LAPORAN PENDAHULUAN

INC (Intra Natal Care)

KELAS B

Disusun Oleh :

Triwik Hardiyanti
2010721070

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
2020
A. KONSEP DASAR
1. Anatomi Fisiologi
Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak didalam rongga
pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak di
perineum. Struktur reproduksi interna dan eksterna berkembang menjadi matur akibat
rangsang hormon estrogen dan progesteron (Bobak, 2005).
1) Stuktur eksterna
a. Vulva
Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini
berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran
panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke belakang
dibatasi perineum.
b. Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk
bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas
simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea dan
ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, mons
berperan dalam sensualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus.
c. Labia mayora
Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi
lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya
memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi labia minora,
berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia
minora, meatus urinarius, dan introitus vagina. Pada wanita yang belum
pernah melahirkan anak pervaginam, kedua labia mayora terletak berdekatan
di garis tengah, menutupi stuktur-struktur di bawahnya. Setelah melahirkan
anak dan mengalami cedera pada vagina atau pada perineum, labia sedikit
terpisah dan bahkan introitus vagina terbuka.
d. Labia minora
Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit
yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang, memanjang ke arah bawah
dari bawah klitoris dan menyatu dengan fourchett. Sementara bagian lateral
dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia
 minora sama dengan mukosa vagina. Pembuluh darah yang sangat banyak
membuat labia berwarna merah kemerahan dan memungkankan labia minora
membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-
kelenjar di labia minora juga melumasi vulva. Suplai saraf yang sangat
banyak membuat labia minora sensitif, sehingga meningkatkan fungsi
erotiknya.
e. Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di
bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat
adalah sekitar 6x6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamai glans dan
lebih sensitif dari pada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang,
glans dan badan klitoris membesar.
Kelenjar sebasea klitoris menyekresi smegma, suatu substansi lemak seperti
keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon. Istilah
klitoris berasal dari kata dalam bahasa yunani, yang berarti ‘’kunci’’ karena
klitoris dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah
dan persarafan yang banyak membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu,
sentuhan dan sensasi tekanan.
f. Vestibulum
Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lojong,
terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari
muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan
vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia.
Kelenjar vestibulum mayora adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia
mayora, masing-masing satu pada setiap sisi orifisium vagina.
g. Fourchette
Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan
terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis
tengah di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis
terletak di antara fourchette dan himen.
h. Perineum
Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina
dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum.
2) Struktur interna
a. Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba
falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian
mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi
dinding pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior, dan
ligamentum ovari proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. Dua fungsi
ovarium adalah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat
lahir, ovarium wanita normal mengandung banyak ovum primordial. Di
antara interval selama masa usia subur ovarium juga merupakan tempat
utama produksi hormon seks steroid dalam jumlah yang dibutuhkan untuk
pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi wanita normal.
b. Tuba fallopi
Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke
arah lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuk-lekuk
mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan
berdiameter 0,6 cm. Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum. Ovum
didorong di sepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan
peristaltis lapisan otot. Esterogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan
peristaltis. Aktivitas peristaltis tuba fallopi dan fungsi sekresi lapisan mukosa
yang terbesar ialah pada saat ovulasi.
c. Uterus
Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak
mirip buah pir yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri
bila di tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian, fudus
yang merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus
yang merupakan bagian utama yang mengelilingi cavum uteri, dan istmus,
yakni bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks
dan dikenal sebagai sekmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga
fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium,
kehamilan dan persalinan.
d. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :
1. Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu
 lapisan membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan : lapisan
permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, dan lapisan
dalam padat yang menghubungkan indometrium dengan miometrium.
2. Miometrum yang tebal tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos
yang membentang ke tiga arah. Serabut longitudinal membentuk lapisan
luar miometrium, paling benyak ditemukan di daerah fundus, membuat
lapisan ini sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan.
3. Peritonium perietalis
Suatu membran serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat
permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat kandung kemih dan
serviks. Tes diagnostik dan bedah pada uterus dapat dilakukan tanpa
perlu membuka rongga abdomen karena peritonium perietalis tidak
menutupi seluruh korpus uteri.
e. Vagina
Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu
meregang secara luas. Mukosa vagina berespon dengan cepat terhadap
stimulasi esterogen dan progesteron. sel-sel mukosa tanggal terutama selama
siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang di ambil dari mukosa
vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan
vagina berasal dari traktus genetalis atas atau bawah. Cairan sedikit asam.
Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan keasaman.
Apabila pH nik diatas lima, insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang
terus mengalir dari vagina mempertahankan kebersihan relatif vagina.

2. Pengertian
Pelahiran bayi adalah proses fisiologis dimulai dari periode kontraksi uterus
secara reguler hingga keluarnya plasenta. Definisi persalinan yang tepat adalah
kontraksi uterus yang memperlihatkan pendataran dan dilatasi serviks (Cunningham,
et al., 2013).
Persalinan  adalah  proses  membuka  dan  menipisnya  serviks,  dan  janin
turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi
yang normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42  minggu),  lahir  spontan dengan  presentasi  belakang  kepala  yang
 berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2006).
Persalinan adalah suatu proses   yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelolah dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2008).

3. Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti atau
jelas terdapat beberapa teori antara lain :
1) Penurunan kadar estrogen dan progesterone
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang dapat mengakibatkan
peregangan dari otot-otot uterus.
2) Pengaruh janin
Berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera
dikeluarkan.
3) Pembesaran uterus
Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan
iskemika otot-otot uterus.
4) Penekanan pada ganglion servikale
Tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan
yang merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus.

4. Patofisiologi
Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
a. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10 cm
b. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
c. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
d. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum

a. Kala I (Pembukaan)
Pada kala pembukaan harus belum begitu kuat, datangnya setiap 10-15 menit dan
tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia masih sering dapat berjalan. Lama kala I
untuk primi adalah 12 jam dan multi 8 jam. Kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu:
 1) Fase laten
a) Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3
cm, berlangsung 7-8 jam.
b) Primi: 6-14 jam
c) Multi: 2-10 jam
d) His: teratur, datang tiap 10 – 15 menit.
e) Tanda: keluar sedikit darah bercampur lendir, perdarahan dari pembukaan
lendir rahim 3 cm.
f) Pembukaan ketuban
g) Ibu mungkin merasa senang karena kehamilannya akan berakhir. Ibu
merasakan nyeri pinggang yang menjalar ke perut bawah
2) Fase Aktif
Berlangsung selama 6 jam, dibagi dalam3 fase:
a) Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal: selama 2 jam berlangsung menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi: berlansung lambat dalam waktu 3 jam, pembukaan 10
cm.

b. Kala II
Adalah ketika pembukaan serviks sudah lengkap 10 cm dan berakhir dengan
lahirnya bayi. Pada primi 1-2 jam dan multi 30 menit. Tanda dan gejala kala II:
a) Ibu mengatakan ingin mengejan
b) Ibu mengatakan meningkatnya tekanan pada rektum dan vagina
c) Perineum menonjol
d) Vulva, vagina, sfingter ani terlihat membuka
e) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Tanda pasti kala II:
a) Pembuakaan serviks lengkap
b) Kepala janin terlihat di introitus vagina

c. Kala III (pengeluaran plasenta)

Dimulai setelah dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta. Setelah bayi lahir
harus berhenti sebentar, tetapi setelah beberapa menit timbul lagi, his ini
dinamakan pelepasan uri sehingga terlihat pada SBR/ bagian atas vagina. Lamanya
 kala III ± 8,5 menit dan waktu pelepasan plasenta hanya 2-3 menit.
Tanda pelepasan plasenta:
a) Uterus menjadi bundar
b) Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyomg dan agak banyak.
c) Pemanjangan tali pusat
d) Penurunan fundus uteri karena involusi rahim
e) Perdarahan ± 250 cc

d. Kala IV (Nifas)
Masa 1-2 jam untuk mengawasi keadaan ibu utamanya HPP (Hemoragis Post
Partum). Dalam kala IV ini, ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensif
karena atonia uetri mengancam.
Pengawasan dalam kala IV:
a) Mengawasi perdarahan post partum
b) Mengawasi robekan perineum
c) Memeriksa bayi

Pathway
Kala I
Penurunan hormone Plasenta tua Iritasi mekanis

Estrogen menurun, Rangsangan estrogen Penekanan serviks oleh

progesterone menurun bagian terbawah janin
Peningkatan estrogen
Kontraksi otot polos Penekanan plexus tranken
Sintesa prostaglandin lause
Peningkatan kontraksi meningkat
uterus Peningkatan kontraksi
Konsentrasi actin myosin,
ATP meningkat

Kontraksi (his)
 Kala I fase laten Kala I fase aktif
Pembukaan serviks Keadaan psikologis Penurunan bagian Pembukaan serviks
(1-3 cm) bawah janin (4-10 cm)
Krisis maternal
Dilatasi serviks Penekanan vesika Dilatasi jaringan
Ansietas urinaria serviks
Menekan saraf
sekitar Perubahan Perobekan
eliminasi urin pembuluh darah
Pelepasan mediator kapiler
nyeri Mekanisme tubuh
perdarahan
Persepsi nyeri Sekresi kelenjar
sebasea meningkat
Nyeri
Diaphoresis

Resiko deficit volume cairan

Resiko syok hipovolemik

Kala II
Kepala masuk PAP

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

Menekan vena cava Energy yang dibutuhkan Reflex meneran

inferior semakin banyak
Usaha meneran
 Hambatan aliranbalik Intake oral tetap
vena Kelelahan
Kelemahan/keletihan
CO2 menurun
Kekuatan otot menurun
Curah jantung meningkat
Kemampuan meneran
Merangsang reseptor nyeri menurun

Nyeri Persalinan lama

Merangsang adrenalin Usaha memperlebar jalan

lahir
Kelenjar sebasea
meningkat Episiotomy

Keringkat berlebih Nyeri, resiko infeksi,

perdarahan
Diaphoresis

Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit volume
cairan
Kala III
Janin keluar

Ibu kelelahan

Ibu tidak kuat Ibu kuat

Kontraksi jelek Mampu meneran

Plasenta tidak keluar Uterus kontraksi

Plasenta keluar
Pengeluaran Resiko HPP
plasenta secara
manual Hipovolemia Komplit Inkomplit
vaskuler
Kontraksi baik Kontraksi buruk
Resiko deficit
volume cairan

Perubahan CO

Sirkulasi terganggu

Gangguan perfusi
jaringan

Kala IV
 Proses persalinan plasenta

Kebutuhan Tempat Robekan jalan Kontraksi

energy insersi lahir uterus
meningkat plasenta kurang
Diskontinuitas Pertahanan
Intake Pelepasan jaringan primer Kontusio
kurang jaringan inadekuat uteri
nekrotik Pelepasan
Produksi mediator Terbukanya HPP
energy Lochea inflamasi port de entry
menurun kuman Deficit
Tempat Ambang nyeri vol.cairan
Kelelahan berkembang menurun Resiko
kuman infeksi CO
Nyeri menurun

Gangguan
perfusi
jaringan
perifer

5. Manifestasi Klinis
1) Tanda persalinan sudah dekat 
 a. Terjadi lightening 
Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena
kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
Kontraksi Braxton hicks 
a) Ketegangan dinding perut
b) Ketegangan ligamentum rotundum
c) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah 
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : 
a) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang 
b) Dibagian bawah terasa sesak 
c) Terjadi kesulitan saat berjalan 
d) Sering miksi ( beser kencing )
b. Terjadinya His permulaan 
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his
palsu.
Sifat his permulaan ( palsu ) 
a) Rasa nyeri ringan di bagian bawah 
b) Datangnya tidak teratur 
c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda 
d) Durasinya pendek 
e) Tidak bertambah bila beraktifitas
2) Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat : 
a) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan 
b) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar 
c) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks 
 d) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan : 
a) Pendataran dan pembukaan 
b) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas 
c) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan 
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan.
Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya
ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

6. Komplikasi
a) Pusing kemungkinan ibu menderita anemia yang bisa menyebabkan perdarahan post
partum
b) Kejang kemungkinan gejala eklamsi yang bisa menimbulkan gawat janin dan ibu
c) Ibu yang tanda komplikasi persalinan akan berlangsung dengan lancar

7. Penatalaksanaan Medis
1) Kala I 
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. 
b. Penanganan 
a) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan 
b) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. 
c) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
d) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan 
e) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah
buang air besar/kecil. 
 f) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup
minum 
g) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin  
c. Pemeriksaan Dalam 
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan
dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada
partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : 
1. Warna cairan amnion 
2. Dilatasi serviks 
3. Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis
in partu belum dapat ditegakkan. Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa
ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap
ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in
partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. 
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I 
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : 
1. Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi 
2. Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan 
3. Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin 
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : 
1. Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten 
2. Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif 
3. Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin 
e. Kemajuan pada kondisi janin
1. Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari
180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin 
2. Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna
digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi 
 3. Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani
penyebab tersebut. 
f. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : 
1. Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan
anlgesia secukupnya. 
2. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan 
3. Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang
segera berikan dektrose IV.
2) Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva
dengan diameter 5-6 cm.
b. Penanganan
1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu
agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu 
2. Menjaga kebersihan diri 
3. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu 
4. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan
ibu 
5. Mengatur posisi ibu 
6. Menjaga kandung kemih tetap kosong
7. Memberikan cukup minum 
c. Posisi saat meneran 
1. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman 
2. Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk
mengambil nafas
3. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan
janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 ) 
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II 
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: 
1. Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir 
2. Dimulainya fase pengeluaran 
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 
1. Tidak turunnya janin dijalan lahir 
2. Gagalnya pengeluaran pada fase akhir 
e. Kelahiran kepala Bayi 
1. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi
lahir 
2. Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat 
3. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan 
4. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat: 
1. Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat
melalui kepala bayi 
2. Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi. 
f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya 
1. Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya 
2. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi 
3. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan 
4. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya 
6. Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya 
7. Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan
bayi , Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya 
 8. Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera
mulai resusitasi bayi 
9. Klem dan pototng tali pusat 
10. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada
siibu. 
11. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan
kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 

3) Kala III 
a. Manajemen Aktif Kala III
1. Pemberian oksitosin dengan segera 
2. Pengendalian tarikan tali pusat 
3. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
1. Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi 
2. Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi
guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg.
IM.
3. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : 
a) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu. 
b) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva. 
c) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-
3 menit ) 
d) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-
menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. 
4. PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi 
 5. Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau
klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke
bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang
plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan
selaput ketuban. 
6. Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus
agar menimbulkan kontraksi. 
7. Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu
15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15
menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. 
8. Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau
vagina atau perbaiki episotomi. 

4) Kala IV
a. Diagnosis 
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu
melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam
perut ibu ke dunia luar. 
b. Penanganan
1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah
untuk menghentikan perdarahan .
2. Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II 
3. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan
dan minuman yang disukainya. 
4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering 
5. Biarkan ibu beristirahat 
6. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi 
 7. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran 
8. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. 
9. Ajari ibu atau keluarga tentang : 
a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi 
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi 

Langkah- Langkah Pertolongan Persalinan Normal

1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm
peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan
episiotomi median, mediolateral atau lateral. 
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi.
3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput ke arah punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat melilit leher,
coba untuk melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk
melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua
bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi. 
6. Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu tangan dan
tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi kepala bayi agar cairan / mukus
dapat keluar. Jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat
bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
7. Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya, selimuti
bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya.
 8. Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan klem yang satu
kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2 cm diatas
klem yang pertama.
9. Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua. Biarkan
klem yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang steril dibawah klem
yang pertama.
10. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : 
a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan
sempurna. 
b. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga
peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc. 
c. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk
ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan
kern ikterus. 
11. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya 
12. Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan ibu untuk
meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran plasenta dengan
menggunakan gerakan hingga plasenta terlepas. Letakkan plasenta pada baki kemudian
periksa keutuhan membran plasenta.
13. Ukur jumlah perdarahan di tahap II.
14. Periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan peragakan pada ibu
cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri. 
15. Menjahit luka spontan atau luka episiotomy. 
16. Bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kala I
1. Pengkajian Kala I
1) Integritas Ego :
a) Dapat senang atau cemas
b) Nyeri/Ketidak nyamanan
c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2) Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi
janin)
3) Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari  plak lendir
4) Prioritas keperawatan
a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5) Secara Khusus:
a) Memeriksa tanda-tanda vital.
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus:
a. Frekwensi
b. Interval
c. Intensitas
d. Durasi
e. Tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
a. Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin.
 b. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
c. Tes diagnostik dan laboratorium
d. Spesimen urin dan tes darah.
e. Ruptur membran.
f. Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Fase Laten
1) Nyeri  b/d  intensitas  kontraksi.
Tujuan :  Klien  mampu  beradaptasi dengan nyeri.
Intervensi :
a. Menggunakan teknik pernapasan
b. Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gate kontrol terhadap
nyeri)
c. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang
bawah.
d. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan
memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi

2) Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran

Tujuan :  Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
Intervensi :
a. Perkenalkan diri pada klien  dan berikan support
b. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat
secara verbal dan non verbal
c. Orientasikan klien ke lingkungan(tempat persalinan)
 Fase Aktif
1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat
Intervensi :
a. Pertahankan kalori dan elekrolit
 b. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan
muntah
c. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 % dan RL)

2) Gangguan eliminasi BAK

Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi :
a. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
b. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
c. Kolaborasi pemasangan kateter
3) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan
Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi :
a. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
b. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
4) Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan
Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif
Intervensi :
a. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga
memudahkan dalam pemberian tindakan.
b. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi  dalam mengontrol dengan
berkomunikasi
c. Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril

b. Kala II
1. Pengkajian Kala II
a. Tanda yang menyertai kala II
b. Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan
tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus
 dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa
disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva
c. Melakukan monitoring terhadap :
His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui
vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
d. Durasi kala II → kemajuan pada kala II :
e. Primigravida berlangsung 45– 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit

2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa
nyaman
Intervensi :
a. Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri
b. Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong
c. Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
d. Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
e. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
f. Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung
g. Lakukan masase (eufflerage/deep back massage/firm counter
pressure/abdominal lifting)
h. Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh

2) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB

Tujuan :
a. Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
b. Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan
c. Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal
Intervensi :
 a. Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi
ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
b. Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin,
sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan
3) Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi :
a. Bantu ibu  bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan
bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
b. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
c. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
d. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan
dan rileks
e. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva
sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin
persalinan
f. Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan  steril
g. Jika ada dorongan untuk mengedan  bantulah persalinan dengan:
 Melahirkan kepala
 Periksa lilitan tali pusat pada leher
 Melahirkan bahu depan dan belakang
 Melahirkan badan bayi
 Menjepit tali pusat dengan 2 klem  dan gunting diantara kedua klem
tersebut
 Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
 Melakukan palpasi abdomen  untuk mengetahui kemungkinan adanya
janin yang lain
 Injeksi oksitoksin
c. Kala III
1. Pengkajian Kala III
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga 
plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya  darah hitam dari intrauterus
4) Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat  plasenta  akan keluar.
5) Penuhnya vagina  (plasenta  diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau
membran fetus terlihat pada introitus vagina)
6) Status Fisik mental
7) Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung
meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti,
didapatkan melalui pemeriksaan:
8) Suhu, nadi, dan pernafasan
9) Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah
10) Tanda-tanda masalah potensial
11) Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi
tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan

2. Diagnosa Perawatan
1) Koping individu tidak  efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya
bagi neonatus  dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan Tujuan :
Pasien berpartisipasi secara aktif  dalam pengeluaran plasenta
Intervensi :
a. Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari
persalinan
b. Pertahankan posisi ibu
c. Tanyakan pada ibu jika ia ingin  mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
2) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran
Tujuan : Energi ibu pulih kembali
 Intervensi :
a. Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu-
waktu tertentu  untuk istirahat dan tidur
b. Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
3) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses
persalinan
Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi :
a. Monitor kehilangan cairan(darah urine, pernapasan ) dan tanda-tanda vital,
inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
b. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
c. Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
d. Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter

d. KALA IV
1. Pemeriksaan  pada kala IV
1) Tanda tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi
seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi  vital sign sangat
penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan  seperti: pulse biasanya
stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah
terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih
mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3) Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang 
akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi
mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung
kencing jika klien tidak bisa kencing.
4) Lochia
 Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah 
bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan
bekuannya.
5) Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan
melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum.
6) Temperatur
Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan
temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang
waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan.
7) Kenyamanan
Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan
akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
Tanda-tanda potensial masalah : Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial
masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi

2. Diagnosa  Keperawatan
1) Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan) b/d Atonia uterus setelah
melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang
Intervensi :
a. Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
b. Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge fundus uterus
c. Kaji distensi kandung kemih
2) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang
sampai hilang
Intervensi :
 a. Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk
beberapa waktu
b. Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
c. Pemberian analgetik sesuai program dokter
d. Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan
halus
3) Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman
Tujuan :  Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui  yang baik
Intervensi :
a. Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusi yang baik
b. Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
c. Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
d. Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Perencanaan dan

Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC

Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC

Sarwono Pawirohardjo Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
penerbit Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002.

Saifuddin AB, Adriansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan 
Maternal Dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, Jakarta, 2000:
3-5,145-150.

Saifuddin AB, Winknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta 2002. N6-22.

Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka