KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN SOFT TISSUE TUMOR SHOULDER SINISTRA

Nama :

Rizky Fara Anisya

G3A020175

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas pasien Nama : Ny. J
Tempat & tanggal lahir : Limpung Batang, 22-02-1962
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sempu1 01/02 Limpung
Diagnosa medis : STT Shoulder Sinistra
Tanggal masuk : 14-06-2021
Tanggal pengkajian : 14-06-2021
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Menantu
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Lurah
Alamat : Sempu1 01/02 Limpung
2. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Post
2) Faktor pencetus : Tumor jinak
3) Lamanya keluhan : 1 bulan
4) Timbulnya keluhan :
5) Faktor yang memperberat : nyeri
6) Perubahan perilaku :
a) Menarik diri : tidak ada
b) Marah/sarkasme : tidak ada
c) Mudah tersinggung : tidak ada
 d) Mudah menangis : tidak ada
7) Menolak pengobatan : tidak ada
8) Berhenti menjalankan aktifitas agama : tidak
9) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada
b. Status kesehatan masa lalu
1). Penyakit yang pernah dialami : STT Humerus Dextra
2). Kecelakaan : tidak ada
3). Pernah dirawat : iya
4). Riwayat operasi : iya
3. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1). Persepsi pasien tentang kesehatan diri : Pasien mengatakan jika
sakit pasien periksa ke klinik dokter praktik
2). Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan
perawatannya : pasien mengatakan sudah ada benjolan kecil
dibahu sejak 4 tahun yang lalu, sekarang benjolan semakin
membesar dan terkadang disertai rasa nyeri. Pasien mengatakan
sering mengkonsumsi obat herbal untuk menghambat
pertumbuhan tumor jinak dan meredahkan rasa nyeri.
3). Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :
mengkonsumsi obat herbal.
4). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat : pasien pilih-
pilih makanan dan memakan makanan yang sehat.
5). Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi : pasien mengatakan periksa jika benar-benar parah
sakitnya
6). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) Yang dilakukan bila sakit : minum obat dan istirahat
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit : klinik dokter praktik
c) Kebiasaan hidup : makan-makanan yang sehat dan rajin olahraga
7). Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :
a) Penghasilan : Rp.3.000.000/bulan
b) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
c) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Nyaman dan bersih
b. Nutrisi, cairan dan metabolik
1). Gejala (subyektif)
a). Diit biasa (tipe) : nasi dan lauk pauk jumlah
makan perhari : 3x sehari
b). Pola diit : tidak ada
c). Nafsu/selera makan : baik (makan habis)
d). Mual muntah : tidak ada
e). Nyeri ulu hati : tidak ada
f). Alergi makanan : tidak ada
g). Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
h). Keluhan demam : tidak ada
i). Pola minum/cairan : jumlah minum 8 gelas perhari,
jenis air putih
j). Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
2). Tanda (obyektif)
a). Suhu tubuh : 36,4ºC diaforesis : tidak ada
b). Berat badan : 64 kg tinggi badan :165 cm
Turgor kulit : turgor baik kurang dari 1 detik)
Tonus otot: 5D 5S : Tangan
5D 5S : Kaki
c). Edema : tidak ada
d). Ascites : tidak ada
e). Integritas kulit perut : tidak ada lingkar abdomen : normal
f). Distensi vena jugularis : tidak ada
g). Hernia/masa: tidak ada
h). Bau mulut/halitosis: tidak ada
i). Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Gigi lengkap
dan baik
c. Pernapasan, aktifitas dan latihan
Pernapasan
1) Gejala (subyektif) :
a) Dispnea : tidak
 b) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : -
c) Pemajan terhadap udara berbahaya : tidak ada
d) Penggunaan alat bantu : tidak ada

2) Tanda (obyektif)
a) Pernafasan : RR : 20x/mnt, pengembangan paru-paru simetris
b) Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada Nafas cuping hidung :
tidak ada
c) Batuk : Ada sputum : tidak ada
d) Fremitus : vibrasi kanan dan kiri normal auskultasi bunyi nafas :
tidak ada bunyi nafas tambahan
e) Egonofi : tidak ada sianosis : tidak ada
f) Perkusi : bunyi sonor
d. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
1) Gejala (subyektif)
a) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan jenuh di rumah sakit
karena tiak bisa beraktivitas dan bekerja seperti biasanya.
b) Kesulitan/keluhan dalam aktifitas
(1) Pergerakan tubuh : Pasien tidak ada kendala dalam melakukan
pergerakan
(2) Kemampuan merubah posisi : Tidak perlu bantuan, jelaskan :
pasien mampu merubah posisi miring kanan miring kiri dan dari
posisi tidur ke posisi duduk
(3) Perawatan diri : perlu bantuan (ADL pasien dibantu adiknya)
c) Toileting (BAB/BAK) : Tidak perlu bantuan
d) Keluhan sesak napas setelah aktifitas : tidak ada
e) Mudah merasa kelelahan : ya, jelaskan : karena pasien
aktivitasnya hanya di bed sehingga mudah lelah
toleransi terhadap aktifitas : Tidak ada, jelaskan : pasien tidak
membatasi gerak.
2) Tanda (obyektif)
a) Respon terhadap aktifitas yang teramati : baik, tidak ada kesulitan
 b) Status mental : baik
c) Penampilan umum
(1) Tampak lemah : ya, pasien bedrest
(2) Kerapian berpakaian : pasien tampak menggunakan pakaian rapih
dan bersih
d) Pengkajian neuromuskuler : tidak ada
e) Masa/tonus otot : baik kekuatan otot : 5D 5 S : Tangan
5D 5 S : Kaki

Postur : normal rentang gerak : normal deformitas : tidak ada

f) Bau badan : tidak ada kebersihan kuku : kuku tampak bersih

e. Istirahat

1) Gejala (subyektif) :
a) Kebiasaan tidur : tidur pukul 10 malam lama tidur : 6 jam
b) Masalah berhubungan dengan tidur : sering terjaga saat tidur
(1) Insomnia : tidak ada
(2) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada
(3) Lain-lain : tidak ada
2) Tanda (obyektif) :
1. Tampak mengantuk/sayup : pasien tidak tampak mengantuk
2. Mata merah : tidak
3. Sering menguap : pasien tidak tampak menguap
4. Kurang konsentrasi : Tidak, jelaskan : ketika diajak bicara
pasien masih terlihat fokus
f. Sirkulasi
1) Gejala (subyektif) :
a) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : tidak ada
b) Riwayat edema kaki : tidak ada
c) Penyembuhan lambat : tidak ada
d) Rasa kesemutan : tidak ada
 e) Nyeri dada : tidak ada
2) Tanda (obyektif) :
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Mean arteriar presure/tekanan nadi : N : 81x/mnt
c) Bunyi jantung : regular
d) Murmur : tidak ada
e) Ekstermitas : suhu 36,4ºC warna : tidak ada sianosis
f) Varises : tidak ada
g) Warna : membran mukosa : normal bibir : pink
konjungtiva : merah muda
h) Bibir : normal punggung kuku : merah muda sklera : putih
g. Eliminasi
1. Gejala (subyektif) :
5. Pola BAB : frekuwensi : 1 hari sekali konsistensi : lunak
6. Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada
7. Kessulitan BAB : konstipasi : tidak ada diare : tidak ada
8. Waktu BAB terakhir : 1 hari yang lalu
9. Riwayat perdarahan : tidak ada hemoroid : tidak ada
10. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
11. Penggunaan alat-alat : tidak ada
12. Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
13. Kesulitan BAK : tidak ada
14. Keluhan BAK lain : tidak ada
2. Tanda (obyektif) :
A. Abdomen
a. Inspeksi : abdomen membuncit : tidak ada
b. Auskultasi : bising usus : normal bunyi abnormal : tidak ada
c. Perkusi : bunyi tympani : ada kembung : tidak adabunyi
abnormal : tidak ada
d. Palpasi : nyeri tekan : tidak ada distensi kandung kemih :
tidak ada
 B. Pola eliminasi
a. Konsistensi lunak/keras : lunak massa :
tidak ada
b. Pola BAB : konsistensi : lunak warna abnormal :
tidak ada
c. Pola BAK : inkontinensia : tidak ada retensi :
tidak ada
d. Karakteristik urine : warna : kuning pekat jumlah :
500cc
e. bau : khas urine
h. Neurosensori dan kognitif
i. Gejala (subyektif) :
1. Adanya nyeri
P : Bahu disebelah kiri
Q : Cenat-cenut hilang timbul
R : Bahu sebelah kiri sampai lengan tangan
S:4
T : 2 hari yang lalu
2. Rasa ingin pingsan/pusing : pasien mengatakan pusing
3. Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
4. Kejang : tidak ada
5. Mata : penurunan penglihatan : tidak ada
6. Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
telinga berdengung : tidak ada
7. Epistaksis : tidak ada
ii. Tanda (objektif) :
1. Status mental
Kesadaran : Composmentis
2. GCS : E : 4 M : 5 V : 6
3. Persepsi sensori : ilusi : tidak ada halusinasi : tidak
ada
4. Delusi : tidak ada afek : sesuai
 5. Memori saat ini : masih baik masalalu : pasien
masih mengingat
6. Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak
ada
7. Reaksi pupil : isokor ukuran : normal
8. Postur : normal reflek : baik
9. Penampilan umum tampak kesakitan : ada, pasien
tampak sesekali meringis respon emosional : merintih
aduh-aduh

i. Keamanan
i. Gejala (subyektif) :
1. Alergi : obat-obatan : tidak ada makanan :
tidak ada
2. Faktor lingkungan : tidak ada masalah
a. Riwayat penyakit hubungan seksual :
tidak ada
b. Riwayat tranfusi darah :
tidak ada
3. Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
4. Riwayat cidera : tidak ada
5. Riwayat kejang : tidak ada
ii. Tanda (obyektif) :
1. Suhu tubuh : 36,7⁰C diaforesis : tidak
ada
2. Integritas jaringan : terdapat luka jahitan pada
punggung kaki sebelah kanan dan dahi, luka goresan
pada kedua tangan, dagu dan bagian mata sebelah
kanan.
3. Jaringan parut : ada, jelaskan : timbul jaringan parut
pada luka jahitan
4. Kemerahan/pucat : tidak ada
5. Adanya luka : luas ± 5 cm kedalaman : derajat
 1 peningkatan nyeri pada luka : nyeri saat
digerakkan, saat tersenggol
6. Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7. Faktor resiko : tidak ada
8. Kekuatan umum : baik

j. Seksual dan reproduksi

i. Gejala (subyektif) :
1. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien
mengatakan sudah tidak berhubungan
2. Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi :
suami pasien sudah meninggal
3. Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
4. Pengkajian pada laki-laki : tidak terkaji
5. Pengkajian pada perempuan :
a. Riwayat menstruasi : sudah tidak menstruasi
b. Riwayat kehamilan : pasien mempunyai anak 2
c. Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap
smear : tidak ada
ii. Tanda (obyektif) :
1. Pemeriksaan payudara : payudara normal
2. Kutil genital/lesi : tidak ada

k. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

i. Gejala (subyektif) :
1. Faktor stress : perubahan status kesehatan
2. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan :
dibantu oleh anak dan menantu
3. Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah :
terkadang diam, terkadang berbicara dengan anak
dan menantu
4. Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya
sekarang : dukungan dari keluarga
 5. Perasaan cemas/takut : tidak ada
6. Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
7. Perasaan keputusasaan : tidak ada

8. Konsep diri : citra diri : baik ideal diri : baik harga

diri : baik ada/tidak perasaan akan perubahan
identitas : tidak ada konflik dalam peran : pasien
yang biasanya kerja dan olahraga harus berhenti
dulu karena sakitnya
ii. Tanda (obyektif) :
1. Status emosional : gelisah
2. Respon fisiologis yang terobservasi :
perubahan tanda vital : tidak ada, ekspresi
wajah : terlihat menahan sakit
l. Interaksi sosial
i. Gejala (subyektif) :
1. Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : anak
2. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila
mempunyai masalah : anak dan menantu
3. Adakah kesulitan dalam keluarga : tidak ada
4. Kesulitan berhubungan dengan tenaga
kesehatan/pasien lain : tidak ada
ii. Tanda (obyektif) :
1. Kemampuan bicara : jelas
2. Tidak dapat dimengerti : tidak ada
3. Pola bicara tidak biasa/kerusakan : tidak ada
4. Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
5. Adanya laringaktomi/trakesostomy : tidak ada
6. Komunikasi non verbal. Verbal dengan keluarga/orang
lain : baik
7. Perilaku menarik diri : tidak ada
m. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
i. Gejala ( subyektif)
1. Sumber kekuatan bagi pasien : keluarga dan Allah
SWT
2. Perasaan menyalahkan Tuhan : tidak ada
3. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan
agama/kepercayaan : macam : shalat, dzikir
frekwensi : 5 waktu
4. Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tersebut
selama dirawat : pasien tidak bisa sholat dengan
berdiri
5. Pemecahan oleh pasien : pasien sholat dengan cara
duduk
6. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien
yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
7. Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap
pengobatan yang dijalani : tidak ada

ii. Tanda (obyektif)

1. Perubahan perilaku :
a. Menarik diri : tidak ada
b. Marah/sarkasme : tidak ada
c. Mudah tersinggung : tidak ada
d. Mudah menangis : tidak ada
2. Menolak pengobatan : tidak ada
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium: tanggal 11-06-2021

Nama Test Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 12.3 g/dl 11.7 -15.5
Hematokrit 34.18% 37 – 43
Lekosit 13.510 /mm3 4.000 - 11.000
Trombosit 267.000 / mm3 150.000 – 450.000
Eritrosit 4.05juta/uL 4.2 – 5.4
Index Eritrosit
MCV 84 fl 80 - 97
MCH 30.5pg 26 - 34
MCHC 36.1 g/dL 31 - 36
RDW 18.5 % 10.0 – 15.0
MPV 6.7 fl 7.0 – 11.0
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 74 mg/dL 75 - 200

2. Terapi obat tanggal 15-06-2021

- Tofedex 3x1 gram (untuk mengurangi nyeri ringan sampai dengan sedang)
- Cefazolin sodium 2x1 gram (antibiotik untuk mencegah infeksi)
PATHWAY

Kondisi genetik, Radiasi, Infeksi, Trauma

Terbentuknya benjolan (tumor) dibawah kulit

Soft Tissue Tumor (STT)

Pre Operasi Intra operasi Post Operasi

Prosedur operasi indikasi operasi Adanya luka bekas operasi

Kurangnya pengaetahuan Luka insisi intra operasi

Menstimulasi respon nyeri
: Nosiseptor
Invasi kuman/bakteri
Cemas /Ansietas

Nyeri akut
Resiko infeksi
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Nyeri Akut Agen pencedera
Pasien mengatakan nyeri pada bahu (D.0077) fisik : Prosedur
sebelah kiri operasi
P:ketika bahu kiri
digerakkan dan tersenggol
atau saat dibersihkan
Q : cenut-cenut hilang timbul
R : dari bahu sampai
kelengan
S:4
T : 2 hari yang lalu

Do :
- Bedrest, terdapat luka post
operasi Soft Tissu Tumor
Shoulder sinistra
- Saat luka operasi
dibersihkan wajah pasien
tampak meringis
- Pasien tampak menarik nafas
dalam
- Kondisi luka : tertutup kassa
Panjang luka : 5cm
Lebar luka : 10 cm
Warna Luka : sedikit
kemerah-merahan
TTV :
 TD : 120/80mmHg
 RR : 20x/mnt
 N : 81x/mnt
 SPO2 : 98%
 S: 36,4⁰C

2. Ds : Risiko Infeksi Post dc difteri

Pasien mengatakan tidak (D.0142) bakteri
mengetahui cara perawatan luka
 setelah operasi

Do :
- Terdapat luka post operasi
soft tissu tumor shoulder
sinistra
- Saat luka operasi
dibersihkan wajah pasien
tampak meringis
- Pasien tampak menarik
nafas dalam
- Kondisi luka : tertutup
kassa
Panjang luka : 5cm
Lebar luka : 10 cm
Warna Luka : sedikit
kemarah-merahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik : Prosedur operasi
2.Risiko Infeksi b.d Post dc difteri bakteri

INTERVENSI
Diagnos Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
a
Nyeri Setelah dilakukan tindakan (I.08238) manajemen
Akut b.d keperawatan selama 3x4 jam nyeri Tindakan
Agen diharapkan
penceder (L.08066) tingkat nyeri a. Observasi
a fisik : menurun Dengan kriteria hasil Observasi
- Identifikasi
Prosedur : - Untuk
lokasi,
operasi mengetahui
- Keluhan nyeri menurun karakteristik,
penyebab
numerik rating scale : durasi,
nyeri,
nyeri ringan (1 – 3) frekuensi,
kualitas
- Wajah rileks dan kualitas,
nyeri, lokasi
tersenyum intensitas nyeri
nyeri, skala
- Sikap protektif
nyeri dan
menurun
waktu
terjadinya
 nyeri

- Untuk
- Identifikasi membantu
skala nyeri dalam
mengidentif
ikasi
derajat
nyeri

- Untuk
- Identifikasi melihat
respon nyeri kondisi
non verbal pasien
pada saat
nyeri
timbul

- Untuk
- Identifikasi mengetahui
faktor yang apa saja
memperberat yang
dan memperbur
memperingan uk dan
mempering
nyeri
an keadaan
nyerinya

b. Terapeutik

- Berikan - Untuk
mengurangi
teknik non
rasa nyeri
farmakologis yang
untuk dirasakan
mengurangi pasien dan
nyeri memberika
n
kenyamana
n
- Kontrol
lingkungan
yang
 memperber
at rasa
nyeri
- Fasilitasi
istirahat
dan tidur

c. Edukasi Edukasi
-
- Jelaskan - Untuk
penyebab, memberika
periode dan n
pemahama
pemicu n agar
nyeri pasien tidak
- Ajarkan gelisah saat
teknik non nyeri
farmakologi timbul
s untuk
mengurangi
rasa nyeri

d. Kolaborasi
- Untuk
membant
- Kolaborasi
pemberian u proses
analgetik : penyemb
Tofedex 3x1 uhan
gram pasien
pasca
operasi/u
ntuk
menguran
gi rasa
nyeri

Risiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi

keperawatan selama 3x4 jam
Infeksi (I.14539)
diharapkan
b.d Post tingkat infeksi menurun a. Observasi
(L.14137)
dc
- Demam menurun - Monitor tanda
- Untuk
difteri dengan numerik suhu dan gejala
mengidentifi
bakteri normal: 36,5ºC–37,5ºC infeksi lokal dan kasi adanya
- Kemerahan menurun sistemik tanda-tanda
Tanda- tanda inflamasi peradangan
:
 Dolor ( Nyeri) :
numerik scale b. Terapeutik
:1-3
 Color (panas) - Berikan - Untuk
 Rubor ( perawatan luka mengendalik
kemerahan) post operasi an
 Tumor penyebaran
(bengkak) mikroorgani
- Nyeri menurun sme patogen
numerik rating scale : - Cuci tangan
nyeri ringan (1 – 3) sebelum dan - Untuk
sesudah kontak mengurangi
dengan pasien risiko
- Pertahankan infeksi
teknik aseptik nosokomial
pada pasien
berisiko tinggi

c. Edukasi
- Jelaskan tanda - Untuk
dan gejala memberi
infeksi pemahaman
- Ajarkan cara agar pasien
memeriksa tidak cemas
kondisi luka dan bisa
- Ajarkan cara mencegah
mencuci tangan agar tidak
yang benar terjadinya
infeksi
d. Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian - Untuk
antibiotik : membantu
Cefazolin proses
sodium 2x1 pencegahan
gram infeksi
akibat luka
pasca
operasi
 IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Ttd
/jam/ Dx
Senin, 14 juni - mengidentifikasi S: pasien mengatakan nyeri Rizky Fara
2021. 14.00/ lokasi, pada bahu sebelah kiri, skala Anisya
karakteristik, nyeri 4, pasien mengatakan
durasi, frekuensi,
1 nyeri hilang timbul
kualitas, intensitas
nyeri
O: bedrest, pasien terlihat
1 - mengidentifikasi menahan sakit, pasien
skala nyeri membatasi gerak, wajah pasien
tampak meringis
1 - mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal

- mengidentifikasi
1
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri

1
- mengidentifikasi
adanya nyeri atau
keluhan fisik
lainnya

- mengidentfikasi
1
toleransi fisik
melakukan
pergerakan

Selasa, 15 - memberikan teknik non S: pasien mengatakan lebih

juni 2021. farmakologis untuk rileks, skala nyeri 3

11.00 mengurangi nyeri :

O: pasien melakukan nafas
1 relaksasi nafas dalam
dalam, pasien berdzikir
 dan distraksi dzikir
Rabu, 16 juni - memberikan perawatan S: pasien mengatakan nyeri
2021. 08.00 luka post operasi 1x2 pada luka operasi hilang
2 hari timbul
O:
- Saat luka operasi
dibersihkan wajah
pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
menarik nafas
dalam
- Kondisi luka :
tertutup kassa
Panjang luka : 5cm
Lebar luka : 10 cm
Warna Luka :
sedikit kemerah-
merahan

S: pasien lebih nyaman,

1 - memberikan injeksi
skala nyeri 3
analgetik : Tofedex
O: injeksi Tofedex 3x1 gram
3x1 gram
melalui bolus

EVALUASI
Hari/tanggal/jam/Dx Evaluasi
Senin, 14 juni 2021. S: pasien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 4
14.00 O: bedrest, terlihat menahan sakit, membatasi gerak
1 A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
`
P: intervensi dilanjutkan
- memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri : relaksasi nafas dalam dan distraksi dzikir
 - memberikan injeksi analgetik : Tofedex 3x1 gram

Selasa, 15 juni 2021. S: pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3

11.00
O: bedrest, tampak lebih rileks, membatasi gerak
1
A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- memberikan injeksi analgetik : Tofedex 3x1 gram

Rabu, 16 juni 2021. S: pasien mengatakan nyeri luka operasi sudah berkurang
08.00 O: Saat luka operasi dibersihkan wajah pasien sudah tampak rileks
2 - Kondisi luka : tertutup kassa
- Panjang luka : 5cm
- Lebar luka : 10 cm
- Warna Luka : sedikit kemerah-merahan
- Tidak ada pembengkakan pada luka operasi
A: Tidak terjadi infeksi
P: intervensi dihentikan, pasien pulang

1 S: pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2

O: bedrest, tampak rileks, sudah bisa tersenyum
A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan, pasien pulang