No Data Masalah Etiologi

1 Ds: ADHF Penurunan curah jantung

Pasien mengatakan sesak hilang
tibul sejak 2 tahun yang lalu,
memberat 2-3 hari sebelum MRS Kelainan otot jantung
Do:
 Ku : Lemah
 PND
 Pasien tampak ngeongsong Menurunnya kontraktilitas
 Pasien tampak batuk
 Kedua kaki bengkak
 Pasien tampak lemas
 Frekuensi nafas pasien
22x/menit
Perubahan frekuensi atau
 Irama pernafasan pasien tidak irama jantung
teratur

Adanya suara tambahan

Penurunan curah jantung

1. Merumuskan diagnose keperawatan (NANDA)

2. Merumuskan rencana tindakan (NOC dan NIC)

Diagnosa keperawatan : Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan kontraksi
jantung
Tujuan dan Kiriteria Hasil :
NOC
- Cardiac Pump effectiveness
- Circulation Status
- Vital Sign Status

Definisi Ketidakadekuatan pompa darah oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan

metabolism tubuh
Factor yang berubungan
 Gangguan frekuensi atau irama jantung
 Gangguan volume sekuncup
 Gangguan preload
 Gangguan afterload
 Gangguan kontraktilitas
Batasan karakteristik

Gangguan frekuensi dan irama jantung

 Aritmia (takikardi, bradikardi)
 Perubahan pola EKG
 Palpitasi
Gangguan preload
Edema
 Keletihan
 Peningkatan atau penurunan CVP
 Peningkatan atau penurunan baji arteri pulmonal
 Distensi vena jugularis
 Murmur
 Kenaikan berat badan
Gangguan afterload
 Kulit dingin dan berkeringat
 Denyut perifer menurun
 Dispnea
 Paningkatan atau penurunan tahana vaskuler pulmonal
 Paningkatan atau penurunan tahana vaskuler sistemik
 Oligouria
 Pengisian ulang kapiler memanjang
 Perubahan warna kulit
 Variasi pada hasil pemeriksaan tekanan darah
Gangguan kontraktilitas
 Bunyi crackle
 Batuk
 Ortopnea atau dispnea nocturnal paroksimal
 Penurunan curah jantung
 Penurunan indeks jantung
 Penurunan fraksi ejeksi, indeks volume sekuncup, dan indeks kerja
ventrikel kiri
 Bunyi jantung S1 atau S4
Perilaku atau emosi
 Ansietas
 Gelisah
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
 Menunjukkan curah jantung yang memuaskan dibuktikan oleh efektifitas
pompa jantung, status sirkulasi, perfusi jaringan, dan status TTV
 Menunjukkan status sirkulasi, dibuktikan dengan indicator sebagai berikut:
1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan sistolik, diastolic dan rerata
rentang TD
Frekuensi nadi karotis kanan dan kiri
Tekanan vena sentral dan baji paru
PaO2 dan PaCO2
Status kognitif
Hipotensi ortostatik
Suara napas tambahan
Distensi vena leher
Edema perifer
Asites
Bruit pembuluh darah besar
Angina

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian
 Kaji dan domunemtasikan tekanan darah, adanya sianosis, ststus
pernapasan dan status mental
 Pantau tanda kelebihan cairan seperti edema dependen dan kenaikan berat
badan
 Kaji toleransi aktivitas pesien dengan memerhatikan adanya aWIBn napas
pendek, nyeri, palpitasi, atau limbung
 Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
 Kaji kerusakan kognitif
Regulasi hemodinamik (NIC):
 Pantau fungsi facemaker jika perlu
 Pantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler, dan suhu serta warna
ekstremitas
 Pantau asupan dan haluaran, haluaran urin dan berat badan pasien jika
perlu
  Auskultasi suara paru terhadap bunyi crackel atau suara napas tambahan
lainnya
 Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Jelaskan tujuan pemberian oksigen perkanula nasal atau sungkup
 Instruksikan mengenai pemeliharaan keakuratan asupan dan haluaran
 Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi dan efek samping obat
 Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan aWIBn palpitasi dan
nyeri, durasi, factor pencetus, daerah, kualitas dan intensitas
 Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan di
rumah, meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan diet, dan penggunaan
alat terapeutik
 Berikan informasi tentang teknik penurunan stress, seperti biofeedback,
relaksasi otot progresif, meditasi dan latihan fisik
 Ajarkan kebutuhan untuk menimbang berat badannya setiap hari

Aktivitas kolaboratif
 Konsultasikan dengan dokter menyangkut parameter pemberian atau
penghentian obat tekanan darah
 Berikan dan titrasikan obat antiaritmia, inotropic, nitrogliserin, dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, dan afterload
sesuai dengan program medis atau protocol
 Berikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan thrombus perifer,
sesuai dengan program atau protocol
 Tingkatkan penurunan afterload sesuai dengan program medis atau
protocol
 Lakukan perujukan ke perawat praktisi lanjutan untuk tindak lanjut jika
perlu
 Pertimbangkan perujukan ke petugas social, manajer kasus atau layanan
kesehatan komunitas dan layanan kesehatan dirumah
 Lakukan perujukan ke petugas social untuk mengevaluasi kemampuan
membayar obat obat diresepkan
 Lakukan perujukan ke pusat rehabilitasi jantung jika diperlukan

Intervensi lain
 Ubah posisi pasien keposisi datar atau trendelenburg ketika tekanan darah
pasien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan dengan yang
biasanya
 Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama, pasang akses intravena
untuk pemberian cairan intravena atau obat untuk meningkatkan tekanan
darah
 Hubungkan efek nilai laboratorium, oksigen, aktivitas, ansietas atau nyeri
pada disritmia
 Jangan mengukur suhu dari rectum
 Ubah posisi pasien setiap dua jam atau pertahankan aktivitas lain yang
sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan statis sirkulasi perifer
  Regulasi hemodinamik dengan meminimalkan atau menghilangkan
stressor lingkungan dan memasang kateter urine jika perlu

Untuk perawatan dirumah

 Kaji dalam mendapatkan layanan perawatan kesehatan dirumah untuk
aktivitas harian, penyiapan makanan, pemeliharaan, transportasi untuk
kunjungan dokter dan lain sebagainya
 Kaji adanya hambatan untuk mematuhi regimen terapi yang diprogramkan
 Bantu klien dan kelaurga untuk membuat perencanaan dalam kondisi
darurat seperti listrik padam atau kebutuhan terhadap tindakan resusitasi
jantung paru
 Pastikan klien memiliki alat timbangan untuk mengukur berat badan
harian

Untuk lansia
 Waspadai bahwa pasien lansia sering mengalami nyeri rahang atau bahkan
tidak merasakan nyeri sama sekali
 Waspadai bahwa pasien lansia mungkin mengalami penurunan fungsi hati
dan ginjal dan pastikan untuk mengkaji efek samping obat-obat jantung
 Amati tanda dan gejala aritmia
 Kaji tanda-tanda depresi dan isolasi social dan buat perujukan ke layanan
lain
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL NO
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
1 Rabu, 10
jan 2018, Mengkaji KU pasien secara DS :
Pukul komprehensif Pasien mengatakan lemas dan sedikit gelisah. Pasien mengatakan sesaknya masih
19.30 terasa tetapi tidak sehebat seperti hari pertama pasien datang ke rumah sakit
WIB DO :
TD : 110/70 mmHg
N : 100x/menit
S : 360C
RR : 22x/menit
 19.45 Mengobservasi adanya nyeri DS :
WIB dada pasien Pasien tampak sedikit menahan nyeri dan memegang area nyeri. Pasien tampak
sedikit gelisah
DO :
Skala nyeri 1, skala nyeri sudah berkurang dari hari pertama pasien masuk ke rumah
sakit dengan skala nyeri 3. Saat ini nyeri dirasakan hilang timbul dengan frekuensi
yang tidak menentu

20.00 Memberikan posisi semi DS :

WIB fowler/fowler Pasien mengatakan nyaman dengan posisinya saat ini
DO :
Pasien tampak tenang dan tidak gelisah. Pasien tampak berhati-hati untuk
melakukan perpindahan posisi untuk meminimalisir sesaknya kambuh lagi
20.05 Memonitoring tetesan infus Infuse yang terpasang adalah NaCl 500 ml dengan tetesan infus yang diberikan
WIB adalah 8 tetes per menit
20.45 Mengatur periode latihan dan DS:
WIB istirahat untuk menghindari Pasien ditemani dengan keluarganya tampak antusias untuk kegiatan ini
kelelahan DO :
Pasien tampak tenang dan mengikuti semua instruksi yang diberikan
22.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien kooperatif, terapi/injeksi masuk, tidak ada alergi
WIB Simvastatin 1x20 mg @24
jam (oral)
24.00 Memberikan terapi/injeksi Pasien kooperatif, terapi/injeksi masuk, tidak ada alergi
WIB Captopril 3x12,5 mg @8jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO. DX TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

I 11 januari S : Pasien mengatakan debar jantung nya
2018 13.00 juga sudah tidak diarasakan lagi.
Denyut nadinya juga mulai normal
kembali
O : Pasien tampak lebih tenang dan
tidak gelisah
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,50C
RR : 20x/menit
Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan sistolik,
diastolic dan rerata
rentang TD
Frekuensi nadi
karotis kanan dan kiri
Tekanan vena sentral
dan baji paru
PaO2 dan PaCO2
Status kognitif
Hipotensi ortostatik
Suara napas
tambahan
Distensi vena leher
Edema perifer
Asites
Bruit pembuluh
darah besar
Angina

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan kondisi pasien
 Pantau fungsi facemaker jika
perlu
 Pantau denyut perifer, pengisian
 ulang kapiler, dan suhu serta
warna ekstremitas
 Pantau asupan dan haluaran,
haluaran urin dan berat badan
pasien jika perlu
 Auskultasi suara paru terhadap
bunyi crackel atau suara napas
tambahan lainnya
 Pantau dan dokumentasikan
frekuensi jantung, irama dan nadi