ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

S DENGAN BONE EXPOSE

POST CRANIOPLASTY DI RUANG GARDENA
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh
Aldila Kurnia Putri, S.Kep
NIM 112311101006

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Aldila Kurnia Putri

: 112311101006
: Gardena
: 17 November 2015

I. Identitas Klien
Nama
: AN. S
Umur
: 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS

Pendidikan

: SD

Tgl Pengkajian

Alamat

: Klakah, Lumajang

Sumber Informasi

: 84232
: Pelajar
: Belum kawin
: 14 November
2015
: 16 November
2015
: Pasien, Keluarga,
data Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Bone expose post cranioplasty
2. Keluhan Utama: Terdapat penonjolan tulang tengkorak pada bekas operasi
cranioplasty
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengalami kecelakaan terserempet truk pada bulanj Juni 2015. Pada
saat itu langsung dibawa ke Puskesmas Klakah. Oleh Puskesmas Klakah
pasien dirujuk ke RS Haryoto Lumajang. Setelah 3 hari dirawat di RS Haryoto
Lumajang, pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Setelah itu dilakukan
operasi craniotomy. Pada bulan Agustus 2015, pasien melakukan operasi
yang kedua yaitu cranioplasty. Pada 7 November 2015 saat kontrol di poli
bedah syaraf, keluarga mengeluhkan bahwa tampak adanya penonjolan
tulang dan tampak adanya lingkaran yang berlubang pada bekas operasi. Saat
itu oleh dokter diberikan salep dan dianjurkan kontrol seminggu kemudian.
Setelah seminggu yaitu Sabtu, 14 November 2015 pasien diantar kontrol oleh
keluarga dan mendapati bahwa tidak ada perbaikan setelah pemberian salep
selama 1 minggu sehingga dokter menyarankan agar pasien opname dan
segera menjalani operasi.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:

Keluarga pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit

yang berat. Sakit yang dialami biasanya hanya batuk dan pilek.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap obat maupun
makanan tertentu.
c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan bahwa ia telah diimunisasi.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak memiliki kebiasaan merokok.
Sehari-hari pasien bersekolah dan bermain dengan teman-temannya.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga pasien mengatakan jika hanya sakit batuk dan pilek biasanya
dibelikan obat di warung. Namun jika sakitnya tidak lekas sembuh maka
segera dibawa ke puskesmas.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak pernah
mengalami penyakit seperti yang diderita pasien
Genogram:

pasien
Keterangan:
= Laki-laki
= Meninggal

= Perempuan
= Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah ketika ia mampu bersekolah dan bermain tanpa
merasa sakit. Persepsi pasien tentang sakit yaitu ketika tubuhnya mengalami
sakit sehingga tidak dapat bersekolah dan bermain seperti biasanya. Saat sakit,
pasien biasanya dibelikan obat-obatan di warung oleh ibunya, dan apabila tidak
segera sembuh akan dibawa ke puskesmas. Keluarga mengatakan pasien sangat
aktif bermain dan seminggu sekali berolahraga di sekolahnya. Keluarga
mengatakan tidak mengetahui cara perawatan pasien ketika di rumah. Keluarga

pasien berusaha menanyakan kondisi pasien saat ini dan harus seperti apa cara
merawatnya di rumah.
Interpretasi :
Pasien sudah menerapkan upaya preventif untuk meningkatkan status
kesehatannya seperti berolahraga rutin setiap minggu
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
TB : 145 cm
BB : 40 kg
IMT = 40/1,452
IMT = 19,02
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight= < 18,5
Normal= 18,5-24,9
Overweight = >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal
Pemenuhan kalori tubuh
BMR laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799 x tinggi dalam
cm) (5,677 x umur tahun)
= 88,632 + (13,397 x 40 kg) + (4,799 x 145 cm) (5,677x 13)
= 1247 kalori
Level aktivitas fisik = BMR x 1,375 (cukup aktif)
= 1247 x 1,375
= 1715 kalori
Diet yang diberikan TETP
Diet TETP = diet biasa + 20%
= 1900 kalori + 20%
= 2280 kalori
Interpretasi :
Kebutuhan kalori tubuh pasien telah terpenuhi
-

Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tangal 9 November 2015
Hemoglobin 13,6 gr/dL
Leukosit 6,9 109/L
Hematokrit 39,3 %
Trombosit 274 109/L
PPT penderita 10,3
PPT kontrol 10,1
APPT penderita 31,7
APPT kontrol 27,7
SGOT 22 u/L
SGPT 13 u/L
Kreatinin serum 0,8 mg/dL

BUN 10 mg/dL
Urea 21 gr/24 jam
Interpretasi :
Hemoglobin pasien dalam batas normal (normal: 13-16 gr/dL)
Leukosit pasien dalam batas normal (normal: 4,5-13 109/L)
Hematokrit pasien dalam batas normal (normal: 37-49%)
Trombosit pasien dalam batas normal (normal: 150-450 109/L)
PPT dalam batas normal (normal: beda dengan kontrol <2 detik)
APPT dalam batas normal (normal: beda dengan kontrol <7 detik)
SGOT pasien dalam batas normal (normal: 10-35 u/L)
SGPT pasien dalam batas normal (normal: 9-43 u/L)
Kreatinin serum dalam batas normal (normal: 0,6-1,3 mg/dL)
BUN dalam batas normal (normal:6-20 mg/dL)
Urea dalam batas normal (normal: 26-43 gr/24 jam)
-

Clinical Sign :
Kulit dan bibir lembab, rambut tidak rontok dan berwarna hitam, sklera
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada odema
Interpretasi :
Pada hari pengkajian (17 November 2015) pasien tidak mengalami masalah
pada nutrisi secara klinis

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Diet makanan TETP 3 x 760 kalori
Infus NaCl 7 tpm (1000 cc/hari)
Interpretasi :
Tidak ada masalah pada diet pasien karena pasien dapat makan secara
mandiri dan pemenuhan cairannya dengan dibantu infus

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Karakter
- BJ
- Alat Bantu
- Kemandirian
- Lain
BAB
-

Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat Bantu

:3
: 600 cc/24 jam
: kuning jernih
: khas urin
:::: dibantu ke kamar mandi
::1
: gelas
: kuning
: khas fese
:::-

Kemandirian
Lain

: dibantu ke kamar mandi

:-

Interpretasi :
Balance cairan per hari (24 jam):
Input:
Minum 500 cc
Infus NaCl 1000 cc
Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh dengan
rumus du bois. Diketahui BB pasien 40 kg dengan TB 145 cm ditemukan
hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,27 m2
WM = 350 x LPT
WM = 350 x 1,27
= 444 cc
Total input = 500+1000+444 = 1944 cc
Output
Urin 600 cc
IWL (Insensible Water Loss) = 2 x WM = 2 x 444= 888 cc
Total output = 600+ 888= 1488 cc

Balance cairan = input output

= 1944 cc 1488 cc
= 456 cc
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu sekolah mulai jam 06.30-12.00.
Setelah pulang sekolah, pasien langsung bermain dengan temannya hingga sore.
Pasien berolahraga ketika di sekolah saat ada pelajaran olahraga.
Setelah sakit, keluarga mengatakan pasien tidak dapat bersekolah dan bermain
dengan teman-temannya
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

3
V
V
V
V
V
V

Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu

petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien dapat bernapas spontan
Kebutuhan oksigen = VT x BB x RR
= 6-8 x 40 x 20 = 6,4 L (pasien tidak membutuhkan bantuan
oksigen)
Fungsi kardiovaskuler :

Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, tidak ada suara jantung

tambahan, tidak ada wheezing, tekanan darah = 90/60 mmHg, nadi 64 x/menit
Terapi oksigen :
Pasien tidak terpasang alat untuk terapi oksigen
Interpretasi :
Pasien tidak memiliki permasalahan terkait oksigenasi
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : Sebelum sakit pasien tidur malam sekitar pukul 22.00 05.30 (7,5 jam)
dan jarang tidur siang
Gangguan tidur : Pasien tidak mengalami susah tidur
Keadaan bangun tidur : Pasien mengatakan segar ketika bangun tidur
Lain-lain : Interpretasi :
Setelah sakit, pasien lebih banyak menghabiskan waktu untuk beristirahat dan
tidur karena belum bisa banyak beraktivitas
6.

Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum sakit menurut keluarga, pasien dapat berhitung dan mengingat dengan
baik.
Saat sakit, pasien masih mampu untuk mengingat dan berhitung dengan baik
karena tidak ada permasalahan dengan kesadarannya.
Fungsi dan keadaan indera :
Sebelum sakit menurut keluarga, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima
inderanya, pasien dapat melihat dengan jelas, mendengar, mencium bau-bauan,
merasakan sakit pada kulit, dan dapat merasakan bermacam-macam rasa
makanan.
Saat sakit, pasien masih tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya
Interpretasi :
Tidak ada masalah terkait fungsi kognitif dan perseptual pada pasien

7.

Pola persepsi diri

Gambaran diri : Pasien mengkhawatirkan keadaan kepalanya karena takut kalau
bekas operasinya tidak menutup sempurna
Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, maupun tempat tinggalnya
Harga diri : Pasien merasa kecewa karena dengan keadaannya saat ini tidak
dapat bersekolah dan bermain
Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya sehingga dapat
bersekolah dan bermain seperti biasanya
Peran Diri : Sebelum sakit, peran pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang
anak terakhir dari 2 bersaudara
Interpretasi :
Pasien mengalami masalah pada pola persepsi dirinya selama sakit karena tidak
dapat bersekolah dan bermain sebagaimana biasanya

8.

Pola seksualitas & reproduksi

Pasien belum menikah. Pasien sudah disirkumsisi.

Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi pasien
9.

Pola peran & hubungan

Sebelum sakit, pasien adalah seorang anak terahir dari 2 bersaudara dan sebagai
pelajar. Hubungan pasien dengan anggota keluarga harmonis dan tidak terjadi
konflik dalam keluarga.
Saat sakit, peran pasien sebagai seorang anak dan pelajar terganggu karena tidak
dapat bermain dan berssekolah seperti biasanya. Hubungan keluarga saat sakit
harmonis, pasien selalu ditunggui oleh ibu dan sepupunya
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan peran saat sakit karena tidak dapat bersekolah dan
bermain seperti sebelumnya

10. Pola manajemen koping-stres

Sebelum sakit, pasien biasanya bercerita kepada ibunya saat memiliki masalah
dengan teman-temannya. Menurut keluarga, pasien cukup terbuka. Berdasarkan
keterangan keluarga, pasien selalu bermain dengan teman-temannya sehingga
akan menghilngkan stressnya
Interpretasi :
Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien terbuka kepada
anggota keluarga saat memiliki masalah. Tidak ada gangguan pada pola
manajemen dan koping stres
11. Sistem nilai & keyakinan
Sebelum sakit, pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu di rumah dan kadang
berjamaah di musholla dekat rumahnya.
Saat sakit, pasien tidak dapat sholat karena kondisinya yang lemah. Pasien hanya
berdoa dan pasrah atas keadaannya saat ini.
Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: cukup
GCS : E4-V5-M6
Tanda vital:
- Tekanan Darah
- Nadi
- RR
- Suhu

:
:
:
:

90/60 mmHg
64 x/mnt
20 x/mnt
36 OC

Interpretasi :

Pasien dalam keadaan compos mentis dengan tanda-tanda vital normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: Normocephal, rambut hitam, tidak rontok, persebaran rambut
merata, rambut bersih, rambut tampak berantakan wajah simetris,
tidak ada jejas, tampak benjolan abnormal pada bekas operasi

cranioplasty di bagian temporal dekstra, tidak ada pembengkakan

pada wajah
Palpasi: Teraba benjolan abnormal pada kepala bagian temporal dekstra,
tidak terdapat oedem pada wajah
2. Mata
Inspeksi: Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya posistif, sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (+), bulu mata rata dan hitam
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata
3. Telinga
Inspeksi: Telinga simetris, bersih, warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada
jejas, tidak tampak keluar cairan dari telinga kanan maupun kiri
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi: Tulang hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak terdapat
luka/lesi, tidak ada jejas
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, tidak keluar cairan maupun darah
dari hidung
5. Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir lembab, terdapat halitosis
6. Leher
Inspeksi: Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna
sama seperti sekitarnya, tidak ada jejas
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, terdapat daki
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris, RR 20 x/menit, tidak tampak jejas, tidak tampak
batuk, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada wheezing, tidak
ada ronkhi
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
tekanan darah = 90/60 mmHg, nadi = 64 x/menit
8. Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak
benjolan abnormal
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi: Timpani
9. Urogenital
Inspeksi: Warna urin kuning jernih
Palpasi : Tidak teraba keras pada vesika urinaria
10. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas, tidak tampak
benjolan abnormal, tangan kiri terpasang infus line

Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat

Kekuatan otot
555 555
555 555
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas, kuku tangan
dan kaki tampak bersih, tidak tampak lesi sekitar kuku
Palpasi: CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal
GCS E4V5M6
Keadaan umum: cukup
13. Pemeriksaan Neurologis
a. N. I (Olfaktori)
: dapat mengenali bau minyak kayu putih
b. N. II (Optikus)
: lapang pandang normal
c. N. III (Okulomotoris)
: isokor, 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)
d. N. IV (Trochlearis)
: terdapat gerakan bola mata
e. N.V (Trigeminus)
: dapat mengunyah
f. N. VI (Abdusen)
: terdapat gerakan bola mata ke lateral
g. N. VII (Fasialis)
: ekspresi wajah kanan dan kiri simetris
h. N. VIII (Verstibulocochlearis)
: dapat mendengar
i. N. IX (Glosofaringeus)
: dapat membedakan rasa manis dan
asin
j. N. X (Vagus)
: terdapat reflek menelan
k. N. XI (Asesoris)
: dapat menggerakkan bahu
l. N. XII (Hipoglosus)
: dapat menggerakkan lidah

V. Terapi
Nama
Dagang
Infus NaCl
1000 cc/
hari

Ranitidin
2x12,5 mg

Golongan

Indikasi

Kontraindikasi

Cairan isotonis

Pasien yang mengalami

hipovolemi (kekurangan
cairan tubuh, sehingga
tekanan darah terus
menerus turun).

Hipertonik uterus,
hiponatremia, retensi
cairan. Digunakan
dengan pengawasan
ketat pada CHF,
insufisiensi renal,
hipertensi, edema
perifer dan edema
paru.

Antagonis
kompetitif
histamin

Ranitidin adalah obat

Riwayat alergi
yang diindikasikan untuk
terhadap ranitidin
sakit maag. Pada
Ibu yang sedang
penderita sakit maag,
menyusui
terjadi peningkatan asam Pemberian
lambung dan luka pada
ranitidin juga perlu
lambung. Hal tersebut
diawasi pada
yang sering kali
kondisi gagal ginjal
menyebabkan rasa nyeri
ulu hati, rasa terbakan di
dada, perut terasa penuh,
mual, banyak bersendawa
ataupun buang gas.

Dosis dan Cara

pemberian
Disesuaikan dengan
kebutuhan cairan

Ranitidin dalam
bentuk tablet tersedia
dalam ukuran dosis 75
mg, 150 mg, dan 30
mg. Ranitidin dalam
bentuk sirup tersedia
dalam ukuran dosis 15
mg/ml. Sedangkan
ranitidin dalam
bentuk cairan untuk
disuntikan tersedia
dalam ukuran dosis 1
mg/ml dan 25 mg/ml.
Dosis ranitidin untuk
orang dewasa ialah
150 mg dua kali sehari

Mekanisme Kerja
Osmolaritas (tingkat
kepekatan) cairan isotonik
mendekati serum (bagian
cair dari komponen darah)
sehingga terus berada di
dalam pembuluh darah.

Farmakodinamik :
Merupakan prekursor
fosfatidilkolin,yaitu suatu
zat gizi penting untuk
integritas dan fluiditas
membran sel
Otak. Senyawa ini juga
dapat berubah menjadi
asetilkolin, suatu
neurotransmiter penting
untuk komunikasi antar sel
sehat serta untuk
menyimpan memori dan
mengeluarkannya.

Nama
Dagang

Antrain
3x500 mg

Golongan

Analgesik

Indikasi

Pasien dengan rasa nyeri

hebat, seperti pasien yang
baru menjalankan
operasi, pasien dengan
nyeri kolik.

Kontraindikasi

Pasien dalam
keadaan
hipersensitivitas
metamizole, wanita
hamil dan menyusui,
pasien bertekanan
darah rendah
(sistolik < 100
mmHg), pasien bayi

Dosis dan Cara

pemberian
atau 300 mg sekali
sehari. Untuk
peradangan
kerongkongan,
ranitidin dapat
diberikan hingga 150
mg tiga kali sehari.
Dosis untuk anak-anak
ialah 2-4 mg/kg berat
badan dua kali sehari.
Dosis maksimal untuk
anak-anak ialah 300
mg sehari.

Penggunaan natrium
metamizole pada
orang dewasa
diberikan 1 tablet jika
rasa nyeri muncul, dan
pemberian tablet
dapat diulang setiap 68 jam, dengan dosis
maksimal adalah 4

Mekanisme Kerja
Citicoline juga
meningkatkan aliran darah
dan oksigen otak.
Ranitidin HCl diserap 39
87 % setelah pemberian
oral dan mempunyai
masa kerja yang cukup
panjang, pemberian dosis
150 mg efektif menekan
sekresi
asam lambung selama 8
12 jam. Kadar plasma
tertinggi dicapai dalam 23
jam
setelah pemberian oral,
dengan waktu paro
eliminasi 23 jam
Metamizole Na adalah
turunan
methanesulphonate dari
aminopyrine dengan
aktivitas analgesik.
Mekanisme kerja adalah
pusat dan perifer
menghambat transmisi
nyeri.

Nama
Dagang

Golongan

Indikasi

Kontraindikasi
di bawah 3 bulan
atau bayi dengan
berat badan kurang
dari 5 kg, pasien
dengan gangguan
ginjal dan hati berat,
serta
gangguan pembekua
n darah / kelainan
darah.

Ceftriaxon
2x500 mg

Sefalosporin

Untuk infeksi-infeksi
berat dan yang
disebabkan oleh kumankuman gram positif
maupun gram negatif
yang resisten terhadap
antibiotika lain:
Infeksi saluran
pernafasan
Infeksi saluran kemih
Infeksi gonoreal
Septisemia bakteri

Hipersensitif
terhadap
cephalosporin
dan
penicillin
(sebagai
reaksi alergi silang)

Dosis dan Cara

pemberian
tablet perhari.
Penggunaan natrium
metamizole injeksi
dapat diberikan 500
mg jika rasa sakit
muncul dan diulang
setiap 8-8 jam,
pemberian dosis
injeksi maksimal
sebanyak 3 kali sehari
dan dan diberikan
dapat secara
intramuscular (IM)
atau intravena (IV).
Dewasa dan anakanak diatas 12 tahun:
1-2 g sekali sehari
secara intravena
Dosis lebih dari 4 g
sehari harus diberikan
dengan interval 12
jam.
Bayi dan anak-anak
di bawah 12 tahun:
Bayi 14 hari : 20 50
mg/kg berat badan
sekali sehari

Mekanisme Kerja
Na Metamizole bertindak
sebagai analgesik. Hal ini
diserap dari saluran
pencernaan, dengan waktu
paruh 1-4 jam

Ceftriaxone secara cepat

terdifusi kedalam cairan
jaringan, diekskresikan
dalam bentuk aktif yang
tidak berubah oleh ginjal
(60%) dan hati (40%).
Setelah pemakaian 1 g,
konsentrasi aktif secara
cepat terdapat dalam urin
dan empedu dan hal ini
berlangsung lama, kirakira 12-24 jam. Rata-rata
waktu paruh eliminasi

Nama
Dagang

Golongan

Indikasi
Infeksi tulang dan
jaringan
Infeksi kulit

Kontraindikasi

Dosis dan Cara

pemberian
Bayi 15 hari s/d 12
tahun : 20 80
mg/kg berat badan
sekali sehari
Anak-anak dengan
berat badan 50 kg
atau lebih : dapat
digunakan dosis
dewasa melalui infus
paling sedikit > 30
menit.

Mekanisme Kerja
plasma adlah 8 jam. Waktu
paruh pada bayi dan anakanak adalah 6,5 dan 12,5
jam pada pasien dengan
umur lebih dari 70 tahun.
Jika fungsi ginjal
terganggu, eliminasi biliari
terhadap Ceftriaxone
meningkat.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

No

Jenis pemeriksaan

Hematologi
1
Hemoglobin
2
Leukosit
3
Hematokrit
4
Trombosit
PPT
5
PPT Penderita
PPT Kontrol
6
APPT
7
APPT Penderita
APPT Kontrol
8
Faal Hati
9
SGOT
10
SGPT
Faal Ginjal
11
Kreatinin serum
12
BUN
Urea
13

Nilai normal
(rujukan)

nilai
13-16
4,5-13
37-49
150-450
10,3
10,1

31,7
27,7

Satuan

gr/dL
109/L
%
109/L

Hasil
(hari/tanggal)

13 November
2015
13,6
6,9
39,3
274

Beda dg
kontrol <
2 detik
Beda dg
kontrol <
7 detik

10-35
9-43

u/L
u/L

22
13

0,6-1,3
6-20
24-43

mg/dL
mg/dL
gr/24
jam

0,8
10
21

b. Pemeriksaan CT Scan

Jember, 17 November 2015

Pengambil Data,

(ALDILA KURNIA PUTRI)

NIM 112311101006

ANALISA DATA
NO

DATA PENUNJANG

DS:

Pasien mengatakan
bahwa merasa pusing
setelah operasi
Pusing yang dirasakan
nyut-nyutan
Pusingnya hilang timbul
Skala nyeri 7

DO:

Pasien tampak
berbaring di tempat
tidur
TD : 100/60 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36o C

DS:

Pasien mengeluh pusing

Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien hanya berbaring di
tempat tidur setelah
operasi
Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien terlihat lemas

DO:

Keadaan umum lemah

TD: 100/60 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Aktivitas pasien seperti
makan dan minum
dibantu ibunya
Belum kuat untuk pergi
ke kamar mandi

ETIOLOGI

MASALAH

Post operasi cranioplasty

Luka insisi post operasi

Penyembuhan luka tidak

sempurna

Bone expose

Operasi untuk menangani

bone expose

Luka post operasi

Nyeri akut

Nyeri akut

Proses operasi
penanganan bone expose

Efek anestesi

Melemahkan fungsi otototot tubuh

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas

Intoleransi
aktivitas

NO

DATA PENUNJANG

DS:

Keluarga mengatakan
tidak mengetahui cara
perawatan pasien
setelah operasi pertama
dan kedua ketika di
rumah
Keluarga mengatakan
bahwa anaknya sangat
aktif bermain meskipun
pernah mengalami
operasi di kepala

ETIOLOGI

Pendidikan rendah

Keterbatasan paparan
informasi

Tidak mengetahui proses

penyakit dan
pengobatannya

Kurang pengetahuan

MASALAH

Kurang
pengetahuan

DO:

Keluarga pasien
berusaha menanyakan
kondisi pasien saat ini
dan harus seperti apa
cara merawatnya di
rumah

DS:

Keluarga mengatakan
terdapat penonjolan
tulang pada bekas operasi
yang kedua
Keluarga mengatakan
terdapat seperti lubang
yang kemungkinan berisi
nanah pada bekas operasi
kepala sebelah kanan
pasien

DO:

Tampak penonjolan
tulang bekas post
cranioplasty bagian
temporal dekstra
Persambungan tulang
tampak tidak sempurna

Post operasi cranioplasty Kerusakan

integritas kulit
Luka insisi

Aktivitas yang terlalu aktif

dan masukan nutrisi
kurang

Proses penyembuhan luka

kurang sempurna

Bone expose

Operasi untuk penangan

bone expose

Luka insisi bekas post

operasi

Kerusakan integritas kulit

NO

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

DS: DO:

Bekas luka post operasi di

kepala bagian temporal
dekstra

MASALAH

Post operasi bone expose Resiko infeksi

Luka insisi

Port dentry bakteri

Masukan nutrisi kurang

Proses penyembuhan luka

tidak sempurna

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No

Diagnosa

Nyeri berhubungan dengan luka

insisi post operasi
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan fisik
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurang
informasi terkait proses
penyakit dan pengobatannya
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan luka insisi
post operasi penanganan bone
expose
Resiko infeksi berhubungan
dengan proses penyembuhan
luka tidak sempurna

Tanggal
perumusan
17 November 2015
17 November 2015

17 November 2015

17 November 2015

17 November 2015

Tanggal
pencapaian

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA

Nyeri berhubungan
dengan luka insisi
post operasi

Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan kelemahan
fisik

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri bekurang atau hilang
dengan kriteria hasil:
1. menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri,
2. menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan,
3. melaporkan nyeri sudah
terkontrol,
4. tanda-tanda vital dalam
batas normal (Tekanan
darah 120/80 mmHg, Nadi
80-100xmenit, RR 1620x/menit, suhu 36,5-37,5
O
C.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
dan
kebisingan
5. Ajarkan teknik non-farmakologi
untuk mengatasi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik

1. Mengetahui karakteristik nyeri untuk

pemilihan intervensi
2. Mengetahui reaksi pasien terhadap nyeri
yang dirasakan
3. Guna memilih intervensi yang tepat yang
dapat digunakan
4. Mengurangi
faktor
yang
dapat
memperparah nyeri pasien
5. Mengurangi nyeri tanpa obat-obatan
6. Mengurangi nyeri

Setelah dilakukan tindakan

1. Observasi adanya pembatasan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien dalam melakukan aktivitas
pasien mengalami peningkatan 2. Kaji adanya faktor yang
aktivitas dengan kriteria hasil:
menyebabkan kelelahan
1. berpartisipasi dalam
3. Monitor nutrisi dan sumber energi
aktivitas fisik tanpa disertai
yang adekuat
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR,

1. Memastikan aktivitas yang boleh

dilakukan pasien sesuai dengan
kondisinya
2. Meminimalkan terjadinya kelelahan
3. Sebagai sumber energy bagi pasien
4. Menjaga agar pasien tidak mengalami
kelelahan secara berlebihan

2. mampu melakukan aktivitas

sehari hari (ADLs) secara
mandiri,
3. keseimbangan aktivitas dan
istirahat,
4. tanda-tanda vital dalam
batas normal (TD 120/80
mmHg, N: 60-100 x/mnt,
RR: 16-20x/mnt, S: 36-37,5o
C).

Kurang
Setelah dilakukan asuhan
pengetahuan
keperawatan selama 3x20
berhubungan
menit, terjadi peningkatan
dengan kurang
pemahaman pasien dan
informasi terkait
keluarga tentang penyakitnya
proses penyakit dan dengan kriteria hasil:
pengobatannya
Pasien mampu
mengutarakan pemahaman
tentang proses penyakit,

4. Monitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat
8. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
10. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas

5. Sebagai acuan apakah pasien boleh

melanjutkan aktivitasnya atau tidak
6. Memaksimalkan waktu istirahat dan
tidur pasien sesuai kebutuhan
7. Membantu agar pasien dapat berlatih
beraktivitas secara bertahap
8. Mendorong pasien agar mau
berpartisipasi dalam aktivitasnya
9. Mencegah terjadinya cedera saat
beraktivitas
10. Memberikan reinforcement positif
ketika pasien telah mampu beraktivitas
sesuai latihan yang diberikan

1. Kaji tingkat pemahaman pasien

tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit
(tanda dan gejala), identifikasi
kemungkinan penyebab. Jelaskan
kondisi pasien
3. Jelaskan tentang program
pengobatan dan alternatif
pengobantan

1. Mempermudah dalam memberikan

penjelasan pada klien
2. Meningkatkan pengetahuan dan
mengurangi cemas
3. Mempermudah dalam perencanaan
tindakan selanjutnya
4. Mencegah keparahan penyakit

 Memulai perubahan gaya

hidup yang diperlukan dan
ikut serta dalam regimen
perawatan.

4. Diskusikan perubahan gaya hidup

yang mungkin digunakan untuk
mencegah komplikasi
5. Diskusikan tentang terapi dan
pilihannya
6. Jelaskan pada pasien dan keluarga
bila ada tanda-tanda kegawatan
yang harus segera dibawa ke
pelayanan kesehatan

5. Memberi gambaran tentang pilihan

terapi yang bisa digunakan
6. Meminimalkan terjadinya keparahan
karena keterlambatan penanganan

No.
Dx.
1.

2.

DIAGNOSA:
WAKTU
17/11/15
Pukul 18.00

17/11/15
Pukul 19.00

CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

2. Mengukur skala nyeri
3. Mengobservasi reaksi non-verbal
wajah pasien terhadap
ketidaknyamanan
4. Membatasi jumlah pengunjung
5. Mempertahankan
posisi
yang
nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari
kaki
6. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi nyeri

1. Mengukur tanda-tanda vital

pasien
2. Mengobservasi adanya
pembatasan pasien dalam
melakukan aktivitas
3. Mengobservasi adanya faktor
yang menyebabkan kelelahan
4. Menganjurkan pasien segera
makan setelah diperbolehkan oleh
perawat
5. Mendiskusikan dengan pasien
untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
6. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan kursi roda jika
ingin berpindah tempat
7. Memasang side rail di tempat
tidur pasien

PARAF

EVALUASI
17/11/15
Pukul 18.40
S:
Pasien mengatakan
bahwa masih merasa
pusing
Skala nyeri 5

O:

Tampak berbaring di
tempat tidur
TD: 100/60 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,3 oC
A:
Masalah keperawatan nyeri
akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
17/11/15
Pukul 19.25
S:
Ibu pasien mengatakan
bahwa akan menyuapi
anaknya saat sudah
dibolehkan makan jam
24.00 nanti
Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien masih
lemas sehingga hanya
berbaring di tempat tidur

O:

Tampak lemah
Tampak berbaring di
tempat tidur
TD: 100/60 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,3 oC
A:
Masalah keperawatan
intoleransi aktivitas
teratasi sebagian

No.
Dx.

WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI
P:
Lanjutkan intervensi

3.

17/11/15
Pukul 19.30

1. Menggali pemahaman pasien

tentang penyakitnya
2. Memberikan Health Education
kepada pasien dan keluarga terkait
proses penyakit
3. Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang makanan yang baik
dikonsumsi untuk penyembuhan
pasien

17/11/15
Pukul 19.50
S:
Keluarga pasien
mengatakan bahwa telah
memahami penyakit yang
dialaminya saat ini
Keluarga pasien
mengatakan mengerti
bahwa penyakit pasien
ini butuh diobati dan
dioperasi
Keluarga pasien
mengatakan bahwa akan
menyuruh anaknya untuk
makan ikan, daging, sayur
dan buah serta
mengurangi snack-snack
O:
Pasien dan keluarga
mendengarkan dengan
antusias saat perawat
menjelaskan penyakitnya
A:
Masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

18/11/15
Pukul 15.00

1. Mengukur tanda-tanda vital

2. Mengukur skala nyeri
3. Mengobservasi reaksi non-verbal
wajah pasien terhadap
ketidaknyamanan
4. Membatasi jumlah pengunjung
5. Mempertahankan
posisi
yang
nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari
kaki
6. Mengajarkan
teknik
relaksasi
backrub untuk mengurangi nyeri

18/11/15
Pukul 15.20
S:
Pasien mengatakan
pusingnya masih ada tapi
sedikit
Skala nyeri 2
O:
Wajah tampak rileks
TD: 100/60 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,2o C

No.
Dx.

WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI
A:
Masalah keperawatan nyeri
akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

18/11/15
Pukul 15.25

18/11/15
Pukul 16.05

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

2. Menganjurkan pasien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering
3. Menganjurkan pasien agar
memperbanyak istirahat dan tidur
4. Mendiskusikan dengan pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
5. Mengevaluasi kemampuan pasien
untuk duduk di tempat tidur secara
mandiri sesuai dengan yang
diajarkan perawat
6. Memasang side rail di tempat tidur
pasien

18/11/15
Pukul 16.00
S:
Pasien mengatakan
bahwa sudah bisa duduk
sendiri di tempat tidur
Pasien mengatakan
bahwa ia merasa lebih
kuat daripada kemarin

1. Mengevaluasi pemahaman pasien

dan keluarga tentang proses
penyakit pasien yang telah
dijelaskan perawat sehari
sebelumnya
2. Mendiskusikan dengan pasien dan
keluarga untuk pengaturan gaya
hidup untuk peningkatan kesehatan
seperti pengaturan waktu istirahat
untuk pasien

18/11/15
Pukul 16.20
S:
Pasien dan keluarga
mengatakan bahwa
mereka telah memahami
bahwa pasien saat ini
memiliki bekas luka
operasi di kepala yang
sembuhnya kurang
sempurna
Pasien mengatakan
bahwa akan banyak
beristirahat di rumah dan
mengurangi waktu
bermain

O:

Pasien mampu duduk

sendiri di tempat tidur
ketika diminta oleh
perawat
TD: 100/60 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,2o C
A:
Masalah keperawatan
intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

No.
Dx.

WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI
O:

Pasien dan keluarga

tampak antusias
mengikuti diskusi

A:
Masalah keperawatan
kurang pengetahuan
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1

19/11/2015
Pukul 11.00

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

2. Mengukur skala nyeri
3. Mengobservasi reaksi non-verbal
wajah pasien terhadap
ketidaknyamanan
4. Mempertahankan posisi yang
nyaman yaitu kepala lebih tinggi
dari kaki
5. Mengevaluasi penerapan teknik
relaksasi napas dalam dan backrub
yang telah diajarkan ketika merasa
nyeri

19/11/2015
Pukul 11.25

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

2. Menganjurkan pasien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering
3. Menganjurkan pasien agar
memperbanyak istirahat dan tidur
4. Mendiskusikan dengan pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
5. Mengevaluasi kemampuan pasien
untuk berpindah tempat
6. Memasang side rail di tempat tidur
pasien

19/11/15
Pukul 11.20
S:
Keluarga mengatakan
sudah menggosok
punggung pasien ketika
merasa pusing
Saat ini sudah tidak
merasa pusing
O:
Wajah tampak rileks
TD: 90/60 mmHg
N: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,4o C
A:
Masalah keperawatan nyeri
akut teratasi
P:
Hentikan intervensi
19/11/15
Pukul 11.50
S:
Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien
sudah bisa berjalan ke
kamar mandi namun masih
dibantu

O:

Pasien tampak berjalan

ke kamar mandi dibantu
dengan ibunya
TD: 90/60 mmHg
N: 86 x/menit

No.
Dx.

WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI
RR: 20 x/menit
S: 36,4o C
A:
Masalah keperawatan
intoleransi aktivitas
teratasi
P:
Hentikan intervensi

19/11/2015
Pukul 11.55

1. Mengevaluasi pemahaman pasien

dan keluarga tentang gaya hidup
yang sehat yang telah dijelaskan
perawat sehari sebelumnya
2. Menganjurkan pasien untuk
melakukan kontrol sesuai dengan
anjuran dokter
3. Melakukan discharge planning pada
pasien dan keluarga terkait
konsumsi makanan yang bergizi,
mengurangi konsumsi makanan
yang mengandung pengawet,
pengaturan waktu istirahat,
pembatasan waktu bermain selama
proses penyembuhan, anjuran untuk
kontrol selama proses
penyembuhan

19/11/15
Pukul 12.05
S:
Keluarga pasien
mengatakan akan
membatasi waktu
bermain anaknya selama
proses penyembuhan
Keluarga pasien
mengatakan akan
melakukan kontrol sesuai
dengan saran dokter
O:
Pasien dan keluarga
tampak antusias mengikuti
diskusi
A:
Masalah keperawatan
kurang pengetahuan
teratasi
P:
Hentikan intervensi