PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan ADHF
2 Asessmen keperawatan 1. Sesak nafas mendadak, pada posisi tidur terlentang,
terutama malam hari
 Rasa lelah dapat terjadi saat aktivitas maupun istirahat
 Batuk-batuk tidak produktif, terutama posisi baring
 Progresivitas perburukan dalam hitungan hari.
2. Pernafasan cepat, lebihdari 24 x/menit (takipnoe)
Nadi cepat (takikardi) dan lemah (>80 x/menit), bradikardie
Tekanan vena jugular meningkat,tekanan darah turun
 Ronchi basah halus
 Gallop, mur-mur
 Pengisian kapiler memanjang (> 2 detik)
3. Terdapat edema pada kedua tungkai
3 Diagnosa keperawatan 1. Penurunan Curah Jantung b/d perubahan irama, frekuensi
jantung, perubahan perload dan afterload
2. Gangguan Petukaran Gas b/d ketidakseimbangan perfusi-
ventilasi
3. Risiko Perfusi Miokard tidak efektif d.d hipertensi,
hiperglikemia, hyperlipidemia, hipoksia, riwayat penyakit
kardivaskuler pada keluarga, tamponade jantung, spasme
arteri corona jantung
4. Ansietas b/d krisissitusional, kurang terpaparnya informasi
dan ancaman terhadap kematian
5. Intolernasi Aktivitas b/d kelemahan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
4 Kriteria Evaluasi 1. Penurunan curah jantung
Ekspektasi: Curah jantung meningkat dengan criteria hasil:
a. Kekuatan nadi perifer meningkat
b. Bradikardi menurun
c. Takikardi menurun
d. Lelah menurun
e. Dyspnea menurun
f. Edema menurun
g. Tekanan darah membaik
h. Pengisian kapiler membaik
i. Pucat/sianosis menurun
2. Gangguan Pertukaran Gas
Ekspektasi: Pertukaran Gas meningkat, dengn criteria hasil:
a. Dyspnea menurun
b. Bunyi napas tambahan menurun

184
 c. Takikardia membaik
d. Gelisah menurun
3. Risiko Perfusi Miokard akut
Ekspektasi: Perfusi miokard meningkat, dengan criteria
hasil:
a. Gambaran EKG aritmia menurun
b. Nyeri dada menurun
c. Arteri apical membaik
d. Takikardia membaik
e. Tekanan darah membaik
f. Bradikardia membaik
4. Ansietas
Ekspektasi: tingkat ansietas menurun dengan criteria hasil :
a. Verbalisasi kebingungan menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Pola tidur membaik
d. Verbalisasi kwatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
e. TTV membaik
5. Intoleransi Aktivitas
Ekspektas itoleransi aktivitas meningkat, dengan kritea
hasil:
a. Frekuensi nadi meningkat
b. Keluhan lelah menurun
c. Dispnea saat aktivitas dan setelah aktivitas menurun
d. TTV membaik
e. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
meningkat
5 IntervensiKeperawatan 1. Penurunan Curah Jantung
Perawatan Jantung
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi tanda /gejala primer penurunan curah
jantung mis :dyspnea, kelelahan, edema
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
jantung,mis: hepatomegali, ronhi basah, batuk, kulit
pucat
 Monitor tekanan darah,
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia
 Monitor nilai lab jantung
2) Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowller-fowler
 Berikan diet jantung yang sesuai seperti batasi asupan

185
 kafein, natrium, kolesterol,makanan tinggi lemak
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
 Berikan dukungan emosional dan spritual
3) Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai dengan toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secar abertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberiananti aritmia
2. Gangguan pertukaran gas
Pemantauan Respirasi
Tindakan:
1) Observasi
 Monitor frekuensi irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kusmaul, cheyne-stokes, pernafasan
biot)
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor siturasi oksigen
 Monitor hasil fotot horaks
2) Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan dan tujuan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
3. Risiko Perfusi Miokard akut
Manajemen aritmia
Tindakan :
1) Observasi
 Periksa onset(serangan) dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuansi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
 Monitor saturasi oksigen
2) Terapeutik
 Berikan lingkungan yang tenang
 Pasangakses intravena
 Pasang monitor jantung
 Berikan oksigen sesuai indikasi
3) Edukasi
 -

186
 4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiartimia,jika perlu
4. Ansietas
Reduksi ansietas
1) Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (kondisi,
waktu, stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
2) Terapeutik
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
3) Edukasi
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih teknik relaksasi
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
5. Intoleransi Aktivitas
Manajemen energi
1) Observasi
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4) Kolaborasi
 -
6 Informasi dan Edukasi 1. Berhenti merokok
2. Olahraga secara teratur
3. Batasi konsumsi alcohol

187
 4. Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress
5. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
6. Jika mengalami obesitas turunkan berat badan
7. Menjalani diet sesuai dengan anjuran dokter
8. Anjurkan pada klien menghentikan aktivitas selama ada
serangan dan istirahat
9. Kurangi konsumsi lemak dan kolesterol
7 Evaluasi 1. Curah jantung meningkat
2. Pertukaran Gas meningkat
3. Perfusi miokard meningkat
4. Tingkat ansietas menurun
5. Toleransi aktivitas meningkat
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Bidang Pengolah Seksi Keperawatan
9 Referensi 1. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI
2. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI
3. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Defenisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI

188