INITIAL ASSESMENT I.

PENDAHULUAN Apabila kita menemukan penderita yang luka parah, maka seringkali kita dalam kebingungan untuk memmulai penilaian dan pengelolaan penderita, sedangkan tindakan kita seharusnya cepat dan tepat. Cara penialaian awal serta pengelolaannya yang akan diuraikan dibawah ini merupakan suatu protokol menurut Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal ini intinya adalah : 1. Primary Survey, yaitu penerangan ABCDE dan resusitasi. Disini dicari keadaan yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan harus dilakukan resusitasi. 2. Secondary Survey, yaitu head to toe/pemeriksaan yang teliti dari ujung kepala sampai kaki. 3. Penanganan definitif (menetap) Survei primer maupun sekunder harus selalu diulang-ulang untuk menentukan adanya keadaan penurunan penderita, dan memberikan resusitasi dimana diperlukan. II. TAHAPAN PENGELOLAAN PENDERITA Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahap : a. Tahap pra-rumah sakit (pre-hospital) b. Tahap rumah sakit a. Tahap pra rumah sakit Di Indonesia pelayanan pra-rumah sakit ini merupakan bagian yang sangat terbelakang dari pelayanan penderita gawat darurat secara menyeluruh. Berbeda di jalan tol hampir semua korban penderita yang trauma dibawa oleh ambulans ke rumah sakit. Pelayanan korban dengan taruma pra rumah sakit yang membawanya

Delvi Yanto 2012

biasanya adalah keluarga sendiri atau orang sekitar yang berbaik hati (good samaritan). Prinsip utama adalah bahwa tidak boleh membuat keadaan lebih parah. Prinsip : Do no further harm Keadaan yang ideal adalah dimana Unit Gawat Darurat (UGD) yang datang ke penderita, dan bukans ebaliknya, karena itu ambulans yang b. Tahap rumah sakit 1. Evakuasi penderita Dalam keadaan dimana penderita trauma di rumah sakit yang dibawa tanpa persiapan pra-rumah sakit maka sebaiknya evakuasi dari kendaraan ke brangkar dilakukan oleh petugas rumah sakit dengan berhati-hati. Selalu harus kontrol servikal. 2. Triase Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Pada umumnya kita akan melakukan triase, tidak peduli apakah penderita hanya satu atau banyak. Bila penderita, akan mencari masalah penderita ( selection of problem). Bila banyak penderita, akan mencuri penderita yang paling bermasalah). Pemilahan akan didasarkan pada keadaan ABC (Airway, Breathing, dan Circulation). Dua jenis keadaan triase dapat terjadi : Jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan petugas . Dalam keadaan ini

Delvi Yanto 2012

penderita dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu, sesuai prinsip ABC. Jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga paling sedikit. 3. Survai Primer (Primary Survey) dan Resusitasi Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi sebelum memegang penderita trauma selalu harus proteksi diri terlebih dahulu untuk menghindari tertular penyakit seperti Hepatitis dan AIDS. Alat proteksi diri sebaiknya : Sarung tangan Kaca mata, terutama apabila penderita menyemburkan darah Apron, melindungi pakaian sendiri Sepatu

Langkah pertama : memakai alat proteksi diri Lakukan primary survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah : a. Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah pembunuh tercepat). b. Breathing dan ventilasi c. Circulation dengan kontrol perdarahan d. Disability:status neurologis dan nilai GCS e. Exposure/environmental; buka baju penderita tetapi cegah hipotermia a. Menjaga Airway dengan kontrol servikal Delvi Yanto 2012

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas, namun harus diingat bahwa kebanyakan usaha untuk memperbaiki jalan nafas akan menyebabkan gerakan pada leher. Karena itu apabila ada kemungkinan fraktur servikal harus dilakukan kontrol servikal. Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada : Trauma kapitis, terutama apabila ada penurunan kesadaran. Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula. Setiap multi-trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih) Jika harus waspada kemungkinan patah servikal bila biomekanik trauma mendukung (misalnya ditabrak dari belakang). Karena itu langkah selanjutnya adalah : Langkah kedua : proteksi servikal Pertahankan posisi kepala Pasang kolar servikal dan Pasang diatas Long Spine board

Lalu perhatian kepada airway. Ajaklah penderita berbicara, apabila penderita dapat berbicara dengan jelas dan dengan kalimat panjang, maka untuk sementara dapat dianggap bahwa airway dan breathing dalam keadaan baik. Jika kemungkinan penderita tidak syok, dan tidak ada kelainan neurologis, namun asumsi ini selalu lakukan dengan berhatihati. Langkah berikut : lakukan penilaian Airway Delvi Yanto 2012 Bila dapat berbicara jelas, airway baik

Bila ada gangguan airway

perbaiki

Sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang harus dibedakan dengan sesak karena gangguan breathing. Pada obstruksi jalan nafas biasanya akan ditemukan pernafasan yang berbunyi seperti : bunyi gurgling (bunyi kumur-kumur karena adanya cairan), bunyi mengorok (snoring, karena pangkal lidah yang jatuh ke dorsal) ataupun stridor karena adanya penyempitan/oedem larings. Lakukan penanganan sebagai berikut : Bila ada cairan, dilakukan suction. Bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara manual dengan chin lift atau jaw thrust disusul pemasanganpemasangan pipa oro- atau naso-faringeal. Pemasangan pipa orofaringeal (Guedel/Mayo) jangan dilakukan apabila penderita masih sadar ataupun berusaha mengeluarkan pipa tersebut (masih ada gag reflex). Dalam keadaan ini lebih baik dipasang pipa nasofaringeal. Harus diingat bahwa pemasangan pipa melalui hidung merupakan kontraindikasi apabila penderita ada kecurigaan fraktur basis krenii bagian depan, karena pipa dapat masuk ke rongga kranium. Apabila penderita apnu, ada ancaman obstruksi ataupun ada ancaman aspirasi lebih baik memasang jalan nafas definitif (pipa dalam trakeal). Jalan nafas definitif ini dapat melalui hidung (nasotrakral), melalui mulut (orotrakeal) ataupun langsung melalui suatu kriko-tiroidotomi. Menjaga jalan nafas pada penderita trauma dapat sangat sulit. Sebagai contoh adalah penderita dengan taruma

Delvi Yanto 2012

kapitis dengan mulut yang penuh darah karena fraktur basis kranii ataupun karena fraktur tulang wajah. Contoh lain adalah penderita kesadaran menurun yang gelisah dan gigi terkatup. Betapapun sulitnya, tetapi merupakan tugas dokter yang menerima penderita itu untuk dapat menjaga jalan nafas dengan baik sdan dalam waktu yang secepat mungkin. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi, ataupun rotasi dari leher. Ingat : gangguan airway adalah pembunuh tercepat b. Breathing dan ventilasi Langkah berikut : Periksa breathing dan atasi bila kurang baik. Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk pertukaran oksigen dan Karbondioksida dari tubuh. Tiga hal yang harus dilakukan dalam breathing : Nilai apakah breathing baik (look, listen, feel). Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat. Selalu berikan Oksigen!

Menilai pernafasan

Delvi Yanto 2012

Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat menilai apakah pernafasan baik atau tidak. Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang, tanpa ada kesan, umumhya breathing-nya baik. Pernfasan yang baik adalah pernafasan yang : Frekuensinya normal (dewasa rata-rata sekitar 20, anak 30, bayi 40). Tidak ada gejala dan tanda sesak Pada pemeriksaan fisik baik.

Lakukan pemeriksaan dengan cara : 1. Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat pernafasab yang baik. Lihat apakah ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi kedua paru. 2. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara kedalam kedua paru dengan mendengarkan bising nafas (jangan lupa sekaligus memeriksa jantung). 3. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara (hipersonor) atau darah (dull) dalam rongga pleura) Cedera thorax yang dapat mengakibatkan gangguan : Tension pneumthorax Flail chest dengan kantusio paru (nyeri) Pneumotoraks terbuka Hematotoraks massif (cairan)

Kelainan-kelainan diatas harus segera ditangani, untuk menghindari kematian.

Delvi Yanto 2012

Ventilasi tambahan Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan pernafasan (assisted ventilation). Di UGD sebaiknya membantu pernafasan adalah dengan memakai Bag-Valve (Ambu Bag), ataupun memakai ventilator. Oksigen Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang tinggi dengan memakai rebreathing atau non rebreathing mask, atau dengan kanul (berikan 5-6 LPM). c. Circulation dengan kontrol perdarahan Langkah berikut : Periksa sirkulasi dengan memeriksa kulit akral dan nadi. Bila ada tanda syok : Atasi ! Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Syok pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status himodinamik penderita. 1. Pengenalan syok Ada dua pemeriksaan yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hermodinamik, yakni keadaan kulit akral dan nadi. Keadaan kulit akral

Delvi Yanto 2012

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolomia. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovolomia. Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat serta dingin, merupakan tanda syok. Nadi Nadi yang besar seperti arteri femoraalis atau arteri carotis harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Pada syok nadi akan kecil dan cepat. Bila nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dingin syok!

Catatan mengenai tekanan darah : Pada fase awal jangan terlalu percaya kepada tekanan darah dalam menentukan syok karena : Tekanan darah sebelumnya tidak diketahui Diperlukan kehilangan volum darah lebih dari 30% untuk dapat terjadi penurunan rtekanan darah yang signifikan. 2. Kontrol perdarahan Perdarahan dapat secara eksternal (terlihat) dan internal (tidak terlihat). Perdarahan internal berasal dari : Rongga toraks Rongga abdomen Fraktur pelvis Fraktur tulang panjang Jarang : perdarahan retro-peritoneal karena robekan vena kava/aorta atau perdarahan masif dari ginjal.

Delvi Yanto 2012

Syok hemoragik pada orang dewasa tidak disebabkan perdarahan intra-kranial. Perdarahan yang berat harus dikelola pada survaiu primer. Perdarahan eksternal : Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka. Jarang diperlukan penjahitan untuk mengendalikan

perdarahan luar. Turniket (touniquet) jarang dipakai, karena apabila dipasang secara benar (diatas tekanan sistolik) justru akan merusak jaringan karena menyebabkan iskemia distal dari turniket. Pemakaian hemostat (di klem) memerlukan waktu yang dapat merusak jaringan sekitar seperti syaraf dan pembuluh darah. Perdarahan internal : Spalk/bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari suatu fraktur pada ekstremitas. Pneumatic anti shock garment adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan fraktur pelvis, namun alat ini mahal dan sulit didapat. Sebagai gantinya dapat dipakaikan gurita sekitar pelvis. Perdarahan intra-abdominal atau intratorakal yang masif, dan tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan intravena yang adekuat, menuntut diadakannya operasi segera untuk menghentikan perdarahan (resusitative laparo/thoracotomy).

Delvi Yanto 2012

3. Perbaikan volume Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun penyediaaan darah memerlukan waktu, karena itu pada awalnya akan diberikan cairan kristaloid 1-2 liter untuk mengatasi syok hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar. Cairan kristaloid sebaiknya Ringers lactate, walaupun NaCl fisiologis juga dapat dipakai. Cairan ini diberikan dengana tetesan cepat melalui suatu kateter intravena yang besar (minimal ukuran 16). Dalam bahasa Jakarta/Jawa Barat diguyur, di Jawa tengah/Jawa Timur dengan bajasa grojog dan di Sumatera Utara cor. Cairan ini juga harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya hipotermia. Cairan ini juga harus dihangatkan apabila dingin

menghindari terjadinya hiptermia. Pemasangan kateter urine dapat dipertimbangkan disini, guna pemantauan urin. Alur pikir pada penderita trauma yang mengalami syok. Saat dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap sebagai syok hemoragik. Sambil dipasang infus, dilakukan penekanan pada perdarahanluar (bila ada). Bila tidak ada perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal (5 tempat : torax, abdomen, pelvis, tulang panjang, dan retoperitonial). Sambil mencari sumber perdarahan, dilakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian cairan.

Delvi Yanto 2012

Kemungkinan adalah : a. Respon baik : setelah diguyur, tetesan diperlahan, tandatanda perfusi baik (kulit, menjadi hangat, nadi menjadi besar dan melambat, tensi naik dsb). Ini pertanda perdarahan sudah berhenti. b. Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita masuk syok lagi. Ini mungkin disebabkan resusitasi berlanjut. c. Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada respon terhadap pemberian cairan, maka harus dipikirkan perdarahan yang hebat atau syok non-hemoragik (paling sering kardiogenik). d. Disability : (defisit neurologis) Perdarahan intra-kranial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat (the patient who talks dies), sehingga diperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. 1. GCS (Glasgow Coma Scale) GCS adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal kesadaran kesudahan dapat (outcome) penderita. penurunan Penurunan oksigenasi disebabkan cairan masih kurang, atau perdarahan

atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak sendiri.

Perubahan kesadaran akan dapat mengganggu airway serta breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu.

Delvi Yanto 2012

Jangan

lupa

bahwa

alkohol

dan

obat-obatan

dapat

mengganggu tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat GCS yang lebih dari satu (2 atau lebih) harus sangat diwaspadai. 2. Pupil Nilai adakah perubahan pupil. Pupil yang tidak sama besar (anisokori) kemungkinan menandakan adanya suatu lesi masa intra-kranial (perdarahan). Perlu diingat bahwa lesi biasanya (tidak selalu!) akan terjadi pada sisi pupil yang melebar. 3. Resusitasi Terhadap kelainan primernya di otak tidak banyak yang dapat dilakukan, namun tugas sangat penting dari dokter yang menerima penderita trauma kapitis di UGD adalah dengan menghindari cedera otak sekunder (secondary brain injury). Yang harus dilakukan terapi dengan agresif adalah adanya hipovolomia, hipoksia dan hiperkarbia untuk menghindari cedera otak sejunder tersebut. e. Exposure/kontrol lingkungan Di rumah dan sakit tubuh penderita harus dibuka keseluruhan dibuka pakaiannnya untuk evaluasi kelainan atau injury secara cepat penderita. Setelah pakaian perhatikan terhadap injury/jelas pada tubuh penderita, dan harus dipasang selimut agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. Apabila pada primary survey dicurigai ada perdarahan dari belakang

Delvi Yanto 2012

tubuh maka dilakukan log rol untuk mengetahui sumber perdarahan. f. Folley Catheter/kateter urin Pemakaian kater urin dan lambung harus dipertimbangkan. Jangan lupa mengambil sampel urin untuk pemeriksaan urin. Produksi urin merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan hemodinamik penderita. Catatan : urin penderita dewasa cc/kgBB/jam, anak 1 cc/kgBB/jam, bayi 2 cc/kgBB/jam. Kateter urin jangan dipakai bila ada dugaan ruptur uretra yang ditandatangani oleh : Adanya darah dilubang uretra bagian luar (OUE/Orifisium Uretra External). Hematom di skrotum Pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba.

Dengan demikian maka pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum colok dubur (khusus pada penderita trauma). g. Gastric tube/kateter lambung Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah muntah. Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT tidak berfungsi, pemasangannya sendiri dapat mengakibatkan muntah. Darah dan lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatik atau perlukaan lambung. Bila lamina kribrosa patah (fraktur basis kranii anterior) atau diduga patah, kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak. Delvi Yanto 2012

h. Heart Monitoring/Monitor EKG Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada ABC penderita. Airway : seharusnya sudah diatasi Breathing : pemantauan laju nafas (sekaligus memantau airway), dan kalau ada : pulse oximetry. Circulation : nadi, tekanan nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan jumlah urin setiap jam. Bila ada sebaiknya terpasang monitor EKG. Disability : nilai tingkat kesadaran penderita dan adakah perubahan pupil. i. Foto Rontgen Pemakaian foto ronsen harus selektif, dan jangan mengganggu proses resusitasi. Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3 foto rutin : Servikal Toraks (AP) Pelvis (AP)

Foto servikal AP harus terlihat ke-7 ruas tulang servikal, apabila tidak terlihat harus dengan menarik kedua bahu ke arah kaudal, ataupun dengan swimmers view. 4. Survai Sekunder dan pengelolaannya Survai sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki, dari depan sampai belakang dan setiap lubang dimasukkan jari (tube finger in every orifice).

Delvi Yanto 2012

Survai sekunder hanya dilakukan apabila penderita telah stabil Sedikit mengenai penderita stabil : berarti bahwa keadaan penderita sudah tidak menurun. Mungkin masih ada tanda syok, namun tidak bertambah berat. Ini berbeda dengan keadaan normal, dimana penderita kembali ke keadaan normal. Survai sekunder juga harus meliputi pemeriksaan yang teliti akan setiap lubang alami (tubes and finger in every orifice). a. Anamnesis Anamnesis harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh : Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman:cedera wajah, maksilo-fasial, servikal, toraks, abdomen dan tungkai bawah. Jatuh dari pohon setinggi 6 meter; perdarahan intrakranial, fraktur servikal atau vertebra lain, fraktur ekstremitas. Terbakar dalam ruangan tertutup : cedera inhalasi, keracunban CO. Anamnesis juga harus meliputi : A M P L E : Alergi : Medikasi / obat-obatan : Penyakit sebelumnya yang diderita : Hipertensi, DM : Last meal (terakhir makan jam berapa, bukan makan apa : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan

Delvi Yanto 2012

sebab cedera Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita , keluarga, atau petugas pra RS. b. Pemeriksaan fisik Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. 1. Kulit Kepala Seluruh kulit kepala diperiksa. Cukup sering terjadi bahwa penderita yang nampaknya cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari tetesan luka kepala. Lakukan inpeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur, dan luka termal. 2. Wajah Ingat prinsip : look listen feel. Apabila cedera sekitar mata jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Reevaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. Mata : periksa cornea ada cedera atau tidak, pupil mengenai isokori serta refleks cahaya, acies visus dan acies campus. Hidung : apabila ada pembengkakan, lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur. Zygoma : apabila ada pembengkakan jangan lupa mencari krepitasi akan adanya fraktur zygoma. Telinga keutuhan : periksa dengan senter atau mengenai adanya membrana timpani

hemotimpanum. Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas

Delvi Yanto 2012

3.

Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur Vertebra servikalis dan Leher

Pada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Jangan lupa untuk seorang pembantu tetap melakukan fiksasi pada kepala. Periksa adanya cedera tumpul atau tajaum, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, dan simetri pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan, dan oksigemasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder, dan lepaskan lensa kontak. 4. Toraks Pemeriksaan dilakukan dengan lock-listenfeel. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul/tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspamsi toraks bilateral. Auskultasi pada bagian depan untuk bising nafas (bilateral) dan bising jantung. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. Perkusi untuk adanya hipesonar dan keredupan.

Delvi Yanto 2012

Ingat bahwa setiap cedera di bawah puting susu, ada kemungkinan cedera intra abdominal pula. 5. Abdomen Cedera dengan perutnya intra-abdomen penurunan dan kadang-kadang fraktur luput vertebra nyeri terdiagnosis, misalnya pada keadaan cedera kepala kesadaran, dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri gejala defans sadar akan tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam, tumpul, dan adanya perdarahan internal. Auskultasi bisis usus, perkusi abdomen untuk

mendapatkan nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau uterus yang hamil. Bila ragu-ragu akan adanya perdarahan pemeriksaan intraDPL

abdominal sonography). Ingat

dapat

dilakukan

(diagnostic peritoneal lavage), ataupun USG (ultra-

bahwa pada perforasi organ ber-lumen

misalnya usus halus gejala mungkin tidak akan nampak dengan segera, karena itu memerlukan reevaluasi berulang kali. Pengelolaan : Transfer penderita ke runag operasi bila diperlukan. 6. Pelvis

Delvi Yanto 2012

Cedera pada pelvis yang berat, akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis menjadi tidak stabil). Pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/gurita untuk kontrol perdarahan dari fraktur pelvis. 7. Ekstremitas Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuka), pada saat palpasijangan lupa memeriksa denyut nadi distal dari fraktur, pada saat menggerakkan, jangan dipalsakan bila jelas fraktur. Sindroma kompartemen (tekanan intra-kompartemen dalam terdiagnosis 8. ekstremitas aliran pada meninggi darah) dengan sehingga luput penurunan membahayakan mungkin

penderita

kesadaran atau kelumpuhan. Bagian Punggung Memeriksa punggung dilakukan dengan log roll (memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung).

c. Tambahan terhadap survei sekunder Pertimbangkan endoskopi, dsb. 5. Pre-Evaluasi Penderita Delvi Yanto 2012 perlunya diadakan pemeriksaan tambahan : seperti foto tambahan, CT scan, USG,

Penilaian ulang penderita dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. Monitoring dari tanda vital dan jumlah urin mutlak dilakukan. Jangan lakukan pemeriksaan yang tidak perlu apabila penderita akan dirujuk ke RS lainnya. 6. Transfer ke Pelayanan Definitif Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama perjalanan, dan cara komunikasi dengan dokter yang akan dirujuk.

Delvi Yanto 2012

Lampiran : FORMAT INITIAL ASSESMENT Aman Diri (APD) 3A Aman Lingkungan Aman Pasien Cek kesadaran : AVPU (Respon Alert, Respon Verbal, Respon Pain, Un Respon) *Sadar pemeriksaan selanjutnya

* Tidak sadar , lakukan PRIMARY SURVEY (Pasien Trauma) A : Airway + Control cervikal Pegang kepala (fiksasi) (Cervical). Nilai Airway : LLF (Look, Listen, Feel) pasang neck collor (bila curiga Fr

* Bila gurgling lakukan suction * Bila snoring lakukan Jaw Trust (tindakan manual) gunakan OPA (Pasien tidak sadar) atau NPA (pasien sadar), * Bila terdengar Stridor Airway). Curiga FR. CERVICAL, bila : 1. Trauma Kapitis dengan penurunan kesadaran 2. Multi Trauma 3. Terdapat Jejas di atas Clavicula ke arah Cranial 4. Biomekanika Trauma Mendukung Perlu Airway Definitif (Intubasi/Surgical

Delvi Yanto 2012

Curiga FR. Tulang BASIS CRANI : 1. Perdarahan dari lubang hidung 2. Racoon Eyes 3. Beatle Sign Pasien non-trauma yang tidak sadar Buka Airway dengan Head Tilt Chin Lift Catatan : Snoring (ngorok), sering terjadi pada pasien tidak sadar karena pangkal lidah jatuh ke belakang. Gurgling (kumur-kumur), terjadi sumbatan karena cairan (darah, sekret/slem). Stridor, terjadi karena oedem Faring/Laring (cedera inhalasi), misal : pasien dengan riwayat terpapar dengan uap panas. B : Pernapasan + oksigenasi/ventilasi Nilai pernapasannya, Berikan oksigen bila ada masalah terhadap ABCD. * Canual 2-6 LPM 6-10 LPM

* Face mask/RM (Rebreathing Mask)

*NRM (Non-Rebreathing Mask) 10-12 LPM Bila pernapasannya tidak adekuat berikan ventilasi tambahan dengan Bagging/ventilator. Pada pasien trauma waspada terhadap gangguan/masalah breathing yang cepat menyebabkan kematian.

Delvi Yanto 2012

4 masalah yang mengancam breathing serta tindakannya adalah: 1. Tension Pneumothoraks (Pasien sangat sesak, trakea bergeser, dan distensi vena leher) ICS mid clavicula. 2. Open Pneumothoraks (terlihat sucking Chest Wound pada luka) yaitu paru menghisap udara lewat lubang luka kassa 3 sisi yang kedap udara. 3. Massive Haematotoraks (perdarahn di dalam rongga torak)lapor dokter untuk segera WSD, nilai apakah perlu thorakotomy? 4. Flail Chest dengan Kontusio Paru ventilasi perlu definitif. Untuk mencari penyebab gangguan pada pemeriksaan : Look/inspeksi : buka baju yang menutup dada pasien, ada jejas? Nilai pergerakan (simetris/tidak). Listen/Auskultasi (dengan Stetoscope): kedua sisi dada, dari sisi dada yang sehat (dengarkan suara paru) dan dengarkan juga bunyi jantung. Fee/Perkusi : kedua sisi dada normalnya sonor, nilai apakah terdapat hipersonor?, dulness? Palpasi : ada krepitasi?Flail cest? Fr. Iga? Tentukan apa masalah / gangguannya, kemudian lakukan tindakan atau perlus egera lapor dokter bedah. breathing lakukan analgetik,assisted tutup dengan neede thoracosintesis di

Delvi Yanto 2012

: Circulation+Control perdarahan dan perbaikan volume Perdarahan external : lakukan balut tekan, cek akral dan nadi, bila ada tanda-tanda syok (hipovolemik) berikan infus 2 jalur dengan cairan Ringer Laktat (RL) yang hangat 1-2 liter diguyur. Perdarahan Internal : perbaiki volume untuk cegah syok lebih lanjut, pelvis gurita, femur bidai,

torakskonsul dokter bedah (torakotomy), abdomen dan retroperitoneal D konsul dokter bedah (laparatomy).

: Disability (Pemeriksaan Status Neurologis) Nilai GCS dan Pupil Eye : 4 buka mata spontan 3 buka mata terhadap suara 2 buka mata terhadap nyeri 1 tidak ada respon Verbal : 5 orientasi baik 4 berbicara bingung 3 berbicara tidak jelas (hanya kata-kata yang keluar) 2 merintih/mengerang 1 tidak ada respon Motorik : 6 bergerak mengikuti perintah 5 bergerak terhadap nyeri dan dapat melokalisir nyeri 5 fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 3 fleksi abnormal (dekortikasi) 2 Extensi abnormal (deserebrasi)

Delvi Yanto 2012

1 tidak ada respon (flasid) Nilai juga kekuatan otot motorik bandingkan kedua sisinya. Jika petugasnya sendiri pemeriksaan kekuatan otot di lakukan pada saat secondary survey. E : Exposure (Gunting pakaian dan lihat jejas/cedera ancaman yang lain), kemudian cegah hipotermia Re-Evaluasi tindakan ABCDE Ingat setiap selesai melakukan tindakan evaluasi ulang !! Tambahan peralatan / pemasangan alat pada Primary survey : F : Folley catheter, lihat ada kontra indikasi ? Tidak dipasang bila ada ruptur uretra: Pada laki-laki, ada darah di OUE, scrotum haematum, RT prostat melayang. Pada wanita : keluar darah, hematum perinium selimut.

Bila tidak ada kontra indikasi : pasang, urin pertama dibuang, kmd ditampung. Periksa pengeluaran/jam, normal, 0,5 cc /kg BB/jam, dewasa. 1 cc/kg BB/jam, anak 2 cc/kg BB, jam, bayi G H : Gastric Tube Bila lewat hidung perhatikan kontra indikasi: fr, Tulang basis cranii : Heart Monitor, pulse axymeter, pemeriksaan Radiology

Delvi Yanto 2012

RE-Evaluasi

Delvi Yanto 2012