Contoh askep medikal bedah

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
Nama : Tidak berpengaruh
Umur : Kebanyakan disemua umur (pada anak-anak juga bisa
seperti pada kelainan jantung bawaan) (pada orang
dewasa juga bisa dilakukan dengan indikasi gagal jantung)
tapi lebih sering pada anak-anak
Jenis kelamin : Kebanyakan terjadi pada laki-laki tapi tidak
menutup kemungkinan terjadi juga pada
perempuan
3.1.2 Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Biasanya pasien-pasien yang akan dilaksanakan operasi bedah jantung
kebanyakan datang dengan keluhannya sesak nafas, nyeri dada,
syanosis, kelemahan, palpitasi dan nafas cepat
Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas, nyeri dada, syanosis, kelemahan, nafas cepat, palpitasi
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah merasa sesak dan nyeri pada dada tapi
hilang dengan obat warung
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jantung
3.1.3 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umun: biasanya dalam keadaan lemas
TTV
Nadi : 90-110 x/menit
TD : 110/70-140/90 mmHg
RR : 24-27 x/menit
Suhu : 37,5-38.5 C
Kepala dan Leher
Rambut : Keriting, ada lesi, distribusi merata.
Wajah : Normal, konjungtiva pucat
Hidung : Pernapasan cuping hidung, Tidak ada polip
Mulut : Bersih
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tyroid
Thorax
Jantung
Inspeksi : Tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas jantung melebar
Auskultasi : BJ 1 dan 2 melemah, BJ S3 dan S4, disritmia,
gallop
Paru
Inspeksi : Pengembangan paru kanan-kiri simetris
Palpasi : ada otot bantu pernafasan
 Perkusi : sonor
Auskultasi : weezing
Abdomen
Inspeksi : Bulat datar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : -
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Eks. Atas : Ada clubbing fingers, terdapat oedema
Eks. Bawah : Ada clubbing fingers, terdapat oedema
Sistem Integumen : kulit kering dan turgor kulit juga jelek
Genetalia : bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin,
tidak ada hemoroid
3.1.4 Pengkajian Fungsional Gordon
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Tidak nafsu makan disebabkan dipsnea
Minum : minum air putih tidak banyak sekitar 400-500cc
3. Pola eliminasi
BAK : adanya retensi urin / inkonteninsia urine
BAB : adanya konstipasi
4. Pola aktivitas dan latihan
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya karena adanya
sesak dan nafas pendek.
5. Pola istirahat tidur
Pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri di
dada
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera
berobat
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tetapi akibat
kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat.
8. Pola reproduksi / seksual
Pasien berjenis kelamin laki laki dan akibat penyakitnya pasien tidak
bisa berhubungan seksual .
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien ingin cepat sembuh dan tidak ingin mengalami penyakit
seperti ini lagi
 10. Pola mekanisme koping
Pasien apabila merasakan tidak nyaman sekali dan memegangi
dadanya.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Pasien beragama islam dan yakin akan cepat sembuh menganggap ini
merupakan cobaan dari Allah SWT.
3.1.5 Contoh Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Penurunan Penurunan
Pasien mengatakan cepat kontraktilitas cardiac output
lelah saat beraktifitas dan miokard
nyeri pada dadanya.
Do :
- TTV (TD : 120/80-
140/90 mmHg,
N : takikardi (lebih dari
100x/menit),
RR : takipnea (24-
28x/menit),
S : 37,50-38,50 C )
- Bunyi Jantung S3 dan
S4
2 Ds: Ketidakseimbangan Gangguan
Pasien mengatakan dapat antara suplai intoleransi
beraktivitas seperti biasa oksigen aktivitas
dan tidak mudah lelah.
Do:
- TTV (TD : 120/80-
140/90 mmHg,
N : takikardi (lebih dari
100x/menit),
RR : takipnea (24-
28x/menit),
S : 37,50-38,50 C )
3 Ds: Menurunnya Kelebihan
pasien mengatakan air filtrasi glomelurus volume cairan
kencingnya sedikit
Do:
- TTV (TD : 120/80-
140/90 mmHg,
N : takikardi (lebih dari
100x/menit),
RR : takipnea (24-
28x/menit),
S : 37,50-38,50 C )
- Oedema pada kaki
3.1.6 Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan cardiac output b.d penurunan kontraktilitas miokard.
2. Gangguan intoleransi aktifitas b.d adanya ketidakseimbangan antara
suplay oksigen
3. Kelebihan volume cairan b.d menurunnya filtrasi glomelurus
3.1.7 Proses Keperawatan
Tujuan
No Diagnosa Intervensi Rasional
dan KH
1 Penurunan cardiac Setelah dilakukan 1. Observasi TTV Mengetahui
output berhubungan proses keadaan umum
dengan penurunan keperawatan pasien
kontraktilitas miokard. selama 1x24 jam
diharapkan 2. Auskultasi 2. Disritmia khusus
keseimbangan bunyi jantung, lebih jelas
heart rate dan catat terdeteksi dengan
frekuensi jantung frekuensi, pendengaran dari
dapat terjaga irama. Catat pada dengan
dengan KH : adaya denyut palpasi.
K : pasien dan jantung ekstra, Pendenganaran
keluarga pasien penurunan terhadap bunyi
mengetahui apa nadi. jantung ekstra
yang atau penurunan
menyebabkan dari nadi membantu
menurunnya mengidentifikasi
cardiac output. disritmia pada
A : pasien dan pasien tak
keluarga pasien terpantau
bisa menunjukan
bagaimana cara 3. Observasi 3. Menurunnya
untuk menjaga status mental, perfusi otak dapat
cardiac output catat mengakibatkan
tetap stabil. perkembangan perubahan
P : pasien dan kekacauan, observasi/
keluarga pasien disorientasi. pengenalan
bisa dalam sensori.
mempertahankan
cardiac output 4. Catat warna 4. Sirkulasi
tetap stabil kulit, adanya periferal turun
P : - TTV kuwalitas ketika Cardiac
normal : pulse . Output menurun,
(TD : 110/70- membuat/menjadi
120/80 mmHg, kan warna
Suhu: 36,5- pucat/abu-abu
37,50 C, RR: 16- bagi kulit
24 x/mnt, Nadi: (tergantung dari
60-100 x/mnt derajat hipoksia)
- Tidak ada bunyi dan penurunan
jantung kekuatan dari
 tambahan S3 denyut periferal.
(gallop) dan S4
(murmur) 5. Pantau status 5. Untuk
- keluaran urin kardivaskuler mengevaluasi
adekuat setiap jam efektifitas
- tidak ada edema sampai stabil pengobatan,
- Peralatan melalui banyak parameter
pemantau parameter digunakan untuk
hemodinamik hemodinamik mengevaluasi
memperlihatkan fungsi
hasil normal kardiovaskuler
(tekanan vena
central (CVP) 6. Kolaborasi 6. Meringankan
normal antara 2- obat anti beban jantung
8 mmHg atau 3- aritmia
11 cm air, curah
jantung normal
antara 3 - 5L/ m,
tekanan kapiler
pulmonal
(PCWP) normal
yaitu 6-12
mmHg, indeks
jantung normal
2,5-3,5 L/mnt
/mm2, tekanan
vaskuler
sistemik normal
antara 600-1400
dynes/sec, rerata
tekanan arteri
normal 70-
100mmHg)
2 Gangguan intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
aktifitas berhubungan proses TTV keadaan umum
dengan adanya keperawatan pasien
ketidakseimbangan selama 1x24 jam
antara suplay oksigen pasien dapat 2. Catat respon 2. Penurunan/ketida
melakukan kardiopulmon kmampuan
aktivitas seperti al terhadap miokardium
biasa dan tidak aktivitas, catat untuk
mudah lelah takikardi, meningkatkan
dengan KH : disritmia, volume sekuncup
K : pasien dan dispnea, selama aktivitas,
keluarga pasien berkeringat, dengan
mengetahui pucat. menyebabkan
penyebab dari peningkatan
gangguan segera pada
intoleransi frekuensi jantung
aktivitas dan kebutuhan
 A : pasien dan oksigen, juga
keluarga pasien peningkatan
mampu kelelahan dan
menunjukan kelemahan.
bagaimana cara
mengatasi 3. Observasi 3. Sianosis kuku
gangguan warna kulit, menunjukkan
intoleransi membran vasokontriksi
aktivitas mukosa dan respon tubuh
P : pasien dan kuku. Catat terhadap
keluarga pasien adanya demam/menggigi
mampu mengatasi sianosis l namun sianosis
gangguan perifer (kuku) pada daun
intoleransi atau sianosis telinga, membran
aktivitas sentral. mukosa dan kulit
P : - TTV sekitar mulut
normal : menunjukkan
(TD : 110/70- hipoksemia
120/80 mmHg, sistemik.
Suhu: 36,5-
37,50 C, RR: 16- 4. Evaluasi 4. Dapat
24 x/mnt, Nadi: peningkatan menunjukkan
60-100 x/mnt intoleransi peningkatkan
- suara nafas aktivitas. dekompensasi
vesikuler jantung daripada
- mukosa dan kelebihan
dasar kuku aktivitas.
berwarna merah
muda 5. Anjurkan 5.Membantu
untuk menarik menjaga jalan
nafas dalam, nafas tetap paten,
batuk efektif, mencegah
berpindah atelectasis dan
posisi, memungkinkan
memakai pengembangan
spirometer dan paru.
mematuhi
terapi nafas.
3 Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Observasi 1.Untuk
cairan berhubungan proses TTV. mengetahui
dengan menurunnya keperawatan keadaan umum
filtrasi glomelurus. selama 1x24 jam pasien.
diharapkan
keseimbangan 2. Observasi 2. Output urine
cairan dalam output urine, mungkin sangat
tubuh dapat catat jumlah sedikit dan pekat,
tercapaidengan dan warnanya karena
KH: menurunnya
K : pasien dan perfusi jaringan
keluraga pasien
mengetahui 3. Atur posisi 3. Dengan posisi
penyebab dari semi fowler berbaring semi
kelebihan volume selama fase fowler
cairan akut meningkatkan
A : pasien dan filtrasi
keluarga pasien glomerulus dan
mampu mengurangi
menunjukan produksi ADH
bagaimana cara sehingga
menangani menambah
kelebihan volume diuresis.
cairan
P : pasien dan 4. Periksa tubuh 4. Retensi cairan
keluarga pasien dari edema yang berlebihan
mampu mengatasi dengan/tanpa dimanifestasikan
kelebihan volume pitting, catat dengan adanya
cairan adanya edema edema.
P : - TTV seluruh tubuh Meningkatnya
normal : (anasarka) kongesti vaskuler
(TD : 110/70- yang akhirnya
120/80 mmHg, mengakibatkan
Suhu: 36,5- edema jaringan
0
37,5 C, RR: 16- sistemik.
24 x/mnt, Nadi:
60-100 x/mnt 5. Palpasi adanya 5. Bertambah
- Gambaran hepatomegali. beratnya gagal
adanya kestabilan Catat keluhan jantung
volume cairan nyeri pada menambah
dengan kwadran atas kongesti vena ,
seimbangnya bagian kanan mengakibatkan
intake output. distensi perut dan
- tidak ada nyeri. Ini dapai
edema. merubah fungsi
hati dan
merugikan
metabolisme
obat.

6. Kolaborasi 6. Diuretic
dengan tim (Furosemic),
kesehatan Meningkatkan
dengan aliran urine dan
pemberian menghalangi
diuretic, reabsorsi dari
thiazide dan sodium/klorida
pengganti didalam tubulus
potasium. ginjal. Thiazide
(Spironolactone),
Meningkatnya
diuresis tanpa
 kehilangan
potassium yang
berlebihan.

3.2 Pengkajian Pasien yang telah menjalani Operasi Jantung

3.2.1 Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Biasanya pasien-pasien yang telah dilaksanakan operasi bedah jantung
kebanyakan keluhannya sesak nafas, nyeri dada, kelemahan, palpitasi
dan nafas cepat
Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas, nyeri dada, kelemahan, nafas cepat, palpitasi
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah menjalani bedah jantung
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jantung hingga
dilakukan pembedahan
3.2.2 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Apatis
Keadaan umun: biasanya dalam keadaan lemas
TTV
Nadi : 55-80 x/menit
TD : 90/65-120/85 mmHg
RR : 22-27 x/menit
Suhu : 37,5-38.5 C
Kepala dan Leher
Rambut : Keriting, ada lesi, distribusi merata.
Wajah : Normal, konjungtiva agak merah muda
Hidung : Tidak ada polip
Mulut : Bersih
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
Thorax
Jantung
Inspeksi : terdapat bekas jahitan luka operasi
Palpasi : adanya nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : terdengar BJ 1 dan 2
Paru
Inspeksi : Pengembangan paru kanan-kiri simetris
Palpasi : Tidak ada otot bantu pernafasan
Perkusi :-
Auskultasi : weezing
Abdomen
Inspeksi : Bulat datar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : Bising usus (+)
 Ekstremitas
Eks. Atas : Ada clubbing fingers, terdapat oedema
Eks. Bawah :Ada clubbing fingers, terdapat oedema
Sistem Integumen : turgor kulit kembali > 1 detik
Genetalia : bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada
hemoroid, dan terpasang kateter
Bila pasien telah dipindahkan ke unit perawatan kritis, 4-12 jam sesudahnya,
harus dilakukan pengkajian yang lengkap mengenai semua system untuk
menetukan status pascaoperasi pasien dibandingkan dengan garis dasar
perioperative dan mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama
pembedahan. Parameter yang dikaji adalah sebagai berikut :
1. Status neurologis :tingkat responsivitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap
cahaya, refleks, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.
2. Status Jantung :frekuensi dan irama jantung, suara jantung, tekanan darah
arteri, tekanan vena sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji arteri
paru (PAWP = pulmonary artery wedge pressure). tekanan atrium kiri
(LAP), bentuk gelombang dan pipa tekanan darah invasif, curah jantung
atau indeks. tahanan pembuluh darah sistemik dan paru, saturasi oksigen
arteri paru bila ada, drainase rongga dada, dan status serta fungsi
pacemaker.
3. Status respirasi : gerakan dada, suara napas, penentuan ventilator
(frekuensi, volume tidal, konsentrasi oksigen, mode [mis, SIMV],
tekanan positif akhir ekspirasi [PEEP], kecepatan napas, tekanan
ventilator, saturasi oksigen anteri (SaO2), CO2 akhir tidal, pipa drainase
rongga dada, gas darah arteri.
4. Status pembuluh darah perifer :denyut nadi perifer, warna kulit, dasar
kuku, mukosa, bibir dan cuping telinga, suhu kulit, edema, kondisi
balutan dan pipa invasif.
5. Fungsi ginjal :haluaran urin, berat jenis urin, dan osmolaritas.
6. Status cairan dan elektrolit asupan : haluaran dan semua pipa drainase.
semua parameter curah jantung, dan indikasi ketidakseimbangan
elektrolit berikut:
a. Hipokalemia : intoksikasi digitalis, disritmia (gelombang U, AV
blok, gelombang T yang datar atau terbalik).
b. Hiperkalemia : konfusi mental, tidak tenang, mual, kelemahan,
parestesia eksremitas, disrirmia (tinggi, gelombang T puncak,
meningkatnya amplitudo, pelebaran kompleks QRS; perpanjangan
interval QT).
c. Hiponatremia : kelemahan, kelelahan, kebingungan, kejang, koma.
d. Hipokalsemia parestesia, spasme tangan dan kaki, kram otot, tetani.
e. Hiperkalsemia intoksikasi digitalis, asistole.
7. Nyeri :sifat, jenis, lokasi, durasi, (nyeri karena irisan harus dibedakan
dengan nyeri angina), aprehensi, respons terhadap analgetika.
Beberapa pasien yang telah menjalani CABG dengan arteri mamaria
interna akan mengalami parestesis nervus ulnaris pada sisi yang sama dengan
graft yang diambil. Parestesia tersebut bisa sementara atau permanen. Pasien yang
menjalani CABG dengan arteri gastroepiploika juga akan mengalami ileus selama
beberapa waktu pascaoperatif dan akan mengalami nyeri abdomen pada tempat
insisi selain nyeri dada.
 Pengkajian juga mencakup observasi segala peralatan dan pipa untuk
menentukan apakah fungsinya baik: pipa endotrakheal, ventilator, monitor
CO2akhir tidal, monitor SaO2, kateter arteri paru, monitor saturasi oksigen arteri
paru (SavO2), pipa arteri dan vena, alat infus intravena dan selang, monitor
jantung, pacemaker, pipa dada, dan sistem drainase urin.
3.2.3 Contoh Analisa Data
No Analisa data Etiologi Problem
1. Ds: Kehilangan darah dan Penurunan curah
Keluarga klien mengatakan gangguan miokardium jantung
bahwa pasien mengalami
keletihan, berdebar-debar,
nafas pendek, bingung

Do:
- TTV (TD : 120/80-
140/90 mmHg, N :
takikardi (lebih dari
100x/menit), RR :
takipnea (24-28x/menit),
S : 37,50-38,50 C )
- Bunyi Jantung S3 dan S4
- Keluaran urin anadekuat
- Peralatan pemantau
hemodinamik
memperlihatkan hasil
tidak normal
- Terdapat edema
2. Ds: Trauma pembedahan Gangguan pertukaran
Keluarga klien mengatakan dada ekstensif gas
bahwa pasien sesak, nafas
pendek,
Do:
- TTV (TD : 120/80
140/90 mmHg, N :
takikardi (lebih dari
100x/menit), RR :
takipnea (24-28x/menit),
S : 37,50-38,50 C )
- AGD tidak normal
(PO2 :dibawah 80
mmHg, PCO2 : diatas 45
mmHg, HCOO-3 :
dibawah 21 mmHg,
PH : dibawah 7,35, SO2 :
dibawah 90 mmHg)
- Suara nafas krekel
- Jalan nafas terganggu
- Dasar kuku dan
membrane mukosa
pucat
 3 Ds: Trauma operasi Nyeri
Keluarga klien mengatakan
bahwa pasien merasakan
nyeri pada daerah dada
Do:
- Dahi pasien mengkerut,
merintih dan melindungi
tempat rasa nyeri
- Skala nyeri 5
- Pasien memegang dada
bagian atas
- Menggosok lengan kiri
- TTV : TD: 120/80-
140/90 mmHg, Nadi:
100-110 x/menit, RR: 20-
24x /menit, Suhu : 370C-
380C
- P : nyeri bertambah jika
digunakan bergerak dan
berkurang bila
digunakan
istirahat
- Q : seperti tertusuk
- R : didaerah dada,
- S : 5,
- T : waktu bergerak
4. Ds: keluarga klien Infeksi atau sindroma Hipertermi
mengatakan bahwa pasien pasca perikardiotomo
demam
Do:
- Suhu : 38,50C 390C
- Adanya kemerahan
-Adanya bengkak
-Peningkatan rasa nyeri

3.2.4 Diagnosa Keperawatan

1. Menurunnya curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan fungsi
jantung yang terganggu.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma akibat pembedahan
dada ekstensi.
3. Nyeri berhubungan dengan trauma operasi.
4. Terjadinya hipertermi berhubungan dengan terjadinya infeksi atau sindrom
pasca perikardiotomi.
3.2.5Proses Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1 Menurunnya curah Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
jantung proses keperawatan keadaan umum
berhubungan dengan selama 2x24 jam pasien
kehilangan darah diharapkan curah
dan fungsi jantung jantung pasien 2. Raba nadi (radial, 2. perbedaan
yang terganggu. normaluntuk carotid, femoral, frekuensi,
menjaga gaya hidup dorsalis pedis) kesamaan dan
yang diinginkan catat frekuensi, keteraturan nadi
dengan KH : keteraturan, menunjukkan
K : pasien dan amplitude efek gangguan
keluarga pasien (penuh/kuat) dan curah jantung
mengetahui apa yang simetris. Catat pada sirkulasi
menyebabkan dari adanya pulsus sistemik/perifer.
menurunnya curah alternan, nadi
jantung. bigeminal, atau
A : pasien dan deficit nadi.
keluarga pasien bisa
menunjukan 3. Auskultasi bunyi 3. disritmia khusus
bagaimana cara jantung, catat lebih jelas
untuk menjaga curah frekuensi, irama. terdeteksi dengan
jantung tetap stabil. Catat adaya denyut pendengaran dari
P : pasien dan jantung ekstra, pada dengan
keluarga pasien bisa penurunan nadi. palpasi.
mempertahankan Pendenganaran
curah jantung tetap terhadap bunyi
stabil jantung ekstra
P : - TTV normal : atau penurunan
(TD : 110/70-120/80 nadi membantu
mmHg, Suhu: 36,5- mengidentifikasi
37,50 C, RR: 16- disritmia pada
24 x/mnt, Nadi: 60- pasien tak
100 x/mnt terpantau
- Tidak ada bunyi
jantung tambahan S3 4. Pantau keluaran 4. untuk
(gallop) dan S4 urin mengetahui
(murmur) fungsi ginjal
- keluaran urin
adekuat 5. Pantau status 5. untuk
- tidak ada edema kardivaskuler mengevaluasi
- Peralatan pemantau setiap jam sampai efektifitas
hemodinamik stabil melalui pengobatan,
memperlihatkan hasil parameter banyak parameter
normal ( tekanan hemodinamik digunakan untuk
vena central (CVP) mengevaluasi
normal antara 2-8 fungsi
 mmHg atau 3-11 cm kardiovaskuler
air, curah jantung
normal antara 3- 6. Kolaborasi obat anti 6. Meringankan
5L/menit, tekanan aritmia beban jantung
kapiler pulmonal
(PCWP) normal
yaitu 6-12 mmHg,
indeks jantung
normal 2,5-3,5
2
L/mnt/mm , tekanan
vaskuler sistemik
normal antara 600-
1400 dynes/sec,
rerata tekanan arteri
normal 70-
100mmHg)
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
pertukaran gas proses keperawatan 2. Pantau gas darah keadaan umum
berhubungan dengan selama 1x24 jam volume tidal, tekanan pasien
trauma akibat pertukaran gas inspirasi puncak, dan 2. AGD dan
pembedahan dada adekuat dengan KH : parameter ektubasi volume tidal
ekstensi. K : pasien dan 3. Observasi warna menunjukan
keluarga pasien kulit, membran efektifitas
mengetahui mukosa dan kuku. ventilator dan
penyebab dari Catat adanya sianosis perubahan yang
gangguan pertukaran perifer (kuku) atau harus dilakukan
gas sianosis sentral. untuk memperbaiki
A : pasien dan 4. Auskultasi dada pertukaran gas
keluarga pasien terhadap suara nafas 3. Sianosis kuku
mampu menunjukan 5. Berikan fisioterapi menunjukkan
bagaimana cara dadasesuai resep vasokontriksi
mengatasi gangguan 6. Anjurkan untuk respon tubuh
pertukaran gas menarik nafas dalam, terhadap
P : pasien dan batuk efektif, demam/menggigil
keluarga pasien berpindah posisi, namun sianosis
mampu mengatasi memakai spirometer pada daun telinga,
gangguan pertukaran dan mematuhi terapi membran mukosa
gas nafas. dan kulit sekitar
P : - TTV normal : mulut
(TD : 110/70-120/80 menunjukkan
mmHg, Suhu: 36,5- hipoksemia
37,50 C, RR: 16- sistemik.
24 x/mnt, Nadi: 60- 4. Krekel
100 x/mnt menunjukan
-AGD normal : kongesti paru,
(PO2 : 80-95 mmHg, penurunan atau
PCO2 : 35-45 mmHg, hilangnya suara
HCOO-3 : 21-26 nafas menunjukan
mmHg, PH : 7,35- pneumothoraks
7,45, SO2 : 90- 5. Membantu
 100 mmHg) mencegah retensi
- suara nafas sekresi dan
vesikuler athelektasis
- jalan nafas tidak 6. Membantu
terganggu menjaga jalan nafas
- mukosa dan dasar tetap paten,
kuku berwarna merah mencegah
muda atelectasis dan
memungkinkan
pengembangan
paru.
3 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV. 1. Untuk
dengan trauma proses keperawatan 2. Tentukan riwayat mengetahui
operasi. selama 1x24 jam nyeri misalnya keadaan umum
diharapkan nyeri lokasi, frekuensi, pasien.
pasien dapat durasi 2. Untuk
berkurang dengan 3. Berikan tindakan mengetahui
KH: kenyamanan dasar skala nyeri.
K : pasien dan (reposisi, gosok 3. Meringankan
keluraga pasien punggung) dan nyeri dan
mengetahui aktivitas hiburan memberikan
penyebab dari 4. Penggunaan rasa nyaman.
nyerinya ketrampilan 4. Memberikan
A : pasien dan manajemen nyeri rasa nyaman
keluarga pasien (teknik relaksasi, pada saat nyeri.
mampu menunjukan visualisasi, 5. Untuk
bagaimana cara bimbingan mempercepat
menangani nyerinya imajinasi) musik, hilangnya nyeri
P : pasien dan Sentuhan dan untuk
keluarga pasien terapeutik penghilang rasa
mampu mengatasi 5. Kontrol Kolaborasi nyeri.
nyerinya : berikan analgesik
P : - TTV normal : sesuai indikasi
(TD : 110/70-120/80 misalnya Morfin
mmHg, Suhu: 36,5- metadon atau
37,50 C, RR: 16- campuran narkotik
24 x/mnt, Nadi: 60-
100 x/mnt
Skala nyeri normal
(1-3)
Wajah tidak meringai
kesakitan
4 Terjadinya Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk
hipertermi proses keperawatan khususnya suhu mengetahui
berhubungan dengan selama x24 jam 2. Gunakan teknik keadaan umum
terjadinya infeksi pasien dapat steril saat mengganti pasien
atau sindrom melakukan aktifitas balutan 2. Menurunkan
pascaperikardiotomi. seperti biasa dengan 3. Observasi adanya kemungkinan
KH : gejala sindrom pasca terjadinya infeksi
K : pasien dan perikardiotomi : 3. Terjadi pada 10%
 keluarga pasien demam, malese, sampai 40%
mengetahui efusi pericardium, pasien setelah
penyebab hipertermi nyeri sendi bedah jantung
atau demam 4. Ajarkan teknik 4. Untuk
A : pasien dan kompres air hangat mengurangi
keluarga pasien untuk mengurangi demam
mampu menunjukan demam 5. Untuk
cara mengurangi 5. Kolaborasi menghilangkan
demam pemberian gejala
P : pasien dan antiradang sesuai peradangan (mis :
keluarga pasien resep demam, bengkak,
mampu melakukan rasa penuh, kaku
pengurangan demam atau gatal, dan
P : - TTV normal : kelelahan)
(TD : 110/70-120/80
mmHg, Suhu: 36,5-
37,50 C, RR: 16-
24 x/mnt, Nadi: 60-
100 x/mnt
- tidak ada bengkak
- tidak ada
kemerahan
- tidak ada rasa nyeri

3.3. Contoh Implementasi

NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
1,2,3,4 25-11-2012 1. Mengobservasi TTV 1.DS :
1 08.00 2. Meraba nadi (radial, Keluarga pasien
1,2 09.00 wib carotid, femoral, dorsalis mengatakan pasien agak
1,3,4 10.00 wib pedis) catat frekuensi, mendingan
1 11.00 wib keteraturan, amplitude DO :
2 12.00 wib (penuh/kuat) dan simetris. TTV normal :
4 13.00 wib Mencatat adanya pulsus (TD : 110/70-120/80
2,3,4 alternan, nadi bigeminal, mmHg, Suhu: 36,5-
atau deficit nadi. 37,50 C, RR: 16-24 x/mnt,
3. Mengauskultasi bunyi Nadi: 60-100 x/mnt
jantung, dan suara nafas 2. DS :
4. Kolaborasi : memberikan Pasien bisa diajak kerja
obat anti aritmia, anti sama
radang dan anlgesik. DO :
5. Memantau status Frekuensi nadi seimbang,
kardivaskuler melalui teratur, tidak ada defisit
parameter hemodinamik nadi
6. Memantau gas darah, 3. DS :
volume tidal, tekanan Pasien bisa diajak kerja
inspirasi puncak, dan sama
parameter ektubasi DO :
7. Mengganti balutan dengan Tidak ada bunyi jantung
teknik steril tambahan S3 (gallop) dan
8. Mengajarkan teknik S4 (murmur)
relaksasi, kompres air - Suara nafas vesikuler
hangat dan fisioterapi tidak ada krekel
dada 4. DS :
Pasien mengatakan akan
segera minum obat
DO :
Pasien kooperatif
5. DS : pasien sudah enakan
DO : Peralatan pemantau
hemodinamik
memperlihatkan hasil
normal ( tekanan vena
central (CVP) normal
antara 2-8 mmHg atau 3-
11 cm air, curah jantung
normal antara 3-5L/menit,
tekanan kapiler pulmonal
(PCWP) normal yaitu 6-12
mmHg, indeks jantung
normal 2,5-3,5
L/mnt/mm2, tekanan
vaskuler sistemik normal
antara 600-1400 dynes/sec,
rerata tekanan arteri
normal 70-100mmHg)
6. DS :
Pasien sudah merasa enak
DO :
AGD normal : (PO2 :80-95
mmHg, PCO2 : 35-45
mmHg, HCOO-3 : 21-26
mmHg, PH : 7,35- 7,45,
SO2: 90-100 mmHg)
7. DS :
Pasien bisa diajak
kerjasama
DO :
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
8. DS :
Pasien bisa menerima apa
yang diajarkan
DO :
Skala nyeri berkurang,
demam menurun, tidak ada
sesak dan krekel.
3.4 Evaluasi
NO.
TGL/JAM EVALUASI TTD
DX
1 25-11-2012 S:-
O : TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-
37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt,
Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil
normal ( tekanan vena central (CVP) normal antara 2-8
mmHg atau 3-11 cm air, curah jantung normal antara 3-
5L/menit, tekanan kapiler pulmonal (PCWP) normal
yaitu 6-12 mmHg, indeks jantung normal 2,5-3,5
L/mnt/mm2, tekanan vaskuler sistemik normal antara
600-1400 dynes/sec, rerata tekanan arteri normal 70-
100mmHg) tidak ada bunyi jantung tambahan baik S3
maupun S4
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 25-11-2012 S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas
O : TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-
37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100
x/mnt,AGD normal : (PO2 : 80-95 mmHg, PCO2 : 35-45
mmHg, HCOO-3 : 21-26 mmHg, PH : 7,35- 7,45, SO2 :
90-100 mmHg)
- Suara nafas vesikuler
- Jalan nafas tidak terganggu
- Mukosa dan dasar kuku berwarna merah muda tidak ada
sianosis, tidak ada oedema, ekstremitas hangat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 25-11-2012 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-
37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt, skala
nyeri 1-3
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
4 25-11-2012 S : Pasien mengatakan demamnya berkurang
O : TTV normal : (TD : 110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-
37,50 C, RR: 16-24 x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt, tidak
ada bengkak, tidak ada kemerahan, tidak ada rasa nyeri
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan