Pengkajian Awal

(Initial Assesment)

Nama : Syifahanun Septiani

Nim : 231102145
Kelompok : 13
Hari/Tanggal : Selasa, 23 Januari 2024

Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Inisial Pasien : Ny. S
Umur : 70 tahun
Alamat : Aek Garingging
Kaji Respon
Alert (A) : Pasien dengan kondisi sadar penuh dan dapat berkomunikasi
dengan baik kepada perawat
Verbal (V) :-
Pain (P) :-
Unresponsible :-
2. Pengkajian Awal
2.1 Primary Survey
a. Airway : Jalan nafas paten dan tidak ada bunyi obstruksi jalan nafas
Tindakan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas

b. Breathing : : Frekuensi pernafasan 22x/menit, terdapat sesak napas dan

saturasi oksigen 98%, tidak ditemukan sianosis, CRT<2 detik
Tindakan : Tindakan yang dilakukan yakni memberikan terapi oksigen
dengan menggunakan nasal canul 4L/menit

c. Circulation : Tidak ada gejala syok pada pasien, tekanan darah 130/73 mmHg,
HR : 70x/menit, suhu : 36,8°C, RR : 22x/menit dan akral perifer terasa hangat
Tindakan : Memonitor tanda-tanda vital pasien

d. Disability : Respon pasien termasuk dalam kategori alert (sadar penuh),

pasien responsive dan dapat berbicara dengan baik kepada perawat. Kesadaran
pasien composmentis dengan nilai GCS 15 ( E:4, V:5, M:6), pupil mata isokor
dan relfek cahaya(+).
Tindakan : Memantau dan mempertahankan tingkat kesadaran pasien
 e. Exposure : Tidak ditemukan luka maupun fraktur pada pasien
Tindakan : Memantau kondisi pasien

2.2 Secondary Survey

2.2.1 Mengkaji KOMPAK
a. Keluhan : Pasien datang dengan keluhan nyeri dibagian perut
sehingga terasa sesak. Sudah dialami selama 1 minggu, sesak diperberat
dengan aktivitas. Ada periode sesak yang berat, ada juga yang ringan. Perut
dirasakan pasien semakin membesar dan begah
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
b. Obat : Obat yang dikonsumsi adalah obat anti hipertensi yaitu
aprovel
c. Makan Terakhir : Nasi dengan ikan bakar
d. Penyakit Penyrta : Hipertensi+DM tipe 2
e. Alergi : Tidak ada riwayat alergi apapun
f. Kejadian : Pasien datang dengan keluhan nyeri dibagian perut
sehingga terasa sesak. Sudah dialami selama 1 minggu, sesak diperberat
dengan aktivitas. Ada periode sesak yang berat, ada juga yang ringan. Perut
dirasakan pasien semakin membesar dan begah

2.2.2 Mengkaji AIUEO

a. A (Alergi) : tidak ada
b. I (Insulin) : novorapid 6 unit
c. U (Uremia) : foley kateter terpasang dengan output 400ml
d. E (Epilepsi) : tidak ada riwayat
e. O (Overdosis) : tidak ada riwayat overdosis

2.2.3 Pemeriksaan Diagnosa

a. Pemeriksaan darah lengkap
b. Pemeriksaan Ureum Creatinin
c. Foto thorax terlampir
d. EKG terlampir
3. Diagnosa Medis : ADF wet & warm+Hipertensi+DM tipe 2
4. Diagnosa Keperawatan : Penurunan Curah Jantung (D.0008)
5. Analisa Data
 Symptom Etiology Problem
DS: Pasien datang
Gagal jantung akut Penurunan curah jantung
dengan keluhan nyeri
dibagian perut sehingga
terasa sesak. Sudah
Perubahan afterload
dialami selama 1
minggu, sesak
diperberat dengan Aliran darah ke jantung
dan otak tidak adekuat
aktivitas. Ada periode
sesak yang berat, ada
juga yang ringan. Perut
Penurunan curah jantung
dirasakan pasien
semakin membesar dan
begah

DO:
Tekanan Darah : 130/73
mmHg,
HR : 70x/ menit
RR : 22x/menit,
Suhu : 36,8°C dan akral
perifer terasa dingin,
Saturasi oksigen 98%.
 Diagnosa Intervensi Tujuan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri Akut (D.0077) Curah jantung meningkat Observasi :
Perawatan Jantung S : Pasien
Observasi: Kriteria hasil untuk membuktikan  Identifikasi mengatakan nyeri
1. Identifikasi tanda/gejala bahwa curah jantung meningkat tanda/gejala sudah berkurang tp
primer penurunan curah adalah: penurunan curah masih terasa
jantung (meliputi: jantung (meliputi: O :Tekanan Darah :
dispnea, kelelahan, 1. Kekuatan nadi perifer meningkat kelelahan, 130/73 mmHg,
edema, ortopnea, PND, 2. Ejection fraction (EF) meningkat takikardia, dispnea)
peningkatan CVP). 3. Palpitasi menurun HR : 70x/ menit
4. Bradikardia menurun  Monitor tekanan
2. Identifikasi tanda/gejala darah per 5 menit
sekunder penurunan 5. Takikardia menurun
6. Gambaran EKG Aritmia  Monitor perubahan RR : 22x/menit,
curah jantung (meliputi: Suhu : 36,8°C dan akral
menurun keluhan nyeri
peningkatan berat badan, 7. Lelah menurun perifer terasa dingin,
(seperti
hepatomegaly, distensi 8. Edema menurun Saturasi oksigen 98%.
intensitasnya, skala,
vena jugularis, palpitasi, 9. Distensi vena jugularis menurun durasi)
ronkhi basah, oliguria, 10. Dispnea menurun A : Penurunan curah
 Monitor intake dan jantung sudah teratasi
batuk, kulit pucat) 11. Oliguria menurun
output cairan sebagian
3. Monitor tekanan darah 12. Pucat/sianosis menurun
(termasuk tekanan darah 13. Paroximal nocturnal dyspnea
Terapeutik P: Perawatan Jantung
ortostatik, jika perlu) (PND) menurun
14. Ortopnea menurun  Memposisikan dilanjutkan di ruang rawat
4. Monitor intake dan
15. Batuk menurun pasien semi-fowler inap.
output cairan
16. Suara jantung S3 menurun atau fowler dengan
5. Monitor berat badan
17. Suara jantung S4 menurun posisi nyaman
setiap hari pada waktu
18. Tekanan darah membaik  Memberi terapi
yang sama
Pengisian kapiler membaik oksigen nasal canul
6. Monitor saturasi oksigen
3 liter untuk
7. Monitor keluhan nyeri
mempertahankan
dada (mis:
pernafasan pasien
intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
presipitasiyang Kolaborasi
 mengurangi nyeri)  Kolaborasi
8. Monitor EKG 12 sadapan pemberian cairan
9. Monitor aritmia IVFD NaCl 0,9%
(kelainan irama dan  Drip furosemide
frekuensi) 10mg/jam
10. Monitor nilai  Inj ranitidine
laboratorium jantung 50mg/12jam
(mis: elektrolit, enzim
 Valsartan 2x40mg
jantung, BNP, NTpro-
 Bisoprolol 1x1.25
BNP)
mg
11. Monitor fungsi alat pacu
 Atorvastatin 1 x
jantung
12. Periksa tekanan darah 20 mg
dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah
aktivitas
13. Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum pemberian
obat (mis: beta blocker,
ACE Inhibitor, calcium
channel blocker,
digoksin)

Terapeutik :
1. Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung
yang sesuai (mis: batasi
asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
 3. Gunakan stocking
elastis atau pneumatik
intermitten, sesuai
indikasi
4. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi
gaya hidup sehat
5. Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress,
jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen > 94%

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitasi
jantung