BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 10 agustus 2020 Jam : 10.00 WIB

Tanggal MRS : 10 agustus 2020 Jam : 09.00 WIB

Ruang / Kelas : Ruang Penyakit dalam Diagnosa Medis : Diare

A. Anamnesa

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Tn “M”

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Depati Barin H Nusahamanan

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia

No. Registrasi : 3633XX

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama / Inisial : Ny. “P”

Umur : 28 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Depati Barin H Nusahamanan

Hubungan dengan Klien : Istri

2. Keluhan Utama (Pada Saat Pengkajian)

Pasien dirawat ruang penyakit dalam dengan keluhan BAB cair sejak 3hari yang lalu.

3. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Riwayat Penyakit saat ini

Pasien dirawat ruang penyakit dalam dengan keluhan BAB cair sejak 3hari yang lalu

didapatkan hasil anamnesa pasien mengatakan sebelumnya makan makanan

pedas, kemudian timbul mual ,muntah ,badan lemas,diare 4-5 kali

perhari ,konsistensi cair,warna kekuningan.Hasil pemeriksaan fisik kesadaran

composmestis,keadaan umum lemas,didapatkan tugor kulit jelek ,mata cekung ,BAK

kuning.

b. Riwayat penyakit yang pernah di derita

Pasien tidak ada riwayat penyakit yang pernah diderita

c. Riwayat Penyakit yang pernah di derita Keluarga

Pasien mengatakan keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit seperti yang

diderita pasien.
 Genogram

X X

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien / klien

: Tinggal dalam rumah

M : Meninggal dunia

d. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi yang di derita, baik obat - obatan dan

makanan.

B. Pemeriksaan Fisik

1. ROS (Review of System) / Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( √ ) Lemah

Tanda-tanda vital :
 Suhu : 37,4 0C

Pulse : 78 x/menit

RR : 20 x/menit

TD : 100 / 70 mmHg

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan sebelum : 50 kg Berat badan setelah : 50 kg

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

2. Sistem Pernafasan (B1 Breath)

Pola Nafas

Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak Teratur

Jenis Nafas : (√ ) Dyspnoe ( ) Kusmaul ( ) Ceyne Stokes

Suara Nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) wheezing

( ) Ronchi

Sesak Nafas : ( ) Ya (√ ) Tidak

Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak

Sputum : ( ) Ya (√ ) Tidak

Data Lain : Tidak ada data lain

Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

3. Sistem Kardiovaskuler (B2 Blood)

Irama Jantung : reguler

S1 / S2 Tunggal : normal

Nyeri Dada : tidak

 Bunyi Jantung : lupdup

CRT : > 3 detik

Akral : Dingin

Data Lain : Tidak Ada data lain

Masalah Keperawata : Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Persyarafan dan Penginderaan (B3 Brain)

GCS ; E : 4 M:6 V: 5 Total : 15

Kesadaran

( √ ) Composmentis : ( ) Apatis ( ) Samnolent

( ) Sopor : ( ) Sopor –comatuous ( ) Coma

Refleks Fisiologis : ( √ ) Patella ( ) Triceps ( ) Biceps

Refleks patologis : ( ) Babinsky ( ) Budzinsky ( ) Kernig

Instirahat / Tidur : 7-8 Jam / Hari

Gangguan Tidur : ( ) Ya (√ ) Tidak

Jelaskan : Pasien tidak mengalami masalah tidur

Data Lain : Tidak ada data lain

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Penglihatan (mata)

Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor lain-lain :

Sclera / Konjungtiva : (√ )anemia ( ) an-ikterus , lain-lain :

 Data Lain : mata cekung

Pendengaran / Telinga

Gangguan Pendengaran : ( ) Ya (√ ) Tidak, jelaskan :

Data Lain : Tidak ada data lain

Penciuman (Hidung)

Bentuk : (√ ) Normal ( ) Tidak

Gangguan Penciuman : ( ) Ya (√ ) Tidak

Data Lain : Tdak ada data lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Perkemihan (B4 Bladder)

Kebersihan : (√ ) Bersih ( ) Kotor

Urin : Jumlah : 600-700 cc/hari

Warna : Kuning

Bau : (√ ) Ya ( ) Tidak

Alat bantu (kateter , dan lain-lain) : tidak ada

Kandung kencing

Membesar : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Nyeri tekan : ( ) Ya (√ ) Tidak

Gangguan : ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi

( ) Inkontinesia ¿) Nokturia ( ) Lain-Lain

 Data Lain : Tidak ada lain

Masalah Keperawtan : Tidak Masalah Keperawatan

6. Sistem Pencernaan (B5 Bowel)

Nafsu Makan : ( ) Baik (√ ) Menurun

Frkuensi : 2 x / hari

Porsi makan : ( ) Habis (√ ) Tidak

Keterangan : porsi makan sedikit tapi sering

Minum : 900 cc / Hari Jenis : Air mineral

Mulut dan tenggorkan

Mulut : (√ ) Bersih ( ) Kotor ( ) Berbau

Mukosa : (√ ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis

Tenggorokan : ( ) Sakit menelan / nyeri Tekan

( ) kesulitan menelan

( ) pembearan Tonsil (√ ) Lain-lain

Abdomen

Perut : ( ) Tegang ( ) Kembung

(√) Acites ( ) Nyeri tekan

Lokasi :

Peristaltik : 15 x / Menit

Pembesaran hepar : ( ) Ya (√ ) Tidak

Pembesaran Linen : ( ) Ya (√ ) Tidak

 Buang air besar : ( ) 5 x / Menit, Teratur : ( ) Ya (√ ) Tidak

Konsistensi BAB : Cair

Warna BAB : Kekuningan

Data Lain : Pasien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas,

kemudian timbul mual, muntah, badan lemas, diare 4-5 kali perhari,konsistensi

cair,warna kekuningan.

Masalah Keperawatan : Diare

7. Sistem Muskuloskletal / Integumen

Kemampuan pergerakan sendi : (√ ) Bebas ( ) Terbatas

Kekuatan Otot : 5 5

4 4

Kulit

Warna kulit : (√ ) Ikterus ( ) Sianotik ( ) Kemerahan

( ) pucat ( ) anikterus

( ) Hiperpigmentasi

Odema : ( ) Ada (√ ) Tidak ada Lokasi :

Turgor : ( ) Elastis (√ ) Tidak Elastis

Data Lain : tidak ada data lain

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

-Sistem Endokrin :

Tyroid Membesar : ( ) Ya (√ ) Tidak

 Hiperglikemia : ( ) Ya (√ ) Tidak

Hipoglikemia : ( ) Ya (√ ) Tidak

Luka Ganggren : ( ) Ya (√ ) Tidak

Data Lain : Tidak ada data lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

8. Personal Hygiene

No Kegiatan SMRS MRS

1 Mandi 2 x 1 sehari 1 x sehari

Pasien hanya dilap saja

2 Keramas 2 x 1 sehari Tidak pernah

3 Ganti pakaian 2 x sehari 2 x sehari

4 Sikat gigi 2 x sehari Tidak pernah

5 Memotong kuku 1 x seminggu Tidak pernah

Data Lain : Pasien saat di rumah sakit hanya dilap saja

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Psico - Socio - Spiritual

Orang - orang yang paling dekat :

Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak laki laki, pasien

tinggal bersama istri dan anaknya, hubungan pasien dengan istri dan anaknya baik baik

saja.
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Pasien mengatakan hubungan dengan teman lingkungan sekitar baik dan tidak pernah

ada pertikaian. Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan siapapun.

Kegiatan ibadah :

Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat menjalankan ibadah seperti biasanya

karena sakit, pasien hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.

Konsep diri :

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah agar bisa bersama istri

dan anaknya seperti biasanya.

Data Lain : Tidak ada data lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Penunjang

Tanggal : 10 agustus 2020

Jenis pemeriksaan : Laboratorium

Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal
N AB

Hemoglobin 11,6gr/dl 12-16gr/dl

Leukosit 12.200ul 9.000-30.000 per

Microliter (mcL) darah

Trombosit 154.000 150.000-400.000 trombosit
 Permikroliter darah
Hematokrit 44% 38,8-50 persen

Sumber : Rekam Medik Tn.M

2. Therapi

Tanggal :

Gizi / diet : Diet makanan redah Garam

No. Nama obat Dosis Cara Jam Golongan Keterangan

pemberi pemberian obat / indikasi

an

1 Infusan RL 1/gtt IV

10x/m

mikro

2 Injeksi cefotaxime IV

3 Paracetamol 3x500m Oral

4 Zink 3x1

Sumber : Therapy Farmakologi Tn.M

 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn.M Diagnosis Medis : Diare

Jenis Kelamin : Laki-Laki No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : Ruang penyakit dalam Umur : 35 Tahun

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Data subyektif : Diare

Pasien mengatakan

keluhan BAB cair sejak 3

hari yang lalu, pasien

mengatakan sebelumnya

makan makanan pedas,

kemudian timbul mual,

muntah ,diare 4-5 kali

perhari.

Data obyektif :

1. Keadaan umum lemah

2. Mata cekung

3. Konsistensi cair

4. Warna kekuningan

5. Composmentis

6. Turgor kulit jelek

 7. Tanda-tanda vital :

T/D : 100/70 mmHg

RR : 20 x/menit

Suhu : 37,4⁰C

N : 78 x/menit

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Diare

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal ditandai dengan

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama pasien : Tn.M Diagnosis Medis : Diare

Jenis Kelamin : Laki laki No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : Ruang penyakit dalam Umur : 35 Tahun

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Diare berhubungan Setelah dilakukan Observasi

dengan inflamasi perawatan selama 1 x - Identifikasi penyebab
gastrointestinal 24 jam diharapkan diare
ditandai dengan eleminasi fekal dalam - Identifikasi riwayat
keadaan membaik pemberian makanan
Data subyektif : dengan kriteria hasil : - Identifikasi gejala
invaginasi
Pasien mengatakan 1. Kontrol pengeluaran - Monitor warna,
feses meningkat volume,frekuensi, dan
keluhan BAB cair sejak 2. Keluhan defekasi konsistensi tinja
lama dan sulit - Monitor tanda dan
3 hari yang lalu, pasien menurun gejala hypovolemia
3. Mengejan saat - Monitor iritasi dan
mengatakan defekasi menurun ulserasi kulit didaeran
4. Konsistensi feses perianal
sebelumnya makan membaik - Monitor jumlah
5. Frekuensi defekasi pengeluaran diare
makanan pedas, membaik - Monitor keamanan
penyiapan makanan
kemudian timbul mual,
Terapeutik
muntah ,diare 4-5 kali - Berikan asupan cairan
oral
perhari.. - Pasang jalur intravena
- Berikan cairan
Data obyektif : intravena
1. Keadaan umum - Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
lemah darah lengkap dan
elektolit
2. Mata cekung - Ambil sampel feses
untuk kultur
3. Konsistensi cair Edukasi
- Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering
4. Warna kekuningan secara bertahap
- Anjurkan menghindari
5. Composmentis makanan pembentuk
gas ,pedas dan
6. Turgor kulit jelek mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan
7. Tanda-tanda vital : pemberian ASI
Kolaborasi
T/D : 100/70 - Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas
mmHg - Kolaborasi pemberian
obat
RR : 20 x/menit antispasmodic/spasmol
itik
Suhu : 37,4⁰C - Kolaboraasi pemberian
obat pengeras feses
N : 78 x/menit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.M Diagnosis Medis : Diare

Jenis Kelamin : Perempuan No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : Ruang penyakit dalam Umur : 35 Tahun

no Tgl/jam Imlementasi keperawatan Tgl/jam Evaluasi Nama ttd perawat

1 10 - Mengidentifikasi 11 Agustus S : Pasien mengatakan sudah

penyebab diare
Agustus - Mengidentifikasi 2020 tidak diare lagi dan tidak

2020
riwayat pemberian 11.00 merasakan mual muntah.
makanan
10.00 WIB - Mengidentifikasi gejala WIB
invaginasi
- Memonitori warna, O:
volume,frekuensi, dan
konsistensi tinja -keadaan umum baik
- Memonitori tanda dan
-konsistensi lembek
gejala hypovolemia
- Memonitori iritasi dan -warna kecoklatan
ulserasi kulit didaeran
perianal -composmentis
- Memonitori jumlah
pengeluaran diare -turgor kulit baik
- Memonitori keamanan
-Tanda-tanda vital
penyiapan makanan
- Memberikan asupan T/D : 120/80 mmHg
cairan oral
- Memasang jalur RR :20 x/menit
intravena
- Memberikan cairan Suhu: 37
intravena
N : 80x/menit
- Mengambil sampel
darah untuk A: Diare Teratasi
pemeriksaan darah
lengkap dan elektolit P:Intervensi dihentikan
- Mengambil sampel
feses untuk kultur
- Menganjurkan
makanan porsi kecil
dan sering secara
bertahap
- Menganjurkan
 menghindari makanan
pembentuk gas ,pedas
dan mengandung
laktosa
- Menganjurkan
melanjutkan pemberian
ASI
- Berkolaborasi
pemberian obat
antimotilitas
- Berkolaborasi
pemberian obat
antispasmodic/spasmol
itik
-Berkolaborasi pemberian
obat pengeras feses