LAPORAN KASUS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI UNIT RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TAHUN 2022”

PRODI NERS
NO NAMA
1 Dewi Susanti, S.Kep
2 Dini Kartika, S.Kep
3 Erni Kartika Sari, S,Kep
4 Heni Yuli Puspisa, S.Kep
5 Michellia Champhaka Putri, S.Kep
6 Parida, St.r.Kep
7 Rizka Rezita, S.Kep
8 Sartika Nengsi, S.Kep
9 Yosi Nurjana, S.Kep

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Ns. Desi Susanti, S.Kep.M.Kep ) (Ns. Dita Amita, S.Kep. M.Kep)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

BHAKTI HUSADA BENGKULU
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
Tempat Praktik : Ruang Stroke RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Tanggal : 2 November 2022
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T L/P
Tempat, tanggal lahir : 12 November 1964
Golongan Darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Serawai
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup/Mati)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Binjai Gang Nangka, Riak Sintun Sukaraja, Seluna
Diagnosa Medik :
a) Stroke Hemoragik Tanggal : 26-10-2022
b) CKD Tanggal : 26-10-2022
c) Anemia Tanggal : 26-11-2022
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Lisa Andisti
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Serawai
Hubungan dengan pasien : Anak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Binjai Gang Nangka, Riak Sintun Sukaraja, Seluna
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Kelemahan anggota gerak bagian kiri ± 4 jam SMRS, tidak bisa bicara

b. Faktor pencetus :
Hipertensi

c. Lamanya keluhan : ± 4 Jam SMRS

d. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak

e. Faktor yang memperberat : Hipertensi
 2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Hipertensi

b. Kecelakaan : Tidak ada

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Tidak ada
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi : Tidak ada
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pada saat ini pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien menderita Hipertensi sebelumnya tapi tidak rutin minum obat
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan Kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Tidak ada
2) Pemeriksaan Kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien melakukan pemeriksaan Kesehatan jika ada keluhan Kesehatan
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : 1 pak/hari, lama : 20 tahun
Alkohol : Tidak ada , lama : Tidak ada
Kebiasaan olahraga, jenis : - frekwensi : -

No. Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan

dikonsumsi
1. Amlodipin tab 1 x 5 mg

d) Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan ± Rp 1.000.000 – Rp 1.500.000,-
2) Asuransi /jaminan kesehatan BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal Aman, nyaman, dan bersih

2. Nutrisi, cairan, dan metabolic

1. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Rendah garam jumlah makan per hari : 3 x 1
2) Pola diit : low salt makan terakhir : Bubur rendah garam
3) Nafsu/selera makan : Mual : ( ) tidak ada
 ( ) ada, waktu
4) Muntah : ( ) tidak ada, ( ) ada, jumlah
Karakteristik
5) Nyeri ulu hati : ( ) tidak ada, ( ) ada,
Karakter/penyebab
6) Alergi makanan : ( ) tidak ada, ( ) ada
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) tidak ada,
( ) ada, jelaskan
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada, ( ) ada,
Jelaskan
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ±1200ml
Cairan yang biasa diminum air putih
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada,
( ) ada, jelaskan BB sebelum sakit 65kg, saat ini BB = 58 kg
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36,7 °C
Diaphoresis : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
2) Berat badan : 58 kg, tinggi badan 164 cm
Turgor kulit : elastis/baik fonus otot : lemah di bagian anggota gerak kiri
3) Edema : ( ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik

4) Aseites : ( ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan
5) Integritas kulit perut elastis
Lingkar abdomen 80 cm
6) Distensi vena jugularis : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
7) Hernia/masa : ( ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik

8) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada

( ) ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
Bersih

3. Pernafasan, aktivitas dan Latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan pola nafas cepat dan dangkal
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak beraktivitas
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada
( ) ada pasien terpasang oksigenasi NRM 10 lpm

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 32 kedalaman dangkal & cepat
 Simetris kiri dan kanan
2) Penggunaan alat bantu nafas : menggunakan O2 10 lpm NRM
Nafas cuping hidung ada
3) Batuk : tidak ada sputum (karakteristik sputum)
4) Fremitus : - bunyi nafas :
5) Egofoni : - sianosis :
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan Latihan
a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan sebelum sakit tidak ada hambatan \
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh pasien mengalami penurunan kesadaran
b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri
( ) perlu bantuan, jelaskan pasien mengalami penurunan kesadaran
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan dibantu oleh keluarga
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri ( ) perlu bantuan,
Jelaskan pasien terpasang kateter urine, BAB dibantu keluarga
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada
( ) ada, Jelaskan pasien hanya terbaring di tempat tidur
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
pasien hanya berbaring di tempat tidur

b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktivitas teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ada, jelaskan pasien tidak sadarkan diri dan
mengalami kelemahan
b) Kerapihan berpakaian Rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : mengalami penurunan
Kekuatan otot :
Rentang gerak : terbatas
Deformasi : Tidak ada
5) Bau badan tidak ada bau mulut ada
Kondisi kulit kepala bersih
Kebersihan kuku bersih
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur pasien mengalami penurunan kesadaran, cenderung tidur
Lama tidur ± 24 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
c) Lain-lain, sebutkan
 b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

2) Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada

3) Sering menguap : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung
a. Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan keluarga mengatakan kaki pasien sering bengkak
2) Flebitis tidak ada ( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan tidak ada
4) Palpitasi -
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 160/90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure / tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a. Karotis :
b. Femoralis :
c. Poplitcal :
d. Jugularis :
e. Radialis : 89 x/menit
f. Dorsal pedis :
g. Bunyi jantung : lub-dup frekuensi : teratur
Irama : kualitas :
4) Friksi gesek : murmur :
5) Ekstremitas, suhu : 36,7 °C warna : sawo matang
6) Tanda homan : tidak ada
7) Pengisian kapiler : < 2 detik
Varises : tidak ada phlebitis : tidak ada
8) Warna : membrane mukosa : kering bibir : pucat
Konjungtiva : aremis sklera : ikterik
Punggung kuku : bersih

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x konsistensi : lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3) Kesulitan BAB konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

5) Waktu BAB terakhir : pagi tadi

6) Riwayat pendarahan : tidak ada
 7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : terpasang kateter urine

9) Riwayat penggunaan diuretic :

Tidak ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
Tidak ada
11) Kesulitan BAK :
Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : perut kembung

b) Auskultasi : bising usus aktif bunyi abnormal ( ) tidak ada

( ) ada, jelaskan
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada ( ) ada
Kembung : ( ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : pasien mengalami penurunan kesadaran
Nyeri lepas : pasien mengalami penurunan kesadaran
b) Konsistensi : lunak/keras : kencang, lunang
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
c) Pola BAB : konsistensi 1x lunak
Warna : kekuningan
Abnormal ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
d) Pola BAK : dorongan : terpasang kateter urine
Frekuensi : retensi :
e) Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
f) Karakteristik urin : urine berwarna kuning pekat
Jumlah : ±500 ml bau : khas
g) Bila terpasang colostomy atau ileostomy : keadaan tidak ada

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan pasien mengalami penurunan kesadaran
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya)
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10)
Pasien mengalami penurunan kesadaran
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya )
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
3) Sakit kepala : lokasi nyeri dikepala saat pasien sebelum tidak sadar
Frekuensi hilang timbul
4) Kesemutan /kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
Cara mengatasi
6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis, ( ) somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma Glasgow(cs) : respon membuka mata (e) I (tidak ada respon)
Respon motoric (m) 4 (menghindari rangsangan dengan kloksi) respon verbal
I (tidak ada respon)
3) Terorientasi/disorientasi : waktu - tempat -
Orang -
4) Persepsi sensori : ilusi - halusinasi -
Delusi - afek - jelaskan -
5) Memori : saat ini
Pasien mengalami penurunan kesadaran (tidak bisa dikaji)
Masa lalu -

6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan

7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki pupil mengecil terhadap reaksi cahaya
Ukuran pupil ± 2 mm
8) Fascial drop tidak ada kelainan postur
Reflek
9) Penampilan umum tampak kesakitar : ( ) tidak ada ( ) ada, menjaga area
sakit, Respon emosional - penyempitan focus pasien mengalami
penurunan kesadaran
9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada
 4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

b) Riwayat transfusi darah ada Riwayat adanya reaksi transfusi

Tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan

6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan

7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh 36,7 °C diaforesis tidak ada

2) Integritas jaringan perut tampak kembung

3) Jaringan parut ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

4) Kemerahan pucat ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

pasien tampak anemis
5) Adanya luka : luas tidak ada kedalaman tidak ada
Drainase prulen tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka tidak ada
6) Ekimosis/tanda pendarahan lain tidak ada
7) Factor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Terpasang NGT, kateter urine dan oksigenasi
8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

9) Kekuatan umum kelemahan tonus otot menurun

parese atau paralisa kelemahan pada anggota gerak bagian kiri

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual tidak ada
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Tidak ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis tidak ada kelainan

Gangguan prostat tidak ada
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Tidak ada
b) Riwayat kehamilan
Tidak ada
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi missal pap smear
Tidak ada
 d)

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak ada kelainan
2) Kulit genital, lesi
Tidak ada

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stress tidak ada
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputisan (sendiri atau dibantu)
Dibantu oleh keluarga
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll)
Pemecahan masalah dibantu oleh keluarga
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnnya sekarang
Tidak ada
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

Pasien terbaring di tempat tidur, cenderung tidur
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

8) Konsep diri
a) Citra diri : Baik

b) Ideal diri : Baik

c) Harga diri : Baik

d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :

Tidak ada
e) Konflik dalam peran : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah

12. Interaksi social

a. Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Istri, anak, dan keluarga
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
 Istri, anak, dan keluarga
3) Adakah kesuliatn dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain ( ) tidak ada ( )
ada, sebutkan
b. Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti afasia
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
pasien tidak bisa bicara
3) Penggunaan alat bantu bicara
tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
pasien tidak bisa bicara, komunikasi dengan isyarat
6) Perilaku menarik diri ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan Tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :
shalat Frekuensi : 5 x sehari
4) Masalah dengan aktivitasnya tsb selama dirawat tidak ada
5) Pemecahan oleh pasien tidak ada
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
( ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan

b. Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan ( ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan

3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada,

Jelaskan pasien penurunan kesadaran, tidak bisa salat secara mandiri
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidak ada
( ) ada, Jelaskan
Data penunjang
a. Laboratorium
 Hematokrit = 31 va%
 Hemoglobin = 10,1 g/dl
 Leukosit = 19900/ul
 Anti HCV = non-reaktif
 Trombosit = 210.000/ul
 Ureum = 166 mg/dl
 Creatinin = 7,0 mg/dl
 HIV = non-reaktif
 Natrium = 135 mmol/l
 Kalium = 3,9 mmol/l
 Chlorida = 118 mmol/l
 H6Sag = Reaktif

b. Radiologi
Tidak ada kelainan

c. EKG
Tidak ada kelainan

d. USG
Tidak diperiksa

e. CT Scan
Terdapat pendarahan pra intra kania pada lolas kanan

f. Pemeriksaan lain
-

g. Obat-obatan
NACL 0,9% 100ml + Drip Nicardipin AMP (5tm/mikro), Citicolin Inj, 3x1 AMP
Omeperade 1x40mg, Ondancentra 3x1 ANIP, Furosemid 1x40 mg
Paracetamol Inf 3x1 gram, Amlodipin 1x10 mg, Candesarton 1x16 mg
h. Diit
Makanan cair melalui NGT

Bengkulu, 02 November 2022

 ANALISIS DATA
DATA FOKUS
SUBYEKTIF (S) DAN ETIOLOGI (E) MASALAH (P)
OBYEKTIF (O)
 S : keluarga mengatakan
nafas
Pasien terlihat cepat
 O:
 Keadaan umum tampak
lemah
 Kesadaran Sopor (E1 M4
V3)
 TIV :
 TD : 120/90 mmHg Gangguan Neuromuscular Pola nafas tidak efektif
 N : 99 x/mint
 P : 32 x/mint
 S : 36,8 oC
 SPO2 : 90% dengan
NRM 10 lpm
 Pola nafas cepat dan
dangkal
 Nafas cuping hidung
 Bunyi nafas wheezing
 S : keluarga mengatakan
pasien tidak sadarkan diri + 4
jam SMRS, tidak bisa bicara,
memiliki riwayat hipertensi
 O:
 Keadaan umum tampak
 Kesadaran spoor (E1 M4
V3)
 TIV :
 TD : 120/90 mmHg Stroke Hemoragik/Aneurisme Risiko Perfusi Serebral
 N : 99 x/mint Serebri Tidak efektif
 P : 32 x/mint
 S : 36,8 oC
 SPO2 : 90% dengan
NRM 10 lpm
 Pasien tampak terbaring
di tempat tidur dengan
penurunan kesadaran
 Hasil CT Scan: terdapat
pendarahan
 S : keluarga mengatakan Gangguan Neuromuscular Gangguan Mobilitas
pasien masih terbaring Fisik
ditempat tidur dan belum
sadarkan diri
 O:
 Keadaan umum tampak
lemah
 Kesadaran spoor (E1
M1 V4)
 Hanya terbaring
ditempat tidur
 Kekuatan otot menurun
 ROM belum dilakukan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuscular

2 Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan stroke hemoregik/ameunisme sarebri

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Pemanfaatan respirasi &
manager jalan nafas.
Observasi:
 Moritor pola nafas &
saturasi oksigen
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman nafas
Setelah dilakukan tindakan
 Monitor bunyi nafas
keperawatan 1x24 jam
tambahan
diharapkan pola nafas:
 Monitor sputum
 Dismea menurun
Terapeutik:
Pola nafas tidak efektif  Pernafasan cuping hidung
 Posisikan semifouler
1. berhubungan dengan  Frekuensi nafas menurun
 Lakukan fisioterapi dada
gangguan neuromuscular  Kedalaman nafas
 Berikan oksigen
membaik
Edukasi:
 Kapasitas vital membaik
 Anjurkan asupan cairan
 Saturasi oksigen
2000ml/hari
membaik
 Ajarkan teknik bentuk
efektif
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
brokodilator,
ekspektoran, mulolitik
jika perlu
2. Observasi:
 Identifikasi penyebab
peningkatan tekanan
intra kranial
Terapeutik:
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
Setelah dilakukan tindakan lingkungan yang tenang
keperawatan selama 1 jam  Berikan oksigen
Risiko perfusi serebral diharapkan perfusi serebri  Berikan posisi semi
tidak efektif berhubungan meningkat dengan kriteria hasil: fouler
dengan stroke hemoragik  Reflek syaraf membaik Edukasi
 Kesadaran meningkat  Jelaskan tujuan dan
 Saturasi oksigen membaik prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
divetik esmesis jika
perlu
 Dukungan motivasi

Observasi:
 Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik
lainnya
 Identifikasi toleransi
Setelah dilakukan tindakan fisik melakukan
keperawatan selama 3x24 jam pergerakan
diharapkan mobilitas fisik  Monitor frekuensi
membaik dengan kriteria hasil: jantung dan tekanan
Gangguan mobilitas fisik  Pergerakan ekstremitas darah
3. dibuktikan dengan membaik Terapeutik:
gangguan neuromuscular  Kekuatan otot meningkat  Fasilitasi aktivitas
 Nyeri menurun mobilisasi dengan alat
 ROM meningkat bantu
 Kelemahan fisik menurun  Libatkan keluarga untuk
 Kaku sendi menurun membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
ambulasi dini
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: Pada nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan
nevromuskular
Hari/Tanggal : Rabu, 03 November 2022
Waktu
Implementasi Paraf Evaluasi
(Tgl/Jam)
03-11-2022 1. Memonitor frekuensi, Pkl 14:45 WIB
Pkl 14:30 WIB irama,pda dan kedalaman
nafas  S : keluarga mengatakan
2. Memonitro saturasi oksigen nafas pasien masih cepat
Hasil: saturasi oksigen 90%  O:
3. Memonitor bunyi nafas  Keadaan umur
tambahan tampak lemah
Hasil: tidak ada bunyi nafas  Kesadaran sapar (E1
tambahan M4 V1)
4. Memposisikan pasien semi  TIV = TID
fouler 165/96 mmHg
Hasil: posisi pasien telah  N = 96 x/mint
semi fouler  P = 30 x/mint
5. Memberikan oksigen sesuai  S = 37,2 oC
order dokter
 SPO = 94 %
Hasil: Oksigen terpasang
dengan NRM
NRM
15 lpm
(awal 10 lpm -> naik jadi
 Pola nafas cepat dan
15 lpm)
dangkal
A = pola nafas tidak efektif
P=
 Monitor frekuensi,
irama, pola nafas,
dan kedalaman nafas
 Monitor saturasi
oksigen
 Posisikan pasien
Fouler / Semi Fouler
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: Risiko perfusi seebrall tidak efektif berhubungan dengan stroke
nemoragik
Hari/Tanggal : Rabu, 03 November 2022
Waktu
Implementasi Paraf Evaluasi
(Tgl/Jam)
03-11-2022 1. Memonitor keaadaan umum Pkl 15:00 WIB
Pkl 14:40 WIB pasien
Hasil: keadaan umum  S:-
tampak lemah  O:
2. Mengidentifikasi penyebab  Keadaan umur
peningkatan tekanan intra tampak lemah
kranial  Kesadaran sapar (E1
Hasil: dari hasil CT Scan M4 V1)
terdapat pendarahan di otak  TIV
(Stroke hemorogik) dan  TID 160/82
hipoksemia (SPO2: 90%) mmHg
3. Memonitor pemberian  N = 90 x/mint
oksigen  P = 30 x/mint
Hasil: oksigen tepasang
 S = 37,2 oC
NRM 15 lpm
 SPO = 94 %
4. Mengatur posisi semi-fouler
Hasil: posisi pasien lelah  Oksigen 15 lpm
semi fouler NRM
5. Meminimalkan stimulus  Posisi semi fouler
dengan menyediakan  A = risiko perfusi
lingkungan yang tenang & serebral tidak efektif
nyaman  P=
Hasil: diruangan hanya ada  Monitor keadaan
1 orang keluarga pasien umum dan TTV
yang mendampingi pasien
 Monitor pemberian
oksigen
 Meminimalkan
stimulus dengan
lingkungan yang
tenang
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
Hari/Tanggal : Rabu, 03 November 2022
Waktu
Implementasi Paraf Evaluasi
(Tgl/Jam)
03-11-2022 1. Memonitor keaadaan umum Pkl 16:50 WIB
Pkl 16:30 WIB pasien
Hasil: pasien tampak lemah  S : keluarga pasien
& terbaring ditempat tidur mengatakan pasien
2. Memonitor tanda vital masih tidak sadarkan
pasien diri dan semua aktvitas
Hasil: pasien dibantu oleh
 TD : 140/92 mmHg keluarga
 N : 96 x/mint  O:
 P : 30 x/mint  Keadaan umur
 S : 37,2 oC tampak lemah
 SPO : 94%  Kesadaran sapar (E1
3. Mengidentifikasi toleransi M4 V1)
fisik terhadap pergerakan  TIV
Hasil: pasien mengalami  TID 140/90
penurunan kesadaran dan mmHg
hanya ditempat tidur  N = 96 x/mint
4. Melibatkan keluarga untuk  P = 30 x/mint
membantu aktivitas  S = 37,2 oC
Hasil: semua kegiatan  SPO = 94 %
pasien dilakukan dan  Terlihat keluarga
dibantu oleh keluarga membantu aktivitas
pasien
(seperti:
membersihkan
tubuh pasien)
 Posisi semi fouler
 A = gangguan mobilitas
fisik
 P=
 Monitor keadaan
 umum dan TTV
pasien
 Melibatkan keluarga
untuk membantu
aktivitas pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
Hari/Tanggal : Kamis, 04 November 2022
Waktu
Implementasi Paraf Evaluasi
(Tgl/Jam)
04-11-2022 1. Memonitor frekuensi, Pkl 14:35 WIB
Pkl 14:15 WIB irama, pola dan kedalaman
nafas  S : keluarga mengatakan
Hasil: pernafasan cepat dan nafas pasien masih
dangkal, frekuensi 34 terlihat cepat
x/mint  O:
2. Memonitor saturasi oksigen  Keadaan umum
Hasil: saturasi oksigen 89% tampak lemah
3. Memomitor bunyi nafas  Kesadaran sapar (E1
tambahan M4 V1)
Hasil: ada bunyi tambahan  TIV
auskulkasi, rondi  TID 195/86
4. Memberikan oksigen sesuai mmHg
order  N = 102 x/mint
Hasil: terpasang 02 15 lpm  P = 32 x/mint
NRM
 S = 37,0 oC
5. Melakukan suction
 SPO = 95 %
Hasil: terdapat sutum
berwarna pulah kental  Pola nafas cepat &
dengan bau khas dangkal auskulkasi:
rondi berkurang
dengan suction rutin
 02 15 lpm NRM
terpasang
 A = pola nafas tidak
efektif
 P=
 Monitor frekuensi,
irama, pola nafas
dan bunyi nafas
 Monitor saturasi
oksigen
  Monitor pemberian
02

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan stroke
hemoragik
Hari/Tanggal : Kamis, 04 November 2022
Waktu
Implementasi Paraf Evaluasi
(Tgl/Jam)
04-11-2022 1. Memonitor keaadaan umum Pkl 16:40 WIB
Pkl 16:30 WIB pasien
Hasil: keadaan umum  S:-
tampak lemah  O:
2. Memonitor pemberian  Keadaan umur
oksigen tampak lemah
Hasil: oksigen tepasang  Kesadaran sapar (E1
NRM 15 lpm M4 V1)
3. Mengatur posisi semi-  TIV
fouler  TID 35/6
Hasil: posisi pasien lelah mmHg
semi fouler  N = 102 x/mint
4. Menciptakan lingkungan  P = 30 x/mint
yang tenang dan nyaman
 S = 37,0 oC
Hasil: Diruangan hanya ada
 SPO = 95 %
1 orang keluarga pasien
yang mendampingi  O2 terpasang NRM
5. Memasang monitor TTV 15 lpm
pasien  A = risiko perfusi
Hasil: pasien tepasang alat serebral tidak efektif
monitor TTV  P=
 Monitor keadaan
umum dan TTV
pasien
 Monitor pemberian
oksigen dan cek
saturasi oksigen