ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK AN.

‘’N’’ DENGAN DEMAM

BERDARAH DENGUE DI RS TK II dr.AK GANI

PALEMBANG TAHUN 2021

DISUSUN OLEH

Nama : Arigo Febriandi

Nim : 01.19.0068

Tingkat : 2b

Dosen pembimbing : Weny Apriyani, S.Kep.,Ns.,M.Kep

YAYASAN WAHANA BAKTI KARYA HUSADA ( YWBKH )

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM II/SRIWIJAYA

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui

Dosen Pembimbing Mahasiswa

(Weni Apriyani, S.Kep.,Ns.,M.Kep) ( Arigo Febriandi)

NIM : 01.19.0068
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Konsep Penyakit
a. Definisi
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic
fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan ditesis hemoragik. (Nurarif & Hardhi, 2015).
Dengue Hemmorhagic Fever adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue
melalui gigitan nyamuk, penyakit ini telah dengan cepat menyebar di seluruh wilayah WHO
dalam beberapa tahun terakhir. Virus dengue ditularkan oleh nyamuk betina terutama dari
spesies Aedes aegypti dan, pada tingkat lebih rendah, A. albopictus. Penyakit ini tersebar luas
di seluruh daerah tropis, dengan variasi lokal dalam risiko dipengaruhi oleh curah hujan, suhu
dan urbanisasi yang cepat tidak direncanakan (WHO, 2015).
Virus dengue ditularkan dari orang ke orang lain oleh nyamuk aedes ( paling sering
aedes aegypti) ( center for diases contro and prevetion, 2010 )

b. Anatomi dan Fisiologi

anatomi fisiologi menurut (Vyas, et al, 2014) yang berhubungan dengan penyakit DHF
yang pertama adalah sistem sirkulasi.

1. Jantung

Merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak didalam thorax, diantara paru-
paru, agak lebih kearah kiri.

2. Pembuluh Darah
 Pembuluh darah ada 3 yaitu :

a. Arteri (Pembuluh Nadi)

Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan.

b. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari cabang terhalus
dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah mikroskop.

c. Vena (pembuluh darah balik)

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung.

3. Darah

Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair yang disebut
plasma dan bagian padat yang disebut sel darah. Darah adalah suatu jaringan tubuh yang
terdapat didalam pembuluh darah yang berwarna merah. Darah adalah suatu cairan kental
yang terdiri dari sel-sel dan plasma.

c. Etiologi
Demam berdarah terjadi ketika seseorang digigit oleh nyamuk yang terinfeksi virus.
Nyamuk Aedes aegypti adalah spesies utama yang menyebar penyakit ini. Faktor risiko untuk
demam berdarah termasuk memiliki antibodi terhadap virus demam berdarah dari infeksi
sebelumnya (Vyas, et al, 2014).
Virus dengue termasuk genus Flavirus, keluarga flaviridae terdapat 4 serotipe virus
dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4, keempatnya ditemukan di Indonesia dengan
den-3 serotype terbanyak.

d. Patofisiologi
menurut (Herdman , 2012), yang utama pada penderita DHF adalah meningkatnya
permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan atau
kebocoran plasma, peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan
berkurangnya volume plasma yang secara otomatis jumlah trombosit berkurang,
terjadinya hipotensi (tekanan darah rendah) yang dikarenakan kekurangan haemoglobin,
terjadinya hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit > 20%) dan renjatan (syok). Hal
 pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita adalah penderita
mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal di seluruh tubuh, ruam
atau bitnik-bintik merah pada kulit (petekie), sakit tenggorokan dan hal lain yang
mungkin terjadi seperti pembesaran limpa (splenomegali).

e. Manifestasi klinis
Dengue harus dicurigai bila demam tinggi (40 ° C / 104 ° F) disertai dengan 2 dari
gejala berikut: sakit kepala parah, nyeri di belakang mata, nyeri otot dan sendi, mual,
muntah, pembengkakan kelenjar atau ruam. Gejala biasanya berlangsung selama 2-7 hari,
setelah masa inkubasi 4-10 hari setelah gigitan dari nyamuk yang terinfeksi.
Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu:
a. Derajat I : Demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan dalam uji tourniquet positif, trombositopenia, himokonsentrasi.
b. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan pada kulit atau tempat
lain.
c. Derajat III : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat dan lemah,
tekanan darah turun (20 mm Hg) atau hipotensi disertai dengan kulit dingin dan
gelisah.
d. Derajat IV : Kegagalan sirkulasi, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak Terukur.

f. Komplikasi
Adapun komplikasi dari DHF adalah:
1. Perdarahan Disebabkan oleh perubahan vaskuler
2. Kegagalan sirkulasi DSS (Dengue Syock Syndrom) terjadi pada hari ke 2-7
yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler
3. Hepatomegali Hati
4. Efusi Pleura Terjadi karena kebocoran plasma yang mngekibatkan ekstrasi
cairan intravaskuler sel, hal tersebut dibuktikan dengan adanya cairan dalam
rongga pleura dan adanya dipsnea.

g. Pemeriksaan Diagnostik

setiap penderita dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Pada penderita yang disangka
menderita DHF dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematocrit, dan trombosit setiap 2-4
 jam pada hari pertama perawatan. Selanjutnya setiap 6-12 jam sesuai dengan pengawasan
selama perjalanan penyakit. Misalnya dengan dilakukan uji tourniquet.serta pemeriksaan
rontgen thoraks.

h. Penatalaksanaan medis dan keperawatan

Penatalaksanaan DHF menurut (Centers for Disease Control and Prevention, 2009)
yaitu :

1. Beritahu pasien untuk minum banyak cairan dan mendapatkan banyak istirahat.

2. Beritahu pasien untuk mengambil antipiretik untuk mengontrol suhu mereka. anak-anak
dengan dengue beresiko untuk demam kejang selama fase demam.

3. Peringatkan pasien untuk menghindari aspirin dan nonsteroid lainnya, obat anti inflamasi
karena mereka meningkatkan risiko perdarahan.

4. Memantau hidrasi pasien selama fase demam

5. Mendidik pasien dan orang tua tentang tanda-tanda dehidrasi dan pantau output urine

6. Jika pasien tidak dapat mentoleransi cairan secara oral, mereka mungkin perlu cairan IV.

7. Kaji status hemodinamik dengan memeriksa denyut jantung, pengisian kapiler, nadi,
tekanan darah, dan Output urine.

8. Lakukan penilaian hemodinamik, cek hematokrit awal, dan jumlah trombosit.

9. Terus memantau pasien selama terjadi penurunan suhu badan sampai yg normal.

10. Fase kritis DBD dimulai dengan penurunan suhu badan sampai yg normal dan
berlangsung 24-48 jam.
11. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian

Pengkajian dengan Penyakit infeksi Demam Berdarah Dengue menurut (Nurarif & Hardhi,
2015) adalah :

a. Identitas pasien

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang
tua, dan pekerjaan orang tua.

b. Keluhan utama

Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien Demam Berdarah Dengue untuk datang ke
Rumah Sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.

c. Riwayat penyakit sekarang

Biasanya Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil, dan
saat demam kesadaran komposmentis. Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk pilek,
nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan
persendian, nyeri uluh hati, dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manisfestasi
perdarahan pada kulit, gusi (grade 3 dan 4), melena, atau hematemesis.

d. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada Demam Berdarah Dengue, anak bisa
mengalami serangan ulangan Demam Berdarah Dengue dengan tipe virus yang lain.

e. Riwayat imunisasi

Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya
komplikasi dapat dihindarkan.

- Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut
sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan atau (grade) Demam Berdarah Dengue, keadaan
fisik anak adalah sebgai berikut:

1) Grade I : kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan nadi
lemah.
2) Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan perdarahan spontan
petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.

3) Grade III : kesadaran apatis, somnolent, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil dan tidak
teratur, serta tensi menurun.

4) Grade IV : kesadaran koma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tensi tidak terukur,
pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru.

2. Daftar Masalah Keperawatan

1.Hipertermia

2. nyeri akut

3. resiko defisit nutrisi

4. resiko ketidakseimbangan cairan

3. Diagnosa Keperawatan

1. hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh diatas
normal

2. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi dibuktikan dengan tampak
meringis

3. resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

1. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermia

tindakan keperawatan
Definisi : Observasi
selama ˣ 24 jam.
Suhu tubuh meningkat Termoregulasi membaik 1. Identifikasi
diatas rentang normal tubuh dengan kriteria hasil : penyebab
hipertermia
Penyebab 1. Menggigil
2. Monitor Suhu tubuh
menurun
3. Monitor kadar
 1.dehidrasi 2. Suhu tubuh elektrolit
membaik 4. Monitor haluaran
2. terpapar lingkungan panas
3. Suhu kulit urine
3. proses penyakit membaik
Terapeutik
4.respon trauma
1. Sediakan lingkungan
5.aktivitas berlebih yang dingin
2. Berikan cairan oral
Gejala dan tanda mayor
3. Hindari pemberian
Objektif : Suhu tubuh diatas antipiretik
nilai normal 4. Berikan oksigen jika
perlu
Gejala dan tanda minor
Edukasi
Onjektif : kulit merah ,
kejang , takikardi, kulit 1. Anjurkan tirah
terasa hangat baring

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit IV

2. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

Definisi
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional
dengan onset mendadak atau 2. meringis menurun
lambat dan beintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3
tindakan keperawatan
Observasi
selama ˣ 24 jam tingkat
nyeri menurun dengan 1. Identifikasi lokasi,
kriteria hasil karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
1.keluhan nyeri menurun
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala
nyeri
3. sikap protektif menurun
3. Identifikasi respons
 bulan
Penyebab 5. kesulitan tidur menurun
1. Agen pencedera 6.
Fisiologi membaik
2. Agen pencedera
kimiawi
3. Agen pencedera fisik
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1.mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
Gejala dan tanda minor
Objektif
1.tekanan darah meningkat
2.pola nafas berubah
3. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan
4. gelisah menurun nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor
yang memperberat
frekuensi nadi dan memperingan
nyeri
5. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istrahat
tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Manajemen gangguan
 Definisi tindakan keperawatan makan
selama ˣ 24 jam status
Berisiko mengalami asupan Observasi
nutrisi membaik dengan
nutrisi tidak cukup untuk
kriteria hasil 1. Monitor asupan dan
memenuhi kebutuhan
keluarnya makanan
metabolisme 1. Porsi makan yang
dan caran serta
dihabiskan
Faktor resiko kebutuhan kalori
meningkat
1. Ketidakmampuan 2. Berat badan Terpeutik
menelan makanan membaik
1. Timbang berat
2. Ketidakmampuan 3. Indeks masa tubuh
badan rutin
mencerna makanan membaik
2. Lakukan kontrak
3. Peningkatan
perilaku
kebutuhan
3. Rencanakan
metabolisme
program pengobatan
4. Faktor psikologis
untuk perawatan
Kondisi klinis terkait
Edukasi
1. Stroke
1. Anjurkan membuat
2. Infeksi
catatan harian
3. Cerebral palsy
tentang perasaan dan
situasi pemicu
pengeluaran
makanna

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target berat badan
kebutuhan kalori dan
pilihan makanan

5.Implementasi keperawatan
 Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan, implementasi atau
juga disebut sebagai tindakan keperawatan adalah pelaksaanaa intervensi yang telah
ditentukan, mencantumkan tindakan yang mandiri dan kolaboratif. ( priyato, 2015 )

6.evaluasi keperawatan

evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk

menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan
dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan ( manurung, 2011 )

Daftar Pustaka
Nurarif dan Hardhi. 2015. Diagnosa Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :
EGC

Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Jakarta
: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia

Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Jakarta
: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia

Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia

WHO . 2016. Dengue and Severe Dengue. India. Regional Office For South East Asia
Regional. ( buku kedokteran EGC )
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : An. N
Tempat tanggal lahir : Palembang 30 juni 2011
Jenis kelamin : laki laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Alamat : Palembang
Tgl MRS : 7 juli 2021 jam : 16.40
Tgl pengkajian : 8 juli 2021
Diagnose medis : DBD
Ruang rawat : Aster

2. Identitas penanggung jawab

1. Ayah
Nama : Tn. E
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Alamat : Palembang

2. Ibu
Nama : Ny. M
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Palembang

3. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1. Lia 17 tahun Saudara kandung Sehat

II. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama (alasan klien masuk RS)
Ibu pasien mengatakan anaknya demam selama 4 hari, muntah sehari bisa 3 kali, serta
nyeri dibagian perut

Riwayat keluhan utama ( PQRST)

P : Nyeri terasa saat dan setelah pasien muntah

Q : Tertusuk tusuk

R : Menetap

S:5

T : kadang kadang
 Keluhan pada saat pengkajian

pasien tampak lemas, mual muntah 2 kali, tidak nafsu makan, nyeri bagian perut,
suhu tubuh masih panas

b. Riwayat kesehatan lalu ( khusus anak usia 0 -5 tahun )

c. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram (dengan symbol)

Keterangan : laki laki

perempuan

pasien
Riwayat penyakit keturunan
Ibu pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit
menurun .
Riwayat penyakit menular
Ibu pasien mengatan pasien tidak pernah menderita penyakit yang menular.
III. Riwayat Imunisasi

No Jenis Waktu pemberian frekuensi Reaksi setelah frekuensi

imunisasi pemberian

1 BCG 1 bulan 1x -

2 DPT 2,3,4 bulan 3x Edema diarea 3 hari

I,II,III penyuntikan ,dem
am
 3 Polio 1,2,3,4 bulan 4x -
I,II,III,IV

4 Campak 9 bulan dan 2 tahun 2x -

5 Hepatitis 7 hari 1x Demam 2

IV. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

a. Riwayat pertumbuhan
- TB :155 cm
- BB : 50 kg

b. Riwayat perkembangan (DDST)

- Personal sosial : Normal
- Motorik kasar : Normal
- Kognitif & bahasa : Normal

2. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Riwayat psikologis
b. Riwayat sosial
1) Yang mengasuh : Kedua orang tua
2) Hubungan dengan anggota keluarga : baik, harmonis
3) Pembawaan secara umum : pasien merupakan anak
yang ceria
4) Lingkungan rumah : Rumah pasien
dilingkungan asrama TNI

Pola aktivitas sehari-hari

No Pola aktifitas Sebelum MRS Saat MRS

1. Pola nutrsi 3 x 1/ hari, menghabiskan 1 porsi 3 x 1/ hari, klien

makan yang diberikan. menghabiskan ½
Makan,frekuensi
porsi makanan
 lunak yang
diberikan perawat.

350 – 2000 ml/ hari,klien masih 350 – 700ml/ hari,

minum air mineral dan susu klien masih minum
air mineral dan
Minum melalui infus

Nafsu makan klien

menurun
Nafsu makan klien baik

Nafsu makan

2.. Pola eliminasi

BAB,frekuensi 1 – 2 x/ hari 1 x hari
Konsistensi padat Padat
Masalah tidak ada masalah Tidak ada masalah
BAK,frekuensi
5 – 6 x/ hari 4 – 5 x/ hari
Warna
Bau Kuning jernih Kuning jernih
Berbau khas ammonia Berbau khas
Masalah ammonia
Tidak ada masalah
Terpasang kateter

3. Pola tidur
Malam
7 – 8 jam/ hari 5 – 6 jam/ hari,
klien gelisah pada
malam hari karena
demam
Siang
 3 – 4 jam/ hari 2 – 3 jam/ hari,
klien rewel di siang
hari karena demam,
dan muntah

4. Aktivitas Klien beraktivitas masih diawasi Selama di Rumah

orang tuanya sakit klien
beraktivitas dibantu
dan di awasi oleh
keluarga klien

5. Personal hygiene
Mandi 2 x sehari 2 x sehari klien
hanya di bersihkan
dengan lap basah
air hangat oleh ibu
klien.
2x sehari pada saat
Gosok gigi 2x sehari pada saat mandi dibersihkan dibantu
ibu klien
Selama di Rumah
Kuku Ibu klien rutin memotong kuku sakit Ibu klien
klien bila sudah panjang tidak pernah
memotong kuku
anaknya karena
kondisi klien
sedang sakit.
Cukup bersih dan
Rambut Cukup bersih dan rapih rapih

3. Pemeriksaan fisik
a. Tanggal : 8 juli 2021
b. Keadaan umum : pasien tampak lemah
c. Kesadaran : composmetis
 d. Tanda vital
Suhu :37,10 C
Pulse (N) : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
TD : 110/70mmHg
e. Tinggi badan : 155 cm
f. Berat badan : 50 kg
g. Kepala
- Bentuk : simetris
- Warna rambut : hitam
- Kebersihan : bersih
- Ekspresi wajah : tegang
h. Mata
- Bentuk : simestris
- Penglihatan : normal
- Pupil : isokor
- Sklera : anikterus
- Konjungtiva : ananemis
i. Telinga
- Bentuk : normal
- Pendengaran : normal
- Cairan telinga : bersih
j. Hidung
- Bentuk : normal
- Penciuman : normal
- Kebersihan : bersih
k. Mulut
- Gigi : normal
- Bibir : lembab
- Lidah : bersih
- kebersihan : bersih
l. Leher
- Bentuk : normal
 - Gerakan : normal
- Kebersihan : bersih
m. Kulit
- Turgor : elastis
- Warna kulit : sawo mateng
- Penyakit kulit : tidak ada
- Kebersihan : bersih
n. Dada & paru-paru
- Bentuk : normal
- Frekuensi napas :22x/mnt
- Sesak napas : tidak
- Batuk : tidak
- Sputum : tidak
o. Kardiovaskuler
- Frekuensi nadi : 88 x/mnt
- Irama jantung : normal
- Odema ferifer : tidak ada
p. Abdomen
- Bentuk : normal
- Keadaan : baik
- Nyeri : ada
- Bising usus : tidak
- Hati : tidak teraba
q. Sistem saraf
- Aktivitas motorik : normal
- Persepsi : normal
- Tonus otot : normal
r. Genitalia
- Kebersihan : bersih
- Odema : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Anus : ada
s. Ekstremitas atas
 - Bentuk : simetris
- Gerakan : normal
t. Ekstremitas bawah
- Bentuk : simetris
- Gerakan : normal

u. Data penunjang
a. Hasil lab :
Tanggal : 8 juli 2021
Jam : 09.30 WIB
Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Leukosit ( AL )
3,4 5-10
Trombosit ( AT )
Hitung Jenis 32 150 – 450
EO %
BASO%
NEUT % 0,6 1-3
MONO %
3,7 0-1

42,5 50-70

15,4 2-8

4. Hasil rontgen :
5. Lain-lain :

V. Analisis data

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1 Ds : pasien mengatakan Proses Hipertermia
badannya terasa panas dan penyakit
merasa lemah

Do :

1. Ttv
T: 37,1
RR : 22 x / menit
P : 88 x / menit
Td : 110 /70 mmhg
2.Kulit pasien terasa panas
3.Lemah
4.Kulit kemerahan

2 Ds : ibu pasien mengatakan Faktor psikologis Risiko defisit nutrisi

pasien enggan atau sulit untuk
makan dan minum

Do :

1.pasien terlihat lemah

2. pasien enggan makan

3. makanan hanya dihabiskan

sedikit ( ½ porsi )

4.muntah

3 Ds : pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri akut

dibagian perut fisiologis

Do :

1.tampak meringis

2.nafsu makan berubah

 3.terkadang sulit tidur

4.bersikap protektif

P : Nyeri terasa saat dan

setelah pasien muntah

Q : Tertusuk tusuk

R : Menetap

S:5

T : kadang kadang

VI. Prioritas masalah

1.Hipertermia
2. nyeri akut
3. resiko defisit nutrisi

VII. Diagnosa Keperawatan

1. hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh
diatas normal
2. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi dibuktikan dengan tampak
meringis
3. resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

VIII. Rencana keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

1. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan Manajemen hipertermia

dengan proses penyakit tindakan keperawatan
dibuktikan dengan suhu selama 3 x 24 jam. Observasi
tubuh diatas normal Termoregulasi membaik 1. Identifikasi
dengan kriteria hasil : penyebab
 1. Menggigil
menurun
2. Suhu tubuh
membaik
3. Suhu kulit
membaik
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera tindakan keperawatan
fisiologi dibuktikan selama 3 x 24 jam tingkat Observasi
dengan tampak meringis nyeri menurun dengan
kriteria hasil
1.keluhan nyeri menurun
2. meringis menurun
3. sikap protektif menurun
4. gelisah menurun
5. kesulitan tidur menurun
6. frekuensi nadi membaik Terapeutik
hipertermia
2. Monitor Suhu
tubuh
3. Monitor kadar
elektrolit
4. Monitor haluaran
urine
Terapeutik
5. Sediakan
lingkungan yang
dingin
6. Berikan cairan oral
7. Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi
8. Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
9. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit IV
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons
nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
 nyeri
7. Fasilitasi istrahat tidur

Edukasi

8. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
9. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

3. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen gangguan makan

dibuktikan dengan tindakan keperawatan
ketidakmampuan selama ˣ 24 jam status Observasi
mencerna makanan nutrisi membaik dengan 1. Monitor asupan
kriteria hasil dan keluarnya
1. Porsi makan makanan dan caran
yang serta kebutuhan
dihabiskan kalori
meningkat Terpeutik
2. Berat badan
membaik 2. Timbang berat
3. Indeks masa badan rutin
tubuh membaik 3. Lakukan kontrak
perilaku
4. Rencanakan
program
pengobatan untuk
perawatan

Edukasi

5. Anjurkan membuat
catatan harian
tentang perasaan
dan situasi pemicu
pengeluaran
makanan

Kolaborasi

6. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target berat badan
kebutuhan kalori
dan pilihan
 makanan

IX. Implementasi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan Paraf

1. Hipertermia berhubungan Observasi

dengan proses penyakit
1.mengidentifikasi penyebab
dibuktikan dengan suhu
hipertermia
tubuh diatas normal
2.memonitor Suhu tubuh

3.memonitor haluaran urine

Terapeutik

4. Sediakan lingkungan yang dingin

5. Berikan cairan oral

Edukasi

6.Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

7.Kolaborasi pemberian cairan RL

2. nyeri akut berhubungan Observasi

dengan agen pencedera
1. mengidentifikasi lokasi,
fisiologi dibuktikan
karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan tampak meringis
kualitas, intensitas nyeri

2.mengidentifikasi respons nyeri non

verbal

3. mengidentifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri
 Terapeutik

4. memberikan teknik non farmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

5. mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

6. memfasilitasi istrahat tidur

Edukasi

7.menjelaskan penyebab, periode dan

pemicu nyeri

8.menelaskan strategi meredakan nyeri

3. resiko defisit nutrisi Observasi

dibuktikan dengan
1.memonitor asupan dan keluarnya
ketidakmampuan
makanan dan caran serta kebutuhan
mencerna makanan
kalori

Terpeutik

2.menimbang berat badan rutin

3.melakukan kontrak perilaku

4. merencanakan program pengobatan

untuk perawatan

Edukasi

5.menganjurkan membuat catatan

harian tentang perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran makanan

x. evaluasi keperawatan
No Diagnosa keperawatan Waktu / tanggal Evaluasi keperawatan Paraf

1. Hipertermia 8 – 7 - 2021 S :pasien mengatakan

berhubungan dengan badannya masih panas
proses penyakit
O:
dibuktikan dengan suhu
tubuh diatas normal T: 37

Td : 110/70 mmhg

Rr : 22 x/menit

N : 88 x / menit

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi 2,3,4,5,6
dilanjutkan

2. nyeri akut berhubungan 8 – 7 2021 S : pasien mengatakan

dengan agen pencedera nyeri dibagian perut
fisiologi dibuktikan berkurang
dengan tampak
P : Nyeri terasa saat
meringis
muntah

Q : Tertusuk tusuk

R : Menetap

S:4

T : kadang kadang

O : tampak meringis
berkurang

A : masalah belum
teratasi
 P : intervensi 4,5,6
dilanjutkan

3. resiko defisit nutrisi 8 – 7 - 2021 S : pasien merasa tidak

dibuktikan dengan enak saat makan
ketidakmampuan
O : porsi makan yang
mencerna makanan
dihabiskan masih ½
porsi

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi 1,2,3
dilanjutkan

No Diagnosa keperawatan Waktu / tanggal Evaluasi keperawatan Paraf

1. Hipertermia 9-7-2021 S :pasien mengatakan

berhubungan dengan badannya tidak panas
proses penyakit lagi
dibuktikan dengan suhu
O:
tubuh diatas normal
T: 36

Td : 110/70 mmhg

Rr : 22 x/menit

N : 88 x / menit

A : masalah teratasi

P : intervensi
dihentikan
2. nyeri akut berhubungan 9-7-2021 S : pasien
dengan agen pencedera mengatakan nyeri
fisiologi dibuktikan dibagian perut
dengan tampak hampir tidak terasa
meringis saat muntah

P : Nyeri terasa saat

muntah

Q : Tertusuk tusuk

R : Menetap

S:3

T : kadang kadang

O : tampak meringis
berkurang

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi 4,5,6
dilanjutkan

3. resiko defisit nutrisi 9-7-2021 S : pasien merasa

dibuktikan dengan lebih baik saat makan
ketidakmampuan
O : porsi makan yang
mencerna makanan
dihabiskan
meningkat sedikit

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi 1,3
dilanjutkan
 No Diagnosa keperawatan Waktu / Evaluasi keperawatan Paraf
tanggal

1. Hipertermia 10-7-2021 Masalah teratasi

berhubungan dengan
proses penyakit
dibuktikan dengan suhu
tubuh diatas normal

2. nyeri akut berhubungan 10-7-2021 S : pasien mengatakan

dengan agen pencedera tidak lagi nyeri
fisiologi dibuktikan dibagian perut
dengan tampak
O : tampak meringis
meringis
berkurang

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

3. resiko defisit nutrisi 10-7-2021 S : pasien bisa makan

dibuktikan dengan dengan baik
ketidakmampuan
O : porsi makan yang
mencerna makanan
dihabiskan 1porsi

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Daftar Pustaka

Admin, 2011.Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC.

Nurarif dan Hardhi. 2015. Diagnosa Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC

Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia

Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia