Basic Trauma Life Suport (BTLS)

BTLS (Basic Trauma Life Suport) adalah bagian awal dari ATLS (Advanced Trauma Life Suport. Pada BTLS, dokter atau tenaga kesehatan lainnya tidak diminta untuk memberikan tatalaksana sesuai diagnosis definitifnya tapi hanya memberikan kesempatan bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan nantinya. Intinya pada tahap ini, dokter atau pelayan kesehatan lainnya hanya diminta membantu pasien untuk tetap hidup atau membuat reaksi kimia C6H12O6 + 6O2 ---> 6CO2 + 6H2O tetap berlangsung. Hal dilakukan adalah Primary Survey. Di sini dokter diminta menilai secermat mungkin hal apa yang mengancam nyawa pasien. Beberapa nemonic yang sering membantu antara lain: A : Airway with c-spine control B : Breathing and ventilation C : Circulation with haemorrage control D : Disability (neurologic evaluation) E : Exposure and Environment 1.1 Airway with c-spine contol. Hal pertama yang harus diperiksa dalam penyelamatan seorang pasien. Pelayan kesehatan diharapkan bisa memberikan distribusi oksigen dalam kurang waktu 810 menit. Assessmentnya : Kalau pasien sadar, dia mampu berbicara dengan jelas tanpa suara tambahan. Ini berarti laringnya mampu dilewati udara yang artinya airway is clear. Terdapat pengecualian untuk pasien luka bakar. Kalau kita temukan jejas kehitaman pada lubang hidung pasien atau lendir kehitaman yang keluar dari hidung pasien itu mungkin disebabkan sudah terjadinya inflamasi pada saluran
1

pernapasan akibat inhalasi udara bersuhu tinggi. Pasien tidak langsung menunjukan gejala obstruksi saluran nafas segera. Kalau pasien tidak sadar maka segera lakukan penilaian Look - Listen - Feel. Lihat gelisah atau tidak, gerakan dinding dada, dengarkan ada atau tidak suara nafas, rasakan hembusan nafas pasien dari pipi dalam satu waktu. Kalau terjadi obstruksi total maka akan timbul apnea biasanya disebabkan obstruksi akibat benda asing. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain memberikan penekanan pada dinding abdomen melalui manuver Heilmicth atau Manuver Abdominal Trust. Kalau untuk anak kecil bisa dibantu dengan membalik posisi anak secara vertikal agar mempermudah keluarnya benda asing. Tindakan yang disebutkan diatas dilakukan pada pasien sadar. Sementara pada pasien tidak sadar yang bisa dilakukan antara lain : finger sweep, abdominal trust, dan instrumental.

Kalau terjadi obstruksi parsial maka pasien akan menunjukan tanda bunyi nafas tambahan. Beberapa bunyi nafas itu antara lain: 1. Gurgling (kumur-kumur) = obstruksi akibat adanya air dalam saluran nafas. Penanganannya melalui suction. Terdapat dua jenis suction yakni, yang elastic dan yang rigid. Pilih suction yang rigid karena lebih mudah diarahkan. Jangan melakukan tindakan yang berlebihan di daerah laring sehingga tidak timbul vagal refleks.

2. Stridor (crowing) = obstruksi karena benda padat dan terjadi pada URT. Penanganan pertama nya dengan penggunaan endotracheal tube (ETT)

3. Snorg (mengorok) = biasa nya obstruksi karenan lidah terlipat dan pasien dalam keadaan tidak sadar. Penangannya yang pertama dengan membuka mulut pasien dengan jalan; chin lift atau jaw trust. Kemudian diikuti dengan membersihkan jalan nafas melalui finger sweep (cara ini tidak amam karena memungkinkan trauma mekanik pada jari dokter) atau melalui bantuan instrumen. Tidakan berikutnya dengan pemasangan oropharingeal tube (untuk pasien tidak sadar) atau nasopharyngeal tube untuk pasien sadar. Sebagai tambahan info, bahwa pada oropharingeal tube terdapat tiga jenis ukuran sehingga sebelum memasangnya dokter harus menentukan ukuran yang sesuai. Cara mudahnya dengan menyamakan ukuran dengan panjang dari lubang telinga ke sudut mulut atau panjang dari sudut telinga ke lubang hidung, Begitu pula dengan pemasangan nasopharingeal tube.

C-spine kontrol mutlak harus dilakukan terutama pada pasien yang mengalami trauma basis crania (Suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang tebal. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada Duramater). Cirinya adalah keluar darah atau cairan bercampur darah dari hidung atau telinga. C-spine kontrol dilakukan dengan indikasi: a. Multiple trauma b. Terdapat jejas di daerah serviks ke atas c. Penurunan kesadaran. d. Jika semuanya gagal, maka terapi bedah menjadi pilihan terakhir. 1.2 Breathing and Ventilation Lihat keadaan torak pasien, ada atau tidak cyanosis, dan kalau pasien sadar maka pasien mampu berbicara dalam satu kalimat panjang. Keadaan dada pasien yang mengembung apalagi tidak simetris mungkin disebabkan pneuomotorak atau pleurahemorage. Untuk membedakannya dilakukan perkusi di daerah paru. Suara paru yang hipersonor disebabkan oleh pneumotorak sementara pada pleurahemorage suara paru menjadi redup. Penanganan pneumotorak ini antara lain dengan menusukan needle 14 G di daerah yang hipersonor atau pengguanan chest tube.

Jika terdapat henti napas : Hal yang dapat dilakukan antara lain Resusitasi Paru, bisa dilakukan melalui : a. Mouth to mouth b. Mouth to mask c. Bag to mask (Ambu bag). Jika menggunakan ventilator oksigen dapat diberikan melalui : a. Kanul. Pemberian Oksigen melaui kanul hanya mampu memberikan oksigen 24-44 %. Sementara saturasi oksigen bebas sebesar 21 %. b. Face mask/ rebreathing mask. Saturasi oksigen melalui face mask hanya sebesar 35-60%. c. Non-rebreathing mask. Pemberian oksigen melalui non-rebreathing mask inilah pilihan utama pada pasien cyanosis. Konsentrasi oksigen yang diantarkannya sebesar 80-90%. Perbedaan antara rebreathing mask dan nonrebreathing mask terletak pada adanya valve yang mencegah udara ekspirasa terinhalasi kembali.
6

Note : pada pasien pneumotorak perhatikan adanya keadaan pergesaran mediastinum yang tampak pada pergeseran trakea, peningkatan tekanan vena jugularis, dan kemungkinan timbul tamponade jantung 1.3 Circulation and haemorage control Assessment : Pertama kali yang harus diperhatikan adalah kemungkinan pasien mengalami shock. Nilai sirkulasi pasien dengan melihat tanda-tanda perfusi darah yang turun seperti keadaan pucat, akral dingin, nadi lemah atau tidak teraba. Shock yang tersering dialami pasien trauma adalah shock hemoragik. Jadi dalam penatalaksanaannya yang pertama adalah tangani status cairan pasien dan cari sumber perdarahan, kemudian atasi perdarahan. Berikan cairan intravena Pemberian cairan kemudian tutup luka dengan kain kassa, immobilisasi.

intravena harus pada suhu yang hangat agar tidak memperberat kondisi pasien (pemasukan cairan yang memiliki suhu lebih rendah daripada suhu tubuh menyebabkan vasokontriksi sehingga nantinya menurunkan perfusi). Status hidrasi pasien juga harus diukur melalui output cairannnya sehingga sering diikuti dengan pemasangan kateter. Namun pemasangan kateter dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami ruptur uteri. Cirinya terdapat lebam pada perineal atau skrotum. Luka pasien trauma yang sering menimbulkan keadaan shock antara lain luka pada abdomen, pelvis, tulang panjang, serta perdarahan torak yang massive. Kalau terjadi henti jantung maka lakukan massasse jantung.

1.4

Disability Pada tahap ini dokter diharapkan menilai keadaan neurologic pasien. Status neurologic yang dinilai melalui GCS (Glasgow Coma Scale) dan keadaan pupil serta kecepatannya.

Hal yang dinilai dari GCS antara lain (E-V-M) Eye 4. Membuka spontan 3. Membuka terhadap suara 2. Membuka terhadap nyeri 1. Tidak ada respon Verbal 5. Berorientasi baik 4. Berbicara tapi tidak berbentuk kalimat 3. Berbicara kacau atau tidak sinkron 2. Suara merintih atau menerang
8

1. tidak ada respon Motorik 6. Mengikuti perintah 5. Melokalisir nyeri 4. Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 3. Fleksi abnormal (dekortikasi) 2. Ekstensi abnormal (deserebrasi) 1. tidak ada respon (flasid) Kesadaran baik >13, sedang 9 -12, Buruk /koma < 8 Respon pupil dinilai pada kedua mata. Jika terdapat lateralisasi maka kemungkinan terdapat cedera kepala yang ipsilateral. Jika respon pupil lambat maka kemungkinan terdapat cedera kepala.

1.5

Exposure dan Enviroment Buka pakaian pasien untuk mengeksplorasi tubuh pasien untuk melihat kemungkinan adanya multiple trauma. Kemudian selimuti pasien agar mencegah hipothermi. Setelah semua dilakukan dan keadaan pasien menjadi stabil lakukan kembali Secondary Survey Pelayan Kesehatan diharapkan memeriksan kembali dari awal, anamnesis riwayat pasien, lakukan pemeriksaan neurologi yang komplit (tes refleks, CT-scan, MRI), dan membuat diagnosis spesifik, dan lainnya.

2.2

Deskripsi

Trauma adalah penyebab kematian utama pada manusia antara usia 1 dan 44 tahun.pada kelompok usia yang lebih tua, penyebab kematian ini hanya di lampaui oleh kanker dan kardiovaskular. Bagaimana pun kerugian akibat trauma dalam hal kehilangan kesempatan hidup produktif, melebihi kerugian yang ditimbulkan oleh kanker dan penyakit kardiovaskular. Sebagai penyebab utama kematian dan kecacatan, trauma telah menjadi masalah kesehatan dan social yang signifikan. Kemajuan dalam bidang perawatan pasien trauma telah dicapai dalam beberapa dekade terakhir. Pengembangan pusat-pusat pelayanan trauma telah menurunkan mortalitas dan morbiditas diantara korban kecelakaan. Perawatan dan sarana angkutan prarumah sakit yang semakin baik telah menyebabkan kenaikan jumlah korban kecelakaan dengan keadaan kritis sampai ke rumah sakit dalam keadaan hidup. Akibatnya, pasien yang tiba di unit perawatan kritis cenderung mengalami cedera serius yang menlibatkan banyak organ, dan mereka sering kali membutuhkan asuhan keperawatan yang ekstensif dan kompleks.

2.3

Pengkajian Awal dan Penatalaksanaan Awal Orang yang mengalami cedera barat harus dikaji dengan cepat dan efisien. Kriteria dan protokol untuk memudahkan pengkajian awal, intervensi, dan triage untuk korban trauma telah dikembangkan oleh American college of surgeons, committee on trauma. 2.3.1. Prarumah Sakit Penatalaksanaan awal sering kali menentukan hasil akhir. Fase ini dimulai pada tempat kecelakaan dengan pengkajian cepat terhadap cedera-cedera yang mengancam keselamatan jiwa. Setelah jalan nafas dipastikan, kemudian pernafasan dan sirkulasi dievaluasi dan didukung. Resusitasi sirkulasi awal termasuk kontrol terhadap hemoragi eksternal, melakukan terapi cairan intravena, dan adakalanya pemasangan pneumatic antishock garment (PASG). Potensi terhadap fraktur juga harus diimobilisasi sebelum dipindahkan. 2.3.2 Rumah Sakit
10

Pengkajian dan perawatan yang dilakukan setibanya di rumah sakit dibagi ke dalam empat fase : evaluasi primer, resusiitasi, pengkajian skunder, dan perawatan definitive. 2.3.2.1 Evaluasi Primer Seperti halnya pada pengkajian prarumah sakit, evaluasi primer mendeteksi masalah-masalah jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi, dan menentukan kemungkinan ancaman terhadap jiwa dan anggota badan. Informasi tentang mekanisme terjadinya cedera dan gambaran tentang keadaan kecelakaan (spt,stang roda mobil yang bengkok )akan memberikan petunjuk tentang kemungkinan terjadinya cedera serius. Pemeriksaan neurologic yang seksama juga dilakukan. 2.3.2.2 Resusitasi Resusitasi seringkali mulai dilaksanakan selama evaluasi primer dan mencakup tindakan terhadap kondisi-kondisi yang mengancam keselamatan jiwa. Pasien dapat memerlukan intubasi endotrakeal, pemberian oksigen, terapi cairan intravena, dan kontrol terhadap hemoragi. Kondisi-kondisi yang mengancam keselamatan jiwa, misalnya tension, pneumotoraks terbuka, hemotoraks masif, dan tamponade jantung, diatasi dengan cepat kecuali adanya kontraindikasi, kateter urin dan selang nasogastrik dipasang. 2.3.2.3 Pengkajian sekunder Apabila kondisi pasien sudah berhasil distabilkn, riwayat kesehatan yang lengkap, termasuk informasi tentang mekanisme terjadinya cedera, harus diperoleh dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh harus dilakukan. Pemeriksaan dapat mencakup elektrokardiogram (ECG), berbagai uji laboratorium, dan pemeriksaan radiologic (Table 44-1).jika diduga adanya cedera abdomen, maka lavage peritoneal diagnostic (DPL) juga diperlukan dilakukan.
11

2.3.3

Pola-pola cedera Informasi tentang pola atau mekanisme terjadinya cedera sering kali akan sangat membantu dalam mendiagnosa kemungkinan gangguan yang diakibatkan. Trauma tumpul terjadi pada kecelakaan kenderaan bermotor (KKB) dan jatuh, sedangkan trauma tusuk (penetrasi) seringkali di akibatkan oleh luka tembak, atau luka tikam. Umumnya, makin besar kecepatan yang tetrlibat di dalam suatu kecelakaan, akan makin besar cedera yang terjadi (mis,KKB kecepatan tinggi, peluru dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang sangat tinggi). Trauma tumpul pada kecelakaan kendaraan mobil, badan kendaraan memberikan sebagian perlindungan dan menyerap energi dari hasil benturan tabrakan. Pengendara atau penumpang yang tidak menggunakan sabuk pengaman. Bagaimanapun akan terlempar dari mobil dan dampaknya mendapatkan cedera tambahan. Pengendara sepeda motor mempunyai perlindungan yang minimal dan seringkali akan menderita cedera yang parah apabila terlempar dari motor. Perlambatan yang cepat selama KKB atau jatuh dapat menyebabkan kekuatan yang terputus yang dapat merobek struktur tertentu. Organ-organ yang berdenyut seperti jantung dapat terlepas dari pembuluh besar yang menahannya. Demikian juga, organ-organ abdomen (limpa, ginjal, usus) akan terlepas dari mensenteri.

Tabel 2.1 Prosedur-prosedur Radiologi pada Trauma Prosedur Radiografi Dada Pneumotoraks Hemothoraks Fraktur iga Kontusio pulmonal
12

Dugaan Cedera

Cedera trakeobronkial Pelvis Ekstremitas Angiogram Cedera pembuluh besar Fraktur Fraktur Cedera pembuluh besar Cedera ginjal Cedera vascular pelvis Tomografi Komputer Cedera vascular ekstremitas Dera abdomen Cedera retroperitoneal Cedera ginja Serangkaian gastrografin GI bagian atas Skan hepar/limpa radioNuklida Pielogram intravena Uretrogram Retrograd Sistogram retrograde Fraktur pelvic Hematoma atau laserasi Duodenal Cedera seplenik Cedera Hepatik Cedera ginjal Cedera uretra Cedera kandung kemih

Tipe kedua trauma tumpul termasuk kompresi yang disebabkan oleh kekuatan tabrakan berat. Pada kasus demikian, jantung dapat tetrhimpit diantara sternum dan tulang belakang. Hepar, limpa, dan pancreas juga sering tertekan terhadap tulang belakang. Cedera karena benturan seringkali menyebabkan kerusakan internal dengan sedikit tanda-tanda trauma eksternal. Tipe kerusakan pada kendraan seringkali memberikan petunjuk-petunjuk cedera spesifik yang diderita pada KKB. Stir atau kemudi kenderaan yang bengkok atau rusakmemperbesar dugaan akan kemungkinan cedera pada dada, iga, jantung, trakea, tulang belakang atau abdomen. Trauma kepala dan wajah, cedera tulang belakang servikal, dan cedera trakeal sering berkaitan dengan kerusakan pada kaca depan mobil atau dashboard. Benturan lateral dapat menyebabkan patah iga,

13

luka dada penetrasi akibat pegangan pintu atau jendela, cedera limpa atau hepar dan fraktur pelvis.

2.3.4

Lavage periotoneal Diagnostik (LPD) Tujuan : untuk mendeteksi perdarahan intraperitoneal Indikasi-indikasi : a. Cedera tumpul dengan abdominal b. Perubahan respons nyeri Penurunan : cedera kepala atau medula spinalis ; adanya alcohol dan obat-obatan. Peningkatan : fraktur pelvik, tulang belakang lumbar atau iga bawah. c. Hipovolemia yang tidak dapat dijelaskan pada korban trauma multiple d. Trauma abdomen penetrasi (jika eksplorasi tidak dikasikan)

Kontraindikasi : a. Riwayat operasi abdomen multiple b. Kebutuhan laparotomi segera Prosedur : a. Pasang kateter lavege kedalam rongga peritoneal melalui insisi 1-2 cm. b. Coba mengespirasi cairan peritoneal. c. Infus normal salin atau Ringer laktat dengan bantuan gaya gravitasi. d. Ubah posisi pasien dari satu sisi kesisi yang (kecuali jika ada kontraindikasi)

14

e. Beriakan cairan mengalir kembali kekantung dengan bantuan gaya gravitasi. f. Kirim spesimen ke laboratorium. Hasil-hasil positif : a. 10-20 ml darah nyata pada aspirasi awal b. Lebih besar dari 100.000 SDP/mm c. Lebih besar dari 500 SDP/mm d. adanya bilirubin, bakteri, atau bahan feses.

Trauma penetrasi, Luka tembak berkaitan dengan derajat kerusakan yang lebih tinggi dari luka-luka tikaman. Peluru dapat menyebabkan luka di sekitar jaringan dan dapat terpecah atau merubah arah di dalam tubuh, mengakibatkan peningkatan cedera. Perdarahan internal, perforasi organ, dan fraktur kesemuanya dapat disebabkan oleh cedera penetrasi. Dengan menggunakan keterampilan pengkajian yang baik dan kewaspadaan pada mekanisme terjadinya cedera, perawat unit keperawatan kritis dapat membantu dalam mengidentifikasi cedera yang tidak didiagnosa di unit kegawatdaruratan. 2.3.5 Perawatan definitive Meskipun perawatan definitif dapat dimulai pada unit gawat darurat atau ruang operasi. Perawatan ini sebagian besar terdiri atas perawatan yang diberikan pada unit rawat intensif, dan yang konstan adalah penting dalam memudahkan penatalaksanaan masalah-masalah yang ada. Elemen penting lainnya dari perawatan definitif termasuk evaluasi tanda-tanda serta gejala-gejala baru, penatalaksaan terhadap kondisi-kondisi medis yang sudah ada terlebih dahulu, identifikasi cedera yang terlewatkan selama tindakan terhadap masalah-masalah yang mengancam jiwa.

15

2.4

Pengkajian dan Penatalaksanaan Trauma yang Terjadi 2.4.1 Trauma Torak Kurang lebih 25% dari kematian karena trauma adalah karena cedera torakik. Banyak cedera torakik yang secara potensial mengancam jiwa, misalnya tension atau pneumotoraks terbuka, hemotoraks massif, iga melayang (flail chest), dan mudah, seringkali tanpa operasi besar. Jika tidak ditangani, maka akan mengancam jiwa. 2.4.2 Cedera pada Paru dan Iga 2.4.2.1 Pneumotoraks dan Hemotoraks Trauma tumpul dan penetrasi dapat menyebabkan pneumotoraks atau hemotoraks Seringkali, satu-satunya tindakan yang diperlukan adalah pemasangan selang dada. Hemotoraks massif (>1.500 ml pada awalnya atau >100-200 ml/jam) akan memerlukan torakotomi, sedangkan selang dada untuk mengembangkan kembali paru-paru sering kali sudah memadai tamponade dengan sumber pendarahan yang lebih kecil. Intervensi pembedahan juga mungkin diperlukan dalam kasus pneumotoraks terbuka (luka menyedot dada) atau kebocoran udara yang tidak terkontrol. Selain memberikan perawatan rutin posoporasi (spirometri, batuk, latihan nafas dalam), perawat unit perawatan kritis harus mengkaji fungsi pernafasan dan hemodinamik dengan cermat. Pasien dengan cedera paru mempunyai resiko lebih besar untuk mengalami komplikasi pulmonal seperti etelekstatis, peneumonia, dan empiema. Selang dada harus dikaji patensi dan fungsinya serta dokter harus diberitahu jika drainase menjadi berlebihan. Untuk kehilang darah dalam jumlah besar dari selang dada, mungkin harus dilakukan ototranfusi.

16

2.4.2.2 Iga melayang Iga melayang terjadi bila trauma tumpul menyebabkan fraktur multiple iga, menyebabkan ketidak stabilan dinding dada. Iga melayang berkaitan dengan pneumotoraks, hemotoraks, kontusio pumonal, kontusio miokardial. Tujuan utama dari perawatan terhadap iga mengambang adalah untuk meningkatkan ventilasi yang ade kuat. Jika status pernafasan terganggu atau diperlukan operasi untuk cedera terjadi, maka ada indikasi pemasang intubasi dan ventilasi mekanis. Mungking juga digunakan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP). Pada kejadian yang langka, mungkin dilakukan stabilisasi operatif dengan kawat dan staples. Fraktur iga tidak pernah dibalut karena hal ini nantinya hanya akan mengurangi pulmonal. Fraktur iga sering berkaitan dengan nyeri yang hebat. Control nyeri yang ade kuat dapat meningkatkan ekspansi paru tanpa memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang. Sering diberikan analgesi parenteral, intramuscular, atau analgesia yang dikontrol pasien. Analgetik sistemik, bagaimanapun tidak cukup kuat untuk menghilangkan nyeri iga melayang, sehingga membutuhkan metode lain untuk menghilangkan nyeri seperti blok interkosta atau analgesia epidural. Asuhan keperawatan pada pasien dengan iga melayang ditujukan pada pengkajian dan pengontrolan nyeri, disertai dengan peningkatan oksigenasi dan pertukaran gas yang ade kuat. Hipoventilasi. Akibat nyeri meningkatkan resiko terhadap komplikasi pernafasan, termasuk atelektasis dan pneumonia. Berbagai intervensi untuk memperbaiki fungsi pernafasan dapat dilaksanakan termasuk batuk dan panas dalam, spirometrik, drainase dan chapping, mukolitik, bronkodilator, pernafasan tekanan positif intermiten (PTPI). Suksionendotrakeal dan nasotrakeal, bronkoskopi terapeutik.

17

Serangkaian pengkajian pulmonal, termasuk sinar-x dada, gas-gas aterial darah, pemeriksaan fisik, dan kadang-kadang pemantauan dengan oksimetrik adalh penting. Tabel 2.2 Prosedur-prosedur antara Kontusio Pulmonal dan ARDS Kontusio Pulmonal Awitan gagal pernapasan bertahap Perubahan-perubahan radiografi dapat segera terlihat Infiltrate setempat Dapat mengarah pada rongga dan abses ARDS Awitan gagal pernapasan mendadak sering kali tertunda 2-3 hari setelah timbul gejala-gejala Infiltrate menyebar terbentuknya Dapat mengarah pada fibrosis pulomanal kronis

gambaran Perubahan-perubahan gambaran radiografi

2.4.2.3 Kontusio Pulmonal Kontusio Pulmonal adalah memar pada parenkim paru, seringkali akibat trauma tumpul. Gangguan ini dapat tidak terdiagnosa pada foto dada awal: bagaimanapun adanya fraktur iga atau iga melayang harus mengarah pada dugaan kemungkinanadanya kontusio pulmonal. Kontusio pulmonal terjadi bila perlambatan cepat memecahkan dinding sel kapiler, menyebabkan hemoragi dan ekstravasasi plasma dan protein ke dalam alveolar dan spasium interstisial. Tanda-tanda dan gejala-gejalanya termasuk dispnea, rales, hemoptitis, dan takipnea. Pasien dengan kontusio ringan memerlukan pengamanan ketat. Perlu sering dilakukan pengukuran gas darah arterial (GDA) atau oksimetri nadi. Intervensi keperawatan tambahan termasuk pengkajian pernapasan yang kerap, perawatan pulmonal, dan kontrol nyeri.

18

2.4.2.4 Cedera Trakeobronkial Cedera pada trakea atau bronki dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau penetrasi dan seringkali disertai dengan kerusakan pada esophagus dan vascular. Cedera trakeobronkial yang parah mempunyai angka kematian yang tinggi, bagaimanapun dengan bertambah baiknya perawatan dan transportasi prarumah sakit akhir-akhir ini, maka makin banyak pasien ini yang bertahan hidup. Cedera jalan udara seringkali tidak tersamar. Tanda-tandanya termasuk dispnea (ada kalanya satu-satunya tanda), hemoptisis, batuk, dan emfisema subkutan. Perbaikan operasi dengan ventilasi mekanis pascaoperasi melalui selang endotrakeal atau trakeostomi akan diperlukan. Asuhan keperawatan melibatkan pengkajian terhadap oksigenisasidan pertukaran gas, disertai dengan perawatan pulmonalyang tepat. Pneumonia adalah komplikasi jangka pendek, sedangkan stenosis trakeal dapat terjadi kemudian.

2.4.3

Cedera Pada Jantung 2.4.3.1 Kontusio Miokardial Memar pada miokardium kebanyakan disebabkan oleh benturan dada pada batang stir atau dashboard selama KKB. Gejala-gejala kontusio jantung bervariasi dari tidak ada gejala (umum) sampai pada gagal jantung kongestif yang berat dan syok kardiogenik. Setelah trauma, keluhankeluhan tentang nyeri dada harus dievaluasi dengan cermat. Secara histology, kontusio jantung mirip dengan infark miokardial. Diagnosa bias sulit ditegakkan. Untuk menegakkannya dilakukan serangkaian pemeriksaan EKG dan serangkaian pengukuran keratin kinaseinsoenzim miokardial. Yang lebih umum dari kontusio miokardial
19

yang sudah dipastikan adalah cedera tipe konkusio (gegar) yang dapat pulih. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang bersifat temporer (mis; takikardia, kontraks premature) akan terlihat tanpa adanya perubahan dalam insoenzim. Manakala kontusi sudah dipastikan, maka tindakan yang dilakukan serupa dengan untuk infark miokardial akut. 2.4.3.2 Cedera penetrasi Cedera penetrasi pada jantung mengakibatkan kematian korban prarumah sakit sekitar 60% sampai 90% dari kasus. Pada 10% sisanya, hemoragi dan syok adalah yang umum terlihat. Luka tikam kecil yang mengenai ventrikel ada kalanya menutup sendiri karena tebalnya muskulatur ventrikuler. Setelah operasi perbaikan, kateter arteri pulmonal (Swan-Ganz) dan selang arterial dipasang unutk memudahkan pemantauan hemodinamik dengan cermat. Pada peristiwa transfusi multipel, risiko terhadap ARDS dan koagulasi intravascular diseminata makin tinggi (Tabel 44-4). Hipotensi berkepanjangan meningkatkan kemungkinan terjadinya gagal renal.

Tabel 2.4 Komplikasi yang Berhubungan dengan Transfusi Darah Multipel ARDS Koagulopati KID Hipokalemia atau Hiperkalemia Hipokalsemia Metabolik asidosis Hipotermia Kelebihan volume Reaksi Transfusi Penularan infeksi
20

Cedera pada Pembuluh Darah Besar

2.4.3.3 Tamponade Tamponade jantung dapat terjadi akibat trauma penetrasi maupun trauma tumpul. Tanda-tanda awal dapat mencakup penurunan tekanan darah, peningkatan tekanan vena sentral sebagaimana yang ditunjukan oleh distensi vena leher, dan bunyi muffle pada jantung. Asuhan keperawatan pasca pembedahan mirip dengan tindakan cedera penetrasi jantung Sebagian besar pasien dengan transeksi atau robekan pada aorta mengalami pengeluaran darah sebelum sampai dirumah sakit. Tempat yang paling umum terjadinya cedera adalah dekat ligamentum arteriosum. Kematian mendadak dapat dihindari jika hemoragi benda didalam adventisia aortic. Aneurisma palsu ini dapat pecah setiap saat, sehingga memerlukan diagnosa dan tindakan yang cepat. Kecurigaan akan cedera pada aorta atau pembuluh darah lainnya meningkat dengan adanya fraktur iga pertama dan kedua atau hemotoraks masif sebelah kiri. Tanda-tanda diagnostik tambahan, meskipun tidak selalu ada, termasuk hipertensif ekstremitas atas dengan penurunan nadi ekstremitas bawah. Cedera pada subklavia atau arteri innominata dapat menyebabkan penurunan nadi pada ekstremitas atas. Komplikasi-komplikasi serius termasuk gagal ginjal karena iskemia, disertai dengan ARDS dan KID karena transfuse multipel. Pada kasus yang langka, perbaikan atau pengkleman silang aorta totatik asending dapat menyebabkan iskemia medula spinalis, mengakibatkan paralysis pemanen dari ekstremitas bawah. 2.4.3.4 Trauma Abdomen Rongga abdomen memuat baik organ-organ yang padat maupun yang berongga. Trauma tumpul kemungkinan besar menyebabkan kerusakan
21

yang serius organ-organ padat, dan trauma penetrasi sebagian besar melukai organ-organ berongga. Secara umum, organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Organ-organ berongga pecah dan mengeluarkan isinya dan ke dalam rongga peritoneal, menyebabkan peradangan dan infeksi. Diagnosis dini adalah penting pada trauma abdomen. Pasien yang memperlihatkan adanya cedera abdomen penetrasi fasia dalam peritoneal, ketidakstabilan hemodinamik, atau tanda-tanda dan gejala-gejala abdomen akut dilakukan eksplorasi dengan pembedahan. Pasien dikaji untuk mendapatkan tanda-tanda abdomen akut; distensi, rigiditas, guarding dan nyeri lepas. Eksplorasi pembedahan menjadi perlu dengan adanya awitan setiap tanda-tanda dan gejala-gejala yang mengindikasikan cedera. Penggunaan CT abdomen telah memperoleh popularitas dan sering digunakan, atau sebagai tambahan LPD. Namun skan CT tidak dapat terlalu diandalkan dalam mendeteksi cedera pada rongga-rongga berongga.

2.4.3.5 Cedera pada Lambung dan Usus Halus Cedera lambung yang signifikan jarang ditemui, namun usus halus lebih umum mengalami cedera. Meskipun sering mengalami kerusakan oleh trauma penetrasi. Mobilitas usus di sekitar titik tetap (seperti ligamentum Treitz) mencetuskan terjadinya cedera dengan adanya perlambatan. Cedera tumpul usus halus atau lambung dapat terlihat dengan adanya darah pada aspirasi nasogastrik atau hematemesis. Cedera penetrasi biasanya menyebabkan LPD positif. Meskipun kontusio usus ringan dapat diatasi secara konservatif (dekompresi lambung dan menunda masukan per oral), pembedahan biasanya diperlukan untuk memperbaiki luka-luka penetrasi.

22

Dekompresi pascaoperasi, baik dengan selang nasogastrik atau selang lambung, dipertahankan sampai fungsi usus pulih. Selang pemberi makan dapat dipasangkan segera pascaoperasi. Karena lambung dan usus halus mengandung jumlah bakteri yang signifikan, maka resiko terhadap sepsis adalah kecil, namun pemberian anti biotik profilaktik dapat dilakukan kapan saja terjadi perforasi usus. Pada sisi lain, getah asam lambung mengiritasi peritoneum dan dapat menyebabkan peritonitis. Potensial komplikasi lainnya termasuk perdarahan pascaoperasi. Hipovolemia karena spasium ketiga serta timbulnya fistula atau obstruksi. Beberapa dari keadaan ini mengharuskan adanya tindakan pembedahan tambahan. Sindrom malabsorpsi jarang terjadi kecuali jika lebih dari 200 cm usus telah diangkat. 2.4.3.6 Cedera pada Duodenum dan Pankreas Pankreas dan duodenum akan dibahas bersama-sama karena keduanya adalah organ-organ retroperitoneal dan secara anatomi dan fisiologi mempunyai hubungan yang dekat. Diperlukan kekuatan yang besar untuk mencederai organ-organ ini, karena organ-organ ini terlindung dengan baik, jauh di dalam abdomen. Tanda-tanda dan gejala-gejala dapat mencakup abdomen akut, peningkatan kadar amylase serum, nyeri epigastrik yang menjalar ke punggung, mual, dan muntah-muntah. Laserasi minor atau kontusio hanya akan memerlukan pemasangan drain, sedangkan luka-luka besar memerlukan perbaikan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada kasus-kasus ini termasuk pankreotikoduodenektomi, anastomosis Roux-en-Y, dan pada keadaan yang langka, dilakukan pankreatektomi total. Pengkajian dan asuhan keperawatan pascaoperasi adalah sama untuk berbagai prosedur. Patensi drain harus dipertahankan dan pasien dipantau terhadap timbulnya fistula. Perlindungan terhadap kulit adalah penting jika fistula telah terbentuk, karena tingginya kandungan enzim dari getah
23

pankreatin. Awitan Diabetes Militus jarang terjadi kecuali jika dilakukan pankreatektomi total. Cedera pada duodenum sendiri dapat disembuhkan dengan anastomosis primer atau Billroth II. Trauma tumpul pada duodenum juga dapat mengarah pada obstruksi duodenal. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan diatrizoate (Gastrografin) gastrointestinal atas. Obstruksi menyeluruh umumnya memerlukan drainase pembedahan dari hematoma. 2.4.3.7 Cedera pada Kolon Cedera pada kolon biasanya berkaitan dengan trauma penetrasi. Sifat dari cedera paling sering menuntut segera dilakukannya operasi eksplorasi. Perbaikan primer adalah tindakan pilihan untuk laserasi kolon. Kolon mempunyai jumlah bakteri yang tinggi, tumpahnya isi kolon dapat mencetuskan terjadinya sepsis intra-abdominal, dan pembentukan abses. Asuhan keperawatan pascaoperasi difokuskan pada pencegahan infeksi. Pada kasus perbaikan kolon eksterior, dan dilakukan anastomosis ujungke-ujung dan tempat perbaikan eksterior untuk memudahkan identifikasi kebocoran. Karena sepsis adalah komplikasi utama pada cedera kolon, mungkin diperlukan serangkaian prosedur radiografi dan pembedahan untuk menemukan dan mengalirkan abses. 2.4.3.8 Cedera pada Hepar Setelah limpa, hepar adalah organ abdomen yang paling umum mengalami cedera. Baik trauma tumpul maupun trauma penetrasi dapat menyebabkan cedera. Pada banyak kasus, baik sifat dari cedera atau LPD positif atau skan CT digabung dengan kondisi klinis pasien akan menuntut dilakukannya pembedahan. Cedera pada hepar juga memrlukan drainase empedu dan darah pascaoperasi melalui drain. Setelah pembedahan, mungkin timbul syok hipovolemik dan koagulopati. Dengan koagulopati, perdarahn timbul dari berbagai tempat, sedangkan
24

dengan hemostasis inkomplit perdarahan terutama berasal dari tempat pembedahan. Asuhan keperawatan termasuk penggantian produk darah sambil memantau hematokrit dan pemeriksaan koagulasi. Pengkajian tipe dan jumlah selang drainase, disertai keseimbangan cairan, juga adalah penting. Potensial komplikasi dari cedera hepar termasuk abses hepatic atau perihepatik, obstruksi atau kebocoran saluran empedu, sepsis, ARDS dan KID. 2.4.3.9 Cedera pada Limpa Limpa adalah oragan abdomen yang paling umum mengalami cedera. Lebih sering sebagai akibat trauma tumpul. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditunjukkan termasuk nyeri kuadran kiri atas menjalar sampai ke bahu kiri, syok hipovolemik, dan temuan-temuan nonspesifik dengan peningkatan jumlah sel darah putih. LPD, skan CT abdominal, atau pemeriksaan radionuklida biasanya penting untuk diagnosa. Orang dewasa dengan cedera minor atau kebanyakan anak-anak ditangani tanpa tindakan operasi, dengan observasi (serangkaian pemeriksaan abdomen, hematokrit) dan dekompresi nasogastrik. Tindakan pembedahan terdiri atas splenorafi atau splenektomi. Ototransplantasi splenik, suatu prosedur yang masih sangat baru dan controversial, terdiri atas implantasi fragment-fragment splenik ke dalam kantung omentum. Komplikasi dini termasuk perdarahan berulang, abses subfrenik, dan pankreatitis karena trauma pembedahan. Komplikasi akhir terdiri atas trombositosis dan sepsis berat postplenektomi (SBPS). Penyuluhan harus difokuskan pada deteksi terhadap tanda-tanda dan gejala-gejala dari infeksi. Autotransplantasi splenik terbukti dapat bermanfaat dalam menurunkan insiden SBPS.

2.4.4

Cedera pada Ginjal

25

2.4.4.1 Cedera Vaskular Cedera penetrasi dapat mengarah baik pada hemoragi bebas, hematoma terkandung, atau berkembangnya trombus intraluminal. Tanda-tanda dan gejala-gejala, jika ada, terdiri atas hematuria, nyeri, dan massa panggul. Skan CT, pielogram intravena, atau engiogram biasanya dapat membantu dalam menegakkan diagnosa. Laserasi yang lebih kecil diperbaiki, sedangkan cedera yang lebih besar mengharuskan dilakukan nefrektomi. Pengkajian pascaopersi dan dukungan fungsi ginjal adalah penting. Mungkin diberikan dopamine dosis rendah, dan keseimbangan cairan optimal harus dipertahankan untuk menjamin perfusi ginjal. Komplikasi utama terdiri atas trombosis arterial atau vena dan gagal ginjal akut.

2.4.4.2 Cedera Parenkin Trauma tumpul atau penetrasi dapat menyebabkan laserasi atau kontusio parenkin ginjal atau pecahnya system koligentes. Diagnosanya serupa dengan cedera vskular ginjal. Pembedahan diperlukan untuk cedera yang lebih besar. Komplikasi lainnya termasuk perdarahan, sepsis (terutama dengan ekstravasasi dari urine yang terinfeksi), berkembangnya fistula uriner, dan awitan lambat hipertensi.

2.4.5

Trauma Pelvik 2.4.5.1 Cedera pada Kandung Kemih Kandung kemih dapat mengalami laserasi atau pecah, paling sering sebagai konsekuensi trauma tumpul. Cedera pada kandung kemih seringkali berhubungan dengan fraktur pelvic. Adanya hematuria, nyeri abdomen bawah, atau ketidakmampuan berkemih memerlukan

26

pemeriksaan terhadap cedera uretra dengan uretrogram retrogad sebelum pemasangan kateter urine. Cedera pada kandung kemih dapat menyebabkan ekstravasasi urine intraperitoneal atau ekstraperitoneal. Ekstravasasi ekstraperitoneal sering dapat ditangani dengan drainase kateter. Komplikasi jarang terjadi namun dapat saja terjadi infeksi karena kateter urine atau sepsis akibat ekstravasasi urine.

2.4.5.2 Fraktur Pelvik Fraktur pelvik yang kompleks berkaitan dengan mortalitas yang tinggi. Hemoragi sekunder adalah penyebab yang paling sering dari kematian dini, sedangkan sepsis menyebabkan penundaan mortalitas. Angiogram seringkali diperlukan untuk menemukan letak dan menyumbat sumber perdarahan. Perhatian utama dari perawat unit perawatan kritis adalah untuk mencegah syok hemoragi. Transfusi multipel dan pemantauan hemodinamik diperlukan dalam kasus hemoragi yang signifikan. Komplikasi utama lain dari fraktur pelvik termasuk keterlibatan saraf pelvik dan emboli pulmonal. Penting untuk dilakukan terapi fisik yang berkepanjangan dan rehabilitsi yang sering.

2.4.6

Trauma pada Ekstremitas 2.4.6.1 Fraktur Fraktur sering terjadi pada trauma tumpul, kurang jarang pada trauma penetrasi. Manakala radiografi sudah memastikan adanya fraktur, maka harus dilakukan stabilitasi atau perbaikan fraktur. Fiksasi internal fraktur sering memungkinkan ambulasi dini pada pasien dengan cedera multipel
27

yang mungkin akan mengalami komplikasi akibat tirah baring berkepanjangan (ulkus dekubitus, emboli pulmonal, penyusutan otot). Tanggung jawab keperawatan termasuk pengkajian status neurovaskuler, sejalan dengan perawatan luka dan pin. Asuhan keperawatan harus diarahkan terhadap pencegahan dan deteksi dini tentang masalah-masalah ini. Perawat juga harus bekerja sama dengan terapis fisik untuk meningkatkan kekuatan dan mobilisasi dini. 2.4.6.2 Cedera Vaskular Cedera vaskular sering kali mengakibatkan perdarahan atau trombosis pembuluh. Cedera vaskular biasanya disebabkan oleh trauma penetrasi, dan kurang sering karena fraktur. Angiogram juga dapat digunakan untuk menentukan tempat cedera dan mengidentifikasi fistula arteriovenosa, pseudoaneurisme, dan penutupan intima. Dilakukan perbaikan pembedahan primer atau tandur vaskuler. Segera setelah periode pasceoperasi, terdapat resiko perdarahan berlanjut atau oklusi trombotik dari pembuluh. Perawat harus mengkaji nadi distal, warna kulit, sensasi, gerakan, dan suhu ekstremitas yang cedera. Indeks ankle-brakial (ABI) seringkali berguna dalam mendeteksi perkembangan oklusi setelah trauma ekstremitas bawah. Penurunan ABI menunjukan peningkatan gradient tekanan yang menembus pembuluh. Metode ini memberikan data yang lebih objektif ketimbang hanya meraba nadi. Perawat juga harus memperhatikan perkembangan sindrom kompartemen. 2.5 Pengkajian dan Penatalaksanaan Trauma Lanjutan 2.5.1 Trauma Torak Trauma torak sering ditemukan, sekitar 25% dan penderita multi-trauma ada komponen trauma toraks. 90% pada penderita dengan trauma toraks ini dapat diatasi dengan tindakan yang sederhana oleh dokter rumah sakit (atau paramedic dilapangan), sehingga hanya 10% yang memerlukan operasi.
28

2.5.2 Pemeriksaan Fisik Paru a. Inspeksi Pemeriksaan paru dilakukan dengan melihat adanya jejas pada kedua sisi dada,serta ekspansi kedua paru simektris atau tidak b. Palpasi Palpasi dilakukan dengan kedua tangan memegang kedua sisi dada.Nilai peranjakan kedua sisi dada penderita apakah teraba simektris atau tidak oleh kedua tangan pemeriksa. c. Perkusi Dengan mengetukan jari tengah terhadap jari tengah yang lain yang diletakan mendatar di atas dada.Pada daerah paru berbunyi sonor,pada daerah jantung berbunyi redup (dull),sedangkan diatas lambung (dan usus) berbunyi timpani.Pada keadaan pnuemothorax akan berbunyi hipersonor,berbeda dengan bagian paru yang lain.Pada keadaan hemotorak akan berbunyi redup (dull) d. Auskultasi Auskultasi dilakukan pada 4 tempat yakni dibawah kedua klavikula,(pada garis mid-klavikularis) ,dan pada kedua mid-aksila (kosta 4-5) bunyi nafas harus sama kiri sama dengan kanan.

2.5.3 Jenis Trauma Torak

2.5.3.1 Manifestasi : gangguan airway (obstruksi)

29

Penekanan pada trakea didaerah toraks dapat terjadi karna mislnya fraktur seternum.Pada pemeriksaan klinis penderita aka nada gejala penekanan airway seperti stridor inspirasi dan suara serak.

2.5.3.2 Manifestasi : gangguan breathing (sesak) Ada 4 gangguan breathing : a. Pneumotoraks terbuka /open pneumo-thorax (sucking chest wound) Depek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan pneumo-thorax terbuka.Tekanan didalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfer. b. Tension pneumothorax Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan fentilasi tekanan positif pada penderita yang ada kerusakan pada pleura visceral.Tension pneumothorax juga ditandai dengan gejala nyeri dada,sesak yang berat,distress pernafasan takikardea,hipotensia deviasi trakea,hilang suara nafas pada satu sisi,dan ditensi venaleher c. Hematothorax massif Pada keadaan ini terjadi perdrahan hebat dalam rongga dada.Pada keadaan ini akan terjadi sesak karna darah dalam rongga pleura dan sok karna kehilangan darah.Pada perkusi dada akan dull karan adarah dalm rongga pleura (pada pneumothorax adalah hipersonor) d. Flail chest Terjadinya flail chest dikarnakan fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang dengan dua atau lebih garis fraktur.Adanya sigmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding
30

dada.Pada ekspirasi segman akan menonjol keluar,pada inspirasi justru akan masuk kedalam ini dikenal sebagai pernafasan paradogsal. Flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karna splinthing pada awalnya (terbelat) dengan dinding dada.Gerakan pernafasan menjadi buruk dan torak bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi.Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membentuk diagnosis.

2.5.3.3 Manifestasi : circulation (shok) Cirdera torak yang akan mempengaruhi sirkulasi yang harus ditemukan pada primary survey adalah hemotorak mosip karna terkumpulnya darah dengan cepat dirongga pleura.Juga dapat terjadi pada tampo nade jantung,walaupun penderita tidak dalam keadaan sesak namun dalam keadaan shok ( syok nonhemoragik ) terjadi paling sering karna luka tajam jantung,walaupun trauma tumpul juga dapat menyebabkannya. 2.5.4 Trauma Abdomen Trauma abdomen akan ditemukan pada 25% penderita multi-trauma. Sering kali terjadi bahwa diagnostic akan adanya cedera intra-abdomen terlambat karna: a. Gejala dan tanda yang ditimbulkannya kadang-kadang lambat. b. Adanya penurunan kesadaran karna ada cedera kepala yang bersamaan, sehingga gejala nyeri abdomen tidak ada. c. Adanya cedara spinal, sehingga tidak adanya rasa nyeri. d. Pemakaian obat-obatan atau minuman keras.

31

2.5.4.1

Insiden Trauma abdomen bisa disebabkan karna trauma tajam dan trauma tumpul. Trauma tajam di Indonesia cukup sering terjadi umumnya disebabkan oleh luka tikam, luka bacok atau luka tembak. Penderita umumnya pria dari kelompok usia produktif. Pada luka bacok biasanya penderitanya mengalami luka-luka ditempat lain, misalnya dikepala, dileher, dada, extremitas dan kadang-kadang menimbulkan syok hypovolemik.

2.5.4.2

Mekanisme trauma Luka tikam bisa dibedakan oleh pisau, golok, obeng, pisau lipat, kaca atau benda-benda yang menancap. Luka tembak bisa disebabkan menjadi 2 (dua) jenis: a. Kecepatan rendah : < 1000 feet/detik, umumya pada senjata sipil/polisi b. Kecepatan tinggi : > 3000 feet/detik, umumnya pada senjata standar militer

2.5.4.3

Gejala Dan Tanda Trauma Abdomen Pada trauma tajam abdomen seharusnya kita mampu mendeteksi cedera yang potensial pada organ-organ intra abdomen. Pemeriksaan color dubur sangat penting pada trauma tajam abdomen dan bila ditemukan adanya darah pada sarung tangan berarti ada cedera pada usus. Bila pada pemeriksaan tidak ditemukan tanda dan gejala klinis yang positif kita harus hati-hati dan tetap waspada.atau team harus melakukan resusitasi dan stabilisasi secepat mungkin. Ada beberapa indikasi untuk melakukan pemeriksaan secara teliti pada kasus yang kita curigai adanya trauma tumpul abdomen antara lain:

32

a. Perdarahan yang tidak diketahui b. Riwayat syok c. Adanya trauma dada mayor d. Adanya trauma pelvis e. Penderita dengan penurunan kesadaran f. Adanya hematuri g. Pada pemeriksaan fisik ditemukan jejas diabdomen (luka lecet, kontusio, dan perut distensi) h. Mekanisme trauma yang besar Inspeksi Semua pakaian harus dilepas.abdomen bagian depan dan belakang diteliti apakah mengalami ekskoriasi atau memar,m adakah laserasi, tusukan dan sebagainya dengan cara log roll Auskultasi Lakukan auskultasi untuk mendengarkan bising usus terdengar atau tidak. Perkusi Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada tympani karna dilatasi lambung akut dikwadran kiri atas ataupun adanya perkursi redup bila ada hemoperitoneum. Perkusi mengakibatkan pergerakan peritoneum dan mencetuskan tanda peritonitis. Shifting dullness (adanya darah dalam abdomen) terjadi kalau pasien dimiringkan. Palpasi

33

Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadangkadang dalam. Dengan palpasi juga kita dapat menentukan besarnya uterus dan usia kehamilan. 2.5.4.4 Penanganan Trauma Abdomen Pada dasarnya semua trauma abdomen tumpul dan dan tajam, penanganan awal tindakan penyelamatan selalu didahulukan dan mengacu prosedur ABCDE. Disini penolong atau tim harus melakukan resusitasi dan stabilisasi secepat mungkin. a. Airway dan breathing Ini diatasi terlebih dahulu. Selalu ingat bahwa cedera bisa lebih dari satu area tubuh, dan apapun yang ditemukan, ingat untuk memprioritaskan airway dan breathing terlebih dahulu. b. Circulation Kebanyakan trauma abdomen tidak dapat dilakukan tindakan apa-apa pada fase pra-RS namun terhadap syok yang menyertainya perlu penanganan yang agresif c. Disability Tidak jarang trauma abdomen disertai dengan trauma kapitis. Selal periksa tingkat kesadaran (dengan GCS) dan adanya lateralisasi (pupil anisokor dan motorik yang lebih lemah satu sisi). d. Apabila ditemukan usus yang menonjol keluar (eviserasi) cukup denga menutupnya dengan kasa steril yang lembab supaya usus tidak kering. Apabila ada benda menancap, jangan dicabut tetapi dilakukan fikasi benda tersebut terhadap dinding perut.

2.5.5

Trauma Termal
34

Kulit manusia banyak fungsinya, antara lain menghindari terjadinya kehilangan cairan. Apabila terjadi lka ternal maka kulit akan mengalami denaturasi protein yang ada dalam sel, sehingga kehilangan fungsinya,kematian sel di dalam jaringan, dan kemudian terjadi luka. Semakin banyak kulit yang hilang maka semakin berat kehilangan cairan. Saat ini luka ternal (luka bakar) masih merupakan masalah yang cukup besar, dan pertolongan pertama yang baik akan sangat membantu prognosis penderita. 2.5.5.1 Penanganan Luka Bakar Pada saat penderita ditemukan, biasanya api sudah mati, apabila penderita masih dalam keadaan terbakar,maka dapat ditempuh dengan cara : a. Menyiram air dengan jumlah yang banyak apabila api disebabkan karena bensin atau minyak, kerana apabila dalam jumlah sedikit hanya akan memperbesar api. b. Menggulingkan penderita pada tanah yang datar, kalau bisa dalam selimut basah (penolong jangan sampai turut terbakar).

Survei primer Airway Pada permulaan airway biasa tidak terganggu. Dalam keadaan ekstrim bisa saja airway terganggu, misalnya karena lama berda dalam ruangan tertutup yang terbakar sehingga terjadi pengaruh panas yang lama terhadap jalan nafas. Menghisap gas atau pertikel korban yang terbakar dalam jumlah juga dapat mengganggu airway. Apabila obsruksi parsial dibiarkan, maka akan menjadi total dengan akibat kematian penderita indikasi klinis adanya trauma inhalasi anatara lain: a. Luka bakar yang mengenai wajah dan leher b. Alis mata dan bulu hidung hangus
35

c. Adanya timbunan karbon dan tanda peradangan akut orofaring d. Sputum yang mengandung karbon atau arang e. Suara serak f. Riwayat gangguan mengunyah dan terkurung dalam api g. Luka bakar kepala dan badan akibat ledakan

Breathing Gangguan breating yang timbul cepat, dapat disebabkan karena: a. Inhalasi partikel panas yang menyebabkan proses peradangan dan edema pada saluran jalan nafas yang paling kecil. Mangatasi sesak yang terjadi adalah dengan penangan yang agresif, lakukan airway definitive untuk menjaga jalan nafas. b. Keracuanan Co (karbondioksida). Asap dan api mengandung Co. apabila penderita berada dalam ruangan tertutup yang terbakar maka kemungkinan keracunan Co cukup besar.

Circulation Kulit yang terbuka akan menyebabkan penguapan air yang berlebih dari tubuh, dengan akibat terjadi dehidrasi.

Disability

36

Jangan lupa memeriksa skor GCS dan tanda lateralisasi (pupil dan motorik). Kepanikan mungkin menimbulkan benturan sehingga perdarahan intracranial dapat saja terjadi.

Eksposure Pada eksposure selaluperhatikan penderita jangan sampai hipotermi

Survey Sekunder Anamnesis Penting untuk menanyakan dengan teliti hal sekitar kejadian.Tidak jarang terjadi bahwa disamping luka bakar akan ditemukan pula perlukaan lain yang disebabkan usaha melarikan diri dari dari api dalam keadaan panic tersebut.

a. Pemeriksaan ujung rambut sampai ujung rambut sampai ujung kaki.Pemeriksaan teliti di lakukan apabila ada waktu.Apabila ditemukan kelainan maka diberikan pertolongan sesuai. b. Luka bakarnya sendiri Tidak perlu dilakukan apa-apa,selain menutup dengan kain bersih.Menyemprot dengan air hanya dilakukan bila tiba sebelum 15 menjangan memecit setelah kejadian.Pada fase pra-RS hkan bula atau vesikula

2.5.5.2 Penatalaksanaan Luka Perawatan luka dilakukan segera setelah tindakan resusitansi jalan nafas dan mekanisme bernafas serta resusitasi cairan dilakukan:melakukan tindakan
37

debridement,nekrotomi,dan pencucian luka.Tentunya tindakan ini di lakukan di Ruang Operasi Luka Bakar

2.5.5.3 Luka Bakar Listrik Luka listrik cukup sering di temukan. Yang harus di perhatikan adalah : a. Yang menyebabkan kematian adalah kuat arus (ampere)dan bukan voltase b. Apabila penderita datang masih dalam keadaan terkena arus listrik ,yang perlu diperhatikan adalah: Matikan listrik dari sumber listrik Apabila tidak mungkin,maka coba lepaskan penderita dengan perataran kayu kering,baju kering dsb c. Luka bakarnya sendiri Bahaya gamgguan irama jantung juga selalu ada ,betapapun kecil arus listrik,karena selalu pasang EKG.Bila ada kelainan berikan terapi yang sesuai. d. Bila sudah meninggal,selalu berikan RJP(kecuali bila kematian pasti. e. Masalah luka karena arus listriknya : dianggap sebagai luka bakar. Patut di tambhakan bahwa luka karena aruskan listrik akan masuk kekulit

2.5.5.4 Luka Bakar Kimia a. Zat yang bersifat basa kuat lebih berbahaya di bandingkan zat bersifat asam kuat. Semakin asam atau basa, semakin berbahaya pula. b. Apabila menemukan penderita masih dalam keadaan terkena zat kimia: Selalu proteksi diri
38

Apabila zak kimia bersifat cair, langsung semprot dengan air mengalir. Apabila sifat kimia bersifat bubuk safu dulu sampai zat kimia tipis baru siram.

c. Luka karna zat kimia diperlakukan sebagai luka bakar.

2.5.5.5 Indikasi rawat Pada beberapa kasus luka bakar yang perlu dirujuk kepusat luka bakar sebagai berikut : Kasus LB derajat II > l5% persen pada dewasa dan >10% pada anak-anak. Kasus LB derajat II pada muka, tangan dan kaki. Perinium, sendi. Kasus LB derajat III >2% pada dewasa, setiap derajat III pada anak-anak. Kasusu LB disebabkan oleh listrik disertai cedera, jalan nafan atau komplikasi lain.

2.5.5.6 Cedara akibat cuaca dingin: efeknya pada jaringan lokal Ada 3 jenis truma dingin : a. Frostnip, merupakan bentuk paling ringan trauma dingin, ditandai dengan nyeri, pucat, dan kesemutan pada daerah yang terkena. b. Frostbite, adalah pembekuan jaringan yang diakibatkan oleh pembentukan Kristal es intraseluler dan bendungan mikrofasikuler sehingga terjadi anoriksia jaringan.

2.5.5.7 Derajat frostbite:

39

a. Derajat 1 : kulit tampak memucat, edema tanpa nekrosis kulit. b. Derajat 2 : mulai gelembung atau bulae c. Derajat 3 / dalam: nekrosis seluruh lapisan kulit daan jaringan sekutan. d. Derajat 4 : nekrosis seluruh lapisan kulit dan ganggreng otot serta tulang.

2.5.5.8 Penanganan Proteksi diri dan lingkungan Selalu mendahulukan hal yang mengancam ABC terlebih dahulu. Penangan harus segara dilakukan untuk memperpendek berlangsunya pembekuan jaringan. Re-warming Jangan lakukan pada frost bite dalam/lanjut Selalu memakapenhangatan lembab jangan kering misalnya mamakai hair drayer Jika terdapat luka lakukan seperti penangan luka bakar

2.5.5.9 Cedera akibat cuaca dingin : hipotermi sistem Hipotermi adalah keadaan dimana suhu tubuh inti (core body temperature) dibawah 35 C tanpa adanya trauma lain, hipotermi dibagi menjadi ringan sampai berat .Manula lebih rentan terhadap trauma hipertermi ini di sebabkan terbtasnya kemampuan menghasilkan panas dan mengurangi kehilangan panas dan mengurangi kehilangan panas melalui vasokonstriksi. 2.5.5.10 Penanganan

40

Lakukan penilaian ABCDE cegah hilangnya panas dengan memindahkan penderita dari lingkungan dingin dan lepaskan baju yang basah dan dingin serta tutup dengan selimut hangat.Selalu berikan oksigen sesuai kebutuhan penderita.

2.5.6

Trauma Kapitis Trauma kapitis merupakan kejadian yang sangat sering dijumpai. Lebih dari 50% penderita trauma kapitis, bila multi-trauma (cedera lebih dari satu bagian tubuh), maka 50% penderita ada masalah trauma kapitis.

2.5.6.1

Jenis trauma kapitis 1. Fraktur Fraktur kalvaria (atap tengkorak) apabila tidak terbuka (tidak ada hubungan otak dengan dunia luar) tidak memerlukan perhatian segera. Yang lebih penting adalah keadaan intra-kranialnya. Fraktur basis cranium dapat berbahaya terutama karena perdarahan yang ditimbulkan sehingga menimbulkan ancaman terhadap jalan nafas.

2. Cedera Otak Cedera otak dapat berupa Cedera Difus dan Cedera Fokal Cedera Difus dapat kehilangan kesadaran yang sebentar (komosio serebri) atau lebih lama (difuse axonal injury). Cedera otak difus yang berat biasanya diakibatkan hipoksia,iskemik dari otak karena syok yang berkepanjangan atau priode apnu yang terjadi segera setelah trauma. Cedera Fokal dapat berupa kontusio atau perdarahan intra-kranial. Perdarahan intra-kranial dapat berupa perdarahan epidural, perdarahan subdural atau perdarahan intracranial. Paling sering ditemukan adalah perdarahan

41

perdarahan sub-dural, perdarahan epidural lebih jarang. Perdarahan subdural mempunyai prognosis lebih buruk karena kerusakan otak dibawahnya.

2.5.6.2

Penilaian Trauma kapitis 1. Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran merupakan tanda utama trauma kapitis. Saat ini penurunan kesadaran dinilai memakai Glosgow Coma Scale (GCS), dan merupakan keharusan untuk dikuasai oleh setiap para medic. GCS memakai 3 komponen, yakni Eye (mata), Verbal (kemampuan berbicara), dan Motorik (gerakan). Eye 4. Membuka spontan 3. Membuka terhadap suara 2. Membuka terhadap nyeri 1. Tidak ada respon Verbal 5. Berorientasi baik 4. Berbicara tapi tidak berbentuk kalimat 3. Berbicara kacau atau tidak sinkron 2. Suara merintih atau menerang 1. tidak ada respon Motorik 6. Mengikuti perintah

42

5. Melokalisir nyeri 4. Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 3. Fleksi abnormal (dekortikasi) 2. Ekstensi abnormal (deserebrasi) 1. tidak ada respon (flasid)

Keadaan koma apabila diterjemahkan ke GCS adalah : Tidak membuka mata : Eye =1 Tidak dapat berkata-kata : Verbal =2 atau 1 Tidak dapat mengikut perintah : Motorik = 5 Maka koma adalah GCS 8 atau kurang.

Tingkatan GCS 1. GCS Ringan (GCS=14-15) Penderita tersebut sadar namun dapat mengalami amnesia berkaitan dengan cedera yang dialaminya. Dapat disertai riwayat hilangnya kesadaran yang singkat namun sulit untuk dibuktikan terutama bila dibawah pengaruh alcohol atau obatobatan 2. GCS Sedang (GCS=9-13) Penderita masih mampu menuruti perintah sederhana namun biasanya tampak bingung atau mengantuk dan dapat desertai deficit neurologis fokal seperti hemiparesis. Sebanyak 10-20% dari penderita cedera otak sedang mengalami pemburukan dan jatuh dalam koma.
43

3. GCS Berat (GCS 3-8) Penderita dengan cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintah sederhana walaupun status kardiopulmonalnya telah stabil.

2.5.6.3

Tanda lateralisasi Tanda lateralisasi disebabkan karena adanya suatu proses pada satu sisi otak, seperti misalnya perdarahan intra-kranial. Pupil Kedua pupil mata harus diperiksa. Biasanya sama lebar (3mm) dan reaksi sama cepat apabila salah satu lebih lebar (lebih dan 1mm), maka keadaan ini disebut sebagai anisokoria. Motorik Dilakukan perangsangan pada kedua lengan dan tungkai, apabila salah satu lengan atau dan tungkai kurang atau sama sekali tidak bereaksi maka disebut sebagai adanya tanda lateralisasi

2.5.6.4 Tanda-tanda peningkatan tekanan intra-kranial (TIK) a. Pusing dan muntah b. Tekanan darah sistolik meninggi c. Nadi melambat (bradikardia) d. Tanda tanda peninggian tekanan intra-kranial tidak mudah untuk dikenali, namun apabila ditemukan maka harus sangat waspada.

44

2.5.6.5 Pengelolaan cedera kepala Pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai adanya fraktur sevikal.

Airway dan Breathing Gangguan airway dan breathing sangat berbahaya pada trauma kapitis karena akan dapat menimbulkan hipoksia atau hiperkarbia yang kemudian akan menyebabkan kerusakan otak skunder. Bila koma harus dipasang jalan nafas definitive, karena reflex menelan dan reflex batuk kemungkinan sudah tidak ada sehingga ada bahaya obstruksi jalan nafas. Oksigen selalu diberikan dan bila pernafasan meragukan lebih baik memulai ventilasi tambahan. Circulation Gangguan Circulation (syok) akan menyebabkan gangguan perfusi darah keotak yang akan menyebabkan kerusakan otak sekunder. Dengan demikian syok trauma kapitis harus dilakukan penanganan dengan agresif. Disability Selalu dilakukan penilaian GCS, pupil dan tanda lateralisasi yang lain. Penurunan kesadaran dalam bentuk penurunan GCS lebih dan 1 (2 atau lebih) menandakan perlunya konsultasi bedah syaraf dengan cepat. Selalu ingat upayakan mencegah kerusakan otak sekunder.

2.6

Komplikasi-Komplikasi Pada Trauma Multipel Penyebab Kematian Dini (Dalam 72 Jam) Hemoragi dan Cedera Kepala Hemoragi dan cedera kepala adalah penyebab kematian dini setelah trauma multipel.

45

Mekanisme yang Mengarah pada Penurunan Perfusi Jaringan Faktor penyebab (spt, penurunan volume. pelepasan toksin) Penurunan arus balik vena Penurunan isi sekuncup Penurunan curah jantung Penurunan perfusi jaringan yang tidak sama Untuk mencegah kehabisan darah, maka perdarahan harus dikendalikan. Ini dapat diselesaikan dengan operasi ligasi (pengikatan) dan pembungkusan, dan embolisasi dengan angiografi. Hemoragi berkelanjutan memerlukan Transfusi multiple, sehingga meningkatkan kecenderungan terjadinya ARDS dan DIC. Hemoragi berkepanjangan mengarah pada syok hipovolemik dan akhirnya terjadi penurunan perfusiorgan (Tabel 445). Berbagai organ memberikan respons yang berbeda terhadap penurunan perfusi yang disebabkan oleh syok hipovolemik.

2.6.1

Penyebab Lambat Kematian (Setelah 3 Hari) Sepsis Sepsis adalah komplikasi yang sering terjadi pada trauma multipel. Pelepasan toksin menyebabkan dilatasi pembuluh, yang mengarah pada pengumpulan venosa yang mengakibatkan penurunan arus balik vena. Pada mulanya, curah
46

jantung meningkat untuk mengimbangi penurunan tahanan vaskular sistemik. Akhirnya, mekanisme kompensasi terlampaui dan curah jantung menurun sejalan dengan tekanan darah dan perfusi (y.i. syok septik). Sumber infektif harus ditemukan dan dibasmi. Diberikan antibiotik, dilakukan pemeriksaan kultur, mulai dilakukan pemeriksaan radiologik. operasi eksplorasi sering dilakukan. Abses intra Abdomen merupakan penyebab sepsis paling sering. Sebagian abses dapat keluarkan perkutan, sedangkan yang lainnya memerlukan pembedahan. Setelah pembedahan drainase abses abdomen, insisi dibiarkan terbuka, dengan drains terpasang, untuk memungkinkan penyembuhan dan menghindari kekambuhan. Sumber-Sumber infeksi lainnya yang perlu diperhatikan adalah selang invasif, saluran kemih, dan paru-paru. Diperkirakan bahwa pemberian nutrisi yang dini dapat menurunkan perkembangan sepsis dan gagal organ multipel.

2.6.2

Gagal Organ Multipel Awitan sepsis sering bertepatan dengan awitan gagal organ multipel (GOM) yang terjadi pada 7% sampai 12% dari Pasien-pasien cedera kritis. Infeksi dan riwayat Syok hipovolemik diduga dapat meningkatkan potensi perkembangan GOM. Ditandai dengan kegagalan dua organ atau lebih, GOM ditandai dengan tingkat mortalitas 25% samapai 95%. Paru-paru dan Hepar Cenderung untuk gagal pertama kali, diikuti oleh ginjal, sistem pencernaan,dan jantung. Gagal pulmonal dalam bentuk ARDS biasanya timbul 5 smpai 7 hari setelah cedera. Gagal Pulmonal ditandai dengan hipoksemia dengan pemirauan, penurunan komplians paru, takipnea, dispnea, dan timbulnya infiltrat pulmonal bilateral difus. Sindrom memerlukan bantuan ventilator intensif. Faktor-faktor penyebab termasuk trauma pulmonal mayor, tranfusi darah multipel, sepsis dan syok.

47

Gagal hepar dapat diakibatkan oleh kerusakan awal. Melemahnya vaskular, syok, dan sepsis. Ikterik adalah indikator umum dari penyimpangan fungsi hepar, meskipun penyebab lain seperti obstrusi saluran empedu pasca traumatik harus disingkirkan. Uji Fungsi hepar merupakan Diagnostik. Gagal hepar dapat mengarah pada penururnn tingkat kesadaran, pemeriksaan pembekuan abnormali, dan hipoglikemia. Gagal ginjal dapat dicetuskan oleh cedera ginjal, iskemia, bahan kontras radiografi, hipovolemia (karena hemoragi, spasium ketiga) atau sepsis. Tandatanda awal termasuk peningkatan nitrogen urea darah dan kreatinin serum. Gagal ginjal dapat poliurik, oligurik. Dialisis seringkali diperlukan. Gagal Gastrointestinal ditunjukkan dengan perdarahan stres yang membutuhkan tranfusi darah. Netralisasi profolaktik asam lambung dapat meminimalkan resiko perdarahan. Gagal Jantung biasanya merupakan kompilkasi akhir, bagimanapun, adanya kondisi jantung sebelumnya dapat mencetuskan korban tauma multipel pada awitan dari gagal jantung. Dapat terlihat hipotensi, penurunan curah jantung, dan penurunan fraksi ejeksi. Koagulasi intravaskular diseminata dan perubahan-perubahan sistem syaraf pusat, berkisar dari kekacauan mental sampai obtundasio, dapat juga merupakan tanda GOM. Banyak teradapat komplikasi yang berkaitan dengan trauma multipel. Karena kebanyakan pasien-pasien trauma berada pada unit perawatan intensif saat komplikasi ini timbul, maka perawat unit perawatan kritis memainkan peranan penting dalam mendeteksi dan mencegah akibat ini. Sifat tak teduga dari trauma cenderung memperkuat rasa takut dan ansietas. Oleh karena itu, asuhan keperawatan juga harus memeberika dukungan psikososial terhadap pasien cedera berat dan keluarga mereka melalui pendekatan

48

multidisiplin yang mengetahui permasalahan dan sering memberikan penjelasanpenjelasan.

3.1

Kesimpulan

BTLS (Basic Trauma Life Suport) adalah bagian awal dari ATLS (Advanced Trauma Life Suport. Pada BTLS, dokter atau tenaga kesehatan lainnya tidak diminta untuk memberikan tatalaksana sesuai diagnosis definitifnya tapi hanya memberikan kesempatan bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan nantinya. Intinya pada tahap ini, dokter atau pelayan kesehatan lainnya hanya diminta membantu pasien untuk tetap hidup atau membuat reaksi kimia C6H12O6 + 6O2 ---> 6CO2 + 6H2O tetap berlangsung. Hal dilakukan adalah Primary Survey. Di sini dokter diminta menilai secermat mungkin hal apa yang mengancam nyawa pasien. Beberapa nemonic yang sering membantu antara lain:

49

A : Airway with c-spine control B : Breathing and ventilation C : Circulation with haemorrage control D : Disability (neurologic evaluation) E : Exposure and Environment

DAFTAR PUSTAKA

Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta Emanuelsen, K.L. & Rosenlicht, J.McQ. (1986). Handbook of critical care nursing. New York: A Wiley Dorland,2002,Kamus Saku Kedokteran .Jakarta :EGC

50

American College of Surgeon Committee of Trauma,2004.Advanced Trauma Life Support Seventh Edition.Indonesia: Ikabi Scheets,Lynda J.2002.Panduan Belajar Keperawatan Emergency.Jakarta: EGC Medical Publication.http://askep-askeb.cz.cc/ http://emedicine.medscape.com/article/822099-overview

51