ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:

ANNISA RIZKIYANTI
33412001103

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KESEHATAN POLITEKNIK

NEGRI MADURA
TAHUN PELAJARAN 2021-2022
Pathway Stroke hemoragik
Hipertensi

Ruptur pembuluh darah serebral

Penambahan massa

TIK 1

Gamgguan autoregulasi Tidak mampu beraktivitas Mukosa yang aktif membelah

Juga dihambat

Aliran darah ke otak Tirah baring yang lama Mempengaruhi mukosa lambung

Gangguan metabolism Kehilangan daya otot Lambung stres

Asam laktat Penurunan otot Mempengaruhi pusat mual dan muntah

Di hipotalamus
Oedem otak Perubahan system musculoskeletal

Resiko perfusi selebral. Gangguan mobilitas fisik Mempengaruhi lambung unuk

Meningkatkan produksi HCL

Nausea
 KONSEP ASUHAN KEPERAWAN

1. PENGKAJIAN
a. Tanggal/ Jam MRS

Di isi dengan tanggal, bulan,tagun, dan jam masuk rumah sakit.

b. Ruang

Di isi nama ruangan yang sedang pasien tempati.

c. No Register

Di isi sesuai dengan rekam medis dari rumah sakit.

d. Diagnosa Medis

Di isi dengan diagnosa medis yang ditegakkan oleh tim medis seperti penyakit
hipertensi.

e. Tanggal Pengkajian

Di isi dengan menuliskan tanggal, bulan, tahun, jam dilakukannya pengkajian

dengan asumsi bahwa pengkajian tidak selalu dilakukan bersamaan dengan waktu
klien masuk rumah sakit.

f. Identitas Klien

Di isi dengan nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, Bahasa,
pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, alamat, dan penanggung jawab.

g. Keluhan Utama

Keluhan yang dirasakan klien pada saat dilakukan pengkajian ditulis singkat dan
jelas seperti nyeri kepala.

h. Riwayat Penyakit Sekarang

Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan

dibawa kerumah sakit dan dilanjutkan sampai pengkajian. Penjelasan meliputi
PQRST/ berapa item yang sesuai dengan kebutuhan, upaya yang telah dilakukan
dan terapi yang telah dilakukan.
i. Riwayat Penyakit Dahulu

Di isi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan
penyakit saat ini yaitu hipertensi.

j. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit keturunan, kecenderungan

alergi dalam satu keluarga, penyakit menular akibat kontak langsung maupun
tidak langsung antar anggota keluarga.

k. Keadaan Lingkungan

Di isi dengan faktor-faktor lingkungan yang meliputi situasi dan kondisi

lingkungan yang meningkatkan resiko penyakit hipertensi.

Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Presepsi dan Tata Laksana Kesehatan

Di isi dengan prespsi klien/ keluarga terhadap konsep sehat sakit dan upaya
klien/ keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap, dan prilaku yang menjadi
gaya hidup klien/ keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat. Pada pasien
yang mempunyai penyakit hipertensi biasanya sering makan-makanan asin,
mengonsumsi makan-makanan yang berlemak, dan makanan siap saji. Padirn
juga jarang olah raga.

b. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

Di isi dengan aktivitas rutin yang dilakukan sebelum sakit sampai sakit mulai
dari bangun tidur sampai tidur kembali, termasuk penggunaan waktu
senggang.

c. Pola Istirahat Tidur

Di isi dengan kualitas dan kuantitas istirahat tidur klien sejak sebelum sakit
sampai sakit. Pada pasien dengan penyakit hipertensi biasanya sulit tidur
karena nyeri dikepala.

Pemeriksaan Fisik
 a. Status Kesehatan Umum

Terjadi peningkatan tekanan darah

b. Kepala: Nyeri

P: Nyeri bertambah apabila duduk, nyeri berkurang apabila tidur

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Nyeri hanya dikepala saja, tidak menyebar

S: Skala 6

T: Nyeri hilang timbul

c. Ekstremitas: Alat gerak atas dan bawah lemah

Pemeriksaan Penunjang

Di isi dengan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien penderita hipertens:

Leukosit: 1.152 mcl, Eritrosit: 4,53 ml, Hb: 13 9/dl, Hematorit: 38,6%

Terapi Obat

Oral : Amplodipin 2x1 10 mg.

Parental : Injeksi neorobion 1x1 3cc

Infus sodium chloride 500 cc 20tts/mnt

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi serebral berhubungan dengan hipertensi yang ditandai.

Dengan :
 Klien mengeluh pusing
 TD : 180/100 mmHg
 Nadi : 100x/mnt

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot yang ditandai dengan :
 Klien mengeluh badannya lemas
 tangan kiri klien sulit digerakkan
 Kekuatan otot menurun
 Rentang gerak (ROM) 3

3. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial yang

 ditandai dengan :

 Klien mengeluh mual

 nafsu makan menurun

 klien Nampak pucat

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi serebral berhubungan dengan hipertensi yang ditandai

Dengan : Klien mengeluh kepala pusing, TD : 180/100 mmHg, Nadi :
100x/mnt, klien terlihat gelisah.
- Tujuan / Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
hipertensi menurun dengan kriteria hasil :

- Pusing klien menurun

- Nilai rata rata tekanan darah membaik

- Intervensi
1. Mnajemen peningkatan tekanan intrakranial
Observasi

1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK

2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. Monitor cairan serebro-spinalis
Terapeutik

4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

5. Berikan posisi semi fowler
6. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi

7. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu

8. Kolaborasi pemberian diuretic osmosi, jika perlu
2. Pemantauan tekanan intrakranial

Observasi

9. Identifikasi penyebab TIK

 10. Monitor peningkatan TD

11. Monitor ireguleritas irama nafas

12. Monitor tekananan perfusi serebral

Terapeutik

13. Pertahankan posisi kepala dan leher netral

14. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

15. Jelaskan tujuan dan hasil prosedur pemantauan

16. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot yang ditandai dengan : Klien mengeluh badannya lemas, tangan
kiri klien sulit digerakkan, kekuatan otot menurun, rentang gerak
(ROM) 3

- Tujuan / kriteria Hasil :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan penurunan kekuatan otot meningkat dengan kriteria
hasil :
- Kekuatan otot meningka t
- Rentang gerak (ROM) meningka t
- Kelemaha n fisik menurun
- Intervensi
1. Dukungan mobilisasi
Observasi

1. Identifikasi adanya nyeri/keluhan fisik lainnya

2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum

Melakukan mobilitasi

3. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik

4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu

 5. Fasilitasi melakukan pergerakan
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi

7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
2. Dukungan ambulasi

Observasi

9. Identifikasi adanya nyeri atay keluhan fisik lainnya

10. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

11. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai

Ambulasi

12. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

Terapeutik

13. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu

14.Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

Ambulasi

Edukasi

15. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

16. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

3. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial yang ditandai

dengan : Klien mngeluh mual, nafsu makan menurun, klien Nampak pucat

- Tujuan / kriteria Hasil :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam

Diharapkan peningkatan tekanan intracranial menurun

Dengan kriteria hasil :

- Keluhan mual klien menurun

- Nafsu makan meningkat
- Pucat pada klien membaik
 - Intervensi
1. Manajemen mual
Observasi

1. Identifikasi faktor penyebab mual

2. Monitor mual

3. Monitor asupan nutrisi dan kalori

Terapeutik

4. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual

5. Kurangi/hilangkan keadaan penyebab mual

6. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik

Edukasi

7. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

8. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika

Merangsang mual

9. Anjurkan penggunaan Teknik nonfarmakologis untuk

Mengatasi mual

Kolaborasi

10. Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu

2. Manajemen muntah

Observasi

11. Identifikasi karakteristik muntah

12. Periksa volume muntah

13. Identifikasi faktor penyebab muntah

Terapeutik

14. Kontrol lingkungan penyebab muntah

15. Bersihkan mulut dan hidung

Edukasi

16. Anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung

Muntah

17. Anjurkan memperbanyak istirahat

 Kolaborasi

18. Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu

G. Impementasi
Impelemtasi merupakan komponen dari proses keperawatan,
adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana Tindakan yang
diperlukanuntuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implemetasi dari rencana asuha
keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan.
Implementasi mencakup melakukan, membantu/mengarahkan kinerja
aktifitas kehidupan sehari- hari, memberikan arahan perawatan untuk
mencapai tujuan yang berpusat pada klien

H. Evaluasi
Tindakan intelektual yang melengkapi proses keperawatan yang
menandakan sberapa jauh diagnose keperawatan, rencana Tindakan
dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai
 LEMBAR PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Nama : Annisa Rizkiyanti

Nrp : 33412001103
Judul : Asuhan Keperawatan pada Tn, A Dengan Diagnosa Medis Stroke hemoragik

Laporan pendahuluan ini telah diperiksa isi dan susunannya, serta telah dilaksanakan proses
pimbingan pre dan post conference sesuai aturan yang berlaku.
Laporan pendahuluan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan bukan merupakan karya
orang lain.

Sampang, 03 Januari 2022

Mahasiswa,

Annisa Rizkiyanti
NRP: 33412001103

Mengetahui,
Dosen Pembimbing,

Lailatul Hafidah, S.Kep., Ns., M.kes

NIM: 4110182016