1

INITIAL ASSESSMENT
DAN RESISUTASI

I. PENDAHULUAN

Penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan

pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Karena desakan waktu,
maka dibutuhkan suatu sistem penilaian yang mudah (initial assessment):

1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6. Secondary survey, pemeriksaan head to toe dan anamnesis
7. Tambahan terhadap secondary survey
8. Pemantauan dan re-evaluasi berlanjut

II. PERSIAPAN

A. Fase Pra-Rumah Sakit

Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas

lapangan akan menguntungkan penderita.
Titik berat diberikan pada penjagaan airway, kontrol perdarahan dan
syok, imobilisasi penderita dan pengiriman ke rumah sakit terdekat
yang cocok.

B. Fase Rumah Sakit

Perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal tube dsb) sudah
dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau.
Cairan kristaloid (misalnya Ringer's Lactate) yang sudah dihangatkan dan
diletakkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring
yang diperlukan dipersiapkan. Suatu sistem pemanggilan tenaga medik
tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan
radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma

Created by dr. Doni Kurniawan

 2

ALGORITME 1
SKEMA TRIASE

Periksa tanda vital dan tingkat kesadaran

Ya Panggil tim trauma atau

kirim ke Pusat Trauma
Langkah 1
GCS < 14 atau Tek. Darah sistolik < 90 atau PTS < 9
RR < 10 atau > 29 RTS < 11

Ya Panggil tim trauma atau

kirim ke Pusat Trauma
Langkah 2
Flail chest Paralisis
* Patah tulang panjang > 1 Fraktur pelvis
* Amputasi proksimal wrist/ankle Kombinasi trauma dengan luka bakar
Semula luka penetrans kepala,
Leher, torso dan eksrimitas
Proksimal siku/lutut

Ya Panggil tim trauma atau

kirim ke Pusat Trauma
Langkah 3
Terlampir keluar mobil Waktu eksirasi > 20 menit
Kematian penumpang dalam mobil Jatuh dari ketinggian > 6 meter
Yang sama Mobil terbalik
Pejalan kaki tertabrak Tabrakan mobil pejalan kaki dengan -
Tabrakan mobil kecepatan tinggi benturan > 8 km/jam
* Kecepatan > 65 km/jam Tabrakan sepeda motor dengan -
* kerusakan mobil > 50 cm Kecepatan > 30 km/jam atau
* Penonjolan dalam kompartemen pengendara terlempar dari sepeda motor
Kabin > 30 cm

Ya Panggil tim trauma atau

kirim ke Pusat Trauma
Langkah 4
Umur < 5 atau 55 tahun
Kehamilan
Penderita dengan keadaan imunosupresi
Penyakit kardio-respirasi
IDDM, sirosis hepatic, obsitas morbid, koagulopati

Ya

Panggil Tim Trauma atau Kirim ke

Pusat Trauma

Created by dr. Doni Kurniawan

 3

III. TRIASE
adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya
yang tersedia. Terapi didasarkan pada kebutuhan ABC (Airway dengan kontrol
vertebra servikal, Breathing, dan Circulation dengan kontrol perdarahan).

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi:

1. multiple causalties
Musibah masal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak
melampaui kemampuan rumah sakit.
Dalam keadaan ini penderita dengan masalah gawat-darurat dan multi trauma
akan dilayani terlebih dahulu.

2. mass causalties
Musibah masal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan melampaui
kemampuan rumah sakit.
Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan
kemungkinan survival yang terbesar serta membutuhkan waktu, perlengkapan
dan tenaga paling sedikit.

I V . PRIMARY S U R V E Y
Penilaian keadaan Penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis
perlakuan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma.
Pengelolaan penderita berupa primary, survey, resusitasi, secondary survey dan
terapi definitif (merupakan ABC-nya trauma).

A. Airway, dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control)

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring
atau trakea.
Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal.

INGAT : Anggaplah ada fraktur servikal pada setiap penderita multi-

trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas
klavikula.

Created by dr. Doni Kurniawan

 4

B. Breathing dan Ventilasi

Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.Ventilasi baik

meliputi fungsi yang baik dari paru dinding dada dan diafragma.

Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah

tension pneumo-thorax, flail chest dengan kontusio paru, dan open
pneumothorax Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan
primary survey.
Hemato-thorax, simple pneumo-thorax, fraktur costae dan kontusio paru
menggangu ventilasi dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali
pada saat melakukan secondary survey.

C. Circulation Dengan Kontrol Perdarahan

1. Volume darah dan cardiac output

Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia,
sampai terbukti sebaliknya.
3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik :

a. Tingkat kesadaran
Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang akan
mengakibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik : penderita
yang sadar belum tentu normovolemik).

b. Warna kulit
Penderita trauma yang kulitnya kemerahan (terutama pada wajah
dan ekstremitas), jarang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya,
wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat,
merupakan tanda hipovolemia.

c. Nadi
Periksalah pada nadi yang besar seperti a.femoralis atau a.karotis
(kiri-kanan), untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama.
Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda
normovolemia (bila penderita tidak minum obat beta-blocker).
Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, walaupun
dapat disebabkan keadaan yang lain. Kecepatan nadi yang normal
bukan jaminan bahwa normo-volemia.
Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan tanda gangguan
jantung.
Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda
diperlukannya resusitasi segera.

Created by dr. Doni Kurniawan

 5

2. Perdarahan
Perdarahan luar harus dikelola pada primary survey. Perdarahan
eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka.

D. Disability (Neurologic Evaluation)

Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

Cara sederhana untuk menilai tingkat kesadaran adalah metoda AVPU :

A : Alert (sadar)
V : Respons terhadap rangsangan vokal (suara)
P : Respons terhadap rangsangan nyeri (pain)
U : Unresponsive (tidak ada respons)

E. Exposure/Kontrol Lingkungan

Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan cara

menggunting, guna memeriksa dan evaluasi penderita. Setelah pakaian
dibuka, penting agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut
hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intra-vena yang sudah
dihangatkan. Yang penting adalah suhu tubuh penderita, bukan rasa nyaman
petugas kesehatan.

Created by dr. Doni Kurniawan

 6

V. RESUSITASI

A. Airway
Jaw thrust atau chin lift dapat dipakai.
Pada penderita yang masih sadar dipakai naso-pharyngeal airway. Bila
penderita tidak sadar dipakai oro-pharyngeal airway. Bila ada keraguan
mengenai kemampuan menjaga airway, lebih baik memasang airway
definitif.

B. Breathing / ventilasil / oksigenasi

Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway terganggu karena faktor
mekanik, ada gangguan ventilasi atau ada gangguan kesadaran, dicapai
dengan intubasi endo-trakeal, baik oral maupun nasal. Prosedur ini harus
dilakukan dengan kontrol terhadap servikal. Surgical airway (crico--
thyroidotomy) dapat dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak
memungkinkan karena kontra-indikasi atau karena masalah teknis.

C. Circulation (dengan kontrol perdarahan)

Lakukan kontrol perdarahan dengan tekanan langsung atau secara operatip.

Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 IV line. Kateter IV
yang dipakai harus berukuran besar. Besar arus (tetesan infus) yang didapat
tidak tergantung dari ukuran vena melainkan tergantung dari besar kateter
IV dan berbanding terbalik dengan panjang kateter IV. Pada awalnya
sebaiknya menggunakan vena pada lengan.

Syok pada penderita trauma umumnya disebabkan hipovolemia. Pada saat

datang penderita di-infus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid (Ringer
Lactat). Bila tidak ada respon dengan pemberian bolus kristoid tadi,
diberikan darah segolongan (type specific). Bila tidak ada darah segolongan
dapat diberikan darah ke 0 Rhesus negatip, atau tipe O Rh positip titer
rendah.

Created by dr. Doni Kurniawan

 7

VI. TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

A. Monitor EKG

Monitor EKG dipasang pada semua penderita trauma. Disritmia,

(termasuk takikardia yang tidak diketahui sebabnya), fibrilasi atrium atau
ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung
Pillseless Electrical Activity (PEA, dulu disebut Disosiasi elektro-
mekanikal, electro-mechanical dissociation, EMD) mungkin disebabkan
tamponade jantung, tension pnemothorax, dan/atau hipovolemia berat.
Bila ditemukan bradikardia, konduksi aberan atau ekstra-sistol harus
segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. Hipotermia yang berat
juga dapat menyebabkan disritmia.

B. Kateter urin dan lambung

1. Kateter uretra
Produksi urin merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan
perfusi ginjal dan hemodinamik penderita.
Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan ruptur uretra (ditandai) :
1) adanya darah di orifisium uretra eksterna,
2) hematom di skrotum atau perineum.
3) pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba.

2. Kateter Lambung
Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan
mengurangi kemungkinan muntah.
Bila lamina kribrosa patah atau diduga patah, kateter lambung harus
dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam
rongga otak. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat
jalur naso-faringeal

Created by dr. Doni Kurniawan

 8

C. Monitor

Monitoring hasil resusitasi sebaiknya didasarkan pada penemuan klinis

seperti laju nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, ABG (Arterial Blood
Gases), suhu tubuh dan keluaran (output) urin (hasil pemeriksaan di atas
harus didapat secepatnya).

1. Laju nafas dan AGD dipakai untuk menilai air-way dan breathing.
ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi.
Monitoring dari End-Tidal C02 (capnograph) merupakan cara yang
baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea, dan bukan
dalam esofagus.

2. Pulse oximetry sangat berguna. pulse oximetry mengukur (dengan

kolorigrafi) kadar O2 saturasi, bukan PaO2.
Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga, dan
kemudian mengukur Sat.O2, biasanya sekaligus tercatat denyut nadi.

3. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah ini
merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.

Created by dr. Doni Kurniawan

 9

D. Pemeriksaan Ronsen dan pemeriksaan tambahan lainnya

Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3 foto :

1. Servikal (lateral)
2. Toraks (AP)
3. Pelvis (AP)

Foto servikal lateral yang menunjukkan fraktur merupakan penemuan

sangat penting, tetapi bila tidak tampak fraktur belum menyingkirkan
kemungkinan fraktur.
Foto toraks mungkin dapat menunjukkan gangguan yang mengancam
nyawa.
Foto pelvis dapat menunjukkan fraktur yang dapat menerangkan syok
pada penderita.
Pada saat secondary survey dapat dilakukan foto servikal lengkap
(termasuk dengan mulut terbuka, open mouth odontoid) dan torako-lumbal
AP bila ada dugaan adanya fraktur vertebra dan bila tidak mengganggu
proses resusitasi.
Pemeriksaan DPL (Diagnostik peritoneal lavage) dan USG abdomen
merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya
perdarahan intra-abdomen.

Created by dr. Doni Kurniawan

 10

VII. PERTIMBANGKAN RUJUKAN PENDERITA

Setelah primary survey dan resusitasi, petugas mempunyai cukup informasi

untuk mempertimbangkan rujukan.Proses rujukan sudah dapat dimulai oleh
petugas administrasi pada saat resusitasi.

Ingat : Tindakan resusitasi dilakukan pada saat masalahnya dikenali, bukan

setelah primary survey selesai.

VIII. SECONDARY SURVEY

Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi

dilakukan dan ABC-nya penderita dipastikan membaik.

Survai sekunder adalah pemeriksaan kepala-sampai-kaki (head to toe

examination), termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital.
Pada survai sekunder ini dilakukan pemeriksaan neurologi lengkap, termasuk
mencatat skor GCS bila belum dilakukan dalam survai primer. Pada
secondary survey ini juga dikerjakan foto ronsen yang diperlukan.
Prosedur khusus seperti lavase peritoneal, evaluasi radiologis dan
pemeriksaan laboratorium juga dikerjakan pada kesempatan ini.
Secondary survey ini juga dapat disebut sebagai "tubes and fingers in every
orifice".

A. Anamnesis
Riwayat "AMPLE" :

A: Alergi
M: Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P: Past illness (penyakit penyerta)/Pregnancy
L: Last meal
E: Event\environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian
perlukaan.

1. Trauma tumpul

2. Trauma tajam

3. Perlukaan karena suhu panas/dingin

4. Bahan berbahaya (HAZMAT, Hazardous Material)

Created by dr. Doni Kurniawan


Tabel 1. Mekanisme perlukaan dan pola perlukan
Mekanisme perlukaan
Benturan frontal
• Kemudi bengkok
• Jejak lutut pada dashboard
• bull's eye pada kaca depan
Benturan sampling, mobil
Benturan belakang, mobil
Terlempar keluar, kendaraan
Pejalan kaki >< mobil
Created by dr. Doni Kurniawan
11
Kemungkinan pola perlukan
• fraktur servikal
• flail chest anterior
. kontusio miokard
• pneumothorax
• ruptur aorta
• ruptur lien/hepar
• fraktur/dislocatio coxae, lutut
• Sprain servikal kontralateral
• Fraktur servikal
• flail chest lateral
• pneumothorax
• ruptur aorta
• ruptur diafragma
• ruptur hepar/lien/ginjal
• fraktur elvis/asetabulum
• Fraktur servikal
• Kerusakan jaringan lunak leher
• Semua jenis perlukaan
• Mortalitas jelas meningkat
• Trauma kapitis
• Perlukaan toraks/abdomen
• Fraktur tungkai/pelvis
 12

B. Pemeriksaan fisik

1. Kepala
Survai sekunder mulai dengan evaluasi kepala. Seluruh kulit kepala
dan kepala harus diperiksa akan adanya luka, kontusio atau fraktur.
Pemeriksaan mata :
a. Acies visus
b. Ukuran pupil
c. Perdarahan konjungtiva dan fundus
d. Luka tembus pada mata
e. Lensa kontak (ambil sebelum terjadi edema)
f. Dislocatio lentis
g. Jepitan otot bola mata

2. Maksilo-fasial
Penderita dengan fraktur tulang wajah mungkin juga ada fraktur pada
lamina cribrosa. Dalam hal ini, pemakaian kateter lambung harus
melalui jalan oral.

3. Vertebra servikalis dan leher

Penderita dengan trauma kapitis atau maksilofasial dianggap
fraktur servikal atau kerusakan ligamentous servikal; pada leher
kemudian dilakukan imobilisasi sampai servikal telah diperiksa
dengan teliti. Tidak adanya kelainan neurotogis tidak
menyingkirkan kemungkinan fraktur servikal, dan tidak adanya
fraktur servikal hanya ditegakkan setelah ada foto servikal dan
foto ini telah diperiksa dokter yang berpengalaman.

Permasalahan:
1. Trauma tumpul leher mungkin disertai gejala yang timbul lambat,
contoh adalah cedera intima a. karotis.
2. Pada penderita koma, cedera pleksus servikalis sulit terdiagnosa.
Mempertimbangkan biomekanika trauma mungkin satu - satunya
cara.
3. Spine Board

Created by dr. Doni Kurniawan

 13

4. Toraks
Inspeksi akan menunjukkan adanya, flail chest atau open pneumo-
thorax. Palpasi harus dilakukan pada setiap iga dan klavikula.
Penekanan pada sternum dapat nyeri bila ada fraktur sternum atau ada
costochondrcrl separation
Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan
pneumo-toraks, dan pada bagian posterior untuk adanya hemo-toraks.
Bunyi jantung yang lemah disertai tekanan nadi yang kecil mungkin
disebabkan tamponade jantung.
Adanya tamponade jantung atau tension pneumo-thorax dapat terlihat
dari adanya distensi pada vena jugularis, walaupun adanya
hipovolemia akan meniadakan tanda ini. Melemahnya bising nafas dan
hipersonor pada perkusi patu disertai syok mungkin satu-satunya tanda
akan adanya tension pneumo-toraks, yang menandakan perlunya
dekompresi segera.
Mediastinum yang melebar atau menyimpangnya merupakan tanda
ruptur aorta.

5. Abdomen
Penderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan, kelainan
neurologis, gangguan kesadaran karena alkohol dan/atau obat dan
penemuan pemeriksaan fisik abdomen yang meragukan, harus
dipertimbangkan diagnostik peritoneal lavage (DPL), USG abdomen,
atau bila keadaan umum memungkinkan, pemeriksaan CT Scan
abdomen dengan kontras.

6. Perineum / rektum / vagina

Perineum diperiksa akan adanya kontusio, hematoma, laserasi dan
perdarahan uretra. Colok dubur harus dilakukan sebelum memasang
kateter uretra.
Kemungkinan adanya darah dari lumen rektum, prostat letak tinggi,
adanya fraktur pelvis, utuh tidaknya dinding rektum dan tonus
m.sfinkter ani.

7. Muskulo-skeletal
Fraktur pada pelvis dikenal dengan adanya jejas daerah ala os.sis ilii,
pubis, labia atau skrotum. Nyeri pada kompresi kedua SIAS, serta
mobilitas pelvis dan simfisis osis pubis membantu diagnosis.

8. Neurologis
Pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, pemeriksaan
motorik dan sensorik.

Created by dr. Doni Kurniawan

 14

IX. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Dalam melakukan secondary srrroey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan

diagnostik yang lebih spesifik seperti misalnya foto tambahan dari tulang
belakang serta ekstremitas, CT scan kepala, dada, abdomen dan spine,
urografi dan angiografi, USG transesofageal, bronkhoscopi, esofagoscopi dan
prosedur diagnostik lain.
Produksi urin pada orang dewasa sebaiknya dijaga 1/2 cc/kgBB/jam, pada
anak 1cc/kgBB/jam.
Bila penderita dalam keadaa kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal
CO2 monitoring.

XI. TERAPI DEFINITIF ( lihat bab 12, Transfer)

Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage

Criteria. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita, cedera anatomis,
mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta faktor-faktor yang dapat
mengubah prognosis.

XII. BENCANA

Pada keadaan bencana, infra struktur berubah. Rencana untuk mengatasi

keadaan bencana (disaster plan) harus ada dan dilatih secara periodik.

Created by dr. Doni Kurniawan

 15

XIII. CATATAN MEDIK DAN PERTIMBANGAN MEDIKOLEGAL

A. Catatan Medik

Catatan medik yang lengkap dan kronologis sangat penting untuk evaluasi
kebutuhan penderita dan status klinis serta kepentingan mediko-legal.

B. Persetujuan penderita

Dalam keadaan ini terapi tetap diberikan dan persetujuan pengobatan

diusahakan kemudian.

C. Masalah forensik

Bila ada masalah pidana, semua bahan bukti seperti peluru dan pakaian dijaga
dengan baik. Pemeriksaan kadar alkohol darah dan obat-obatan dapat
mempunyai nilai hukum.

Created by dr. Doni Kurniawan

 16

XIV. RINGKASAN

A. Primary Survey
1. Airway dengan proteksi servikal
2. Breathing
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
4. Disability: pemeriksaan neurologis singkat
5. Exposure/environment: Buka pakaian penderita, cegah hipotermia

B. Resusitasi
1. Oksigenasi dan ventilasi
2. Pengelolaan syok, jalur infus, RL yang dihangatkan
3. Meneruskan pengelolaan masalah yang mengancam pada saat primary
survey.

C. Tambahan pada primary survey dan resusitasi

1. Monitoring
a. Analisa Gas Darah dan laju pernafasan
b. Kapnograf (end tidal C02 monitoring)
c. EKG
d. Pulse oximeter
e. Tekanan darah
2. Kateter uetra dan nasogastrik
3. Meriksaan foto ronsen dan pemeriksaan tambahan
a. Toraks
b. Pelvis
c. Servikal
d. DPL atau USG abdomen

D. Secondary survey, evaluasi lengkap: anamnesis dan pemeriksaan fisik

1. Kepala
2. Maksilo-fasial
3. Leher
4. Toraks
5. Abdomen
6. Perineum/tektum/vagina
7. Muskulo-skeletal
8. Pemeriksaan neurologis lengkap
9. "Tubes and fingers in every orifice".

Created by dr. Doni Kurniawan

 17

E. Tambahan pada secondary survey

Pemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan hemodinamika
penderita dalam keadaan stabil.
1. CT Scan
2. Pemeriksaan ronsen dengan kontras
3. Foto ekstremitas
4. Endoskopi dan USG

F. Terapi definitive
Dimulai setelah primary survey dan sekunder selesai.

G. Rujukan
Proses rujukan ini harus dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena
menunda rujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita.

Created by dr. Doni Kurniawan

 18

SKILLS STATION I

INITIAL ASSESSMENT
DAN RESUSITASI
PERLENGKAPAN

1. Penderita (make-up)
2. Perawat untuk membantu
3. Skenario kasus lengkap dengan foto ronsen
4. Seprei dan selimut dll (untuk kenyamanan penderita)
5. Alat make up dan moulage
6. Perlengkapan untuk tiap skenario :
a. Perban dan plester
b. Tensimeter dan stetoskop
c. Lampu senter
d. Cairan RL, 2 atau 3 botol
e. Satu set kateter IV, dan satu set perikardiosintesis (optional)
f. Spuit 2 buah
g. Long dan short spine board (optional)
h. Kolar servikal
i. Masker oksigen
j. Airway oral
k. Bidai, bila mungkin traction splint
l. Light box untuk foto ronsen
m. Laringoskop dan ETT
n. Kapnograf, portabel, atau simulasi
o. Pulse oksimeter, portabel atau simulasi
p. Kanul trakhestomy #5 untuk krikotirotomi
q. Chest tube #36 F dan unit penampungan
r. Harrdel scalpel
s. NGT
t. Kit DPL
u. Kateter uretra dan U-Bag
v. Bag Valve Mask
w. Suction : soft dan rigid tip
x. EKG (portabel atau simulasi)
y. Satu set alat proteksi diri : kaca mata, masker, sarung tangan, apron
Keputusan pemakaian alat-alat ini adalah wewenang Course Director.

Created by dr. Doni Kurniawan

 19

TUJUAN
Pada praktikum ini, siswa harus dapat :
1. Mendemonstrasikan primary survey dan resusitasi
2. Dalam melakukan primary survey dapat mendemonstrasikan :
a. Menjaga patensi airulay sambil kontrol servikal
b. Menjaga pernafasan
c. Menjaga sirkulasi dan kontrol perdarahan
d. Disability : status neurologist
e. Exposure/environment : Membuka pakaian penderita tetapi mencegah
hipotermia
3. Menetukan prioritas resusitasi berdasarkan penemuan pada primary survey
4. Mengintegrasikan hasil penemuan anamnesis ke dalam penilaian perlukaan
penderita
5. Mengidentifikasi biomekar.ika trauma dan jenis perlukaan yang timbul
6. Melakukan secondary survey, menilai penderita dari ujung rambut ke ujung kaki
7. Memakai primary survey dan sekunder dalam re-evaluasi penderita dan respon
terhadap terapi yang diberikan
8. Dapat membaca foto ronsen :
a. Diagnosis fraktur
b. Mengenal perlukaan lain yang ada
9. Menjelaskan jenis terapi definitif yang diperlukan penderita guna stabilisasi
penderita dan untuk kemungkinan rujukan
10. Sebagai dokter yang merujuk, dapat melakukan komunikasi dengan dokter yang
akan menerima penderita mengenai :
a. Hasil anamnesis, termasuk biomekanika trauma
b. Hasil pemeriksaan fisik
c. Terapi yang telah diberikan
d. Respon penderita terhadap terapi
e. Hasil tes diagnostik yang telah dilakukan
f. Kebutuhan transport
g. Cara transport
h. Saat tibanya penderita di tempat yang dirujuk

Created by dr. Doni Kurniawan

 20

SKILLS PROCEDURE
INITIAL ASSESSMENT
DAN RESUSITASI
I. PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI
Siswa harus dapat : (1) mempersiapkan perlengkapan untuk primary survey dan
resusitasi penderita, (2) mengetahui perlengkapan untuk proteksi diri, dan (3)
mengetahui bahwa penderita harus dibuka pakaiannya tetapi mencegah hipotermia.

A. Airway dengan proteksi servikal

1. Penilaian
a. Mengenal potensi airway
b. Penilaian cepat akan adanya obstruksi
2. Pertgelolaan - mengusahakan airway
a. Melakukan chin lift atau jaw thrust
b. Membersihkan airway dari benda asing
c. Memasang pipa naso-faringeal atau oro-faringeal.
d. Memasang airway definitif
1) Intubasi oro- atau naso-trakeal
2) Krikotiroidotomi dengan pembedahan
e. Melakukan jet insufflation dari airway dan mengetahui bahwa tindakan ini
bersifat sementara.
3. Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara manual, bila melakukan
tindakan untuk membebaskan airway.
4. Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang airway.

B. Breathing (Ventilasi dan oksigenasi)

1. Penilaian
a. Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala
b. Tentukan laju dan dalamnya pernafasan
c. Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya deviasi trakea,
ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan,
dan tanda-tanda cedera lainnya
d. Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor
e. Auskultasi toraks bilateral
2. Pengelolaan
a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi
b. Ventilasi dengan alat Bag-valve Mask
c. Menghilangkan tension pneumo-thorax
d. Menutup open pneumo-thorax
e. Memasang sensor C02 dari kapnograf pada ETT
f. Memasang pulse oximeter

Created by dr. Doni Kurniawan

 21

C. Circulation dengan kontrol perdarahan

1. Penilaian
a. Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
b. Mengetahui sumber perdarahan internal
c. Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus
d. Warna kulit
e. Tekanan darah (bila ada waktu)

2. Pengelolaan
a. Tekanan langsung pada tempat perdarahan eksternal
b. Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah,
serta konsultasi bedah.
c. Memasang 2 kateter IV ukuran besar
d. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin, analisis kimia,
tes kehamilan, gotongan darah (fan cross-match, dan Analisis Gas Darah
e. Memberikan cairan dengan cairan RL yang dihangatkan dan pemberian
darah
f. Memasang Pneumatic Anti-Shock garment atau bidai pneumatik untuk
kontrol perdarahan
g. Cegah hipotermia

D. Disability: Pemeriksaan Neurologis Singkat

1. Tentukan tingkat kesadaran memakai metode AVPU atau skor GCS
2. Nilai pupil untuk besarnya, isokori dan reaksi

E. Exposure/Environment : buka pakaian penderita tetapi cegah hipotermia

F. Tambahan pada Primary survey dan Resusitasi

1. Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan
2. Monitor udara ekspirasi dengan monitoring C02
3. Pasang monitor EKG
4. Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor
urin setiap jam
4. Pertimbangkan kebutuhan untuk mendapatkan foto : (1) Toraks AP, (2) Pelvis
AP dan (3) Servikal lateral
6. Pertimbangkan kebutuhan DPL atau USG abdomen

Created by dr. Doni Kurniawan

 22

II. SECONDARY SURVEY DAN PENGELOLAAN

(lihat tabel 2, Secondary survey)

A. Riwayat AMPLE dan mekanisme cedera

1. Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita, keluarga atau petugas pra-rumah
sakit
2. Dapatkan anamnesis

B. Kepala dan Maksilofasial

1. Penilaian
a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi,
kontusi, fraktur dan luka termal
b. Re-evaluasi pupil
c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS
d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan,
dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak
e. Evaluasi syaraf kranial
f. Periksa telinga dan hidaung akan adanya kebocoran cairan serebro-spinal
g. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebro
spinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang
2. Pengelolaan
a. Jaga airway, pernafasan dan oksigenasi
b. Kontrol perdarahan
c. Cegah kerusakan otak sekunder
d. Lepaskan lensa kontak

C. Vertebra servikalis dan leher

1. Penilaian
a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian
otot pernafasan tambahan
b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema
subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi
c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur
d. Mintakan foto servikal lateral
2. Pengelolaan : Jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal

Created by dr. Doni Kurniawan

 23

D. Toraks
1. Penilaian
a. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya
trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan
ekspansi toraks bilataral
b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan
bising jantung
c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,
emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi
d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan
2. Pengelolaan
a. Dekompresi rongga pleura dengan jarum atau jube thoracostomy sesuai
indikasi
b. Sambungkan chest tube ke alat WSD
c. Tutup secara benar suatu luka terbuka toraks
d. Perikardiosintesis bila indikasi
e. Transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan

E. Abdomen
1. Penilaian
a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma
tajam/tumput dan adanya perdarahan internal.
b. Auskultasi bising usus
c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan)
d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang
jelas, atau uterus yang hamil.
e. Dapakan foto pelvis
f. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen
g. Bila hemodinamik normal, dapatkan CT Scan abdomen
2. Pengelolaan
a. Transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan
b. Bila ada indikasi pasang PASG untuk kontrol perdarahan dart fraktur
pelvis

Created by dr. Doni Kurniawan

 24

F. Perineum/Rektum/Vagina
1. Penilaian perineum
a. Kontusio dan hematoma
b. Laserasi
c. Perdarahan uretra
2. Penilaian rektum
a. Perdarahan rektum
b. Tonus sfinkter am
c. Utuhnya dinding rektum
d. Fragmen tulang
e. Posisi prostat
3. Penilaian vagina
a. Adanya darah daerah vagina
b. Laserasi vagina

G. Muskuloskeletal
1. Penilaian
a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasUfk
adanya laserasi kontusio dan deformitas
b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan
abnormal, dan sensorik
c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas
d. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan
e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma
tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas,
dan sensorik
f. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur
g. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi

2. Pengelolaan
a. Pasang bidai sesuai indikasi
b. Pertahankan imobilisasi vertebra torakalis dan lumbalis
c. Pasang PASG sesuai indikasi untuk kontrol perdarahan dari fraktur,
pelvis, atau pasang bidai untuk imobilisasi cedera ekstremitas
d. Berikan ATS
e. Berikan obat-obatan sesuai indikasi atau petunjuk spesialis
f. Pertimbangkan kemungkinan sindroma kompartemen
g. Lakukan pemeriksaan neuro-vaskular lengkap dari ekstremitas

Created by dr. Doni Kurniawan

 25

H. Neurologis

1. Penilaian
a. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran
b. Tentukan skor GCS
c. Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas
d. Tentukan adanya tanda lateralisasi

2. Pengelolaan
a. Teruskan oksigenasi dan ventilasi
b. Pertahankan imobilisasi penderita

I. Tambahan pada secondary survey

Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan :
1. Foto vertebra tambahan
2. CT kepala, vertebra, toraks, abdomen
3. Urografi dengan kontras
4. Angiografi
5. Fotoekstremitas
6. USG transesofagus
7. Bronchoscopy
8. Esophagoscopy

III. RE-EVALUASI PENDERITA

Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat, melaporkan setiap
perubahan pada kondisi penderita, dan respon terhadap resusitasi. Pemakaian
analgesia yang tepat diperbolehkan. Monitoring dari tanda vital dan jumlah urin
mutlak.

IV. TRANSFER KE PELAYANAN DEFINITIF

Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama
perjalanan, dan cara komunikasi dengan dokter yang akan dirujuk.

Created by dr. Doni Kurniawan


Hal an dinilai Identifikasi/tentukan
Tingkat • Beratnya trauma kapitis
Kesadaran
Pupil • Jenis trauma kapitis
• Luka pada mata
Kepala • Luka pada kulit kepala
• Fraktur tulang tengkorak
Maksilofasial . Luka jaringan lunak
• Fraktur
• Kerusakan syaraf
• Luka dalam mulut/gigi
Leher . Cedera pada laring
• Fraktur servikal
• Kerusakan vascular
• Cedera esophagus
• Gangguan neurologist
Toraks • Perlukaan dinding toraks
• Emfisema subkutan
• Pneumo/hematotoraks
• Cedera bronchus
• Kontusio paru
• Kerusakan aorta torakalis
Created by dr. Doni Kurniawan
26
TABEL 1
SURVAI SEKUNDER
Penilaian Penemuan klinis Konfirmasi dengan
• Skor GCS • <_ 8, trauma kapitis berat • CT Scan
• 9 -12, trauma sedang • Ulangi tanpa relaksasi
. 13-15, trauma rin an Otot
• Ukuran • "mass effect" • CT Scan
• Bentuk • Diffuse axonal injury
• Reaksi • Perlukaan mata
• Inspeksi adanya luka • Luka Wit kepala • CT Scan
dan fraktur • Fraktur impresi
• Palpasi adanya fraktur . Fraktur basis
• Inspeksi : deformitas • Fraktur tulang wajah • Foto tulang wajah
• Maloklusi • Cedera jaringan lunak • CT Scan tulang wajah
• Palpasi : krepitus
• Inspeksi • Deformitas faring • Foto servikal
• Palpasi • Emfisema subkutar, • Angiografi/Doppler
• Auskultasi • Hematoma • Esofagoskopi
• Murmur • Laringoskopi
• Tembusnya platisma
• Nyeri, nyeri tekan C-spine
• Inspeksi • Jejas, deformitas, gerakan • Foto toraks
• Palpasi Paradoksal . CT Scan
• Auskultasi • Nyeri tekan dada, krepitus • Angiografi
• Bising nafas berkurang • Bronchoskopi
• Bunyi jantung jauh . Tube torakostomi
• Krepitasi mediastinum . Perikardiosintesis
• Nyeri punggung hebat • USG Trans-Esofagus

Hal an dinilai Identifikasi/tentukan
Abdomen/pinggang . Perlukaan dd. Abdomen
• Cedera intra-peritoneal
• Cedera retroperitoneal
Pelvis . Cedera Genito-urinarius
• Fraktur pelvis
Medula spinalis . Trauma kapitis
• Trauma medula spinalis
• Trauma syaraf perifer
Kolumna vertebrafis . Fraktur
• Instabilitas kolumna V.
• Kerusakan syaraf
Ekstremitas • Cedera jaringan lunak.
• Fraktur
• Kerusakan sendi
• Defisit neuro-vaskular
Created by dr. Doni Kurniawan
27
TABEL 1 (lanjutan)
SURVAI SEKUNDER
Penilaian Penemuan klinis Konfirmasi dengan
• Inspeksi • Nyeri, nyeri tekan abd. • DPU/USG Abdomen I
• Palpasi • Iritasl peritoneal • CT Scan
• Auskultasi - Gedera organ • Laparotomi
• Tentukan arah penetrasi viseral . Foto dengan kontras
- Cedera . Angiografi
retro eritoneal
• Palpasi simfisis pubis • Cedera Genito-urinarius • Foto pelvis
untuk pelebaran (hematuria) . Urogram :
• Nyeri tekan tulang elvis • Fraktur pelvis - Uretrogram
• Tentukan instabilitas • Perlukaan perineum, - Sistogram
pelvis (hanya satu kali) rektum, vagina - IVP
• Inspeksi perineum • CT Scan dengan
• Pem. Rektum/vagina kontras
• Pemeriksaan motorik • "mass effect" unilateral • Foto polos
• Pemeriksaan sensorik • Tetraparesis . MRI
• Paraparesis -
• Cedera radiks syaraf
• Repon verbal terhadap • Fraktur atau dislokasi . Foto polos
nyeri, tanda lateralisasi . CT Scan
• Nyeri tekan
• Deformitas
• Inspeksi • Jejas, pembengkakan, • Foto ronsen
• Palpasi Pucat . Doppler
• Mal-alignment . Pengukuran tekanan
• Nyeri, nyeri tekan, kompartemen
Krepitasi . Angiografi
• Pulsasi hilang/berkurang
• Kompartemen
• Defisit neurologis
 28

Created by dr. Doni Kurniawan