LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Orang lain | Hubungan:…………

Tanggal MRS/ jam :

Tanggal Pengkajian/ jam :
Asal masuk : UGD URJ OK ICU
Lainnya …………….
Cara tiba di ruangan : jalan sendiri kursi roda
Kereta dorong lainnya………
Dx masuk :
Ruang rawat inap :

Keluhan Utama
...........................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pernal dirawat : Ya Tidak Kapan : ................ Diagnosa : ……
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya Tidak jenis : ………...
Riwayat kontrol : …………………...
Riwayat penggunaan obat : …………………...
3. Riwayat alergi
Obat : Ya Tidak Jenis …………
Makanan : Ya Tidak Jenis …………
Lain-lain : Ya Tidak Jenis …………
4. Riwayat operasi : Ya Tidak
Kapan : …………….
Jenis Operasi : …………….
5. Lain-lain : …………………………………………………………..

PENGKAJIAN PER KATEGORI SESUAI KELUHAN ADOPSI SDKI

KATEGORI: FISIOLOGIS

1. RESPIRASI
1) Keluhan pernafasan: Dispnea Sulit Bicara Ortopnea
Lainnya:
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Respiration Rate: x/menit (normal: x/menit); Ket:
(2) Pengunaan otot bantu napas: Ya Tidak PCH: Ya Tidak
(3) Pola Napas: Regular Ireguler
Takipnea Bradipnea Hiperventilasi Kusmaul ChyneStokes
(4) Batuk: Efektif Tidak Efektif tidak mampu batuk
(5) Sputum: Ada Tidak |Jumlah: cc | Warna: | Konsistensi:
(6) Suara napas: Ronchi Wheezing Vesikuler BronchoVesikuler
(7) Penggunaan Alat Bantu Napas
a. Oksigen: Ya Tidak | Jenis: _ | Ket:
b. Ventilator: Ya Tidak | Jenis: | Ket:
c. WSD: Ya Tidak | Jenis: | Ket:
3) Laboratorium:
(1) Nilai BGA:
a. PaO2: (nilai normal: )
b. PCO2: (nilai normal: )
c. pH: (nilai normal: )

4) Keadaan klinis lain: Sianosis Diaforesis Penurunan kesadaran

 5) Masalah Keperawatan: (D.0001 s.d D.0006)
(1)
(2)
(3)
(4)

2. SIRKULASI
1) Keluhan: Palpitasi Lelah Dispnea Cemas Gelisah
Nyeri Dada (PQRST):

Lainnya:

2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket: _
(2) Tekanan darah: _ / _mmHg (normal: mmHg) | Ket:_ _
(3) Akral: (normal: ) | Ket:
(4) CRT: detik (normal: detik) | Ket: _
(5) Suara Jantung: S1 S2 | Irama: Reguler Ireguler
(6) Suara tambahan: Murmur Gallop Lainnya:
3) Laboratorium/ Penunjang:
(1) Interpretasi EKG:

(2) Central Venous Pressure (CVP): (normal: ) | Ket:

4) Keadaan klinis lain:
(1) Warna Kulit: (normal: ) | Ket:
(2) Respiration Rate: <6x/menit >30x/menit |Ket: _
(3) Penurunan kesadaran: Ya Tidak
(4) Saturasi Oksigen: (Normal: ) | Ket:
(5) Produksi Urine: ml/jam (Normal: ml/jam) | Ket: _
(6) Edema : Ya Tidak
(7) Distensi Vena Jugularis: Ya Tidak
(8) Hepatomegali: Ya Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.0007 s.d D.0017):
1. _
2. _
3. _
4. _

3. NUTRISI DAN CAIRAN

1) Keluhan:
(1) Penurunan BB: Ya Tidak
(2) Keluhan urgency defekasi: Ya Tidak
(3) Nyeri Kram: Ya Tidak
(4) Defekasi: normal lembek cair Kering | Frekuensi:
(5) Flatus:
(6) Keluhan Mual: Ya Tidak
(7) Muntah: Ya Tidak | Frekuensi:
(8) Regurgitasi: Ya Tidak
(9) Haus: Ya Tidak
6) Pemeriksaan Fisik:
(1) BB: Kg
(2) TB: Cm
(3) IMT: (normal: ) | Ket:
(4) Nadi: x/menit (normal: ) TD: / mmHg (normal: mmHg)
(5) Turgor kulit: detik (normal: detik) | Mukosa bibir: _
(6) CRT: detik (normal: detik)
(7) Bising Usus: (normal: ) | Ket:
(8) Gangguan Mengunyah: Ya Tidak | Gangguan Menelan: Ya Tidak
(9) Membran Mukosa:
 (10)Distensi Abdomen: Ya Tidak
(11)Edema: Anasarka Perife
(12)Balance Cairan:
Input: Output: | Ket: _
(13)Ikterus/ Jaundice: Ya Tidak
7) Laboratorium:
(1) Serum Albumin: (normal: ) | Ket:
(2) Hepatomegali: Ya Tidak | Ket:
(3) Hb: (normal: ) | Ket: | HCT: (normal: ) | Ket: _
(4) Billirubin serum: mg/dl (normal: mg/dl) | Ket: _
8) Keadaan klinis lain:
(1) Diare: Ya Tidak
(2) Sariawan: Ya Tidak
(3) Pernapasan: Ortopnea dispnea PND | Suara napas tambahan:
(4) Kardiovaskular: JVP peningkatan CVP distensi vena jugular
(5) Kongesti Paru: Ya Tidak
9) Masalah Keperawatan (D.0018 s.d D.0040):
(1) _
(2) _
(3) _
(4) _

4. ELIMINASI
1) Keluhan:
(1) miksi: desakan berkemih urin menetes oliguri Nokturnia
Mengompol enuresis berkemih tidak tuntas
(2) BAB: tdk mampu mengontrol tidak mampu menunda | Frek:
Mengejan saat BAB
Frekuensi: x/hari | Konsistensi: Ket: _
(3) Nokturnia: 1x/malam >1x/malam
(4) Inkontinensia Urine: Ya Tidak
(5) Sensasi berkemih: Ya Tidak
(6) Keluar urine patologis: Batuk bersin mengangkat beban | Jml: cc
(7) Intake: cc/hari
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Distensi kandung kemih: Ya Tidak
(2) Peningkatan residu urine: Ya Tidak | Jumlah: cc
(3) Miksi: Frekuensi: /hari | Jumlah: cc/hari |warna:
(4) Kateter Urine: Ya Tidak | Hari ke: _ Jenis: _ Ukuran: _ _
(5) Balance Cairan: _
(6) Peristaltik usus: x/menit (normal: x/menit) | Ket:
3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

5) Masalah Keperawatan (D.0040 s.d D.0052):

1. _
2. _
3. _
4. _
5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
1) Keluhan:
(1) Pergerakan Ekstremitas: Bebas Terbatas Tidak ada pergerakan
(2) Nyeri pergerakan: Ya Tidak
(3) Cemas saat bergerak: Ya Tidak
(4) Kelemahan fisik: Ya Tidak
(5) Keluhan tidur: Sulit memulai sering terjaga tidak puas tidur
 Merasa kurang tenaga Lemah penurunan libido
(6) Lainnya;
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Pemeriksaan Tonus Otot

(2) Gerakan sendi: normal kaku/ terbatas

(3) HeartRate: x/menit (normal: x/menit)
(4) Pemenuhan aktifitas: terasa cukup merasa kurang
3) Laboratorium/ Penunjang:
(1) EKG

(2) Lainnya:
4) Keadaan klinis lain:
(1) Sianosis: Ya Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.0053 s.d D.0060):
1. _
2. _
3. _
4. _

6. NEUROSENSORI
1) Keluhan:
(1) Nyeri Kepala: Ya Tidak
(2) Nyeri Dada: Ya Tidak
(3) Pandangan Kabur: Ya Tidak
(4) Konjungsi : Nasal Konjungtiva
(5) Parastesia: Ya Tidak
(6) Penurunan kemampuan mengingat: _
(7) Kesulitan menelan: Ya Tidak
(8) Keluhan Batuk: Ya Tidak | Tersedak: Ya Tidak
(9) Keluhan mual: Ya Tidak | Muntah: Ya Tidak
(10)Perpsepsi: Halusinasi Gelisah Salah persepsi
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Tingkat kesadaran:
(2) GCS: E: V: M:
(3) Tekanan darah: / mmHg (normal: mmHg) | Ket: _
(4) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket:
(5) RR: x/menit (normal: x/menit) | Ket:
(6) Pemeriksaan Reflek:
a. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biseps
b. Refleks Patologis Babinsky Brudzinsky Kernig
c. Keluhan Pusing Ya Tidak
3) Laboratorium:
(1)
(2)
(3)

4) Keadaan klinis lain:

(1) Bercak merah pada kulit: Ya Tidak
(2) Pucat di bawah lokasi cidera: Ya Tidak
(3) Menggigil: Ya Tidak
(4) Kemampuan mengunyah: Ya Tidak
(5) Nyeri epigastrik: Ya Tidak
(6) Lainnya:
a.
b.
c.
 a.
e.
5) Masalah Keperawatan (D.0061 s.d D.0068):
1. _
2. _
3. _
4. _

7. REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1) Keluhan:
(1) Aktifitas seksual:
(2) Eksitasi seksual:
(3) Peran seksual:
(4) Hasrat seksual:
(5) Fungsi seksual:
(6) Keluhan nyeri seksual:

2) Pemeriksaan Fisik:

3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

5) Masalah Keperawatan (D.0069 s.d D.0073)

(1)
(2)
(3)
(4)

KATEGORI: PSIKOLOGIS

1. NYERI DAN KENYAMANAN

1) Keluhan:
(1) Rasa tidak nyaman: Ya Tidak
(2) Kesulitan tidur: Ya Tidak
(3) Keluhan gatal: Ya Tidak
(4) Mual: Ya Tidak | Muntah: Ya Tidak
(5) Keluhan Lelah: Ya Tidak
(6) Gelisah: Ya Tidak | merasa tertekan: Ya Tidak
(7) Nyeri: Ya Tidak
(8) Lainnya:
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Tekanan darah: / mmHg (normal: mmHg) | Ket: _
(2) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket:
(3) RR: x/menit (normal: x/menit) | Ket:
(4) Pola Napas:
(5) Pupil: Ka: Ki:
(6) Tampak merintih/ Meringis: Ya Tidak
(7) Eliminasi:
(8) Iritabilitas:
(9) Kontraksi Uterus:
(10)Luka Episiotomi:
(11)Bengkakan Payudara:
 2) Laboratorium:

3) Keadaan klinis lain:

(1) Cidera/ Trauma:
(2) Infeksi:
(3) Sindroma Koronaria:
(4) Glaukoma:
(5) Uterus:
4) Masalah Keperawatan (D.0074 s.d D.0079)
(1) _
(2) _
(3) _
(4) _

2. INTEGRITAS EGO
1) Keluhan:
(1) Merasa bingung: Ya Tidak | Merasa tdk berguna: Ya Tidak
(2) Merasa Khawatir: Ya Tidak | Respon kehilangan: _
(3) Sulit berkonsentrasi: Ya Tidak | Mimpi Buruk: _ __
(4) Ketidakberdayaan: Ya Tidak | Fobia: Ya Tidak
(5) Keluhan pusing: Ya Tidak | Gangguan Tidur: _ _
(6) Palpitasi : Ya Tidak | Anoreksia: Ya Tidak
(7) Bersedih: Ya Tidak | Perasaan bersalah: Ya Tidak
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) RR: x/menit (Normal: x/menit) | Ket:
(2) Nadi: x/menit (Normal: x/menit) | Ket:
(3) Tekanan darah: / mmHg (Normal: / mmHg) | Ket:
(4) Tremor: Ya Tidak | Pucat: Ya Tidak
(5) Kontak mata: Baik Cukup Kurang
(6) Merasa gelisah Ya Tidak
(7) Tegang Ya Tidak | Marah: Ya Tidak
(8) Sulit Tidur Ya Tidak
(9) Amputasi: Ya Tidak Ket:
(10)Spiritual:
a. Tujuan hidup:
b. Makna hidup:
c. Keadaan Psikososial:
d. Ibadah:
e. Pandangan terhadap Tuhan: _
f. Pandangan terhadap diri sendiri: _
g. Pandangan terhadap lingkungan: _

3) Keadaan klinis lain:

(1) _
(2) _
(3) _
(4) _
(5) _
4) Masalah Keperawatan (D.0074 s.d D.0079)
(1) _
(2) _
(3) _
(4) _

3. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Kep. Anak
KATEGORI: PERILAKU

1. KEBERSIHAN DIRI
1) Keadaan klien terkait personal hygiene ________________________________________ _
_ _ _ _
_ _ _
2) Kemampuan Pemenuhan Personal Hygiene _____________________________________ _

_ _ _
_ _ _
3) Hambatan pelaksanaan Personal Hygiene: _ _
_ _ _
_ _ _
4) Masalah Keperawatan (D.0109)
(1) _
(2) _

2. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

Kep. Komunitas (D.0110 s.d D. 0117)

KATEGORI: RELASIONAL

1. Interaksi Sosial: _ _ __
_ _ __
2. Kemampuan komunikasi: _ __
_ _ __
3. Keadaan Sosial Keluarga: _ _ __
_ _ ___
4. Peran sosial: _ _ __
_ _ ___
5. Diagnosa Keperawatan:
1) _
2) _
3) _
4) _

KATEGORI: LINGKUNGAN

1. Keamanan dan Proteksi

1) Keluhan:
(1) Mengancam : Ya Tidak
(2) Mengumpat kasar : Ya Tidak
(3) Suara Keras : Ya Tidak
(4) Bicara ketus : Ya Tidak
(5) Mengeluh tdk nyaman: Ya Tidak
(6) Selera makan hilang: Ya Tidak
(7) Keluhan lain :
a. _
b. _
c. _
d. _
2) Pemeriksaan Fisik:
a. Kerusakan jaringan dan/ lapisan kulit : Ya Tidak | Sebutkan: _ _
b. Nyeri : Ya Tidak | Jelaskan: _
c. Perdarahan: Ya Tidak | Jelaskan: _
d. Kemerahan: Ya Tidak | Jelaskan: _
e. Hematoma: Ya Tidak | Jelaskan: _
o
f. Hipo/Hipertermi*: Ya Tidak | Suhu : _ C (normal: __ s.d __oC)
g. Bradi/Takikardi*: Ya Tidak | Nadi : _ x/menit (normal: __s.d x/menit)
h. Akro/Sianosis: Ya Tidak
 i. CRT: _ detik (normal: <3 detik)
j. RR: _ x/menit (normal: s.d _ x/menit) | Ket:
k. Menyerang orang lain: Ya Tidak | Jelaskan: _
l. Melukai diri/ org lain: Ya Tidak | Jelaskan: _
m. Merusak Lingkungan: Ya Tidak | Jelaskan: _
n. Mengamuk/ agresif: Ya Tidak | Jelaskan: _
o. Pandangan tajam: Ya Tidak | Jelaskan: _
p. Perilaku kekerasan:
i.
ii.
iii.
q. Riwayat Operasi
i. Luka Operasi : Ya Tidak | Jelaskan: _
ii. Lama Luka : hari | Ket: _ | Jelaskan: _
iii. Jahitan :
iv. Warna Luka : | Nekrosis: Ya Tidak | Ket:
v. Balutan :
vi. Cairan : Darah Nanah | Jelaskan:
r. Pemeriksaan Tonus Otot

I. Gerakan sendi: normal kaku/ terbatas

II. HeartRate: x/menit (normal: x/menit)
III. Pemenuhan aktifitas: terasa cukup merasa kurang
IV. Kemandirian: | Ket: _
3) Keadaan klinis lain:
a. _
b. _
c. _
d. _
e. _
4) Masalah Keperawatan (D.0129 s.d D.0149)
a. _
b. _
c. _
d. _
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL
JENIS NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Haemoglobin L 13-18 / P 12-16 gr/dl
Hematokrit L 45-52 / P 37-47 %
LED L 0-15 / P 0-20 mm/jam
Lekosit 4,8-10,8 x 103/ Ul
Hitung jenis
Eosinofil 1-4 %
Basofil 0-2%
Stab 3-5%
Segment 54-62%
Limfosit 25-35%
Monosit 3-7%
Trombosit 150-450 x 10 3 /uL
Eritrosit L 4,7-6,1 / P 4,2 – 5,4 x 10 6
/uL
MCV L 80-94 / P 81-99 fL
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34 d/dL
Retikulosit 5-15 %
Hitung Eosinofil 50 – 350 mm
Hapusan Darah
Mikrositer
Normositer
Makrositer
Anisositosis
Poikilositosis
Hipokrom
Normokrom
Polikromasi

Golongan darah ABO

Rhesus
Masa perdarahan 1-3 menit
Masa pembekuan 6- 12 menit
PT/ control Beda s/d 2 detik
APTT/ control Beda s/d 7 detik
TAT
Viskositas darah
Viskositas plasma
Fibrinogen
Trombosit owren
Serum Iron
TIBC
Ferritin
G6PD
Coombs test Direk
Hb F
Resistensi Eritrosit min 0,36 – 0,30 %’
Resistensi Eritrosit max 0,45 – 0,38 %
Sel LE Negative
Malaria Negative
KIMIA KLINIK
Faal Hati
Bilirubin direk 0,10 – 0,40 md/dL
Bilirubin total s/d 1,10 mg/dL
Alkali Fosfatase 40-90 anak s/d 720 u/L
SGOT 2-19 u/L
SGPT 3-17 u/L
Gamma GT L 6-28 / p 4-18 u/L
Est Colin 3500-8500
Amylase s/d 100 u/L
Lipase s/d 60 u/L
Asam empedu 0-6 mg/dl
Albumin 3,5-5 g/dl
Globulin 2,6 – 3,6 g/dl
Total protein L 3-7 / P 5-6 mg/dl
Faal ginjal
BUN
Creatinin L < 80 / P <70 u/L
Uric Acid <10 u/L
Creatinin Clearance 226-451 u/L
Fasfatase Asam
Fosfat Prostase
Faal Jantung
CK – NAC 80-110 mg/dl
CK – MB s/d 140 mg/dl
LDH 80-110 mg/dl
Glukosa Darah
Glukosa Puasa
Glukosa 2 jam pp
Glukosa acak
HbAIC
Fruktosamin
Insulin
C.Peptide
Lemak
Kolesterol total 120-250 mg/dl
Kolesterol LDL <150 mg/dl
Kolesterol HDL >55 mg/dl
Triglyseride s/d 200 mg/dl
Total lipid 450-1000 mg/dl
Elektrolit
Na 133-155 mEq/L
K 3,6 – 5,1 mEq/L
Cl 97-113 mEq/L
Ca 8,4-10,2 mg/L
Phospor organic 2,5 – 4,8 mg/L
CO2 18,6 – 29 mmol/L
Mg
Analisa gas darah
pH 7,35 – 7,45
pCO2 35-45 mmHg
pO2 88-108 mmHg
HCO3 21-28 mmol/L
TCO2 21-27 mmol/L
BE -3,0 s/d +3,0 mmol/L
Sat O2 95-98 %
Imunoserologi
Hbs Ag Negative
Anti Hbs Negative
Anti Hbc Negative
Ig M anti Hbc Negative
Hbe Ag Negative
Anti Hbe Negative
Anti HAV Negative
Ig M anti HCV Negative
TORCH Negative
TPHA
VDRL Negative
Anti HIV Negative
Ig G anti DHF Negative
Ig M anti DHF Negative
RA Negative
ASLO Negative
CRP kuntitatif
CRP kualitatif s/d 6 mg/dl
LE test Negative
ANA
AFP s/d 8,6 ng/ml
CEA s/d 10 ng/ml
PSA
Widal
Thypi O Negative
Typhi H Negative
Paratyphi AO Negative
Paratyphi BO Negative
Biakan Empedu
Hormon
T3
T4
TSHS
FT4
URINE
Albumin Negative
Reduksi Negative
Urobilin Normal
Bilirubin Negative
Sediment
Eri 0 -3 pLp
Leko <5 pLp
Ephitel 5-5 pLp
Torak Negative
Kristal
pH 5-8
B.J 1,015- 1,025
Esbach Negative
Aceton Negative
Diacet Negative
Benc Jones Negative
Tes kehamilan

Faeses
Warna
Consist
Darah Negative
Lender Negative
Bensidin Negative
Amuba Negative
Kista Negative
Telur cacing Negative
Eritrosit Negative
Leukosit Negative
CAIRAN PLEURA ACITES
Rivalta Negative
Eritrosit Negative
Lekosit Negative
Hitung jenis
Limfosit
Netrofil
Glukosa
Total protein
LIQUOR CEREBRO SPINALIS
Warna Jernih
None Negative
Pandy Negative
Jumlah sel <10/3
Poli 1-2 / 3
Mono 2-4/ 3
Total protein 15-45 mg/dl
Glukosa 50-80 mg/dl
Sputum
ZN
Gram

LAIN LAIN
 Data Penunjang

Nama Pasien : No. RM :

Tanggal : Ruang :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

Lain-Lain:
 Terapi

Nama Pasien : No. RM :

Ruang :

Tanggal No Rute Obat Dosis Jam

Lain-Lain: