ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A.

S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS DBD (DENGUE HEMORRHAGIC FEVER) GREDE 1
DI RUANGAN INTERNA RSUD TOTO KABILA

KELOMPOK
II A & II B
PRESEPTOR Ns. Nurlia,M.Kep (A)
KLINIK
Ns. Hasna Asse,(B )

Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep.,Sp.Kep.MB

PRESEPTOR
AKADEMIK Ns. Rini Asnawati

Ns. Sri Yulian, M.Kep

Ns. Harismayanti,M.Kep

Ns. Dewi Modjo, M.Kep

Ns. Ani Retni, M.Kep

1. TANGGAL :………………
TANGGAL
PENGUMPULAN 2. TEPATWAKTU
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

MENGETAHUI :

PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2023
A. Konsep Dasar Penyakut Demam Berdarah Dengue
1. Pengertian

Penyakit DBD atau DHF ialah penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue yang disebarkan oleh nyamuk Aedes aegpty, sedangkan Demam
Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Fever (DHF) juga penyakit yang
disebabkan virus dengue dan disebarkan oleh nyamuk Aedes aegpty yang
disertai manifestasi perdarahan dan cenderung menimbulkan shock dan
kematian.(Misnadiarly, 2016). Penyakit DBD adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegpty,
yang ditandai dengan demam mendadak 2 sampai 7 hari tanpa penyebab yang
jelas, lemah/lesu, gelisah, nyeri ulu hati disertai tanda pendarahan dikulit
berupa bintik-bintik perdarahan, lebam/ruam. Kadang-kadang mimisan, berak
darah, muntah darah, kesadaran menurun atau shock.(Depkes RI, 1992).

Demam berdarah dengue atau DBD (Dengue Hemorrhagic Fever)

adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai leukopenia ruam
limfadenopati trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DHF terjadi
rembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan new
yang ditandai oleh renjatan atau syok (Nuranif & Kusuma, 2015). Dengue
hemorrhagic fever (DHF) ditularkan oleh gigitan nyamuk Aedes aegypti. DBD
merupakan penyakit konstituen yang merupakan penyebab utama kematian di
banyak negara tropis. Demam berdarah merupakan penyakit endemik, sering
menyerang daerah lokal secara epidemik dan memiliki angka kematian yang
cukup tinggi, terutama pada mereka yang berusia di bawah 15 tahun
(Harmawan, 2018).

Demam berdarah dengue atau dengue hemorrhagic fever adalah

penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Demam berdarah dengue
menyebabkan perembesan plasma yang ditandai dengan peningkatan
hematokrit atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Demam berdarah dengue
disebabkan oleh nyamuk aedes aegypti yang terinfeksi virus dengue saat
menggigit manusia. Virus dengue dapat pula ditularkan dari nyamuk ketelur
telurnya. Virus dengue termasuk dalam keluarga flaviviridae dari genus
flavivirus (Suhendro, et. al, 2014).

2. Klasifikasi

DHF memiliki beberapa derajat, menurut Wijaya (2013) DHF memiliki 4 derajat
yaitu:

1) Derajat I : Demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan dalam uji tourniquet positif, trombositopenia, himokonsentrasi.
2) Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan pada kulit atau
tempat lain.
3) Derajat III : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat dan
lemah, tekanan darah turun (20 mm Hg) atau hipotensi disertai dengan kulit
dingin dan gelisah.
4) Derajat IV : Kegagalan sirkulasi, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak
terukur
3. Etiologic

Empat virus dengue yang berbeda diketahui menyebabkan demam

berdarah. Demam berdarah terjadi ketika seseorang digigit oleh nyamuk yang
terinfeksi virus. Nyamuk Aedes aegypti adalah spesies utama yang menyebar
penyakit ini. Ada lebih dari 100 juta kasus baru demam berdarah setiap tahun
di seluruh dunia. Sejumlah kecil ini berkembang menjadi demam berdarah.
Kebanyakan infeksi di Amerika Serikat yang dibawa dari negara lain. Faktor
risiko untuk demam berdarah termasuk memiliki antibodi terhadap virus
demam berdarah dari infeksi sebelumnya (Vyas, et al, 2014). 4 Virus dengue
termasuk genus Flavirus, keluarga flaviridae terdapat 4 serotipe virus dengan
DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4, keempatnya ditemukan di Indonesia
dengan den-3 serotype terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan
antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak
dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain.
Seseorang yang tinggal di daerah epidermis dengue dapat terinfeksi oleh 3
atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat
ditemukan di berbagai daerah di Indonesia (Nurarif & Hardhi, 2015).

4. Manifestasi klinis
Demam berdarah menurut (WHO, 2015) adalah, penyakit seperti flu
berat yang mempengaruhi bayi, anak-anak dan orang dewasa, tapi jarang
menyebabkan kematian. Dengue harus dicurigai bila demam tinggi (40 ° C /
104 ° F) disertai dengan 2 dari gejala berikut: sakit kepala parah, nyeri di
belakang mata, nyeri otot dan sendi, mual, muntah, pembengkakan kelenjar
atau ruam. Gejala biasanya berlangsung selama 2-7 hari, setelah masa inkubasi
4-10 hari setelah gigitan dari nyamuk yang terinfeksi. Dengue yang parah
adalah komplikasi yang berpotensi mematikan karena plasma bocor,
akumulasi cairan, gangguan pernapasan, pendarahan parah, atau gangguan
organ. Tanda-tanda peringatan terjadi 3-7 hari setelah gejala pertama dalam
hubungannya dengan penurunan suhu (di bawah 38 ° C / 100 ° F) dan
meliputi: sakit parah perut, muntah terus menerus, napas cepat, gusi berdarah,
kelelahan, kegelisahan dan darah di muntah. 24-48 jam berikutnya dari tahap
kritis dapat mematikan; perawatan medis yang tepat diperlukan untuk
menghindari komplikasi dan risiko kematian.
 Menurut Vyas et. Al (2014), gejala awal demam berdarah dengue yang
mirip dengan demam berdarah. Tapi setelah beberapa hari orang yang
terinfeksi menjadi mudah marah, gelisah, dan berkeringat. Terjadi perdarahan:
muncul bintik-bintik kecil seperti darah pada kulit dan patch lebih besar dari
darah di bawah kulit. Luka ringan dapat menyebabkan perdarahan. Syok dapat
menyebabkan kematian. Jika orang tersebut bertahan, pemulihan dimulai
setelah masa krisis 1-hari. Adapun gejala berdasarkan pembagian tingkatan
gejala adalah sebagai berikut:
a. Gejala awal termasuk ;
1) Nafsu makan menurun
2) Demam
3) Sakit kepala
4) Nyeri sendi atau otot
5) Perasaan sakit umum
6) Muntah
b. Gejala fase akut termasuk kegelisahan diikuti oleh ;
1) Bercak darah di bawah kulit
2) Bintik-bintik kecil darah di kulit
5. Patofisiologi
Infeksi dengue yang sudah masuk ke dalam tubuh penderita akan
menyebabkan viremia. Hal ini akan menyebabkan respon oleh fokus pengatur
suhu di pusat saraf, menyebabkan kedatangan zat bradikinin, serotonin,
trombin dan reseptor, menyebabkan peningkatan tingkat panas internal. Juga,
viremia menyebabkan pelebaran pembuluh darah vena yang membuat cairan
dan plasma berpindah dari intravaskular ke interstisial yang menyebabkan
hipovolemia. Trombositopenia dapat terjadi karena produksi trombosit yang
berkurang karena adanya antibodi terhadap infeksi (Murwani, 2018).
Virus dengue yang pertama kali masuk ke dalam tubuh manusia
melalui gigitan nyamuk aedes dan menginfeksi pertama kali memberi gejala
DF. Pasien akan mengalami gejala viremia seperti demam, sakit kepala, mual,
nyeri otot, pegal seluruh badan, hypermia ditenggorok, timbulnya ruam dan
kelainan yang mungkin terjadi pada RES seperti pembesaran kelenjar getah
bening, hati, dan limfa. Reaksi yang berbeda nampak bila seseorang
mendapatkan infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan. Hal ini
disebut the secondary heterologous infection atau the sequential infection of
hypothesis. Re-infeksi akan menyebabkan suatu reaksi anamnetik antibody,
sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibody (kompleks
virus antibody) yang tinggi (Wijaya & Putri, 2013).
Keunikan neurotik DBD seperti yang ditunjukkan oleh Herdman
(2012), hal yang paling menarik pada korban DBD adalah pori-pori yang
meluas dari sekat-sekat halus yang menyebabkan drainase atau tumpahan
plasma, penembusan yang meluas dari sekat-sekat tipis menyebabkan
penurunan volume plasma. yang akibatnya mengurangi jumlah trombosit,
 peristiwa hipotensi (nadi rendah). karena tidak adanya hemoglobin, terjadi
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit >20%) dan (syok).
6. Pemeriksaan diagnostic
Berikut jenis-jenis pmeriksaan menentukan dengan pasti apakah anda memang
terkena demam berdarah:
1. Pemeriksaan darah lengkap
Uji laboratorium sangat bermanfaat untuk mendiagnosis penyakit
karena melibatkan berbagai aspek tubuh yang tidak tampak dari luar.
Pemeriksaan laboratorium salah satunya adalah digunakan untuk
menegakkan diagnosa penyakit dan juga memantau perkembangan
pengobatan terhadap suatu jenis penyakit tertentu melalui pemeriksaan
yang diperlukan. Pemeriksaan laboratorium adalah merupakan suatu
tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan atau
sampel dari penderita (pasien), yang bisa berupa urine (air kencing), darah,
sputum (dahak), dan sebagainya untuk menentukan diagnosis atau
membantu menentukan diagnosis penyakit bersama dengan tes penunjang
dan pemeriksaan lainnya yang diperlukan (Diah Ayu Lestari, 2019).
2. Tes NSI
Biasanya tes ini di lakukan untuk mendeteksi antigen virus demam
berdarah saat gejala baru muncul. Jika anda sudah mengalami gejala DBD,
seperti demam tinggi selama 3 hari, maka anda akan di minta untuk
melakukan tes NSI, sebagai pemeriksaan DBD awal.
Pemeriksaan laboratorium NSI cukup akurat dan efektif untuk
mendiagnosis demam berdarah. Jika hasilnya positif, artinya memang anda
terkena penyakit demam berdarah. Apabila hasilnya negatif tetapi gejala
demam.
3. Igm ELISA
Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) merupakan tes yang
biasanya di lakukan setelah 5 hari gejala demam berdarah muncul. Hasil
dari pemeriksaan lab ini akan mendeteksi antibodi Igm dan IgG virus
dengue pada penderitaan DBD.
Biasanya IgM akan muncul terlebih dahulu setelah7-10 hari setelah
tubuh terkena virus dengue,kemudian kadar IgM dalam darah akan terus
naik dalam beberapa minggu dan menurun secara bertahap. Oleh karena
itu jika hasil antibodi IgM virus dengue hasilnya positif berarti anda
mengalami infeksi akut.
4. Hemagglutination Inhibition Assay (HAI)
Metode ini di lakukan untuk mendeteksi antibody IgG anti bodi IgG
muncul lebih lambat daripada IgM dan menjadi penanda ifeksi yang
kronis. Terdekteksinya antibodi IgG dapat di gunakan untuk melihat
apakah infeksi virus dengue tersebut merupakan infeksi primer atau
sekunder.
 Jika hasil tes anda menunjukan IgG positif sedangkan IgM rendah atau
negatif, hal ini menandakan anda pernah terinfeksi virus dengue
sebelumnya.
7. Komplikasi

Demam berdarah yang tidak tertangani dapat menimbulkan komplikasi serius

berupa dengue shock syndrome (DSS). Kondisi ini ditandai dengan:

1) Tekanan darah menurun

2) Kulit basah dan terasa dingin
3) Napas tidak beraturan
4) Mulut kering
5) Denyut nadi lemah
6) Jumlah urine menurun
8. Penatalaksanaan
1) Pemberian Antipiretik jika terdapat demam
2) Berikan antikoavulsan jika kejang
3) Pemberian terapi IVFD, jika pasien mengalami kesulitan minum dan
hematokritcenderung meningkat.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Menurut Ambarwati dan Nasution (2012), pengkajian pada pasien dewasa dengan
DBD adalah :
a) Indentitas pasien Nama, umur (pada DBD paling sering menyerang
deawasa dengan usia kurang dari 20 tahun), jenis kelamin, alamat,
pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang
tua.
b) Keluhan utama Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien dengan DBD
untuk datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan dewasa lemah.
c) Riwayat penyakit sekarang Didapatkan adanya keluhan panas mendadak
yang disertai menggigil dan saat demam kesadaran komposmentis.
Turunnya panas terjadi pada hari ke 3 dan ke 7, dan desawa semakin lema.
Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual,
muntah, anoreksia, diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan
persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta
adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (Grade III dan IV), melena
atau hematemesis.
d) Riwayat penyakit yang pernah diderita Pada DBD, dewasa bisa mendapat
serangan ulang dengan tipe yang berbeda.
e) Riwayat imunisasi Apabila dewasa mempunyai kekebalan yang baik,
kemungkinan akan timbulnya komplikasi dapat dihindarkan
f) Riwayat gizi Status gizi dewasa yang menderita DBD dapat bervariasi.
Semua dewasa dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko,
apabila terdapat faktor predisposisinya. dewasa yang menderita DBD
 sering mengalami keluhan mual, muntah, nafsu makan menurun. Apabila
kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang
mencukupi, maka dewasa dapat mengalami penurunan berat badan
sehingga status gizinya menjadi kurang.
g) Kondisi lingkungan Sering terjadi di daerah yang penduduknya dan
lingkungan yang kurang bersih (seperti air yang menggenang dan
gantungan baju di kamar).
h) Pola kebiasaan :
1) Nutrisi dan metabolism, frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan
berkurang, dan nafsu makan menurun.
2) Eliminasi alvi (buang air besar). Kadang-kadang dewasa mengalami
diare/konstiapsi. Sementara DBD pada grade III-IV bisa terjadi
melena.
3) Eliminasi urine (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering kencing,
sedikit/banyak, sakit/tidak. Pada DBD Grade IV sering terjadi
4) Tidur dan istirahat. dewasa sering mengalami kurang tidur karena
mengalami nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas
tidur maupun istirahatnya kurang.
5) Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang, terutama untuk membersihkan 4
sarang nyamuk aedes.
6) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya
untuk menjaga kesehatan
i) Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dari
ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DBD,
keadaan fisik adalah sebagai berikut:
1) Grade I : kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, tanda-
tanda vital dan nadi lemah.
2) Grade II : kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, ada
perdarahan spontan, ptekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi
lemah, kecil dan tidak teratur
3) Grade III : kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi
lemah, kecil, dan tidak teratur, tekanan darah menurun.
4) Grade IV : kesadaran koma, tanda-tanda vital; nadi tidak teraba,
tekanan darah tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas
dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru
5) Kepala dan leher Muka tampak kemerahan karena demam, mata
anemis, konjungtva anemis, hidung kadang mengalami perdarahan
(epistaksis) pada grade II, III, dan IV. Pada mulut didapatkan bahwa
mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, nyeri telan, dan
pembesaran kelenjar tiroid. Sementara tenggorokan mengalami
hyperemia pharing, dan terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III,
IV).
6) Dada Bentuk simetris dan kadang terasa sesak. Pada hasil photo
thorax terdapat adanya aliran yang tertimbun pada paru sebelah
kanan (efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada
grade III dan IV.
7) Abdomen Mengalami nyeri tekan epigastrium, pembesaran hati
(hepatomegali), mual/muntah dan asites
8) Genetalia dan anal Ada atau tidaknya perdarahan
9) Sistem integument Adanya ptekie pada kulit, turgor kulir menurun
dan muncul keringat dingin dan lembab, kuku sianosis/tidak, nadi
60-100 x /m kuat reguler tetapi dalam kondisi syok nadi menjadi
pelan, tidak kuat bahkan bila pada derajat IV kadang nadi sampai
tidak teraba, tensi cenderung rendah 90/60 mmHg bahkan sampai
dengan tidak terukur.
10) Ekstremitas Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
11) Pemeriksaan laboratorium :
a) Hb dan PCV meningkat (> 20%)
b) Trombositopenia (< 100.000/ml)
c) Leucopenia (mungkin normal atau leukositosis)
d) IgD dengue positif
e) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipopreoteinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia.
f) Urine dan pH darah mungkin meningkat
g) Asidosis metabolic pCO2 < 35-40 mmHg dan HCO3 rendah h)
SGCT/SGPT mungkin meningkat.
 2. Penyimpangan KDM

Gigitan nyamuk aedis aegpty

Masuknya nyamuk virus dalam tubuh

Kontak dengan anti body

Virus bereaksi dengan anti body

Terbentuknya kompleks virus anti body

breat blood brain bowel bone

Virus
masuk ke
Melepas dalam Pelepasan Perpindahan
Meningkatkan Aktivasi C3
adenosin pembuluh neurotrans cairan ke
komplemen dan C5
di phospat darah mitter vasikuler
(ADP)
Hepato-
Aktivasi Berikatan Penurunan
Menstimulasi splenom
C3 dan C5 dengan kebutuhan
Trombosit sel host egali
repertor O2, nutrisi
mengalami inflamasi
(seperti nyeri
kerusakan
pelepasan mikrofag Mendesak
metamorfo Metabolisme
anafilatoksim neutrofil lambung
sis Nyeri menurun
(C3a,C5a)
masuk ke
thalamus HCL
Peningkatan trombositopenia Memproduksi
meningkat Lemah,pusing
permiabilitas endogenus
pirogen frekuensi nadi
dinding Nyeri
Resiko dan penrafasan
pembuluh Akut
Perdarahan Mual meningkat
darah
muntah,
Endothelium Nafsu
hipotalamus makan
Menghilangnya Intoleransi
Resiko Syok meningkatkan
plasma melalui menuru Aktivitas
produksi
endotel
prostaglandin dan
pembuluh Masukan
neurotansmiter
nutrisi
kurang
Kebocoran plasma
(keekstravaskuler)
Hipovolemia
 Penumpuka Prostaglandin Defisit
n cairan berikatan Nutrisi
pada pleura dengan neuron
prepiotik di
hipotalamus
Pola Nafas
Tidak Efektif
Meningkatkan
thermostat “set
Suhu tubuh point” pada
meningkat pusat
(demam) termoreguler

Hipertermi

Sumber : (SDKI PPNI 2017)

3. Diagnose Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat
bernapas, kelemahan oto pernapasan)
2) Hipertermi b.d proses penyakit (mis. Infeksi)
3) Nyeri akut b.d pencederaan fisiologi
4) Deficit nutrisi b.d factor psikologis
5) Hipovolemia
6) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
7) Resiko perdarahan ditandai dengan gangguan koagulasi
8) Resiko syok di tandai dengan kekurangan volume cairan
4. Rencana Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Pola Napas Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan Manajemen Jalan
hambatan upaya nafas (mis. intervensi keperawatan Nafas
Nyeri saat bernapas, 3X24 jam diharapkaan Observasi :
kelemahan oto pernapasan) di pola nafas membaik 1. Monitor pola
tandai dengan : dengan criteria hasil : napas (frekuensi,
kedalaman,
Gejala dan tanda mayor 1. Dispnea menurun usaha napas)
Subjectif : 2. Frekuensi napas 2. Monitor bunyi
1. Dispnea Membaik napas tambahan
3. Kedalaman Napas (mis. Gurgling,
Objektif : Membaik mengi,
1. Penggunaan otot bantu 4. Kapasitas vital wheezing,
pernapasan Membaik
 2. fase ekspirasi ronkhi kering)
memanjang 3. Monitor sputum
3. pola napas abnorma (jumlah, warna,
(mis. aroma)
takipnea,bradipnea, Terapeutik :
hiperentilasi, 4. Posisikan semi-
kussmaul, cheyne- fowler atau
stokes) fowler
5. Berikan minum
Gejala dan tanda Minor hangat
Subjectif : 6. Berikan oksigen,
1. ortopnea jika perlu
Objektif : Edukasi :
1. Pernapasan pursed-lip 7. Anjurkan asupan
2. Pernapasan cuping cairan 2000
hidung ml/hari, jika
3. Diameter Thoraks tidak
anterior-posterior kontraindikasi
meningkat Kolaborasi :
4. Ventilasi semanit 8. Kolaborasi
manurun pemberian
5. Kapasitas vital bronkodilator,
menurun ekspektoran,
6. Tekanan ekspirasi mukolitik, jika
menurun perlu.
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah
2. Hipertermi b.d proses penyakit Setelah dilakukan Manajemen
(mis. Infeksi) di tandai dengan intervensi keperawatan hipertermi
: 3X24 jam diharapkaan Observasi :
Gejala dan tanda mayor termoregulasi membaik 1. Identifikasi
Subjectif : - dengan criteria hasil : penyebab
Objektif : hipertermia
1. Suhu tubuh di atas 1. Menggigil (mis. Dehidrasi,
normal menurun Kulit terpapar
merah menurun lingkungan
Gejala dan tanda minor 2. Suhu tubuh panas,
Subjectif : - membaik penggunaan
Objektif : 3. Tekanan darah inkubator)
1. Kulit merah membaik 2. Monitor suhu
2. Kejang tubuh
3. Takikardi 3. Monitor kadar
4. Takipnea elektrolit
5. Kulit terasa hangat 4. Monitor
haluaran urine
Edukasi :
5. Sediakan
lingkungan yang
dingin
 6. Longgarkan atau
lepaskan
pakaian
7. Basahi dan
kipasi
permukaan
tubuh
8. Berikan cairan
oral Lakukan
pendinginan
eksternal (mis,
kompres dingin
pada dahi,leher,
dada, abdomen,
aksila)
9. Hindari
pemberian
antipiretik atau
aspirin Berikan
oksigen, jika
perlu
Edukasi :
10. Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi :
11. pemberian
cairan dan
elektrolit
intravena, jika
perlu.
3. Nyeri akut b.d pencederaan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
fisiologi di tandai dengan : intervensi keperawatan Observasi :
3X24 jam diharapkaan 1. Identifikasi
Gejala dan tanda mayor tingkat nyeri menurun lokasi,
Subjectif : dengan criteria hasil : karakteristik,
1. Mengeluh nyeri 1. Keluhan nyeri durasi,
Objektif : menurun frekuensi,
1. Tampak meringis 2. Meringis menurun kualitas,
2. Bersikap protektif 3. Gelisah menurun intensitas nyeri
(mis. Posisi 4. Pola nafas 2. Identifikasi
menghindari nyeri) membaik skala nyeri
3. Gelisah 3. Identifikasi
4. Frekuensi nadi respon nyeri non
meningkat ferbal
5. Sulit tidur 4. Identifikasi
factor yang
Gejala dan tanda minor memperberat
Subjectif : - dan
Objektif : memperingan
1. Tekanan darah nyeri
 meningkat Terapeutik :
2. Pola nafas berubah 5. Berikan teknik
3. Nafsu makan berubah non
4. Proses berfikir farmakologis
terganggu untuk
5. Menarik diri mengurangi rasa
6. Berfokus pada diri nyeri
sendiri 6. Control
7. Diaforesis lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
7. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi :
8. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
10. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
11. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
4. Deficit nutrisi b.d factor Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
psikologis (keengganan untuk intervensi keperawatan Observasi :
makan) di tandai dengan : 3X24 jam diharapkaan 1. Identifikasi
status nutrisi membaik status nutrisi
Gejala dan tanda mayor dengan criteria hasil : 2. Identifikasi
Subjectif : - 1. Porsi makanan alergi dan
yang dihabiskan intoleransi
Objektif : meningkat makanan
1. Berat badan menurun 2. Frekuensi makan 3. Identifikasi
minimal 10% dibawah membaik makanan yang
rentang ideal 3. Nafsu makan disukai
Gejala dan tanda minor membaik 4. Monitor asupan
Subjectif : makan
1. Cepat kenyang setelah 5. Monitor berat
makan badan
2. Kram/nyeri abdomen 6. Monitor hasil
3. Nafsu makan menurun pemeriksaan
Objektif : laboratorium
1. Bising usus hiperaktif Terapeutik :
2. Otot pengunyak lemah 7. Berikan
 3. Otot menelan lemah makanan tinggi
4. Membran mukosa serat untuk
pucat mencegah
5. Sairawan konstipasi
6. Serum albumin turun 8. Berikan
7. Rembut rontok makanan tinggi
berlebihan kalori dan tinggi
8. Diare protein
9. Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
Edukasi :
10. Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
11. Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi :
12. Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
(mis, Pereda
nyeri,
antimietik), jika
perlu
13. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
5. Hipvolemia b.d peningkatan Setelah dilakukan Manajemen
permeabilitas kapiler di tandai intervensi keperawatan hypovolemia
dengan : 3X24 jam diharapkaan Observasi :
status cairan membaik 1. Periksa tanda
Gejala dan tanda mayor dengan criteria hasil : dan gejala
Subjectif : - 1. Turgor kulit hipovolemia
Objektif : meningkat (mis, frekuensi
1. Frekuensi nadi 2. Output urine nadi meningkat,
meningkat meningkat nadi terasa
2. Nadi teraba lemah 3. Tekanan darah lemah, tekanan
3. Tekanan darah dan nadi membaik darah menurun,
menurun 4. Kadar Hb tekanan nadi
4. Tekanan nadi membaik menyempit,
 menyempit turgor kulit
5. Turgor kulit menurun menurun,
6. Membrane mukosa membran
kering mukosa kering,
7. Volume urin menurun volume urin
8. Hematokrit meningkat menurun,
hematokrit
Gejala dan tanda minor meningkat, haus
Subjectif : lemah)
1. Merasa lemas 2. Monitor intake
2. Mengeluh haus dan output
Objektif : cairan
1. Pengisian vena Terapeutik :
menurun 3. Berikan asupan
2. Status mental berubah cairan oral
3. Suhu tubuh meningkat Edukasi:
4. Konsentrasi urin 4. Anjurkan
meningkat memperbanyak
5. Berat badan turun tiba asupan cairan
- tiba oral
Kolaborasi :
5. Kolaborasi
pemberian
cairan IV
isotonis (mis,
NaCl, RL)
6. Kolaborasi
pemberian
cairan IV
hipotonis (mis,
glukosa
2,5%,NaCl
0,4%)
7. Kolaborasi
pemberian
cairan koloid
(mis, albumin,
plasmanate)
8. Kolaborasi
pemberian
produk darah
6. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen energi
kelemahan intervensi keperawatan Observasi :
3X24 jam diharapkaan 1. Monitor
Gejala dan tanda mayor tingkat nyeri menurun kelelahan fisik
Subjectif : dengan criteria hasil : dan emosional
1. Mengeluh lelah 1. Frekuensi nadi 2. Monitor pola
Objektif : meningkat dan jam tidur
1. Frekuensi jantung 2. Kemudahan Terapeutik :
meningkat > 20 % dari dalam melakukan 3. Sediakan
 kondisi istirahat aktivitas sehari- lingkungan
hari meningkat nyaman dan
Gejala dan tanda minor 3. Frekuensi napas rendah stimulus
Subjectif : membaik (mis, cahaya,
1. Dispneu saat/setelah suara,
aktivitas kunjungan)
2. Merasa tidak nyaman 4. Berikan aktivitas
setelah beraktivitas distraksi yang
3. Merasa lemah menenangkan
Objektif : Edukasi :
1. Tekanan darah berubah 5. Anjurkan tirah
> 20 % dari kondisi baring
istirahat 6. Anjurkan
2. Gambaran EKG melakukan
menunjukkan aritmia aktivitas secara
saat/setelah aktivitas bertahap
3. Gambaran ekg 7. Anjurkan
menunjukan iskemia menghubungi
4. Sianosis perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
8. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
7. Resiko perdarahan ditandai Setelah dilakukan Pencegahan
dengan : intervensi keperawatan Perdarahan
3X24 jam diharapkaan Observasi :
Faktor resiko : tingkat perdarahan 1. Monitor tanda
1. Aneurisma menurun dengan criteria dan gejala
2. Gangguan hasil : perdarahan
gastrointestinal 1. Kelembapan kulit 2. Monitor nilai
3. Gangguan fungsi hati meningkat hamatokrit atau
4. Komplikasi kehamilan 2. Hemoglobin hemoglobin
(ketuban pecah membaik sebelum dan
sebelum waktunya, 3. Hematokrit setelah
plasenta previa / membaik kehilangan
abrupsia, kehamilan 4. Tekanan darah darah
kembar ) membaik 3. Monitor tanda-
5. Komplikasi pasca 5. Suhu tubuh tanda vital
partum (mis. Atoni membaik 4. Monitor
uterus, retensi koagulasi (mis.
plasenta) Prothrombin
6. Gangguan koagulasi time (PT),
(mis. Trombosipenia) partial
7. Efek agen thromboplastin
farmakologis time (PPT),
8. tindakan pembedahan fibrinogen,
9. trauma degradasi fibrin,
 10. kurang terpapar dan/atau
informasi tentang platelet).
pencegahan perdarahan Terapeutik :
11. proses keganasan 5. Pertahankan bed
rest selama
perdarahan
Edukasi :
6. Jelaskan tanda
dan gejala
perdarahan
7. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
untuk
menghindari
konstipasi
8. Anjurkan
meningkatkan
asupan makanan
dan vitamin K
9. Anjurkan segera
melapor jika
terjadi
perdarahan
Kolaborasi :
10. Kolaborasi
pemberian obat
pengontrol
darah,jika perlu
11. Kolaborasi
pemberian
produk darah,
jika perlu
8. Resiko syok di tandai dengan : Setelah dilakukan Pencegahan syok
intervensi keperawatan Observasi :
Faktor resiko : 3X24 jam diharapkaan 1. Monitor status
1. Hipoksemia tingkat syok menurun kardiopulmonal
2. Hipoksia dengan criteria hasil : 2. Monitor status
3. Hipotensi 1. Tingkat kesadaran oksigenasi
4. Kekurangan volume meningkat 3. Monitor status
cairan 2. Tekanan darah, cairan
5. Sepsis frekuensi nadi dan 4. Monitor tingkat
6. Sindrom respons napas membaik kesadaran dan
inflamasi sistemik respon pupil
Terapeutik :
5. Berikan oksigen
untuk
mempertahanka
n saturasi
oksigen > 94%
Edukasi :
6. Jelaskan
penyebab atau
faktor risiko
syok
7. Anjurkan
melapor jika
menemukan atau
merasakan tanda
dan gejala awal
syok
8. Anjurkan
menghindari
allergen
Kolaborasi :
9. Kolaborasi
pemberian IV,
jika perlu
10. Kolaborasi
pemberian
transfusi darah,
jika perlu
11. Kolaborasi
pemberian
antiinflamasi,
jika perlu