DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. Y
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. DIAGNOSA
TANGGAL
DITEMUKAN
TANGGAL
TERATASI

1




Kecemasan b/d perubahan status
kesehatan


19 - 07 2010

21 - 07 2010























CP. 5
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. Y
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hari/
Tgl
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

Senin
19-07-10



Kecemasan b/d
perubahan status
kesehatan
ditandai dgn :
Ds :
- Klien
mengatakan
tidak sanggup
lagi dengan
keadaannya
sekarang
- Klien
mengatakan
ingin sekali
cepat pulang
- Klien selalu
bertanya tentang
tekanan
darahnya
- Klien selalu
menanyakan
masalah
kesehatannya
saat ini
Do :
- Klien nampak
gelisah
- TD:
210/110 mmHg
- Wajah klien
tampak cemas
- Klien nampak
lemah dan
tegang
- Tatapan mata
klien sayu dan
lambat.
Kecemasan dapat
berkurang dgn
kriteria:
Wajah klien rileks
Klien mengerti
kondisinya
Klien tdk cemas lagi
1. Kaji tingkat ansietas
dengan mengamati
tingkah laku









2. Observasi isi
pembicaraan seperti
cepat atau lambat

3. Temani atau atur
supaya ada orang
yang selalu
menemani pasien
4. Dorong/
instruksikan metode
relaksasi
5. Gunakan sentuhan
terapeutik, messase,
dan terapi lainnya
sesuai indikasi
1. Respon individu
dapat bervariasi,
tergantung pada
cultural yang
dipelajari.persepsi
yang
menyimpang dari
situasi mungkin
dapat
memperbesar
perasaan.
2. Menyediakan
petunjuk bagi
factor seperti
tingkat ansietas.
3. Dukungan
keluarga sangat
berarti dalam
proses
penyembuhan
4. Mampu
mengurangi
ansietas
5. Membantu
memenuhi
kebutuhan dasar
manusia














CP 6
IMPLEMENTASI

No Tgl/Hari No.
DX
Jam IMPLEMENTASI

1. 20/07/10
selasa
1. 09.00 1. Mengkaji tingkat ansietas dg mengamati
tingkah laku
Dengan hasil : klien mau merapat dengan
perawat/ staf yang ada.





2. Mengobservasi isi pembicaraan
Dengan hasil:klien berbicara lambat dan
kurang jelas


3. Menemani supaya ada orang di dekat klien
Dengan hasil: klien merasa senang karena ada
orang yang menemaninya


4. menginstruksikan metode relaksasi seperti
menarik napas panjang dan menghembuskn
secara perlahan melalui mulut.
Dengan hasil: klien mau melakukannya


5. menggunakan sentuhan terapeutik seperti
mengelus- elus bagian kepalanya
dengan hasil : klien merasalebih tenang.








CP 7
EVALUASI

Nama Klien : Ny. Y Diagnosa : K. Hipertensi
Umur : 58 thn Ruangan : ICU
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 21/07/2010

No Tgl/Hari No.DX Jam EVALUASI
1. 20/07/10
Rabu
1. 21.00 S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi

O: Ekspresi wajah klien nampak rileks
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3. Resiko perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi
Tujuan :
Sirkulasi tubuh tidak terganggu
Hasil yang diharapkan :
- Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan dengan : TD dalam
batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas
normal.
- Haluaran urin 30 ml/ menit
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi :
a. Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur
b. Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan pemantau tekanan arteri jika
tersedia
c. Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan
d. Amati adanya hipotensi mendadak
e. Ukur masukan dan pengeluaran
f. Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan
g. Ambulasi sesuai kemampuan; hibdari kelelahan

4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan
perawatan diri
Tujuan :
Klien terpenuhi dalam informasi tentang hipertensi
Hasil yang diharapkan :
- Pasien mengungkapkan pengetahuan dan ketrampilan penatalaksanaan perawatan dini
- Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai pesanan
Intervensi :
a. Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan prosedur
b. Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh dengan stress
c. Diskusikan tentang obat-obatan : nama, dosis, waktu pemberian, tujuan dan efek samping atau efek
toksik
d. Jelaskan perlunya menghindari pemakaian obat bebas tanpa pemeriksaan dokter
e. Diskusikan gejala kambuhan atau kemajuan penyulit untuk dilaporkan dokter : sakit kepala, pusing,
pingsan, mual dan muntah.
f. Diskusikan pentingnya mempertahankan berat badan stabil
g. Diskusikan pentingnya menghindari kelelahan dan mengangkat berat
h. Diskusikan perlunya diet rendah kalori, rendah natrium sesuai pesanan
i. Jelaskan penetingnya mempertahankan pemasukan cairan yang tepat, jumlah yang diperbolehkan,
pembatasan seperti kopi yang mengandung kafein, teh serta alcohol
j. Jelaskan perlunya menghindari konstipasi dan penahanan
Menurut Doengoes, et al (2001), diagnosa keperawatan yang mungkin ditemukan pada
pasien dengan hipertensi adalah :

1. Curah jantung, penurunan, resiko tinggi terhadap b/d peningkatan afterload, vasokontriksi,
iskemia miokardia, hipertrofi d/d tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala yang
menetapkan diagnosis aktual
2. Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler selebral d/d melaporkan tentang
nyeri berdenyut yang terletak pada regiu suboksipital. Terjadi pada saat bangun dan hilang secara
spontan setelah beberapa waktu
3. Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum d/d laporan verbal tentang kelebihan atau kelemahan
4. Nutrisi, perubahan lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan dengan kebutuhan
merabolik d/d berat badan 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh
5. Koping, individual, infektif b/d krisis situasional/maturasional, perubahan hidup beragam d/d
menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan b/d kurang
pengetahuan / daya ingat d/d menyatakan masalah, meminta informasi.

2.2.3 Perencanaan

Perencanaan adalah proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan
untuk mencegah, menghilangkan atau mengurangi masalah pasien.
(Aziz Alimul. 2009 : h 106)
Perencanaan keperawatan pada pasien dengan hipertensi menurut dongoes et al (2000)
adalah :

Diagnosa keperawatan I

Curah jantung, penurunan, resiko tinggi terhadap b/d peningkatan afterload,
vasokontruksi, iskemia miorkadia, hipertrofi b/d tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan
gejala yang menetapkan diagnosis actual.

Intervensi :

Pantau TD
Catat keberadaan
Aukultasi tonus jantung dan bunyi nafas
Berikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurang aktivitas/keributan lingkungan
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Rasionalisasi

Perbandingan dari tekanan memberi gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang
masalah kaskuler
Mencerminkan efek dari kosakontraksi (peningkatan SVR 0 dan kongesti vena)
Dapat mengidentifikasi kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik
Adanya pucat, dingin, kulit, lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin keterkaitan
dengan kosokentreksi atau mencerminkan kekomposisi/penurunan curah jantung
Dapat mengidentifikasi gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler
Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis meningkatkan relaksasi
Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi TP dan perjalanan penyakit hipertensi
Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang sehingga tak
menurunkan TD
Karena efek samping obat tersebut maka penting untuk menggunakan obat dalam jumlah
penting sedikit dan dosis paling rendah.

Diagnosa Keperawatan II

Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler selebral d/d melaporkan
tentang nyeri berdenyut yang terletak pada regium suboksipital. Terjadi pada saat bangun dan
hilang secara spontan setelah beberapa waktu.

Intervensi :

Kaji respon pasien terhadap aktivitas
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
Instruksikan pasien terhadap teknik penghematan energi

Rasionalisasi :

Tekhnik menghemat energy, mengurangi penggunaan energy, membantu keseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Kemajuan aktifitas berharap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba

Diagnosa keperawatan III

Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum b/d laporan verbal tentang kelebihan atau
kelemahan.

Intervensi :

Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam dan gula
sesuai indikasi
Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet
Rasionalisasi :

Meminimalkan stimulus / meningkatkan relaksasi
Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan yang memperlambat / memblok
respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komlikasinya
Aktifitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala adanya peningkatan
tekanan vaskuler serebral
Pusing dan penglihatan kabur sehingga b/d sakit kepala
Menurunkan / mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf simfatis
Dapat mengurangi tegangan dan ketidak nyamanan yang diperberat.

Diagnosa IV

Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan dengan kebutuhan
merabolik d/d berat badan 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh.

Intervensi :

Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku
Saraf laporan gangguan tidur
Bantu pasien untuk mengidentifikasi sresor spesifik dan kemungkinan startegi untuk
mengatasinya
Dorong pasien untuk mengevaluasi prioitas tubuh.

Rasionalisasi :

Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena disproporsi antara
kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan masa tubuh
Kesalahan kebiasaan makanan menunjang terjadinya ateroskelrosis dan kegemukan yang
merupakan preposisi untuk hipertensi dan komlikasinya
Motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal, individu harus berkeinginan untuk
menurunkan berat badan, bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil
Mengindikasikan kekuatan/kelemahan dalam menentukan kebutuhan individu untuk
penyesuaian / penyuluhan
Penurunan masukan kalori seseorang sebanyak 50 kalori per hari secara teori dapat menurunkan
BB 0,5 kg/hari
Membantu untuk memfokuskan perhatian pada faktor mana pasien telah/dapat mengontrol
perubahan
Penting untuk mencegah perkembangan heterogenesis
Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual.

Diagnosa V

Koping, individual, infektif b/d krisis situasional / maturasional, perubahan hidup
beragam d/d menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan.

Intervensi :

Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar
Tetapkan dan nyatakan batas Hd normal
Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskular
Bahan pentingnya menghentikan merokok

Rasionalisasi :

Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang mengatasi hipertensi klanik
menginterasikan tetapi yang diharuskan ke dalam kehidupan sehari-hari
Manifestasi mekanisme koping maladaftif mungkin merupakan indicator yang ditekan dan
diketahui telah menjadi penentu utama TD distolik
Fokus perhatian pasien pada realitas situasi yang ada relative terhadap pandangan pasien tentang
apa yang diinginkan
Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara realistik untuk menghindari rasa yang tidak
menentu dan tidak berdaya.

Diagnosa keperawatan IV

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan b/d
pengetahuan / daya ingat d/d menyatakan masalah, menerima informasi




Intervensi :

Bela penguatan pentingnya kerjasama dalam regimen pengobatan dan mempertahankan
perjanjian tindak lanjut
Jelaskan tentang obat yang diresep bersamaan dengan rasional
Sarankan untuk sering mengubah posisi, olaraga kaki saat baring

Rasionalisasi :

Bila pasien tidak menerima realities bahwa membutuhkan pengobatan kontinyu, maka
perubahan perilaku tidak akan dipertahanakan
Pemahaman bahwa TD tinggi dapat terjadi tanpa gejala adalah ini untuk memungkinkan pasien
melanjutkan pengobatan meskipun ketidak merasa sehat
Faktor-faktor ini telah menunjukkan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit
kardiovaskular
Nikotin meningkatakan pelepasan katekolomamin, mengakibatkan peningkatan frekwensi
jantung, TD fasokontriksi, mengurangi oksigenasi jaringan dan meningkatkan beban kerja
miokardium.
(Doengoes et al, 2001 : 41-49)

2.2.4 Implementasi

Implementasi adalah proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategis
keperawatan (tindakan keperawatan) yaitu telah direncanakan. (Aziz Alimuml. 2001 : h 11)
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan pencegahan penyakit. Pemulihan kesehatan
dan mempasilitas koping perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan
baik. Jika klien mempunyai keinginan untuk berpatisipasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan selama tahap pelaksanaan perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih
tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien tindakan.







Adapun implementasi pada pasien hipertensi adalah :

Diagnosa keperawatan I :

Memantau TD
Mencatat keberadaan
Aukultasi tonus jantung dan bunyi nafas
Memberikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurang aktivitas / keributan lingkungan
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Diagnosa keperawatan II :

Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas
Mengintruksikan pasien terhadap teknik penghematan energy

Diagnosa keperawatan III :

Membicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam dan
gula sesuai indikasi
Menetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
Mengkaji ulang masukkan kalori harian dan pilihan diet

Diagnosa keperawatan IV

Mengkaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku
Mencatat laporan gangguan tidur
Membantu pasien untuk mengidentifikasi stesor spesifik dan kemungkinan strategi untuk
mengatasinya
Mendorong pasien untuk mengevaluasi prioritas tubuh

Diagnosa keperawatan V

Mengkaji kesiapan dan hambatan dalam belajar
Menetapkan dan nyatakan batas Hd normal
Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskuler
Membahas pentingnya menghentikan merokok
Diagnosa keperawatan VI :

Memberi penguatan pentingnya kerjasama dalam regimen pengobatan dan mempertahankan
perjanjian tindak lanjut
Menjelaskan tentang obat yang diresep bersamaan dengan rasional
Menyarankan untuk sering mengubah posisi, olaraga kaki saat baring

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi adalah tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana
tujuan diri rencana keperawatan tercapai atau tidak. (Aziz Alimul. 2009 : hi 12)
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
Hal ini dapat dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien
terhadap tindakan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
1. Mengakhiri tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk
mencapai tujuan)
(lyer, at al, 1996)

Adapun evaluasi keperawatan pada pasien dengan hipertensi adalah :

Diagnosa I

Berpatisipasi dalam aktivitas yang menurunkan Td beban kerja jantung
Mempertahankan Td dalam rentang individu yang dapat diterima
Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien

Diagnosa II

Berpatisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan
Melaporkan tindakan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
Menunjukkan penurunan dalam tanda intoleransi fisiologi




Diagnosa III

Melaporkan nyeri / ketidak nyamanan hilang / terkontrol
Mengungkan metode yang memberikan pengurangan
Mengikuti reqman farmokologi yang diresepkan

Diagnosa IV

Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan
Menunjukkan perubahan pola makan
Melakukan / mempertahankan program olaraga yang tepat seacar individual

Diagnosa V

Mengidentifikasi prilaku koping efektif konsekuensinya
Mendemontrasikan penggunaan keterampilan / metode koping efektif

Diagnosa VI

Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen
Mempertahankan Td dalam perimeter normal

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

a. Identitas Pengkajian

Nama : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun

Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

Tanggal Masuk : 16 April 2012

No.Register : 06-46-47

Ruangan/Kamar : Mengkudu (K
2
B
2
)

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 17 April 2012

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Keperawatan : Hipertensi



b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.D

Hubungan dengan Pasien : anak

Pekerjaan : PNS

Umur : 25 Tahun

Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

3.1.2 Keluhan Utama

Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai, sakit kepala
disertai leher terasa tegang dan kaku.

3.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dirawat dirumah sakit umum Dr.Rm Djoelham di ruangn mengkudu dengan
keluhan kepala pusing, nyeri pada ulu hati, leher dan tengkuk terasa tegang, pasien mengatakan
sulit beraktivitas.

3.1.4 Riwayat Masa Lalu

Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun 1987 dengan kasus yang
sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan

3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien adalah
faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien juga pernah
menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan riwayat penyakit hipertensi.

3.1.6 Riwayat Keadaan Psikososial

Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya, pasien sangat
optimis untuk cepat sembuh dan pasien selalu berharap dan berdoa kepada Allah SWT, pasien
memilki hubungan yang sangat baik dengan keluarga dan saudara.




Genogram
















Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki exit (meninggal)



: Perempuan exit (meninggal)

: Tinggal satu rumah

: Hubungan / pertalian keluarga

: Penderita / pasien


Dari keterangan genogram diatas orangtua pasien keduanya sudah meninggal, orang tua
laki-laki pasien meninggal karena terserang penyakit kanker hati, sedangkan ibu pasien
meninggal karena penyakit hipertensi, dari hasil perkawinan ke-2 orangtua pasien terdapat 10
jumlah saudara pasien, dari kesepuluh jumlah saudara kandung pasien tersebut dirinci sebagai
beriku : anak pertama perempuan, dan anak kedua perempuan, kedua anak perempuan tersebut
meninggal karena menderita penyakit kanker rahim. Kemudian anak ketiga laki-laki adalah
pasien yang menderita penyakit hipertensi yang dirawat dirumah sakit umum Dr.RM.Djoelham.
Anak keempat perempuan, anak kelima adalah laki-laki dan meninggal karena penyakit stroke,
anak keenam laki-laki, anak ketujuh laki-laki, anak kedelapan laki-laki, anak kesembilan laki-
laki dan anak kesepuluh perempuan. Anak kesepuluh ini meninggal karena menderita penyakit
stroke.
Pasien menikah dan mempunyai tiga orang anak, yang pertama laki-laki yang sudah
menikah, anak kedua perempuan dan anak ketiga perempuan, mereka tinggal dalam satu rumah
terkecuali anak pertama yang sudah berumah tangga. Sementara riwayat sang istri pasien, kedua
orang tuanya itu sudah meninggal dan orang tua laki-laki dari istri meninggal dikarenakan
menderita penyakit kanker hati. Jumlah saudara istri pasien ada delapan, belum ada yang
meninggal dari delapan saudara pasien tersebut.

3.1.7 Pemeriksaan Fisik

TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 35
0
c

Keadaan umum : Lemah
Penampilan : Pasien kurang rapi dan bersih
Kesadaran : Compos mentis (conscious) yaitu kesadaran normal (dengan prevalensi 15) sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaannya
TB : 178 cm
BB : 94 Kg
Ciri Tubuh : Gemuk

3.1.8 Pengkajian Pola Fungsional

a. Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat ketombe
b. Penglihatan
Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta baik tidak dijumpai
c. Penciuman
Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan bau-bauan
d. Pendengaran
Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai adanya peradangan dan
pendarahan
e. Mulut
Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan maupun peradangan
f. Pernafasan
Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan
g. Jantung
Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama, tidak adanya
dijumpai nyeri pada dada
h. Abdomen
Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar
i. Ekstremilasi
pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit beraktivitas, semua
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
j. Pola Kebiasaan
1. Nutrisi
Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa 3 x 1 hari, makanan kesukaan yang berlemak,
sedangkan makanan pantangan tidak ada.
Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan habis 1/3 porsi dengan
diet M2, pasien dilarang makan makanan yang banyak mengandung minyak dan lemak.

2. Eliminasi
BAB : Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek
Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan konsistensi lembek
BAK : Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari
Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5 x sehari

3. Pola Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur malam + 8 jam dan tidur siang + 1-2 jam,
Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang hari pasientidak bisa tidur
karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman, sehingga klien tampak kusam dan pucat.

4. Pola Aktivitas
Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah dan jumlah jam
kerja yang tiada henti, istirahat yang hanya sebentar adanya hospitalisasi suasana dirumah sakit
tidak terlaksana optimal karena badrest

5. Personal Hygine
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari sekali kulit kepala
bersih, sikat gigi 2 x sehari.

6. Therapy
Infus RL : 20 gtt/i
Furosemide : 1 amp/12 jam
Amlodepine : 2 x 10 mg
Dulculax syrp : 3 x 1
Cotrimoxazole : 3x4 80 mg
B.Laxadine : 3x1
Ludios : 2x1
Sohobion : 2x1

3.1.9 Data Penunjang

Adapun data penunjang dapat dilihat dari hasil laboratoriun sebagai berikut :

No Kimia Darah Hasil Normal Unit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Bil.total
Bil.Direk
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinim
Uric acid
Cholesterol total
Mglyceride
HDL
LDL
1,35
0,59
30,5
38,4
27,2
1,08
7,8
129
93
38
72
<1
<0,25
<37
<40
10-15
0,6-11
3,4-70
<200
<150
>55
<150
Mg/dL
Mg/Dl
U/I
U/I
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL



No Gula Darah Hasil Normal
1 Puasa 75-115
2
3
4
2 Jam pp
dd random
serologi
<120
92



3.1.10 Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH
1 DS: Pasien mengatakan kepala pusing,
dan leher terasa tegang.
DO: : Px tampak meringis kesakitan,
kondisi badan lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C
Peningkatan
tekanan darah
Gangguan rasa nyaman
nyeri
2 DS: Pasien mengatakan tidak selera
makan
DO: pasien tampak lemah, Makanan yang
di sajikan habis 1/3 porsi
Perubahan jenis
diet
Gangguan pola nutrisi
3 DS: Pasien mengatakan susah tidur
DO: pasien tampak pucat, mata cekung,
tidur malam + 2 jam pasien susah
tidur siang
Efek Hospitalisasi Gangguan istirahat
tidur
4 Ds : pasien mengatakan kedua kakinya
susah digerakkan

Do : aktivitas pasiens di bantu oleh
keluarga dan perawat


kelemahan fisik Gangguan pola
aktivitas

Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan darah d/d pasien tampak meringis
kesakitan, kondisi badan lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C
2. Gangguan pola nutrisi b/d perubahan jenis diet d/d Makanan yang di sajikan habis 1/3 porsi
3. Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata cekung, tidur
malam + 2 jam, pasien susah tidur siang
4. Gangguan pola aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai dengan aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.

3.1.11 Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn.M
Umur : 60 Tahun
Ruang : Mengkudu
No.Reg : 06-46-47

Tabel Asuhan Keperawatan
NO DATA
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
INTERVENSI RASIONALISASI
1 DS: Pasien mengatakan
kepala pusing,
dan leher terasa
tegang.

DO: : Px tampak meringis
kesakitan, kondisi
badan lemah
TD : 170/100
mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C


Gangguan rasa nyaman
nyeri b/d
peningkatan
tekanan darah
d/d pasien tampak
meringis kesakitan,
kondisi badan
lemah.
TD : 170/100
mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C

Nyeri dan
pusing
hilang
Atur posisi
semifowler pasien
Berikan istirahat
yang cukup
Anjurkan pasien
untuk menghindari
makanan yang
mengandung
garam
Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
Dengan mengatur
posisi semi fowler
pasien diharapkan
pasien merasa nyaman
Dengan memberikan
istirahat yang cukup
diharapkan rasa nyeri
pasien berkurang
Dengan menghindari
makanan yang
mengndung garam
diharapkan dapat
menghindari
peningkatan tekanan
darah
Dengan berkolaborasi
dengan dokter
diharapkan pasien
mendapat penanganan
lebih lanjut.
Mengatur posisi
pasien
Memberikan
istirahat yang
cukup
Menganjurkan
pasien untuk
menghindari
makanan yang
mengandung garam
Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat :

Furosemide = 1
amp/12 jam
Amlodepine = 2 x
10 mg
S: Pasien mengatakan
kepala masih
pusing
O:TD:160/100 mmHg
A: Masalah belum
teratasi
P: R/T dilanjutkan
2 DS: Pasien mengatakan
tidak selera makan

DO: pasien tampak
lemah,
Makanan yang di sajikan
habis 1/3 porsi
Gangguan pola
nutrisi b/d
perubahan jenis
diet d/d Makanan
yang di sajikan
habis 1/3 porsi
Kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
Beri makan pasien
sedikit tapi sering
Beri makanan
dalam keadaan
hangat
Beri makanan
yang berpariasi
Beri penjelasan
tentang manfaat
makanan
Dengan memberikan
makan makan pasien
sedikit tapi sering
diharapkan pasien
mudah mencerna
makanan yang
dimakannya
Dengan memberikan
makanan dalam
keadaan hangat
diharapkan dapat
menambah nafsu
makan pasien
Dengan memberikan
makanan yang
berpariasi diharapkan
Memberikan
makan pasien
sedikit tapi sering
Memberikan
makanan yang
hangat
Memberikan
makanan yang
berpariasi
Memberi
penjelasan tentang
manfaat makanan
S: Pasien mengatakan
selera makan
pasien ada
O: Pasien masih
tampak lemah
A: Masalah sebagian
teratasi
P: R/T dilanjutkan
pasien tidak bosan
dengan makanan yang
disediakan
Dengan memberikan
penjelasan
makanan pada pasien,
agar pasien mengetahui
manfaat makanan

3 DS: Pasien
mengatakan susah
tidur

DO: pasien tampak
pucat, mata cekung,
tidur malam + 2
jam pasien susah
tidur siang
Gangguan istirahat
tidur b/d efek
hospitalisasi d/d
pasien tampak
pucat, mata cekung,
tidur malam + 2
jam susah tidur
siang
Istirahat
tidur
pasien
terpenuhi
Beri pasien
ruangan yang
nyaman
Batasi jam
berkunjung pasien
; pagi jam 10-12
Sore 16-17
Malam 19-21
Batasi jumlah
pengunjung
Hindari keributan
Rapikan tempat
tidur pasien
Dengan memberikan
pasien ruangan yang
nyaman diharapkan
pasien merasa nyaman
Dengan membatasi
jam berkunjung
diharapkan pasien
dapat beristirahat
Dengan
membatasi jumlah
pengunjung agar
pasien merasa tenang

Dengan menghindari
keributan diharapkan
pasien dapat
beristirahat dengan
nyaman
Dengan merapikan
tempat tidur pasien
setiap hari diharapkan
dapat meningkatkan
kenyamanan pasien
setiap hari

Memberikan
pasien ruangan
yang nyaman
Membatasi
jamberkunjung
Batasi jumlah
pengunjung
Menghindari
keributan
Merapikan tempat
tidur pasien setiap
hari
S: Pasien mengataka
bisa tidur siang
O: Pasien tampak
lemas
A: Masalah sebagian
teratasi
P: R/T dilanjutkan
4 Ds : pasien mengatakan
kedua kakinya susah
digerakkan
Do : aktivitas paiens di
bantu oleh keluarga
dan perawat


Gangguan pola
aktivitas b/d
kelemahan fisik d/d
pasien tampak
susah melakukan
aktivitas, semua
aktivitas dibantu
oleh keluarga dan
perawat
aktivitas
pasien
terpenuhi
Bantu aktivitas
pasien
Beri posisi yang
nyaman semi
fowler
Dekatkan barang-
barang dibutuhkan
pasien

- Dengan
membantu pasien
untuk berativitas
Agar kedua kaki
pasien tidak terasa
kaku
- Dengan memberikan
posisi semifowler di
harapkan dapat
mengurangi rasa nyeri
pada pasien
Pasien dapat
membantu
aktivitas pasien
-
- Memberi posisi
yang nyaman semi
fowler
- Mendekatkan
barang-barang
yang dibutuhkan
pasien


S : Pasien
mengatakan kedua
kakinya sudah bias
di gerakan
O : Pasien susah
untuk beraktivitas
A : Masalah
sebagian teratasi
P : R/T dilanjutkan
menjangkau barang-
barang yang diperlukan
pasien



BAB IV
PEMBAHASAN


Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan, yang penulis temukan dalam
praktek tentang kasus implementasi antara tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus di Rumah
Sakit Umum DR.RM.Djoelham Kota Binjai. Pada pembahasan ini penulis akan menguraikan
mulai dari tahap pengkajian sampai dengan evaluasi.

4.1 Pengkajian

Pada tahap pengkajian dilakukan pendekatan umum untuk memperoleh pengumpulan
data yuang meliputi aspek bio, psiko, spiritual. Pada tahap ini tidak ditemukan kesulitan, karena
px dalam sadar dan mau bekerja sama sehingga data dapat diperoleh dengan mudah.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengumpulan data pada tahap pengkajian, maka ditemukan 3 diagnosa
keperawatan pada tinjauan kasus, sedangkan pada tinjauan teoritis ditemukan 6 diagnosa
keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tinjauan teoritis :

1. Curah jantung, penurunan resiko tinggi terhadap b/d peningkatan after lood vasoontriksi,
iskemia miokardia, hipertrapi d/d tidak dapat diterapkan adanya tanda dan gejala yang
menetapkan diagnosa
2. Nyeri (akut) sakit kepala b/d peningkatan tekanan paskuler serebral d/d melaporkan tentang
nyeri berdenyut yang teletak region selebral terjadi pada saat bangun tidur dan tulangn secara
spontan
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik d/d laporan verbal tentang keletian dan kelemahan
4. Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh d/d masukan berlebihan dengan kebutuhan
matabolik d/d berat badan 10-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh
5. Koping individual, infektif b/d krisis situasional imaturrasional, perubahan hidup beragam d/d
menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi rencana pengobatan b/d kurang pengetahuan/daya ingat
d/d menyatakan masalah meminta informasi.

Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tinjauan kasus

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan darah d/d pasien tampak meringis kesakitan,
kondisi badan lemas.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C

2. Gangguan pola nutrisi b/d perubahan jenis diet d/d Makanan yang di sajikan habis 1/3 porsi
3. Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata cekung, tidur
malam + 2 jam pasien susah tidur siang
4. Gangguan pola aktivitas b/d kelemahan fisik d/d aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat.


Adapun berbandingan antara diagnosa keperawatan menurut tinjauan teoritis yang tidak
terdapat pada tinjauan kasus

1. Curah jantung, penurunan resiko tinggi terhadap b/d peningkatan arteroid vasa kontriksi, iskemia
intruksi d/d tidak dapat diterapkan adanya tanda dan gejala yang menetapkan diagnosis aktual.
Ini tidak dijumpai pada tinjauan kasus karena px tidak ada penurunan resiko tinggi terhadap
curah jantung
2. Mekanisme koping b/d krisis situasional d/d ketidak nyamanan untuk mengatasi atau meminta
bantuan. Ini tidak dijumpai pada tinjauan kasus karena px mempunyai mekanisme koping yang
baik
3. Kurangnya pengetahuan mengenai rencana pengobatan b/d kognitif. Ini tidak baik dijumpai pada
tinjauan karena px memahami prosedur pengobatan yang diberikan oleh tim medis.

Sedangkan diagnosa keperawatan pada tinjauan kasus yang tidak ditemukan pada
tinjauan teoritis

1. Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata cekung, tidur
malam + 4 jam susah tidur siang


4.3 Perencanaan

Merupakan lanjutan dari diagnose keperawatan dalam rangka mengatasi permasalahan
yang timbul, penulis menyusun satu perencanaan tindakan keperawatan agar asuhan keperawatan
yang diberikan dapat dilakasanakan lebih rasional dan benar-benar berkualitas sehingga
kebutuhan px dapat terpenuhi dengan optimal.

4.4 Pelaksanaan

Pada dasarnya dalam tahap pelaksanaan penulis tetap mengacu pada perencanaan yang
disusun sebelumnya dimana semua rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan baik tanpa
adanya kesulitan atau hambatan yang berarti. Hal ini dapat terlaksana dengan baik berkat adanya
kerja sama yang baik antara penulis dengan px, keluarga px dan tim medis juga tersedianya
fasilitas yang memadai.

4.5 Evaluasi

Merupakan proses pencapaian tujuan yang baik antara penulis dengan keluarga px, dokter
dan perawat ruangan, sehinigga hasil yang ditetapkan dapat diamati dengan jelas, disamping itu
px memberikan respon yang positif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.



NALISA DATA
Nama klien :Tn . A
Ruang Rawat ;
Diagnosa medik : Hipertensi
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1.
























2.













DS:
- Klien mengatakan adanya perdarahan
dihidung.
- Kien mengatakan merasa pusing.
- Klien mengatakan merasa kelelahan
- Klien mengatakan merasa lemas.
- Klien mengatakan merasa gelisah.
- Klien mengatakan kesulitan bernapas.
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak letih.
- Klien tampak lemah.
- Tanda tanda vital :
TD: 150/100 mmHg
ND: 120 x/menit
RR: 37,2 x/menit
- Turgor kulit buruk (tidak elastis)
- Kuku pucat dan sedikit sianosis
- Pada leher terdapat bising karotis
- Adanya suara napas tambahan :
Ronchi,wheezing.
- Pada abdomen adanya edema.

DS:
- klien mengatakan sakit kepala sejak 3 hari
sebelum masuk RS.
- klien mengatakan sakit kepala timbul
setelah melakukan aktivitas yang berat.
- klien mengatakan merasa pusing.
- Klien mengatakan merasa gelisah.
- klien mengatakan pandangannya menjadi
kabur.
- Klien mengatakan merasakan mual dan
muntah.

DO:
- Klien tampak gelisah
- klien tampak lemah
- klien tampak letih
Peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
Hipertrofi,dan iskemia
miokardia










Peningkatan tekanan
vaskuler serebral pada
region sub oksipital.












Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan
oksigen(O
2
).
Risiko tinggi
terhadap penurunan
curah jantung.





















Nyeri akut; sakit
kepala.














3.2. Diagnosa keperawatan yang muncul
1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan
afterload,vasokontriksi,hipertrofi dan iskemia miokardia
2. Nyeri akut:sakit kepala b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral pada region sub oksipital
3. Intoleransi aktivitas b. d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen(O
2
)..

3.3 NCP (Nursing Care Planing)
Nama klien :Tn . A
Ruang Rawat ;
Diagnosa medik : Hipertensi














3.
- TTV
TD: 150/100mmHg
RR:32x/i
ND:120x/i
- Pada pemeriksaan Echocardiogram
tampak adanya penebalan dinding
ventrikel,dan terjadi dilatasi dan gangguan
fungsi sistolik dan diastolik.


DS:
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan kelelahan
- Klien mengatakan merasa pusing.
- Klien mengatakan gelisah.
DO:
- klien tampak gelisah
- klien tampak lemah
- klien tampak letih
- TTV
- TD : 150/100mmHg
- ND : 120 x/i
- RR : 32 x/i
- Dipsnea
- Adanya kelemahan otot
- Perubahan mental.
- hasil EKG : adanya pembesaran ventrikel
kiri,pembesaran atrium kiri,dan adanya
penyakit jantung koroner/aritmia.














Intoleransi aktivitas

A. Resiko Tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi dan iskemia miokardia.
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan , diharapkan penurunan curah jantung tidak terjadi.
Criteria Hasil:
1). Tekanan darah dalam batas normal/terkontrol(110/70-120/80 mmHg)
2). Irama dan Frekuensi Jantung stabil(HR=60-100x/i)
3). Akral hangat
4). Kulit tidak pucat
5). Pengisian kapiler(Capilarry refile) baik, kembali dalam waktu 2-3 detik
6). Oedema tidak ada


Intervensi Rasional
Mandiri:
- Pantau tekanan darah, ukur tangan/paha,
untuk evaluasi awal
- Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral
dan perifer
- Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas
- Amati warna kulit, kelembaban suhu, dan
masa pengisiaan kapiler
- Catat edema umum dan tertentu
- Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi
aktivitas/keributan lingkungan
- Pertahankan pembatasan aktifitas
- Lakukan tindakan yang nyaman



- Anjurkan tekhnik relaksasi, panduan
imajinasi, aktivitas pengalihan



- Pantau respons terhadap obat untuk
mengontrol tekanan darah.

Kolaborasi:
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi

- Berikan pembatasan cairan dan diit natrium
sesuaii indikasi.

-perbandingan dari tekanan memberikan
gambaran yang lebih lengkap tentang bidang
masalah vascular.
- denyutan karotis, jugularis, radialis dan
femoralis mungkkin teramati/terpalpasi.
-umum terdengar pada pasien hipertensi berat
karena adanya hipertrofi atrium
-adanya pucat, dingin, kulit lembab, dan masa
pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan
dengan vasokonstriksi
-dapat mengindikasikan gagal jantung,
kerusakan ginjal, dan vascular.
-membantu untuk menurunkan rangsangan
simpatis:meningkatkan relaksasi
-menurunkan stress dan ketegangan yang
mempengaruhi tekanan darah
-mengurangi ketidaknyamanan dan dapat
menurunkan rangsangan simpatis
-menurunkan rangsangan yang dapat
menimbulkan stress, sehingga dapat
menurunkan tekanan darah.
-respon terhadap terapi obat tergantung pada
individu dan efek sinergis obat


-karena efek kerja obat bervariasi waktupun
secara umum dapat menurunkan tekanan darah
-dapat menangani retensi cairan dengan respon
hipertensi.

b. Nyeri akut: sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular selebar

Intervensi Rasionalisasi
Mandiri:
- Pertahankan tirah baring selama fase aktif
- Berikan tindakan non farmokologis untuk
menghilangkan sakit kepala



- Hilangkan minimal aktifitas vasokontraksi
yang dapat meningkatkan sakit kepala.
- Bantu pasien dalam ambulasi sesuai
kebutuhan.
- Berikan cairan,makanan lunak,perawatan
mulut yang teratur bila terjadi pendarahan
hidung.
Kolaborasi:
- Berikan obat sesuai dengan indikasi analgesic.
- Anti ansientas.

- Meminimalkan stimulus/tindakan relaksasi
- Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler
serebal dan yang memperlambat/memblok
respon simpatis efektif dalam menghilangkan
sakit kepala dan komplikasinya.
- Aktifitas yang meningkatakan vasokontraksi
menyebabkan skit kepala.
- Pasien juga dapat mengalami episode
impotensi postural.
- Meningkatkan kenyamanan umum.



- Menurunkan nyeri dan menurunkan
rangsangan system syaraf simpatis.
- Mengurangi tekanan dan ketidak nyamanan
yang diperberat oleh stress.

c.intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
Intervensi Rasional
- Kaji respon pasien terhadap aktivitas,
perhitungan frekuensi nadi lebih dari
20x/menit di atas frekuensi istirahat
- Instruksikan pasien tentang teknik
penghematan energy
- Berikan dorongan untuk melakukan
aktifitas perawatan diri terhadap jika dapat
di toleransi
-menyebutkan parameter membantu dalam
mengkaji, respons fisiologis terhadap stress
aktivitas dan bila ada merupakan indicator
dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan
tingkat aktivitas
-teknik menghemat energy mengurangi
penggunaan energy, juga membantu
keseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
-kemajuan aktivitas terhadap menncegah
peningkatan kerja jantung tiba.


3. 4 implementasi dan evaluasi SOAP
No Hari/tgl Dx kep Implementasi Evaluasi
1. Senin,
28 juni
2010
Risiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung b.d
peningkatan
Pukul 08. 00 wib
Mandiri:
-memantau
tekanan darah,
Pukul 10. 00 wib
S =
- Klien mengatakan
tidak adanya
afterload,vasokontriksi,hipertrofi
dan iskemia miokardia

ukur tangan/paha,
untuk evaluasi
awal
-mencatat
keberadaan,
kualitas denyutan
sentral dan perifer
-mengauskultasi
tonus jantung dan
bunyi nafas
-mengamati
warna kulit,
kelembaban suhu,
dan masa
pengisiaan kapiler
-mencatat edema
umum dan
tertentu
-memberikan
lingkungan
tenang, nyaman,
kurangi
aktivitas/keributan
lingkungan
-mempertahankan
pembatasan
aktifitas
-melakukan
tindakan yang
nyaman
-menganjurkan
tekhnik relaksasi,
panduan
imajinasi,
aktivitas
pengalihan
-memantau
respons terhadap
obat untuk
mengontrol
tekanan darah.
Kolaborasi:
-memberikan
obat-obatan sesuai
indikasi
-memberikan
perdarahan dihidung.
- Kien mengatakan
merasa tidak pusing
lagi.
- Klien mengatakan
merasa tidak kelelahan
lagi
- Klien mengatakan
merasa tidak lemas
lagi.
- Klien mengatakan
merasa tidak gelisah
lagi.
- Klien mengatakan
tidak kesulitan
bernapas.
O =
- Klien tampak tenang
- Klien tampak tidak
letih.
- Klien tampak tidak
lemah.
- Tanda tanda vital :
TD:120/80 mmHg
ND: 95 x/menit
RR: 37,5 x/menit
- Turgor kulit baik
(elastis)
- Kuku tidak pucat
- Pada leher tidak
terdapat bising karotis
- Tidak adanya suara
napas tambahan :
Ronchi,wheezing.
- Pada abdomen adanya
edema.
A=
Masalah teratasi, Klien
jadi tenang,tidak letih
dan lemahTanda tanda
vital :TD:120/80
mmHg,ND: 95
x/menit,RR: 37,5
x/menit,Turgor kulit
baik (elastis),Kuku
tidak pucat,Pada leher
pembatasan cairan
dan diit natrium
sesuai indikasi.
tidak terdapat bising
karotis,Tidak adanya
suara napas tambahan
:Ronchi,wheezing,Pada
abdomen adanya
edema.
P=
Intervensi di hentikan.

2 Kamis,
27 mei
2010
Nyeri akut:sakit kepala b.d
peningkatan tekanan vaskuler
serebral pada region sub
oksipital

Pukul 12. 00 wib
Mandiri:
-mempertahankan
tirah baring
selama fase aktif
-memberikan
tindakan non
farmokologis
untuk
menghilangkan
sakit kepala
-menghilangkan
minimal aktifitas
vasokontraksi
yang dapat
meningkatkan
sakit kepala.
-membantu pasien
dalam ambulasi
sesuai kebutuhan.
-memberikan
cairan,makanan
lunak,perawatan
mulut yang
teratur bila terjadi
pendarahan
hidung.
Kolaborasi:
-memberikan obat
sesuai dengan
indikasi analgesic.
-Anti ansientas.
Pukul 16. 00 wib
S:
- klien mengatakan
tidak sakit kepala lagi.
- klien mengatakan
tidak sakit kepala
setelah melakukan
aktivitas yang berat.
- klien mengatakan
merasa tidak pusing
lagi.
- Klien mengatakan
merasa tidak gelisah
lagi.
- klien mengatakan
pandangannya tidak
kabur lagi.
- Klien mengatakan
merasakan tidak mual
dan muntah lagi.
O:
- Klien tampak tidak
gelisah lagi
- klien tampak lemah
lagi.
- klien tampak tidak
letih lagi.
- TTV
TD: 120/80mmHg
RR:37,5x/i
ND:95x/i
- Pada pemeriksaan
Echocardiogram tidak
tampak adanya
penebalan dinding
ventrikel,dan tidak
terjadi dilatasi dan
gangguan fungsi
sistolik dan diastolik.
A=
- Masalah teratasi,
Klien tampak tidak
gelisah dan lemah,letih
lagi,TTV:TD:
120/80mmHg,RR:37,5
x/I,
- ND:95x/I,Pada
pemeriksaan
Echocardiogram tidak
tampak adanya
penebalan dinding
ventrikel,dan tidak
terjadi dilatasi dan
gangguan fungsi
sistolik dan diastolik.
P=
Intervensi di hentikan
3 Jumat,
28 mei
2010
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen(O
2
)
Pukul 09. 00 wib
Mandiri:
-mengkaji respon
pasien terhadap
aktivitas,
perhitungan
frekuensi nadi
lebih dari
20x/menit di atas
frekuensi istirahat
-Instruksikan
pasien tentang
teknik
penghematan
energy
-memberikan
dorongan untuk
melakukan
aktifitas
perawatan diri
terhadap jika
dapat di toleransi

Pukul 13. 00 wib
S:
- Klien mengatakan
tidak lemas lagi.
- Klien mengatakan
tidak kelelahan lagi.
- Klien mengatakan
merasa tidak pusing
lagi.
- Klien mengatakan
tidak gelisah lagi.
O:
- klien tampak tidak
gelisah lagi
- klien tampak tidak
lemah lagi
- klien tampak tidak
letih lagi.
- TTV
- TD :120/80mmHg
- ND : 95 x/i
- RR : 37,5 x/i
- Tidak ada dipsnea
- Tidak adanya
kelemahan otot
- Tidak ada Perubahan
mental.
- hasil EKG : tidak
adanya pembesaran
ventrikel kiri,tidak
adanya pembesaran
atrium kiri,dan tidak
adanya penyakit
jantung
koroner/aritmia.

A:
Masalah teratasi, klien
tampak tidak
gelisah,lemah dan letih
lagi,TTV:TD
:120/80mmHg,ND : 95
x/I,RR : 37,5 x/I,Tidak
ada dipsnea,Tidak
adanya kelemahan
otot,hasil EKG : tidak
adanya pembesaran
ventrikel kiri,tidak
adanya pembesaran
atrium kiri,dan tidak
adanya penyakit
jantung
koroner/aritmia.
P=
intervensi di hentikan.
BAB IV
PENUTUP

C. INTERVENSI
Nama Klien : Hari / Tanggal :
No CM : Ruang :
Hari
Tgl/jam
Diagnosa
keperawatan
Rencana Keperawatan Ttd
nama Tujuan & KH Intervensi Rasional
Rabu, 25
mei 2011
(08.00)
Nyeri kepala
berhubungan
dengan
peningkatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
gangguan rasa nyaman
nyeri kepala teratasi dengan
Mempertahankan tirah baring
selama fase akut

Hilangkan/minimalkan aktifitas
Meminimalkan
stimulasi/meningkatkan relaksasi
Aktivitas yang meningkatkan
vasokonstriksi menyebabkan sakit




tekanan intra
kranial
KH:
Nyeri/ketidaknyamanan
hilang/terkontrol
Pasien mengungkapkan
tidak adanya sakit kepala
dan tampak nyaman
vasokonstriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala
Bantu pasien dalam ambulasi
sesuai kebutuhan

Memberikan tindakan
nonfarmakologi untuk
menghilangkan sakit kepala

kepala

Pusing dan penglihatan kabur
sering berhubungan dengan sakit
kepala
Tindakan yang dapat
menurunkan tekanan vaskuler
serebral dan yang
memperlambat/memblokrespons
simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan
komplikasinya






Rabu, 25
mei 2011
(10.00)
Gangguan pola
napas
berhubungan
dengan edema
paru
Tidak terjadi gangguan pola
napas setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam dengan
KH: memperhatikan pola
napas normal/efektif, bebas
sianosis dengan GDA
dalam batas normal pasien
Pantau
frekuensi,irama,kedalaman
pernapasan, catat ketidakteraturan
pernapasan

Angkat kepala tempat tidur sesuai
dengan aturan posisi miring sesuai
indikasi

Anjurkan pasien untuk latihan
napas dalam yang efektif jika
pasien sadar
Auskultasi suara napas,
perhatikan daerah hipoventilasi
dan adanya suara suara tambahan
yg tidak normal


Kolaborasi dengan pemberian
Perubahan dapat menunjukan
komplikasi pulmonal/menandakan
lokasi/luasnya keterlibatan otak.
Untuk memudahkan ekspansi
paru dan mencegah lidah jatuh
yang menyumbat jalan napas.
Mencegah/menurunkan
atelektasis

Untuk mengidentifikasi adanya
masalah paru seperti atelektasis,
kongesti atau obstruksi jalan
napas yang membahayakan
oksigenasi serebral/menandakan
adanya infeksi paru
Menentukan kecukupan oksigen,
keseimbangan asam basa dan
kebutuhan akan terapi
Mencegah hipoksia, jika pusat

AGD, tekanan oksimetri


Berikan oksigen sesuai indikasi


pernapasan tertekan. Biasanya
dengan menggunakan ventilator
mekanis
Rabu, 25
mei 2011
(12.00)
Gangguan
perfusi jaringan
berhubungan
dengan edema
otak

Gangguan perfusi jaringan
tidak dapat diatasi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam dengan KH:
Mampu mempertahankan
tingkat kesadaran
Fungsi sensori dan motorik
membaik
Pantau status neurologis secara
teratur







Evaluasi kemampuan membuka
mata


Kaji respon motorik terhadap
perintah sederhana

Pantau TTV dann catat hasilnya





Kolaborasi pemberian cairan
sesuai indikasi melalui IV dengan
alat kontrol
Mengkaji adanya kecenderungan
pada tingkat kesadaran dan
potensi peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan
lokasi perluasan dan
perkembangan kerusakan SSP
menentukan tingkat kesadaran
Mengukur kesadaran secara
keseluruhan dan kemampuan
untuk berespon pada rangsangan
eksternal
Dikatakan sadar bila pasien
mampu meremas atau melepas
tangan pemeriksa
Peningkatan tekanan darah
sistemikyang diikuti denagn
penurunan tekanan darah diastolik
merupakan tanda peningkatan
TIK. Napas tidak teratur
menunjukkan adanya peningkatan
TIK
Pembatasan cairan diperlukan

Rabu, 25
mei 2011
(14.00)
Intoleransi
aktifitas
berhubungan
dengan
kelemahan fisik
Berpartisipasi dalam
aktifitas yang diinginkan
Menunjukkan penurunan
dalam tanda tanda
intoleransi fisiologi
Melaporkan peningkatan
dalam toleransi aktifitas
yang dapat diukur
Kaji respon pasien terhadap
aktifitas, parhatikan frekuensi nadi,
dispnea atai nyeri dada, keletihan
dan kelemahan yang berlebihan,
diaforesis, pusing atau pingsan


Instruksikan pasien tentang tehnik
penghematan energi



Berikan dorongan untuk
melakukan aktifitas/perawatan diri
bertahap jika dapat ditoleransi.
Berikan bentuan sesuai kebutuhan
Menyebutkan parameter
membantu dlam mengkaji respons
fisiologi terhadap stres aktifitas
dan bila ada merupakan indikator
dari kelebihan kerja yang
berkaitan dengan tingkat aktifitas
Tehnik menghemat energi
mengurangi penggunaan energi
juga membantu keseimbangan
antara suplai dan kebutuhan
oksigen
Kemajuan aktifitas bertahap
mencegah peningkatan kerja
jantung tiba tiba. Memberikan
bentuan hanya sebatas kebutuhan
akan mendorong kemandirian
dalam melakukan aktifitas.

Rabu, 25
mei 2011
(15.00)
Gangguan
pemenuhan
nutrisi berkurang
berhubungan
dengan intake
cairan nutrisi
inadekuat
Kebutuhan nutrisi
terpenuhi.
KH : berat badan optimal,
intake adekuat
Berikan makanan sedikit tapi
sering


Menyajikan makanan selagi
hangat

Kolaborasi untik memberika
cairan IV line
Untuk menjaga kestabialn berat
badan agar tidak turun drastis dan
juga agar tidak mual
Dengan menyajikan makanan
selagi hangat menambah nafsu
makan pasien
Pemberian cairan intra vena
untuk menambah nutrsi dan cairan
karena pasien mual dan muntah

Rabu, 25
mei 2011
(17.00)
Resiko injuri
berhubungan
dengan
kesadaran
menurun
Resiko injuri berkurang
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 X 24
jam dengan KH:
Pasien merasa tenang dan
Atur posisi pasien agar aman.
Batasi aktivitas.
Bantu dalam ambulasi
Menurunkan resiko injuri
tidak takut jatuh










D. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Hari / Tanggal :
No CM : Ruang :
Tanggal Jam DX Implementasi Respon Pasien Ttd
25 mei
2011
08.00 1,2,6 Mempertahankan tirah baring selama fase akut S : pasien mengatakan nyaman
O: pertahankam tirah baring

08.15 1,6 Membantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan S : -
O : kelihatan lebih nyaman

08.30 24,3,4 Memantau TTV, frekuensi,irama,kedalaman
pernapasan, status neurologis, respon terhadap
aktifitas, nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang
berlebihan dan catat hasilnya
S : -
O : TTV, status neurologis, respon pasien kembali
normal,

09.00 1 menghilangkan/minimalkan aktifitas vasokonstriksi
yang dapat meningkatkan sakit kepala
S : -
O : Sakit kepala berkurang

09.15 2,4 manganjurkan pasien untuk latihan napas dalam
yang efektif jika pasien sadar dan menginstruksikan
pasien tentang tehnik penghematan energi
S : -
O : napas kembali efektif dan pasien dapat
menghemat energi

09.30 4 memberikan dorongan untuk melakukan
aktifitas/perawatan diri bertahap jika dapat
ditoleransi. Berikan bentuan sesuai kebutuhan
S : -
O : pasien dapat melakukan aktifitas lagi secra
normal

10.00 5 Memberikan makanan sedikit tapi sering S : -
O: kebutuhan nutrisi kembali normal

10.00 5 Menyajikan makanan selagi hangat S : -
O : nafsu makan pasien meningkat

10.30 1,2,3,5 Memberikan tindakan nonfarmakologi dan
berkolaborasi pemberian oksigen, obat, cairan IV
line sesuai indikasi
S : -
O : kebutuhan cairan terpenuhi, oksigen tercukupi,




E. EVALUASI
Hari / tanggal waktu diagnosa evaluasi TTd
Rabu, 25 mei
2011
09.45 1 S : pola napas normal
O : napas kembali normal
A : masalah teratasi
P : pertahankan

11.45 2 S : Oksigen tercukupi
O : penongkatan perfusi jaringan
A : masalah teratasi
P : pertahankan

13.30 3 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : nyeri terkontrol
A : masalah teratasi
P : lanjutkan

14.45 4 S : aktifitas normal
O : kelemahan dan kelelahan berkurang
A : masalah teratasi
P : lanjutkan

16.30 5 S : -
O : pasien melihat dengan normal
A : masalah tertatasi
P : pertahankan

17.30 6 S : -
O : intake kembali adekuat, BB seimbang
A : masalah teratsi
P : lanjutkan