ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN INFARK MIOKARD AKUT

Disusun Oleh :

ERINA DAMAYANTI PANGESTU

17012

Tingkat 3A Akper

AKADEMI KEPERAWATAN KERIS HUSADA

JAKARTA

2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Erina Damayanti Pangestu

NIM : 17012
Tingkat : III A

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A Tanggal Masuk : 07/04/2020
Jam masuk : 10.00 WIB Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut
Jam keluar :

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan dan tidak ada suara nafas tambahan
b. Breathing
Pasien sesak napas, Napas irreguler dengan frekuensi pernapasan 28x/ menit
c. Circulation
Tekanan darah : 130/90 mmHG, Suhu : Nadi 95x/ menit, nyeri dada sebelah kiri dan
menjalar kebahu dan lengan kiri, CRT 5 detik (>2).
d. Disability/ disentrigity
Kesadaran pasien composmetis
e. Exposure/ enviroment
Tidak terdapat jejas
f. Folley
Pasien tidak terpasang kateter dan tidak terpasang NGT
2. Pengkajian Sekunder
a. Identitas
Pasien Tn. A 67 tahun
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Keadaan umum : Sedang
 Tingkat kesadaran : Composmentis
  Keluhan utama : Pasien mengatakan tiba-tiba nyeri dada sebelah kiri
dan menjalar kebahu dan lengan kiri, nyeri tidak berkurangan dengan istirahat,
sesak nafas, pusing dan mual
 Vital Sign : TD :130/90.mmHG, Nadi : 96 x/menit
RR: 28 X/menit, Suhu : 36,5oC
 Pemeriksaan Head to Toe:
 Kepala : Rambut tampak bersih, tidak terdapat luka atau
benjolan, tidak ada jejas.
 Leher :Tampak ada peningkatan Vena jugularis, posisi trachea
ditengah (normal)
 Dada : Tidak terdapat jejas, bentuk dada simetris, tidak
terdapat retakasi dinding dada, tidak terdapat suara napas tambahan,tidak
terdapat suara murmur atau gallop, nyeri dada (+)
 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan bising usus (+), bentuk
simetris atau datar.
 Extermitas : Tidak terdapat edema, CRT 5 detik
 Integument : Tidak terdapat luka, warna kulit pucat.

B. Analisa Data

No
Tanggal Data Problem Etiologi
.
1. 07/04/2020 DS: Nyeri Agens cedera
 Pasien mengatakan biologis (iskemia)
nyeri dada
 Pasien mengatakan
nyeri tidak berkurang
dengan istirahat.
o P : pasien mengatakan
nyeri dada dan tidak
berkurang dengan
istirahat.
o Q : pasien mengatakan
 nyeri seperti tertekan
o R : pasien mengatakan
nyeri menyebar /
menjalar kebahu dan
ke lengan
o S: skala nyeri 8
o T: pasien mengatakan
nyeri datang secara
tiba-tiba
DO:
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Pasien terlihat keringat
dingin.
 Pasien tampak merintih
menahan nyeri
 Skala nyeri 8

2. 07/04/2020 DS: Penurunan Penurunan

 Pasien mengatakan curah jantung Kontraktilitas
pusing dan mual.
 Pasien mengatakan
nyeri dada menyebar
kebahu dan ke lengan.
DO:
 Pasien terlihat pucat
 Akral pasien teraba
dingin
 CRT 5 detik
 TD : mmHG
 N : 96 x/menit
TD : 130/90 mmHG
3. 07/04/2020 DS: Ketidakefektifa Hiperventilasi
  Pasien mengatakan n pola nafas
sesak napas

DO:
 Frekuensi pernapasan
28x/ menit
 Pasien tampak letih
 Pasien terlihat sesak
 Pasien tidak
menggunakan alat bantu
pernafasan

C. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan pe penurunan kontraktilitas
b. Nyeri berhubungan dengan agens cedera biologis (iskemia)
c. Ketidaefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Tanggal Intervensi
Keperawatan Hasil
07/04/20 Penurunan curah Tujuan: 1. Monitor TTV
20 jantung Setelah dilakukan 2. Kaji nyeri dan evaluasi hasil
berhubungan tindakan keperawatan, nyeri
dengan Cardiac Output klien (lokasi,durasi,frekuensi)
penurunan adekuat. 3. Lakukan pemeriksaan ekg
kontraktilitas Kriteria hasil: 4. Lakukan pemasangan alat
DS:  Kesadaran ekg
 Pasien compos mentis 5. Monitor EKG apakah ada
mengatakan  Nadi / HR teraba perubahan pada lethal
pusing dan dan frekuensi 6. Kolaborasi pemberian
mual. dalam batas oksigen
 Pasien  Nyeri dada hilang/ 7. Monitoring saturasi
 mengatakan berkurang 8. Monitor respon pasien untuk
nyeri dada  Sesak tidak ada melihat apakah ada
menyebar  Saturasi oksigen penurnan kesadaran atau
kebahu dan ke dalam batas tidak
lengan. normal 9. Lakukan pemeriksaan lab
DO:  Gambaran EKG (enzim jantung dan
 Pasien terlihat lethal tidak elektrolit)
pucat muncul 10.Observasi akral dan warna
 Akral pasien  Akral hangat kulit
teraba dingin  Cyanosis tidak
 CRT 5 detik ada
 TD : mmHG
 N : 96 x/menit
 TD : 130/90
mmHG

07/04/20 Nyeri Tujuan: 1. Lakukan pengkajian nyeri

20 berhubungan Setelah dilakukan secara komprehensif
dengan agens tindakan keperawatan, termasuk lokasi, durasi,
cedera biologis nyeri teratasi karateristik, frekuensi.
(iskemia) 2. Ajarkan tentang teknik
DS: Kriteria Hasil: relaksasi nafas dalam
 Pasien  Melaporkan bahwa 3. Observasi reaksi nonverbal
mengatakan nyeri bekurang dari ketidaknyamanan
nyeri dada  Mampu 4. Kolaborasi pemberian
 Pasien mengontrol nyeri analgetik untuk
mengatakan dengan tindakan mengurangi nyeri
nyeri tidak non farmakologi
berkurang  Menyatakan rasa
dengan nyaman setelah
istirahat. nyeri berkurang
o P : pasien  ekpresi wajah
mengatakan rileks / tenang, tak
nyeri dada
 dan tidak tegang
berkurang
dengan
istirahat.
o Q : pasien
mengatakan
nyeri seperti
tertekan
o R : pasien
mengatakan
nyeri
menyebar /
menjalar
kebahu dan
ke lengan
o S: skala nyeri
8
o T: pasien
mengatakan
nyeri datang
secara tiba-
tiba
DO:
 Pasien tampak
menahan nyeri
 Pasien terlihat
keringat
dingin.
 Pasien tampak
merintih
menahan nyeri
 Skala nyeri 8

07/04/20 Ketidaefektifan Tujuan: 1. Pantau frekuensi pernafasan,

 20 pola nafas kedalaman
berhubungan Setelah dilakukan 2. Pantau saturasi oksigen
dengan tindakan keperawatan, 3. Posisikan semi fowler
Hiperventilasi ketidaefektifan pola 4. Monitor status pernafasan
DS: nafas teratasi dan oksigenasi
 Pasien Kriteria hasil: 5. Monitor keluhan sesak nafas
mengatakan  Frekuensi napas 6. Pastikan pengait maskjer
sesak napas dalam bata normal oksigen atau nasal kanul
(16-24x/ menit) digunakan
DO:
 Tidak 7. Pemberin atau pemasangan
 Frekuensi
menunjukkan alat bantu oksigen
pernapasan
wajah pucat dan
28x/ menit
sianosis
 Pasien tampak
letih
 Pasien terlihat
sesak
 Pasien tidak
menggunakan
alat bantu
pernafasan

E. Implementasi Keperawatan

Paraf dan
Tanggal No
Tindakan Keperawatan Dan Hasil nama
dan jam DK
jelas
07/04/2020 1,2,3 1. Memonitor TTV Erina
07.30 H : TD130/80, N : 93 x/menit, RR : 25 x/menit
(mengharapkan TTV pasien dalam batas normal)
2. Mengkolaborasi pemberian oksigen
H : Pasien terpasang oksigen nasal kanul 2-5 lpm
3. Pastikan pengait masker oksigen atau nasal kanul
 digunakan
H : oksigen pasien terpasang
4. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri
H: psien mendapat terapi obat nyeri

07/04/2020 1.3 1. Memposisikan semi fowler Erina

07.35 H : posisi pasien semi fowler sewaktu
2. Memberian atau pemasangan alat bantu oksigen
H : pasien terpasang oksigen nasal kanul 2-5 lpm
3. Pastikan pengait masker oksigen atau nasal kanul
digunakan
H : oksigen pasien terpasang
4. Melakukan pemeriksaan lab (enzim jantung dan
elektrolit)
H : pasien dilakukan pemeriksan lab (untuk melihat
apakah ada peningkatan pada CK, Troponin,
Myoglobin)

07/04/2020 1,2 1. Mengkaji nyeri dan evaluasi hasil nyeri Erina

07.43 (lokasi,durasi,frekuensi)
H : P : nyeri dada dan tidak berkurang dengan
istirahat.
Q : nyeri seperti tertekan
R : nyeri menyebar / menjalar kebahu dan ke lengan
S: skala nyeri 7-8
T: nyeri datang secara tiba-tiba
2. Ajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam
H: pasien mengikuti arahan

07/04/2020 1 1. Melakukan pemeriksaan EKG Erina

08.00 H : Pasien dilakukan pemeriksaan EKG
2. Melakukan pemasangan alat EKG
H : EKG pasien terpasang

07/04/2020 1,2 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Erina

08.15
H: pasien mengeluarkan keringat dingin, pasien
terlihat masih menanhan nyerinya
2. Mengobservasi akral dan warna kulit
H : akral pasien sudah tidak dingin dan warna kulit
pasien tidak ada cyanosis

07/04/2020 1,3 1. Memonitor EKG apakah ada perubahan pada Erina

08.25 lethal
H : Adanya gambaran Q patologis dan ST elevasi
2. Memantau frekuensi pernafasan, kedalaman
H: RR : 25 x/menit pasien tidak menggunakan otot
bantu pernafasan

07/04/2020 1,2,3 1. Memantau saturasi oksigen Erina

08.35 H : saturasi pasien 98%
3. Memonitor EKG apakah ada perubahan pada
lethal
H : Hasil EKG kedua kali

07/04/2020 1,2 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi Erina

08.50
H : pasien terpadang oksigen nasal kanul,
pernafasan pasien 25x/menit
2. Memonitor EKG apakah ada perubahan pada lethal
H : Hasil EKG ketiga kali

07/04/2020 1 1. Mengobservasi akral dan warna kulit Erina

09.15
H : akral pasien sudah tidak dingin dan warna kulit
pasien tidak ada cyanosis

07/04/2020 3 1. Monitor keluhan sesak nafas Erina

09.20
H : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai
berkurang

07/04/2020 2 1. Memonitor respon pasien untuk melihat apakah ada Erina

09.35
penurnan kesadaran atau tidak
 H : pasien merespon pertanyaan dari perawat keadaan
pasien composmentis

07/04/2020 1 1. Memonitor EKG apakah ada perubahan pada lethal Erina

09.45
H : Hasil EKG keempat kali
2. Memantau saturasi oksigen
H : saturasi pasien 98%

07/04/2020 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Erina

09.50
H: pasien mengeluarkan keringat dingin, pasien
terlihat masih menanhan nyerinya

F. Evaluasi Keperawatan

Paraf dan
Tanggal No DK Evaluasi hasil (SOAP)
nama jelas
07/04/202 Dk no 1 S : Pasien mengatakan nyeri dada masih ada, Erina
0 pasien mengatakan masih sedikit pusing.
O:
- P : nyeri dada
Q : nyeri seperti tertekan
R : nyeri menyebar / menjalar kebahu
dan ke lengan
S: skala nyeri 6-7
T: nyeri datang secara tiba-tiba
- Pasien terpasang oksigen 2-5 lpm
- Pasien terpasang alat saturasi
- Td 130/90, N 93x/menit, RR
25x/menit
- Saturasi 98%
A: Masalah belum teratasi (pasien
dipindahkan)
P: intervensi dilanjutkan, jika kondisi pasien
memungkinkan pasien dipindahkan diruang
rawat inap, jika kondisi kurang baik pasien
 dimasukan keruangan icu

07/04/202 Dk no 2 S: Pasien mengatakan nyeri masih ada Erina

0 O:
- P : nyeri dada
Q : nyeri seperti tertekan
R : nyeri menyebar / menjalar kebahu
dan ke lengan
S: skala nyeri 6-7
T: nyeri datang secara tiba-tiba
- Skala 6-7
- Pasien terlihat masih menahan nyeri
- Pasien sudah mendapatkan obat
untuk nyerinya
A: Masalah belum teratasi (pasien
dipindahkan)
P: intervensi dilanjutkan,

07/04/202 Dk no 3 S: Pasien mengatakan sesak nafasnya Erina

0 berkurang
O:
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 2-5
lpm
- Rr 25x/menit
- Saturasi oksigen pasien dalam batas
normal
- Saturasi 98%
A: Masalah belum teratasi (pasien
dipindahkan)
P: intervensi dilanjutkan