Selvy Juwita Sari

2010721073

Kelas B

Keperawatan Gawat Darurat Kelas B

Kasus Syok Sepsis

Tn. D, 31 tahun dirujuk dari RS swasta dengan keluhan nyeri perut dan demam setelah
operasi apendiktomi 2 minggu yang lalu. Pasien dirujuk untuk dilakukan laparotomi setelah
ditemukan adanya gambaran pus dalam jumlah besar disekitar pankreas. Saat ini pasien
dirawat di Ruang ICU e.c post laparatomi. Pasien tampak lemah, tingkat kesadaran
Composmetis, GCS E4M6VETT . Akral teraba dingin, CRT > 2 detik. TTV : RR 26 x/menit
on ventilator mode PrVC, tidal volume : 400, PEEP : 7, FiO2 : 70%, I:E rasio : 1:2, HR 148
x/menit, TD 92/60 mmHg, suhu 38,6oC. Pemeriksaan laboratorium menunjukan Hb 7,2 g/dL,
hematokrit 22,9%, leukosit 27.000/mL, trombosit 415.000/mL, Natrium 131 mmol/L, kalium
4,3 mmol/L. AGD menunjuka pH 7,61, pO2 180 mmHg, pCO2 35,1 mmHg, SpO2 99%,
HCO3 35,4 mmol/L, BE 8,3 mmol/L.

Pengkajian

1. Identitas
a. Identitas Pasien

Nama : Tn. D

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Depok

Suku/ Bangsa : Jawa

No Rekam Medis : 01234

Tanggal Masuk RS : 23 September 2020

Tanggal Pengkajian : 23 September 2020

Diagnosa Medis : Apendiktomi

 b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 27 Tahun

Hub. Dengan Pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri perut dan demam setelah operasi apendiktomi
2 minggu yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut serta demam setelah operasi apendiktomi, dan akan dilakukan laparotomi
setelah ditemukan adanya gambaran pus dalam jumlah besar disekitar pankreas

c. Keluhan Penyakit dahulu : -

d. Riwayat Penyakit Keluarga : -

3. Pengkajian
1. Keadaan Umum : Compos mentis
2. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah

Sistolik : 92 mmHg

Diastolik : 60 mmHg

MAP : 70 mmHg

Heart Rate : 148 x/ menit

Respirasi : 26 x/menit

Suhu : 38,6 C

3. Pengkajian nyeri: (Tanggal, jam pengkajian) CPOT

Ekspresi wajah : 2
Gerakan tubuh :1
Vokalisasi : 0
Ketegangan otot: 1
TOTAL SKOR : 4
4. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Head and Face

Bentuk kepala simetris, kulit bersih, rambut hitam, penyebaran merata.
Bentuk mata simetris, edema (-) konjungtiva anemis (-) sklera non ikterik.
Bentuk hidung simetris, edema (-) sekret (-). Bentuk telinga simetris, tidak
ada gangguan, sekret (-). Bentuk mulut simetris, sianosis (-), mukosa lembap.
Gigi bersih, penyebaran merata.
2) Sistem Pernapasan
Jalan nafas, Bentuk dada simetris, edema (-), lesi (-), jejas (-), nafas cepat dan
spontan, RR 26 x / menit, suara nafas vesikuler (tidak ada suara nafas
tambahan)
3) Sistem Kardiovaskuler
Edema (-), lesi (-), jejas (-), teraba Ictus Cordis di ICS 5, N 148 x / menit,
tidak ada suara jantung tambahan, suara jantung s1 “lub” pada ICS 5 (kiri),
suara jantung s2 “dub” pada ICS 2 (kanan), TD 92/60 mmHg
4) Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen simetris, NGT (-), terdapat pengeluaran pus pada luka bekas
operasi apendiktomi
5) Sistem Perkemihan
Terpasang DC(-), kesulitan BAK (-), warna urin kuning
6) Sistem Neurologis
kesadaran compos metis , GCS 15
7) Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar pankreas (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
8) Sistem Muskuloskeletal
Pasien terlihat lemah, Perubahan bentuk tulang (-)
9) Sistem Integumen
Suhu 38,6 C, Kulit warna sawo matang, tekstur kulit baik, kulit lembap

Aspek Psikologis : Klien mengatakan cemas dengan kondisi penyakitnya

 Aspek Sosial : Klien mengatakan biasanya melakukan aktivitas di lingkungan rumah
dengan tetangga nya.
Asek Spiritual : Klien dan istrinya selalu melakukan shalat dan mengaji.

5. Data penunjang
a. Laboratorium

Tanggal dan Jam Pemeriksaan

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
1 Hemoglobin 7,2 g/dL 14 – 6 Rendah
2 Hematokrit 22,9 % 35-47 Rendah
3
3 Leukosit 2,7 10 /uL 3,6 – 11,0 Rendah
3
4 Trombosit 415 10 /uL 150 – 440 Normal
5 Elektrolit :
- Natrium 131 mEq/L 135-147 Rendah
- Kalium 4,3 mEq/L 3,50-5,00 Normal
6 Analisa Gas
Darah
- PH 7,61 - 7,37-7,45 Tinggi
- PCO2 35,1 mmHg 33,0-44,0 Normal
- PO2 180 mmHg 71,0-104,0 Tinggi
- HCO3 35,4 mmol/L 22,0-28,0 Tinggi

b. Pemeriksaan resiko jatuh dengan Morse scale (sesuai usia)

Tidak Terkaji
c. Pemeriksaan CT-Scan, tanggal
Tidak Ada
d. Pemeriksaan foto thorax, tanggal
Tidak Ada
e. APACHE II SCORE (1 x 24 jam)
Tidak Terpasang Ventilator
f. SOFA Score
Tidak Terpasang Ventilator

1. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
 Tidak menggunakan ventilator
b. Obat-obatan
Tidak Terkaji
c. Nutrisi
Pasien makan melalui oral

6. Analisa Data
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Problem pathway
1. 23/09/2020 Ds : sepsis Resiko Mikroorganisme
1.pasien mengatakan Syok
kelelahan, Masuk ke tubuh
2.pasien mengatakan
demam dan menggigil, Respon imun

Do: Aktivasi berbaga

1.saat ini pasien terlihat mediator kimiawi
lemah
2.TTV: Syok sepsis
RR 26x/menit,
HR 148 x/menit,
TD 92/60
mmHg,hipotensi
Suhu 38,6 deman
3.Terlihat luka bekas
operasi yang terus
mengeluarkan pus.

4. Pemerikasaan lab
menunjukan leukosit
27.000/ml
2. 23/9/2020 Ds : Agen Nyeri akut Apendiktomi/gen
- pasien mengeluh pencedera cedera fisiologis
nyeri perut setelah fisik
operasi apendiktomi Infeksi
2 minggu yang lalu
Peradangan
- pengkajian PQRST
P:pasien mengatakan Pelepasan mediator
nyeri setelah operasi kimia
Q: nyeri terus
menerus Rangsangan pada
R:pasien mengatkan saraf
nyeri tidak menyebar
Merangsang sel
S:pasien mengatakan
nyeri skala 5 saraf pusat
T:pasien mengatakan (korteks serebri)
nyeri bertahap
Persepsi nyeri
 Do : Nyeri Akut
- TTV : RR 26x/menit,
HR 148 x/menit, TD
92/60 mmHg, Suhu
38,6 C
3. 22/9/2020 Ds : pasien mengatakan efek Gangguan Kondisi
sesak napas prosedur pertukaran ketoasidosis
invasif gas metabolic
Do :
- Pasien terlihat sesak
Ketidakseimbangan
napas, RR 26x/menit,
ventilasi perfusi
- Hasil AGD
menunjukan :
pH : 7,61
pO2 : 180 mmHg Kompenasi
pCo2 : 35,1 mmHg
HCo3 : 35,4 mmol/L
BE : 8,3 mmol/ hiperventilasi
Natrium 131 mmol/L
kalium 4,3 mmol/L
mempengaruhi
pernapasan

Alkalosis
metabolic

Gangguang
pertukaran gas

7. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko syok bd sepsis
b. Nyeri akut bd agen pencedera fisik
c. Resiko infeksi bd efek prosedur invasif

8. Intervensi
No Tanggal Nursing Outcomes Nursing Intervention Paraf
. dan jam Classification (NOC) Classification (NIC)
DX
1. 23/9/202 Setelah dilakukan a.pencegahan syok Perawat
0 tindakan keperawatan 1.monitor status selvy
selama 3 x 24 jam , kardiopulmonal(N,RR,TD,MAP
diharapkan masalah )
resiko syok dapat teratasi 2.Monitor status oksigenasi
sebagian dengan kriteria 3.monitor status cairan
hasil sebagai berikut : 4.periksa riwayat alergi
a.tingkat syok 5.berikan oksigen untuk
1.Kekuatan nadi mempertahankan saturasi
meningkat 6.pasang jalur iv
2.Saturasi oksigen 7.kaloborasi pemberian anti
meningkat inflamasi
3.TD sistol membaik
4.TD diastol membaik b.pemantauan cairan
5.MAP membaik 1.monitor tekanan darah
6.Tekanan nadi membaik 2.monitor hasil pemeriksaan
7.Frekuensi napas serum
membaik 3.monitor intake dan output
8.Frekuensi nadi cairan
membaik 4.identifikasi tanda tanda
hipovolemia
5.identifikasi faktor resiko
ketidakseimbangan cairan,
peradangan pankreas
6.dokumentasikan hasil
pemantauan

2. 23/9/202 Setelah dilakukan Manajemen nyeri Perawat

0 tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, selvy
selama 3 x 24 jam , karakteristik, durasi,
diharapkan masalah Nyeri frekuensi, intesitas nyeri
akut dapat teratasi 2. Identifikasi skala nyeri
sebagian dengan kriteria 3. Berikan teknik
hasil sebagai berikut : nonfarmakologi untuk
a. Tingkat nyeri mengurangi rasa nyeri
1.Keluhan nyeri menurun 4. Kontrol lingkungan yang
2.Frekuensi nadi memperberat rasa nyeri
membaik 5. fasilitasi istirahat dan tidur
3.Pola nafas membaik 6. Kolaborasi pemberian
4.TD membaik analgetik.

B. Kontrol nyeri
Pemantauan nyeri (hal. 246)
1.Melaporkan nyeri
1. Identifikasi faktor pencetus
terkontrol meningkat
dan pereda nyeri
2.Kemampuan mengenali
2. Monitor kualitas nyeri
penyebab nyeri
 3.Dukungan orang 3. Monitor lokasi dan
terdekat penyebaran lokasi nyeri
4.Keluhan nyeri menurun 4. Monitor durasi dan frekuensi
nyeri teurapetik
5. Dokumentasikan hasil
pemantauan
3. 22/9/202 Setelah dilakukan Perawatan luka Perawat
0 tindakan keperawatan 1. Monitor karakteristik luka selvy
selama 3 x 24 jam termaksud drainase, warna
,diharapkan masalah ukuran dan bau
Resiko infeksi 2. Berikan perawatan ulkus
berhubungan dengan pada kulit yang diperlukan
prosedur invasif dapat 3. oleskan salem yang sesuai
teratasi sebagian dengan dengan kulit atau lesi
kriteria hasil sebagai 4. Pertahankan teknik balutan
berikut : steril ketika melakukan
a. Tingkat infeksi perawatan luka dengan tepat
1.Demam menurun 5. Anjurkan pasien dan
2.Nyeri menurun keluarga pada prosedur
3.Cairan berbau busuk perawatan luka
menurun
4.Drainase purulen Pencegahan infeksi
menurun 1. Monitor tanda dan gejala
5.Kadar sel darah putih infeksi lokal dan sistemik
membaik 2. pertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
b. Kontrol resiko 3. Jelaskan tanda dan gejala
a.Kemampuan mencari infeksi
informasi tentang faktor 4. Ajarkan cara mencuci tangan
resiko yang benar
b.Kemampuan mengenali
perubahan status
kesehatan
c.Pengunaan sistem
pendukung