PENGKAJIAN PASIEN

BERDASARKAN MODIFIKASI ROY ADAPTATION MODEL

Tanggal Masuk Pasien : 2 Mei 2022 Nama Perawat : Astuti

Tanggal Pengkajian : 3 Mei 2022
Lama Rawat (di ruangan) : 1 hari Ruang Rawat : PICU

I. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Data Diri dan Riwayat Kesehatan

1) Data diri pasien

• Nama (Inisial) : An. AZS
• Usia : 3 tahun 1 bulan 12 hari
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Betawi
• Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta/Ibu rumah tangga
• Alamat : Jakarta
• Sumber data : Ibu pasien dan rekam medis pasien
• Diagnosis medis : Tumor Lysis Syndrome, ALL, Anemia Gravis

2) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang : Pasien masuk IGD karena mengalami penurunan
kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit, tampak sangat pucat, dan muntah 2
kali. Muntah tidak ada darah. Pasien telah mendapatkan PRC 5 ml/kg dan transfusi TC
10 ml/kg di IGD. Pasien terdapat asidosis metabolik, sudah dilakukan koreksi bicnat.
Pasien terpasang akses sentral. Pasien terintubasi.
2) Riwayat kesehatan masa lalu : terdiagnosis ALL sejak Maret 2021 tetapi tidak rutin
melakukan pengobatan kemoterapi dikarenakan pulang kampung.
3) Riwayat kesehatan keluarga :
4) Terapi medis (obat-obatan)
• Alopurinol 80 mg/8 jam - PO
• Paracetamol 150 mg/8 jam - IV
• Cenfresh 1 tetes/4 jam - tetes mata
• N5KCl 30 ml/jam - IV
 • Bicnat 35 ml + WFI 35 ml - 8,75 ml/jam - IV
• Midazolam 0,5 mcg/kgbb/jam - 0,5 ml/jam - IV

2. Pengkajian Mode Adaptasi

1) Regulator (Fisiologis-fisik)

a. Oksigenasi dan Sirkulasi

• Tanda-tanda vital
Frekuensi Nadi (HR) = 154 x/menit,
Tekanan darah (TD) = 92/51 mmHg
Frekuensi Napas (RR )= 50 x/menit,
Suhu badan (T) = 37.70 celcius
SpO2 = 100%
• Alat bantu napas : Setting ventilator - PC, FiO2 36%, PEEP 5, RR setting 20x, I:E
ratio 1:2, Flow Trigger +1, inspirasi time 0,83. PIP 14; minutes volume 3,6.
• Sekret : ( )Tidak ada (x ) Ada, karakter: banyak, kental, putih
• Pergerakan dada : ( x )Simetris ( ) Tidak simetris
• Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Wheezing ( ) Ronkhi, kering/basah
( ) Gargling ( ) Snoring ( ) Stridor
• Usaha napas : ( ) Retraksi dinding dada
( x ) Tampak sesak napas
( ) Penggunaan otot bantu napas
• Kembang dada : ( x ) Adekuat ( ) Tidak adekuat
• Penampakan dada : ( ) Jejas ( ) Luka, keterangan:
• Suara jantung : ( x )S1 S2 reguler normal
( ) murmur
( ) gallop
CRT Akral Warna kulit Konjungtiva Clubbing
( ) Pink Finger
(x) <3detik (x) hangat (x) Pucat ( x) Anemis
( ) >3 detik ( ) dingin ( ) Ikterik ( )Tidak ( ) Ada
( ) Sianosis anemis (x) Tidak
( ) Mottled
• Hasil pemeriksaan radiologi:
 Tanggal 02/05/2022 - Thorax - Kesimpulan: infiltrat heterogen di lapangan bawah paru
kanan DD/ pneumonia. Kardiomegali
• Hasil pemeriksaan laboratorium:
(LL= sangat rendah, L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih tinggi dari nilai normal,
HH=sangat tinggi)
Tanggal 03/05/2022
Hemoglobin 1,8 g/dL (L)
Hematokrit 7,1% (L)
Trombosit 14000 (LL)
Leukosit 77880 (HH)
pH 7,56 (H)
pCO2 26,2 (L)
pO2 188,1 (H)
HCO3 23,8

b. Nutrisi
• BB : 13 Kg
• PB/TB : 97 cm
Status nutrisi (Kurva WHO/Kurva CDC/Kurva Fenton/Lainnya,________)
BB/PB : gizi baik
PB/U : perawakan normal
• Bising usus : ( x )terdengar ( )tidak terdengar
• Abdomen : ( x )supel ( )kembung
• Alergi makanan : (x)tidak ada ( )ada, sebutkan: ____________
• Riwayat muntah : ( x )ada ( x )tidak ada
• Media nutrisi : ( )OGT ( )Botol/dot ( x ) NGT ( ) Makan/minum biasa
Keterangan, NGT terpasang tetapi nutrisi per IV karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
• Jenis nutrisi : nutrisi parenteral N5KCl 30% BMR
• Hasil laboratorium:
Hemoglobin 1,8 g/dL (L)
Hematokrit 7,1% (L)
Magnesium 3,92 mg/dL (H)
SGOT 103 U/L (H)
SGPT 91 U/L (H)

c. Eliminasi
• Genitalia: perempuan/laki-laki/kondisi medis lainnya:______________
• Anus: ada/tidak ada/kondisi medis lainnya:_______________________
• Terpasang urin kateter : ( ) tidak ( x )ya
• Buang Air Kecil (BAK): urin spontan memakai popok sekali pakai
• Buang Air Besar (BAB): selama 1 hari dirawat pasien belum BAB
• Pemeriksaan Urin: -
• Pemeriksaan Feses: -

d. Cairan, Elektrolit, dan Keseimbangan Asam Basa

• Mukosa bibir lembab, menangis keluar air mata, turgor kulit kembali cepat
▪ Diuresis : 2.1 cc/kg/jam
▪ Balance cairan : +40,6 ml
• Hasil pemeriksaan laboratorium:
(L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih tinggi dari nilai normal)
Tanggal 03/05/22
Creatinin 0,6 mg/dL (H)
Natrium 141 mEq/L
Kalium 3,3 mEq/L (L)
Klorida 111,9 mEq/L (H)

e. Proteksi dan Perlindungan

• Suhu tubuh : 37,70 C
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Riwayat imunisasi : lengkap
• Tempat tidur pasien : ( ) box bayi
( ) tempat tidur anak
( x ) tempat tidur dewasa
• Memakai popok sekali pakai: ( )tidak ( x )ya, 2x/hari
• Terpasang peralatan:
1. ETT, ( )merah ( )bengkak ( )luka. Terpasang sejak 2/05/22
2. NGT, ( )merah ( )bengkak ( )luka. Terpasang sejak 3/05/22
3. CVC jugularis dextra, ( )merah ( )bengkak ( )luka. Terpasang sejak 2/05/22
4. ..............................................................., ( )merah ( )bengkak ( )luka
• Risiko Jatuh, Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
Umur < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (gangguan pernapasan, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelemahan fisik/kelainan psikis 2
Ada diagnosis tambahan 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
Penggunaan Penggunaan multiple (sedatif, hipnotik, barbitural, 3
obat fenotazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narotik,
metadon)
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada medikasi 1
Skor Risiko Tinggi/Rendah 17

• Skala Braden Q (<12: risiko serius/15-16: risiko ringan)

Parameter Kriteria Skor
Benar-benar tidak bergerak 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Tidak ada keterbatasan 4
Terbatas pada tempat tidur 1
Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Tidak terbatas 4
Sepenuhnya terbatas 1
Persepsi- Sangat terbatas 2
sensori Sedikit terbatas 3
Tidak ada gangguan 4
Terus-menerus lembab 1
Sangat lembab 2
Kelembaban
Sesekali lembab 3
Jarang lembab 4
Sangat buruk 1
Kemungkinan tidak adekuat 2
Nutrisi
Adekuat 3
Excellent 4
Masalah 1
Gesekan
Potensial bermasalah 2
 Tidak terdapat masalah 3
Total Skor, Interpretasi: 10
<11, risiko tinggi; 12-14, risiko sedang; 15-16 - risiko rendah

• Hasil pemeriksaan radiologi

• Hasil pemeriksaan laboratorium: (L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih tinggi
dari nilai normal, HH = sangat tinggi)
Tanggal 03/05/22
Leukosit 77800/uL (HH)
Neutrofil Count 0,78x103/uL (L)
Lymphocyte Count 22,59x03/uL (H)
Prokalsitonin 3,47 ng/mL (H)
CRP-Quantitative 41,2 mg/L (H)

f. Sensasi/Sistem Indera
• Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor
diameter 3/3, refleks cahaya langsung positif
• Telinga : bentuk tampak normal, anak merespon saat mendengarkan suara
• Hidung : bentuk tampak normal, sensasi penciuman tidak dapat dikaji
• Tenggorokan : bentuk tampak normal
• Lidah : bentuk tampak normal, sensasi pengecapan tidak dapat dikaji

g. Fungsi Neurologi, Aktivitas, dan Istirahat

• Status kesadaran delirium, GCSpediatric E_M_V_, Four Score E3M2B3I1
• Sedasi midazolam 2 mcg/kg/jam
• Refleks fisiologis positif
• Refleks patologis negatif
• Klonus negatif
• Pengkajian nyeri, FLACC Score
0 (rileks dan nyaman), 1-3 (nyeri ringan/ketidaknyamanan ringan), 4-6 (nyeri sedang),
7-10 (nyeri hebat/ketidaknyamanan berat).
Keterangan: anak tampak tidak nyaman dalam kondisi saat tidak dilakukan tindakan
maupun saat dilakukan tindakan seperti suction
No Kategori Skor Total
0 1 2
 1 Face (wajah) Tidak ada Terkadang Sering 1
ekspresi meringis/mena menggertakan
khusus, rik diri dagu dan
senyum mengatupkan
rahang
2 Leg (Kaki) Normal, rileks Gelisah, Menendang, 1
tegang kaki
tertekuk,meleng
kungkan
punggung
3 Activity Berbaring Menggeliat, Kaku, atau 1
(Aktivitas) tenang, posisi tidak bisa menghentak
normal, mudah diam, kaku
bergerak
4 Cry Tidak Merintih, Terus menangis, 1
(menangis) menangis merengek, berteriak, sering
kadang- mengeluh
kadang
mengeluh
5 Consability Rileks Dapat Sulit dibujuk 2
(konstability) ditenangkan
dengan
sentuhan,
pelukan,
bujukan, dapat
diahlihkan
Total skor 6

• Pemeriksaan radiologi: CT Otak - 02/05/22 - kesimpulan: tidak tampak infrak,

perdarahan maupun SOL di intrakranial.

h. Fungsi Endokrin
• Keluarga tidak ada riwayat DM
• Penyakit autoimun: ada/tidak ada
• Hasil pemeriksaan laboratorium: (L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih tinggi
dari nilai normal)
tidak ada
 2) Kognator (Konsep Diri-Fungsi Peran-Interdependensi)
a. Konsep Diri
Komponen yang dikaji
Citra tubuh tidak dapat dikaji
Fungsi seksual tidak dapat dikaji
Integritas spiritual ibu mengatakan sering memperdengarkan anaknya ayat-ayat Al-Qur'an melalui hp dan
mendoakan anaknya saat dapat masuk mengunjungi anaknya
Kompensasi pada perubahan pada fungsi tidak dapat dikaji
tubuh
Kompensasi metode koping saat tidak dapat dikaji
kehilangan
Keefisiensian selama periode akhir hayat tidak dapat dikaji
Keseimbangan hidup anak tidak dapat beraktifitas normal seperti anak lainnya karena keterbatasan pada kondisi
sakitnya
Keseimbangan perkembangan moral- tidak dapat dikaji
etika dan spiritual
Harga diri yang fungsional tidak dapat dikaji
Metode koping yang efisien dalam tidak dapat dikaji
ancaman terhadap diri sendiri

b. Fungsi Peran
Komponen yang dikaji
Identifikasi peran tidak dapat dikaji
Efisiensi perubahan peran dalam
periode tertentu
Kombinasi peran primer, sekunder,
dan tersier
Keefisiensian metode koping dalam
perubahan peran
Tanggung jawab dalam perubahan
peran
Keefisiensian dalam menggabungkan
peran
Keseimbangan berbagai peran
c. Interdependensi
Komponen yang dikaji
Kecukupan kasih sayang
Keseimbangan cinta, penghormatan,
pemberian, dan nilai-nilai
Keefisiensian kemandirian dan
ketergantungan
Keefisiensian metode koping pada
saat kesepian dan terjadi perpisahan
tidak dapat dikaji
tidak dapat dikaji
Anak tampak sering menangis dan tidak kooperatif dalam tindakan dan berulang kali
memanggil ibunya.
Ibu mengatakan menyediakan waktu penuh di rumah sakit sewaktu-waktu dipanggil PICU
dapat naik ke ruangan
Ibu mengatakan tidak mudah hidup terus-terusan di rumah sakit, ibu ingin pulang ke
rumah tetapi tidak tega jauh dari anaknya
Ibu merasa masih butuh waktu untuk benar-benar menerima kondisi saat ini harus penuh
waktu di rumah sakit
Anak ditunggui ibu nya di ruang tunggu sepanjang waktu, ibu selalu datang dengan cepat
saat dipanggil ke ruangan, dan menyemangati anak saat dapat melihat kondisi anak.
tidak dapat dikaji
Pasien sepenuhnya bergantung pada perawat dan ibu pasien dalam perawatan sehari-hari
dikarenakan kondisi sakitnya dan usia pasien.
tidak dapat dikaji
Kecukupan perkembangan untuk
tumbuh dalam suatu hubungan
Kecukupan komunikasi dan hubungan
Penyediaan pengembangan diri dalam
hubungan dan pemberian perhatian
Kepercayaan dalam sebuah hubungan
Kecukupan dukungan dan hubungan
dengan orang terdekat untuk
menyediakan fungsi perkembangan
Ibu mengatakan sebelum sakit pasien sehari-hari ditemani oleh ibunya, bermain
semestinya dengan tetangganya. Saat sakit ibu tetap mendampingi anak.
Ibu mengatakan dari lahir sampai hari ini perawatan anak didominasi oleh ibu, tidak
dibantu pengasuh lain maupun neneknya
tidak dapat dikaji
tidak dapat dikaji
Ibu tampak kooperatif dalam mengikuti saran dari tenaga kesehatan, menyediakan waktu
untuk pasien, dan menyediakan hal-hal lain yang dibutuhkan pasien seperti popok, dan
peralatan lainnya.
 3. Pengkajian Stimulus

Mode Adaptasi Stimulus Fokal Stimulus Stimulus Residual

Konstektual
Regulator-Fisiologis
Oksigenasi dan sirkulasi pertumbuhan tumor ketidakadekuatan komplikasi dari
di dalam rongga paru hemoglobin dalam ketidakpatuhan
yang menyebabkan mengikat oksigen pengobatan
pergerakan paru dan
jaringan di sekitarnya
terbatas
Nutrisi penurunan kesadaran ketidakmampuan -
akibat penyakit yang menelan dan
mendasarinya mencerna makanan
per oral
Cairan dan Elektrolit ketidakadekuatan - -
tubuh dalam sirkulasi
elektrolit kondisi
pasca shock
Eliminasi Adaptif Adaptif Adaptif
Proteksi dan perlindungan Penyakit utamanya Ketidakpatuhan Ketidaktahuan orang
ALL sehingga dalam proses tua terkait penyakit
leukosit sangat tinggi pengobatan rawat dan pengobatan
jalan
Sensasi Adaptif Adaptif Adaptif
Fungsi neurologi, aktivitas, Pasien pasca kondisi Pasien sangat gelisah -
dan istirahat shock

Fungsi endokrin Adaptif Adaptif Adaptif

Kognator
Konsep diri anak kesakitan anak cemas terhadap -
terhadap penyakit proses perawatan
dan proses perawatan
Fungsi peran hal yang baru bagi kurang pemahaman anak pertama dalam
ibu, sehingga ibu keluarga terhadap keluarga tersebut
membutuhkan penyakit yang
pemahaman dan dialami anak dan
waktu tidak menyadari
bahwa anaknya
membutuhkan
perawatan khusus
Interdependensi Adaptif Adaptif Adaptif
 II. ANALISIS DATA FOKUS

NO DATA FOKUS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

REGULATOR
1 DS:- Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan dengan
DO: gangguan metabolisme*)
-tingkat kesadaran delirium
-FourScore E3M2B3I1
-riwayat penurunan kesadaran, tampak sangat pucat,
dan muntah 2 kali
-HR 154 x/menit
-TD 92/51 mmHg
-Hb 1,8 g/dL
- Suhu badan (T) = 37.70 celcius
- Leukosit 77880 (HH)
2 DS: Gangguan ventilasi spontan
berhubungan dengan gangguan
DO: metabolisme*)
-Alat bantu napas: ventilator
- Setting ventilator - PC, FiO2 36%, PEEP 5, RR setting
20x, I:E ratio 1:2, Flow Trigger +1, inspirasi time 0,83.
PIP 14; minutes volume 3,6.
-Sekret banyak, kental, putih
-Tampak sesak napas
-Tampak pucat
-Konjuntiva anemis
- Pemeriksaan Thorax - Kesimpulan: infiltrat heterogen
di lapangan bawah paru kanan DD/ pneumonia.
-pH 7,56 (H)
-pCO2 26,2 (L)
-pO2 188,1 (H)
-HCO3 23,8

3 DS: anak tampak tidak nyaman dalam kondisi saat tidak Nyeri akut berhubungan dengan
dilakukan tindakan maupun saat dilakukan tindakan agen pencedera fisiologis*)
seperti suction

DO:
-FLACC score 6
-Mendapatkan sedasi midazolam 2 mcg/kg/jam

4 DS:- Risiko jatuh berhubungan dengan usia

DO: kurang dari 2 tahun dan penyakit
-Risiko jatuh tinggi, 17 serebrovaskuler
-Anak menempati bed dewasa
 KOGNATOR
5 DS: Ansietas berhubungan dengan krisis
- Anak tampak sering menangis dan tidak kooperatif situasional
dalam tindakan dan berulang kali memanggil ibunya.
6 DS: Ketegangan peran pemberi asuhan
- Ibu mengatakan menyediakan waktu penuh di rumah berhubungan dengan penyakit kronis
sakit sewaktu-waktu dipanggil PICU dapat naik ke
ruangan
- Ibu mengatakan tidak mudah hidup terus-terusan di
rumah sakit, ibu ingin pulang ke rumah tetapi tidak tega
jauh dari anaknya
- Ibu merasa masih butuh waktu untuk benar-benar
menerima kondisi saat ini harus penuh waktu di rumah
sakit

*) Prioritas Diagnosis Keperawatan


NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan dengan
gangguan metabolisme
2. Gangguan ventilasi spontan
berhubungan dengan gangguan
metabolisme
III. NURSING CARE PLAN
TUJUAN KEPERAWATAN
REGULATOR
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 7x24 jam diharapkan perfusi jaringan
serebral membaik yang ditandai dengan:
-Tingkat kesadaran membaik
-Tekanan darah sistolik membaik
-Tekanan darah diastolik membaik
-Suhu badan membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 7x24 jam diharapkan ventilasi napas
pasien membaik yang ditandai dengan:
-setting ventilator menurun
-jumlah slem berkurang
-usaha napas membaik
-hasil AGD membaik
RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN
• Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan,
dan reaktivitas pupil
• Monitor tingkat kesadaran
• Monitor tingkat orientasi
• Monitor tanda-tanda vital
• Monitor TIK
• Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
TIK
• Berikan jeda pada aktivitas keperawatan
yang dapat meningkatkan TIK
• Kolaborasi pemberian rheologic agent
(seperti low-dose mannitol), sesuai order
• Monitor tingkat kesadaran dengan GCS
Pediatric
• Monitor tingkat kesadaran dengan Four
Score (Bracksik et al.,2018)
• Monitor tingkat nyeri pasien anak kritis
dengan FLACC
• Monitor tanda-tanda vital (saturasi
oksigen, tekanan darah, laju napas, dan
denyut nadi).
• Monitor pernapasan meliputi monitor
tingkat, ritme, kedalaman dan usaha
respirasi.
• Catat pergerakan dada, inspeksi
kesimetrisan, penggunaan otot bantu
nafas, retraksi otot supraklavikula dan
 intracosta.
• Monitor suara respirasi, pola nafas,
saturasi oksigen, monitor kelelahan otot
diafragma, dan monitor kegawatan
nafas.
• Mengkaji hasil pemeriksaan penunjang
laboratorium yang berfokus pada AGD.
• Monitor efektifitas ventilator
• Kolaborasi pengaturan ventilator

3. Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama tindakan yang menimbulkan rasa
nyeri diharapkan nyeri membaik yang
ditandai dengan:
-skor nyeri menurun
• Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (OPQRRSTIUV: Onset,
Provocation, Quality, Regio, Radiation,
Severity, Treatment, Impact to U, dan
Value).
• Mengeksplorasi faktor yang
memperburuk nyeri
• Mengontrol faktor lingkungan yang
dapat menyebabkan ketidaknyamanan,
seperti: pencahayaan, suhu ruangan,
dan kebisingan)
• Kolaborasi pemberian obat pengurang
rasa nyeri yang adekuat
• Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
• Mencatat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
• Mengurangi kegelisahan selama nyeri
dengan maternal voice (Erdogan et al.,
2020)
• Memberikan healing touch (Rennick et
al., 2011)

HARI, TANGGAL
Selasa, 3 Mei 2022
--------------------
Nomor dan Diagnosis
Keperawatan:
1. Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan
dengan gangguan
metabolisme
2. Gangguan ventilasi spontan
berhubungan dengan
gangguan metabolisme
3. Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis
IV. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
IMPLEMENTASI DAN NOMOR DIAGNOSA EVALUASI
13.00 SUBJECTIVE =
-anak tampak lebih tenang setelah ditemani dalam
-Mengkaji klien secara menyeluruh mulai dari identitas
jangka waktu kurang lebih 15 menit
diri, riwayat pasien, pengkajian kognator, dan
pengkajian regulator (1-3) OBJECTIVE =
MODE REGULATOR
-Menilai tingkat nyeri pasien dengan FLACC (3) -TD 100/63 mmHg; HR 145 x/menit; T 37 C; RR
SpO2 96%
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
-Kesadaran apatis, FourScore E3M3B4I1
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi -Nilai Hb, AGD, Leukosit, dan Thorax belum ada
yang terbaru
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
-Setting ventilator PS/CPAP; PEEP 5; FiO2 30%;
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow Flow trigger +1; I:E 1:2; Time inspiration: 0,67
-FLACC Score 7
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
-Midazolam 2 mcg/kg/jam
-Mengukur tingkat kesadaran pasien dengan GCSped
dan FOUR Score (1) ASSESSMENT =
Sistem innefective Sistem adaptif
-Melakukan observasi pemberian transfusiPRC dengan • setting ventilator • tingkat kesadaran
mengidentifikasi kantung darah (sesuai), • usaha napas • tekanan darah
• jumlah sekret diastolik
mengidentifkasi ketepatan pasien (sesuai), keadaan • tekanan darah
• skor nyeri
kantung baik, cross check golongan darah (O+), volume sistolik
• suhu badan
yang dimasukkan 44 mL, kadaluaras tanggal 21/5/2022
(1,2) Nilai Hb, AGD, Leukosit, dan Thorax belum
dapat dievaluasi
-Melakukan open suction (1,2)
-Mengamati kejadian nyeri selama dilakukan suction (3) PLAN = Lanjutkan rencana intervensi
keperawatan yang telah disusun. Prioritas up
hasil-hasil pemeriksaan penunjang Hb, AGD, dan
13.15 Leukosit. Fokus observasi kesadaran dan nafas
pasien
-Mengobservasi dan mendokumentasikan reaksi
pemberian darah, TD, RR, Nadi, dan suhu badan.

Jakarta, 3 Mei 2022

14.00
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien, Astuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Perawat
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
-Memonitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktivitas pupil (1)

15.00
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
-Melakukan open suction pada pasien dan
mendokumentasikan karaker slemnya (1 dan 2)
-Melakukan open suction (1,2)
-Mengamati kejadian nyeri selama dilakukan suction (3)
 16.00
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
-Melakukan observasi pemberian transfusiPRC dengan
mengidentifikasi kantung darah (sesuai),
mengidentifkasi ketepatan pasien (sesuai), keadaan
kantung baik, cross check golongan darah (O+), volume
yang dimasukkan 44 mL, kadaluaras tanggal 21/5/2022
(1,2)

17.00
-Melakukan observasi tanda-tanda vital dan status
pernapasan melalu ventilator. Didapatkan anak
bradikardi (67 x/menit), hipotensi 90/38 mmHg.
-Memanggil tim perawat dan dokter, dilakukan bagging
manual dan kolaborasi menyetop pemberian precedex
0,5 cc/jam yang baru masuk selama 15 menit
-Mendampingi anak untuk tenang dengan mengajak
berbicara dan memperdengarkan musik anak-anak (3)
-Melakukan healing touch (3)
Rabu, 4 Mei 2022 13.00 SUBJECTIVE =
 -------------------- -Mengkaji klien secara menyeluruh mulai dari identitas -anak tampak lebih tenang dibandingkan hari
Nomor dan Diagnosis diri, riwayat pasien, pengkajian kognator, dan sebelumnya

Keperawatan: pengkajian regulator (1-3) OBJECTIVE =

1. Penurunan kapasitas -Menilai tingkat nyeri pasien dengan FLACC (3) MODE REGULATOR
adaptif intrakranial -TD 107/50 mmHg; HR 138 x/menit; T 36,8 C;
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah, SpO2 100%
berhubungan dengan
gangguan metabolisme frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi -Kesadaran apatis, FourScore E3M3B4I1
2. Gangguan ventilasi -Nilai Hb 4/5/2022 = 5
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien, -NIlai AGD dan Thorax belum ada yang terbaru
spontan berhubungan
dengan gangguan mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow -Setting ventilator SIMV PCPS PEEP 5; FiO2
metabolisme 30%; Flow trigger +1; I:E 1:2; Time inspiration:
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2) 0,67
3. Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera -Mengukur tingkat kesadaran pasien dengan FOUR -FLACC Score 5
fisiologis -Sudah tidak memakai midazolam 2 mcg/kg/jam
Score (1)
-Melakukan observasi pemberian transfusiPRC dengan ASSESSMENT =
Sistem innefective Sistem adaptif
mengidentifikasi kantung darah (sesuai), • jumlah sekret • tingkat kesadaran
mengidentifkasi ketepatan pasien (sesuai), keadaan • tekanan darah
diastolik
kantung baik, cross check golongan darah (O+), volume • tekanan darah
yang dimasukkan 44 mL, kadaluaras tanggal 21/5/2022 sistolik
• suhu badan
(1,2)
• usaha napas
-Melakukan open suction (1,2) • skor nyeri
-Mengamati kejadian nyeri selama dilakukan suction (3) • setting ventilator

-Mengecek adanya hasil pemeriksaan penunjang terbaru Nilai AGD, Leukosit, dan Thorax belum
dapat dievaluasi
(1-2)
PLAN = Lanjutkan rencana intervensi
keperawatan yang telah disusun. Prioritas up
hasil-hasil pemeriksaan penunjang Hb, AGD, dan
Leukosit. Fokus observasi kesadaran dan nafas
pasien
13.45
-Mengobservasi dan mendokumentasikan reaksi
pemberian darah, TD, RR, Nadi, dan suhu badan. Jakarta, 4 Mei 2022
-Melepas PRC dan kolaborasi menjalankan rpemix N5
38 ml/jam
-Mengecek amprah rencana pemberian TC
Astuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Perawat
14.00
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)

15.00
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
-Melakukan open suction pada pasien dan
mendokumentasikan karaker slemnya (1 dan 2)
-Melakukan open suction (1,2)
-Mengamati kejadian nyeri selama dilakukan suction (3)

Kamis, 5 Mei 2022
--------------------
Nomor dan Diagnosis
Keperawatan:
-Memberikan kenyamanan pasien dengan memandikan
pasien, mengoleskan minyak kelapa, dan mengganti
selimut pasi (3)
16.00
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
-Melakukan kolaborasi pemberian paracetamol 150 mg
(15 cc) per IV
17.00
- Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
13.00 SUBJECTIVE =
-anak tampak lebih tenang daripada dua hari
-Mengkaji klien secara menyeluruh mulai dari identitas
sebelumnya
diri, riwayat pasien, pengkajian kognator, dan -anak tampak sudah lebih sadar
pengkajian regulator (1-3) -anak dapat mengenali perawat dan tampak tenang
ketika perawat yang dikenalnya mendekatinya
1. Penurunan kapasitas -Menilai tingkat nyeri pasien dengan FLACC (3)
adaptif intrakranial OBJECTIVE =
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
berhubungan dengan MODE REGULATOR
gangguan metabolisme frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi -TD 103/42 mmHg; HR 140 x/menit; T 37 C;
2. Gangguan ventilasi SpO2 100%
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
spontan berhubungan -Kesadaran composmentis, FourScore E4M4B4I1
dengan gangguan mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow -Nilai Hb 5/5/22 = 7.1
metabolisme -Kesimpulan AGD asidosis metabolik
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
3. Nyeri akut berhubungan -Nilai Thorax belum ada yang terbaru
dengan agen pencedera -Mengukur tingkat kesadaran pasien dengan GCSped -Setting ventilator SIMV PCPS PEEP 8; FiO2
fisiologis 20%; Flow trigger +1; I:E 1:2; Time inspiration
dan FOUR Score (1)
0,73
-Melakukan open suction (1,2) -FLACC Score 3
-Tidak tersedasi
-Mengamati kejadian nyeri selama dilakukan suction (3)
ASSESSMENT =
14.00 Sistem innefective Sistem adaptif
• setting ventilator • tingkat kesadaran
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah, • jumlah sekret • tekanan darah
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi diastolik
• tekanan darah
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien, sistolik
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow • suhu badan
• usaha napas
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
• skor nyeri
Pemeriksaan Thorax belum dapat dievaluasi
15.00
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah, PLAN = Lanjutkan rencana intervensi
keperawatan yang telah disusun. Fokus observasi
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi dan intervensi usaha napas pasien. Amati dan
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien, intervensi adanya nyeri dan ketidaknyamanan
pasien
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
-Melakukan open suction pada pasien dan Jakarta, 5 Mei 2022
mendokumentasikan karaker slemnya (1 dan 2)
-Melakukan open suction (1,2)
-Mengamati kejadian nyeri selama dilakukan suction (3)
Astuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep
-Memberikan kenyamanan pasien dengan memandikan
Perawat
pasien, mengoleskan minyak kelapa, dan mengganti
selimut pasi (3)

16.00
-Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)

17.00
- Memonitor dan mendokumentasikan tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu badan, saturasi
oksigen, CRT, akral hangat, tingkat kesadaran pasien,
mode setting ventilator, FiO2, PEEP, RR setiing, flow
trigger, Peak Pressure, Minutes volume (1,2)
-Melakukan open suction (1,2)
-Mengamati kejadian nyeri selama dilakukan suction (3)
-Mendampingi anak untuk tenang dengan mengajak
berbicara dan memperdengarkan musik anak-anak (3)
-Melakukan healing touch (3)
 DAFTAR REFERENSI

Braksick, S. A., Hemphill, J. C., Mandrekar, J., Wijdicks, E. F. M., & Fugate, J. E. (2018).
Application of the FOUR score in intracerebral hemorrhage risk analysis. Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases, 27(6), 1565–1569.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.01.008

Erdoğan, Ç., Turan, T., & Pınar, B. (2020). The effect of maternal voice for procedural pain in
paediatric intensive care unit: A randomised controlled trial. Intensive and Critical Care
Nursing, 56. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2019.102767

PPNI. (2016). Standar diagnosis keperawatan Indonesia: Definisi dan indikator, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar luaran keperawatan Indonesia: Definisi dan kriteria hasil keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Rennick, J. E., Lambert, S., Childerhose, J., Campbell-Yeo, M., Filion, F., & Johnston, C. C.
(2011). Mothers’ experiences of a Touch and Talk nursing intervention to optimise pain
management in the PICU: A qualitative descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing,
27(3), 151–157. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2011.03.005