LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN DENGUE

HAEMORAGIC FEVER DI RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Disusun Oleh :
DIANITA ANGGRAINI
NIM : 01.3.20.00443

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Dianita Anggraini

NIM : 01.3.20.00443

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DHF (DENGUE HAEMORRHAGIC
FEVER) DI RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Menyetujui, Kediri, 01 Desember 2020

Ketua Program Studi Pembimbing Keperawatan Anak

Kili Astarani, S.Kep., Ns., M.Kep Maria AnitaYusiana, S.Kep., Ns., M.Kes
 BAB I
TINJAUAN TEORI
1.1 Tinjauan Medis
1.1.1 Definisi DHF
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic
fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leukopenia,
ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DBD terjadi
perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrome renjatan dengue
(dengue shock syndrome) adal demam berdarah dengue yang ditandai oleh
renjatan/syok (Nurarif & Hardhi, 2015).
Dengue Hemmorhagic Fever adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue melalui gigitan nyamuk, penyakit ini telah dengan cepat menyebar di
seluruh wilayah WHO dalam beberapa tahun terakhir. Virus dengue ditularkan oleh
nyamuk betina terutama dari spesies Aedes aegypti dan, pada tingkat lebih rendah,
A. albopictus. Penyakit ini tersebar luas di seluruh daerah tropis, dengan variasi
lokal dalam risiko dipengaruhi oleh curah hujan, suhu dan urbanisasi yang cepat
tidak direncanakan (WHO, 2015).
Dengue adalah penyakit nyamuk yang disebabkan oleh salah satu dari empat
virus dengue yang terkait erat dengan (DENV-1, -2, -3, dan -4). Infeksi dengan
salah satu serotipe dari DENV memberikan kekebalan terhadap serotipe tersebut
untuk hidup, tapi tidak memberikan kekebalan jangka panjang untuk serotipe
lainnya. Dengan demikian, seseorang bisa terinfeksi sebanyak empat kali, sekali
dengan masing-masing serotipe. Virus dengue ditularkan dari orang ke orang oleh
nyamuk Aedes (paling sering Aedes aegypti) (Centers for Disease Control and
Prevention, 2009).
1.1.2 Etiologi
Empat virus dengue yang berbeda diketahui menyebabkan demam berdarah.
Demam berdarah terjadi ketika seseorang digigit oleh nyamuk yang terinfeksi virus.
Nyamuk Aedes aegypti adalah spesies utama yang menyebar penyakit ini. Ada lebih
dari 100 juta kasus baru demam berdarah setiap tahun di seluruh dunia. Sejumlah
kecil ini berkembang menjadi demam berdarah. Kebanyakan infeksi di Amerika
Serikat yang dibawa dari negara lain. Faktor risiko untuk demam berdarah termasuk
memiliki antibodi terhadap virus demam berdarah dari infeksi sebelumnya (Vyas, et
al, 2014).
 Virus dengue termasuk genus Flavirus, keluarga flaviridae terdapat 4 serotipe
virus dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4, keempatnya ditemukan di
Indonesia dengan den-3 serotype terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi
yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat
memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain. Seseorang yang
tinggal di daerah epidermis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama
hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di
Indonesia (Nurarif & Hardhi, 2015).
1.1.3 Manifestasi Klinis
Demam berdarah menurut (WHO, 2015) adalah, penyakit seperti flu berat
yang mempengaruhi bayi, anak-anak dan orang dewasa, tapi jarang menyebabkan
kematian. Dengue harus dicurigai bila demam tinggi (40 ° C / 104 ° F) disertai
dengan 2 dari gejala berikut: sakit kepala parah, nyeri di belakang mata, nyeri otot
dan sendi, mual, muntah, pembengkakan kelenjar atau ruam. Gejala biasanya
berlangsung selama 2-7 hari, setelah masa inkubasi 4-10 hari setelah gigitan dari
nyamuk yang terinfeksi.
Dengue yang parah adalah komplikasi yang berpotensi mematikan karena
plasma bocor, akumulasi cairan, gangguan pernapasan, pendarahan parah, atau
gangguan organ. Tanda-tanda peringatan terjadi 3-7 hari setelah gejala pertama
dalam hubungannya dengan penurunan suhu (di bawah 38 ° C / 100 ° F) dan
meliputi: sakit parah perut, muntah terus menerus, napas cepat, gusi berdarah,
kelelahan, kegelisahan dan darah di muntah. 24-48 jam berikutnya dari tahap kritis
dapat mematikan; perawatan medis yang tepat diperlukan untuk menghindari
komplikasi dan risiko kematian . Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu:

1. Derajat I : Demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan dalam uji tourniquet positif, trombositopenia, himokonsentrasi.
2. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan pada kulit atau
tempat lain.
3. Derajat III : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat dan
lemah, tekanan darah turun (20 mm Hg) atau hipotensi disertai dengan kulit
dingin dan gelisah.
4. Derajat IV : Kegagalan sirkulasi, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak
Terukur.
Menurut (Vyas et. Al 2014), gejala awal demam berdarah dengue yang mirip dengan
demam berdarah. Tapi setelah beberapa hari orang yang terinfeksi menjadi mudah
marah, gelisah, dan berkeringat. Terjadi perdarahan: muncul bintik-bintik kecil
seperti darah pada kulit dan patch lebih besar dari darah di bawah kulit. Luka ringan
dapat menyebabkan perdarahan. Syok dapat menyebabkan kematian. Jika orang
tersebut bertahan, pemulihan dimulai setelah masa krisis 1-hari.
1. Gejala awal masuk: nafsu makan menurun, demam, sakit kepala, nyeri sendi
atau otot, perasaan sakit umum.
2. Gejala fase akut termasuk kegelisahan diikuti oleh: bercak darah di bawah
kulit, bintik-bintik kecil di daerah kulit, ruam generalized, memburuknya
gejala awal.
3. Fase akut termasuk seperti shock ditandai dengan: dingin, lengan dan kaki
berkeringat, keluar keringat dingin.
1.1.4 Patofisiologi
Fenomena patologis menurut (Herdman , 2012), yang utama pada penderita
DHF adalah meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan
terjadinya perembesan atau kebocoran plasma, peningkatan permeabilitas dinding
kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma yang secara otomatis jumlah
trombosit berkurang, terjadinya hipotensi (tekanan darah rendah) yang dikarenakan
kekurangan haemoglobin, terjadinya hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit >
20%) dan renjatan (syok). Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam
tubuh penderita adalah penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot,
pegal-pegal di seluruh tubuh, ruam atau bitnik-bintik merah pada kulit (petekie),
sakit tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran limpa
(splenomegali).
Hemokonsentrasi menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran atau
perembesan plasma ke ruang ekstra seluler sehingga nilai hematocrit menjadi
penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Oleh karena itu, pada penderita
DHF sangat dianjurkan untuk memantau hematocrit darah berkala untuk
mengetahuinya. Setelah pemberian cairan intravena peningkatan jumlah trombosit
menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi sehingga pemberian cairan intravena
harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru
dan gagal jantung. Sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita
akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk
bahkan bisa mengalami renjatan dan apabila tidak segera ditangani dengan baik
maka akan mengakibatkan kematian. Sebelumnya terjadinya kematian biasanya
dilakukan pemberian transfusi guna menambah semua komponen-komponen di
dalam darah yang telah hilang.
1.1.5 Pathway
1.1.6 Klasifikasi
Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue menurut (Nurarif & Hardhi,
2015) yaitu :

DBD DERAJAT GEJALA LABORATORIUM

DD Demam disertai 2 atau Leukopenia

lebih tanda : mialgia, Trombositopenia, tidak
sakit kepala, nyeri ditemukan bukti ada
retroorbital, artralgia kebocoran plasma

DBD I Gejala diatas ditambah Trombositopenia

uji bendung positif (<100.000/ul) bukti ada
kebocoran plasma

DBD II Gejala diatas ditambah

perdarahan spontan

DBD III Gejala diatas ditambah

kegagalan sirkulasi
(kulit dingin dan
lembab serta gelisah)

DBD IV Syok berat disertai

dengan tekanan darah
dan nadi tidak teratur

1.1.7 Komplikasi
Adapun komplikasi dari DHF (Hadinegoro, 2008) adalah:

1. Perdarahan Disebabkan oleh perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit

dan koagulopati, dan trombositopeni dihubungkan meningkatnya
megakoriosit muda dalam sel-sel tulang dan pendeknya masa hidup trombosit.
Tendensi perdarahan dapat dilihat pada uji torniquet positif, ptekie, ekimosis,
dan perdarahan saluran cerna, hematemesis, dan melena.
 2. Kegagalan sirkulasi DSS (Dengue Syock Syndrom) terjadi pada hari ke 2-7
yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi
kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke ronnga pleura dan peritoneum,
hiponatremia, hemokonsentrasi, dan hipovolemi yang mngekaibatkan
berkurangnya alran balik vena, penurunan volume sekuncup dan curah
jantung sehingga terjadi 13 disfungsi atau penurunan perfusi organ. DSS juga
disertai kegagalan hemeostasis yang mengakibatkan aktivitas dan integritas
sistem kardiovaskular, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi
darah terganggu dan terjadi iskemi jaringan dan kerusakan fungsi sel secara
progresif dan irreversible, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien
akan meninggal dalam wakti 12-24 jam.
3. Hepatomegali Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang
dihubungkan dengan nekrosis karena perdarahan yang terjadi pada lobulus
hati dan sel-sel kapiler. Terkadang tampak sel metrofil dan limphosit yang
lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau komplek virus
antibody.
4. Efusi Pleura Terjadi karena kebocoran plasma yang mngekibatkan ekstrasi
cairan intravaskuler sel, hal tersebut dibuktikan dengan adanya cairan dalam
rongga pleura dan adanya dipsnea.
1.1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan DHF menurut (Centers for Disease Control and Prevention, 2009),
yaitu :
1. Beritahu pasien untuk minum banyak cairan dan mendapatkan banyak
istirahat.
2. Beritahu pasien untuk mengambil antipiretik untuk mengontrol suhu mereka.
anak-anak dengan dengue beresiko untuk demam kejang selama fase demam.
3. Peringatkan pasien untuk menghindari aspirin dan nonsteroid lainnya, obat
anti inflamasi karena mereka meningkatkan risiko perdarahan.
4. Memantau hidrasi pasien selama fase demam.
5. Mendidik pasien dan orang tua tentang tanda-tanda dehidrasi dan pantau
output urine.
6. Jika pasien tidak dapat mentoleransi cairan secara oral, mereka mungkin perlu
cairan IV.
7. Kaji status hemodinamik dengan memeriksa denyut jantung, pengisian
kapiler, nadi, tekanan darah, dan Output urine.
8. Lakukan penilaian hemodinamik, cek hematokrit awal, dan jumlah trombosit.
 9. Terus memantau pasien selama terjadi penurunan suhu badan sampai yg
normal.
10. Fase kritis DBD dimulai dengan penurunan suhu badan sampai yg normal dan
berlangsung 24-48 jam.
1.1.9 Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Centers for Disease Control and Prevention, 2009), Pada setiap penderita
dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Pada penderita yang disangka menderita
DHF dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematocrit, dan trombosit setiap 2-4 jam
pada hari pertama perawatan. Selanjutnya setiap 6-12 jam sesuai dengan
pengawasan selama perjalanan penyakit. Misalnya dengan dilakukan uji tourniquet.
1. Uji Tourniquet
Perocbaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler darah dengan cara
mengenakan pembendungan kepada vena sehingga darah menekan kepada dinding
kapiler. Dinding kapiler yang oleh suatu penyebab kurang kuat akan rusak oleh
pembendungan itu, darah dari dalam kapiler itu keluar dari kapiler dan merembes ke
dalam jaringan sekitarnya sehingga Nampak sebagai bercak kecil pada permukaan
kulit.
Pandangan mengenai apa yang boleh dianggap normal sering berbeda-beda.
Jika ada lebih dari 10 petechia dalam lingkungan itu maka test biasanya baru
dianggap abnormal, dikatakan juga tes itu positif. Seandainya dalam lingkungan itu
tidak ada petechial, tetapi lebih jauh distal ada, percobaan ini (yang sering
dinamakan Rumpel-Leede) positif juga.
2. Hemoglobin
Kadar hemoglobin darah dapat ditentukan dengan bermacam-macam cara
yaitu dengan cara sahli dan sianmethemoglobin. Dalam laboratorium cara
sianmethemoglobin (foto elektrik) banyak dipakai karena dilihat dari hasilnya lebih
akurat disbanding sahli, dan lebih cepat. Nilai normal untuk pria 13-15 gr/dl dan
wanita 12-14 gr.dl.
Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama biasanya normal atau sedikit
menurun. Tetapi kemudian kadarnya akan naik mengikuti peningkatan
hemokonsentrasi dan merupakan kelainan hematologi paling awal yang dapat
ditemukan pada penderita demam berdarah atau yang biasa disebut dengan Demam
Berdarah Dengue (DBD) atau DHF.
3. Hematokrit
Nilai hematokrit ialah volume semua eritrosit dalam 100 ml darah dan disebut
dengan persen dan dari volume darah itu. Biasanya nilai itu ditentukan dengan darah
vena atau darah kapiler. Nilai normal untuk pria 40-48 vol% dan wanita 37-43 vol
%. penetapan hematocrit dapat dilakukan sangat teliti, kesalahan metodik rata-rata
kurang lebih 2%. Hasil itu kadang-kadang sangat penting untuk menentukan
keadaan klinis yang menjurus kepada tindakan darurat.
Nilai hematokrit biasanya mulai meningkat pada hari ketiga dari perjalanan
penyakit dan makin meningkat sesuai dengan proses perjalanan penyakit demam
berdarah. Seperti telah disebutkan bahwa peningkatan nilai hematocrit merupakan
manifestasi hemokonsentrasi yang terjadi akibat kebocoran plasma. Akibat
kebocoran ini volume plasma menjadi berkurang yang dapat mengakibatkan
terjadinya syok hipovolemik dan kegagalan sirkulasi. Pada kasus-kasus berat yang
telah disertai perdarahan, umumnya nilai hematokrit tidak meningkat bahkan
menurun.
Telah ditemukan bahwa pemeriksaan hematokrit secara berkala pada
penderita DHF mempunyai beberapa tujuan yaitu:

a. Pada saat pertama kali seorang anak dicurigai menderita DHF,

pemeriksaan ini turut menentukan perlu atau tidaknya anak itu dirawat.
b. Pada penderita DHF tanpa rejatan pemeriksaan hematocrit berkala ikut
menentukan perlu atau tidaknya anak itu diberikan cairan intravena.
c. Pada penderita DHF pemeriksaan Ht berkala menentukan perlu atau
tidaknya kecepatan tetesan dikurangi, menentukan saat yang tepat
untuk menghentikan cairan intravena dan menentukan saat yang tepat
untuk memberikan darah.
4. Trombosit
Trombosir sukar dihitung karena mudah sekali pecah dan sukar dibedakan
deari kotoran kecil. Lagi pula sel-sel itu cenderung melekat pada permukaan asing
(bukan endotel utuh) dan menggumpal-gumpal.
Jumlah trombosit dalam keadaan normal sangat dipengaruhi oleh cara
menghitungnya, sering dipastikan nilai normal itu antara 150.000 – 400.000/μl
darah. Karena sukarnya dihitung, penelitian semu kuantitatif tentang jumlah
trombosit dalam sediaan apus darah sangat besar artinya sebagai pemeriksaan
penyaring. Cara langsung menghitung trombosit dengan menggunakan electronic
particle counter mempunyai keuntungan tidak melelahkan petugas laboratorium
(Sofiyatun, 2008).
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
Pengkajian dengan Penyakit infeksi Demam Berdarah Dengue menurut (Nurarif &
Hardhi, 2015) adalah :

1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan
orang tua, dan pekerjaan orang tua.
2. Keluhan utama
Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien Demam Berdarah Dengue untuk
datang ke Rumah Sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil, dan
saat demam kesadaran komposmentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke
3 dan ke 7 dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai dengan keluhan
batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit
kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri uluh hati, dan pergerakan bola mata
terasa pegal, serta adanya manisfestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade 3
dan 4), melena, atau hematemesis.
4. Riwayat penyakit masa lalu
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada Demam Berdarah Dengue, bisa
mengalami serangan ulangan Demam Berdarah Dengue dengan tipe virus
yang lain.
5. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
6. Riwayat gizi
Status gizi penderita Demam Berdarah Dengue dapat bervariasi. Semua
penderita dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila
terdapat faktor predisposisinya. Penderita DHF sering mengalami keluhan
mual, muntah, dan napsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut, dan
tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka dapat
mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
7. Kondisi lingkungan
 Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang
kurang bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar).
8. Pola kebiasaan
a. Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, pantangan, napsu makan
berkurang, napsu makan menurun.
b. Eliminasi atau buang air besar.Kadang-kadang anak mengalami diare atau
konstipasi. Sementara Demam Berdarah Dengue pada grade III-IV bisa
terjadi melena.
9. Eliminasi
Urine atau buang air kecil perlu dikaji apakah sering kencing sedikit atau
banyak sakit atau tidak. Pada Demam Berdarah Dengue grade IV sering
terjadi hematuria.
10. Istrahat tidur
Sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit/nyeri otot dan
persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.
11. Kebersihan
Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung
kurang terutama untuk membersikan tempat sarang nyamuk Aedes Aegypti.
12. Perilaku
Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk
menjaga kesehatan.
13. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari
ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan atau (grade) Demam
Berdarah Dengue, keadaan fisik anak adalah sebgai berikut:

a. Grade I : kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-

tanda vital dan nadi lemah.
b. Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan
perdarahan spontan petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi
lemah, kecil dan tidak teratur.
c. Grade III : kesadaran apatis, somnolent, keadaan umum lemah, nadi
lemah, kecil dan tidak teratur, serta tensi menurun.
d. Grade IV : kesadaran koma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tensi
tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin,
berkeringat, dan kulit tampak biru.
14. System integument
 Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat
dingin, dan lembab.
a. Kuku sianosis/tidak
b. Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy),
mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada
grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering,
terjadi perdarahan gusi dan nyeri telan. Sementara tenggorokan
mengalami hiperemia pharing ( pada Grade II, III, IV).
c. Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada foto thorax
terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan
( efusi pleura), rales (+), Ronchi (+), yang biasanya terdapat pada
grade III dan IV.
d. Abdomen
Mengalami nyeri tekan, Pembesaran hati (hepetomegali), asites.
e. Ekstermitas
f. Akral dingin, nyeri otot, sendi, serta tulang
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan penyakit infeksi Demam
Berdarah Dengue tergantung pada data yang ditemukan, diagnosa keperawatan yang
muncul antara lain:

1. Hipertermia berhubungan dengan Proses Infeksi

HIPERTERMIA D.0130

Kategori : lingkungan

Subkategori : keamanan dan proteksi

Definisi : suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh

Penyebab :

1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit ( mis.infeksi, kanker )
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolism
6. Respon trauma
7. Aktifitas berlebihan
8. Penggunaan incubator
Gejala dan Tanda mayor Objektif :

Subjektif : 1. Suhu tubuh di atas nilai normal

( tidak tersedia )

Gejalra dan Tanda Minor Objektif :

Subjektif : 1. Kulit merah

2. Kejang
( tidak tersedia ) 3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
Kondisi Klinis Terkait :

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematurasi

Termoregulasi L.04034`

Definisi

Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal

Ekspetasi membaik

Kriteria hasil

Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun

Menggigil 1 2 3 4 5

Kulit merah 1 2 3 4 5

Kejang 1 2 3 4 5

Akrosianosis 1 2 3 4 5

Komsumsi oksigen 1 2 3 4 5

Piloereksi 1 2 3 4 5

Vasokintriksi
1 2 3 4 5
perifer

Pucat 1 2 3 4 5

Takikardia 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5

Bradikardia 1 2 3 4 5

Dasar kuku sianolik 1 2 3 4 5

Hipoksia 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
memburuk sedang membaik
memburuk membaik

Suhu tubuh 1 2 3 4 5

Suhu kulit 1 2 3 4 5

Kadar glukosa
1 2 3 4 5
darah

Pengisian kapiler 1 2 3 4 5

Ventilasi 1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Edukasi termoregulasi 1.12457

Definisi

Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas,

mendapatkan panas, dan kehilangan panas

Tindakan

Observasi

- identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- sedikakan materi dan media pendidikan kesehatan

- jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi

- ajarkan kompres hangat jika demam

- ajarkan cara mengukur suhu
- anjurkan penggunaan pakaian yang menyerap keringat
- anjurkan tetap memandikan pasien
- anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- anjurkan pemberian antipiretik
- anjurkan banyak minum
- anjurkan penggunakan pakian yang longgar
- anjurkan minum analgesik jika merasa pusing
- anjurkan melakukan pmeriksaan darah jika demam >3 hari

2. Defisit Nutrisi

Defisit Nutrisi (D.0019)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan

Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

Penyebab

1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal.
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun

Objektif

1. Bising usus hiperaktif

2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Parkinson
 3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10.Kanker
11.Infeksi
12.AIDS
13.Penyakit Crohn’s
14.Enterokolitis
15.Fibrosis kistik

1. Dissfungsi Motilitas Gastrointestinal

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan

Definisi

Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktifitas peristaltic

gastrointestinal.

Penyebab

1. Asupan enteral
2. Intoleransi makanan
3. Imobilisasi
4. Makanan kontaminan
5. Malnutrisi
6. Pembedahan
7. Efek agen farmakologis (mis. Narkotik/opiate, antibiotic, laksatif,
anastesia)
8. Proses penuaan
9. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengungkapkan flatus tidak ada
2. Nyeri/kram perut

Objektif

1. Suara peristaltic berubah (tidak ada, hipoaktif atau hiperaktif)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
 1. Merasa Mual

Objektif
1. Residu lambung meningkat/menurun
2. Muntah
3. Regurgitasi
4. Pengosongan lambung cepat
5. Distensi abdomen
6. Diare
7. Feses kering dan sulit keluar
8. Feses keras
Kondisi Klinis Terkait

1. Pembedahan abdomen atau usus

2. Malnutrisi
3. Kecemasan
4. Kanker empedu
5. Kolesistektomi
6. Infeksi pencernaan
7. Gastroesophageal reflux disease (GERD)
8. Dialisis peritoneal
9. Terapi radiasi
10. Multiple organ dysfunction syndrome

Intervensi dan Implementasi sesuai SIKI

1. Intervensi Defisit Nutrisi
Manajemen Nutrisi

Manajemen Nutrisi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan

Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan sushu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah kostipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu.

2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,

antlemetik, jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,jika perlu

Promosi Berat Badan

Promosi Berat Badan

Definisi
Memfasilitasi peningkatan berat badan.

Tindakan

Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB berkurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum
Terapeutik
1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
2. Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makanan
dengan tekstur halus, makanan yang diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostoml, total parenteral nutrition sesuai
indikasi)
3. Hidangkan makanan secara menarik
4. Berikan suplemen jika perlu
5. Berikan pujian kepada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi

1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan.

2. Intervensi Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Manajemen Nutrisi

Manajemen Nutrisi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan

Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik

1.Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2.Fasilitasi menentukan pedoman diet
3.Sajikan makanan secara menarik dan sushu yang sesuai
4.Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah kostipasi
5.Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6.Berikan suplemen makanan, jika perlu
7.Hentikan pemberian makanan melalui nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu.

2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,

antlemetik, jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,jika perlu

Manajemen Mual

Manajemen Mual
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorok
atau lambung yang dapat menyebabkan muntah.

Tindakan

Observasi
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. bayi, anak-anak dan
mereka yang tidsk dapat berkomunikasi secara efektif)
3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. nafsu makan,
 aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
4. Identifikasi faktor penyebab mual (mis. pengobatan dan prosedur)
5. Identifikasi antimetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
6. Monitor mual (mis. frekuensi, durasi dan tingkat keparahan)
7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
1. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara
dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna,
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan istirahat tidur yang cukup
2. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
3. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
4. Ajarkan pengguanaan tehnik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis. biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antlemetik, jika perlu

Manajemen Muntah

Manajemen Muntah
Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola reflex pengeluaran isi lambung

Tindakan

Observasi
1. Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi dan durasi)
2. Periksa volume muntah
3. Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tidak disukai dan
budaya)
4. Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
5. Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu
lama
6. Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
7. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
1. Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. bau tak sedap, suara
dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan.
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis. kecemasan,
ketakutan)
3. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Bersihkan mulut dan hidung
6. Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau
menundukkan kepala)
7. Berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau
 sediakan pakaian yang kering dan bersih)
8. Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit
setelah muntah.
Edukasi
1. Anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung muntah
2. Anjurkan memperbanyak istirahat
3. Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah
(mis. biofeedback, hypnosis, terapi music, akupresur)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu

1.1.1 Evaluasi sesuai SLKI

1. Defisit Nutrisi
Status Nutrisi

Status Nutrisi
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Ekspektasi-------------Membaik

Kriteria Hasil

Porsi makanan Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk

yang Menurun g Meningk at
at

dihabiskan 1 2 3 4 5

Kekuatan otot 1 2 3 4 5
pengunyah

Kekuatan otot 1 2 3 4 5
menelan

Serum albumin 1 2 3 4 5

Verbalisasi 1 2 3 4 5
keinginan untuk
meningkatkan
nutrisi

Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang pilihan
makanan yang
sehat

Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang pilihan
minuman yang
 sehat

Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang standard
asupan nutrisi
yang tepat

Penyiapan dan 1 2 3 4 5
penyimpanan
makanan yang
aman

Penyiapan dan 1 2 3 4 5
penyimpanan
minuman yang
aman

Sikap terhadap 1 2 3 4 5
makanan/minum
an sesuai dengan
tujuan kesehatan

Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun

t Meningka g Menurun
t

Perasaan cepat 1 2 3 4 5
kenyang

Nyeri abdomen 1 2 3 4 5

Sariawan 1 2 3 4 5

Rambut rontok 1 2 3 4 5

Diare

Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik

k Memburu g Membaik
k

Berat Badan 1 2 3 4 5

IMT 1 2 3 4 5

Frekuensi 1 2 3 4 5
makan

Bising usus 1 2 3 4 5
 Tebal lipatan 1 2 3 4 5
kulit trisep

Membran 1 2 3 4 5
mukosa

2. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Motilitas Gastrointestinal

Motilitas Gastrointestinal
Definisi
Aktivitas peristaltic gastrointestinal

Ekspektasi-------------Membaik

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka

Menurun g Meningka t
t

Nyeri 1 2 3 4 5

Kram 1 2 3 4 5
abdomen

Mual 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Regurgitasi 1 2 3 4 5

Distensi 1 2 3 4 5
abdomen

Diare 1 2 3 4 5

Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun

t Meningka g Menurun
t

Suara 1 2 3 4 5
peristaltic

Pengosonga 1 2 3 4 5
n Lambung

Ratus 1 2 3 4 5
 DAFTAR PUSTAKA

Abd. Wahid & Wahyudi, (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Mitra
Wacana Media.

Andarmoyo,(2017). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: AR-RUZZ

MEDIA.

Darajat Zakiah (2015). Kesehatan Mental. Jakarta: Gunung Agung.

Muttaqin, A. (2011). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta:

Salemba Medika.

Rosmalawati, Ni Wayan Dwi & Ns. Kasiati, (2016). Kebutuhan Dasar Manusia I.
Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI PENDIDIKANPROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : Dianita Anggraini

NIM : 01.3.20.00443
TANGGAL : 30 November 2020

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. S No. Reg : 123456
Nama Panggilan : An. S
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Pekalongan
Diagnosa Medis : DHF
Tanggal MRS : 18 Januari 2016
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2016
Golongan Darah :-

B. Identitas Orang Tua

NamaAyah : - NamaIbu : Ny. M
Umur :- Umur : 28 tahun
Agama :- Agama : Islam
Pendidikan :- Pendidikan : SMA
Pekerjaan :- Pekerjaan : IRT
Penghasilan : - Penghasilan :-
Alamat :- Alamat :Pekalongan

2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA

Alasan Kunjungan :
Ibu mengatakan klien demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam
naik turun, mual, muntah 1x, kemudian keluarga membawa nya ke puskesmas,
tetapi masih demam dan muncul bintik merah di tungkai dan pelipis kemudian
keluarga membawa nya ke RSI Pekajangan dan dimasukkan ke ruang Flamboyan
14.D, pasien datang dengan kondisi demam, saat pengkajian tanggal 18 Januari
2016 didapatkan data ibu mengatakan semalam masih demam, mual, tidak nafsu
makan, kulit teraba hangat, tampak bintik merah pada tungkai dan pelipis, suhu :
37,5ºc, nadi 100x/menit, Rr : 20x/menit

Keluhan Utama : Pasien demam dengan suhu : 37,5ºC

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal :-

B. Natal :-

C. Post Natal :-
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
A. Penyakit – Penyakit Waktu Kecil
Ibu mengatakan saat masih kecil klien pernah mengalami demam saat usia 3
tahun dan dibawa ke puskesmas.

B. Pernah di Rawat di rumah Sakit

Saat kecil usia 3 tahun Ibu mengatakan anak pernah dibawa ke Puskesmas

C. Penggunaan Obat – Obatan

Ibu mengatakan anak tidak pernah menggunakan obat-obataan

D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) :

Ibu mengatakan anak tidak pernah mengalami tidakan oprasi sebelumnya

E. Alergi
Ibu mengatakan anak tidak memiliki riwayat alergi

F. Kecelakaan
Ibu mengatakan anak belum dan tidak pernah mengalami kecelakaan

G. Imunisasi
Ibu mengatakan anak sudah mendapat imunisasi lengkap

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan keluaraga belum pernah ada yang sakit DHF sebelumnya dan
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti DM, HT, dan peyakit menular
lainnya

GENOGRAM

6. DATA PSIKOSOSIAL
A. Yang Mengasuh Anak :
Ibu mengatakan anak diasuh sendiri oleh orangtua dan juga oleh nenek
dirumah
 B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga :
Ibu mengatakan anak memilliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga
lainya

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya :

Ibu mengatakan anak bermain dengan teman sebayanya hampir setiap hari dari
pagi hingga siang seperti berman petak umpet, ular naga, dan permainan
lainnya

D. Pembawaan Secara Umum :

Ibu mengatakan anak setiap hari ceria tetapi semenjak sakit jadi lemas dan
kurang aktif

7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI

A. Makanan yang disukai / tidak disukai
Anak selama sehat jarang memakan buah-buahan

Selera makan
Selera makan anak sebelum sakit baik, makan 3 kali sehari dan minum air
putih kurang lebih 5 gelas sehari dan saat sakit anak hanya makan setengah
porsi dari biasanya dan minum krang lebih 4 gelas

Alat makan yang digunakan

Ibu mengatakan alat makan yang diguakan sendok garbu dan piring, anak
masih suka disuapi oleh ibu

Jam makan
Ibu mengatakan anak makan pagi 1 porsi, siang 1 porsi, dan malam 1 porsi

B. Pola tidur
Sebelum sakit anak tidur siang 1 jam, tidur malam 8-9 jam dan setelah sakit
anak tidur siang 2 jam dan tidur malam 9 jam

Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (Apakah perlu mainan, perlu

dibacakan cerita sebelum dibawakan tidur?)
Ibu mengatakan anak sebelum tidur mempunyai kebiasaan untuk ditemani oleh
Ibu

Mandi
Ibu mengatakan anak mandi 2 kali sehari

Aktifitas bermain
Ibu mengatakan sebelum sakit anak main dari pagi hingga siang dan setelah
sakit anak hanya berbarig isirhat dirumah

Eliminasi
Frekuensi BAK 4-5 kali/hari setalah sakit 4 kali/hari
Frekuensi BAB 1 kali/hari setelah sakit 1 kali/hari

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN

A. Diagnosa Medis
DHF
B. Tindakan Operasi
Tidak dilakukan tindakan operasi
 C. Status Nutrisi
Anak diberikan diet lunak dan cukup kalori, seperti bubur

D. Status Hidrasi
Ibu mengatakan selama sakit anak minum kurang lebih 4 gelas sehari dan
terasang infus RL 500cc

E. Obat – obatan
Obat Penjelasan Indikasi
Infus RL 500cc, 20 tpm Untuk mengganti cairan Memenuhi kebutuhan
makrodrip intravaskular tumbuh yang hilang
Ceftriaxon 2.400 mg IV Antibiotik Antibiotik secara umum
untuk antiinflamasi
Norages 3.125 mg IV Antipiretik Menurunkan panas tubuh
Ratinidin 25 mg IV Antinyeri Menurunkan peningkatan
asam lambung
Inpepsa Antinyeri Menurunkan peningkatan
asam lambung
Sanmol Antipiretik Menurunkan panas

F. Aktifitas
Ibu mengatakan, Klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari seperti
berpakaian, makan, mandi, BAK / BAB dilakukan secara mandiri, selama sakit
Klien dalam melakukan aktivitas seperti berpakaian, makan, mandi BAK /
BAB dibantu oleh ibunya. selama sakit Klien hanya tiduran ditempat tidur
karena lemah, aktivitas bermain dilakukan sambil tiduran dengan bermain
game.

G. X – ray
Tidak dilakukan tindakan X-Ray

9. TANDA – TANDA VITAL

Suhu tubuh : 37,5 ºC
Denyut nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB / TB : 14 Kg / 120 cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemas lesu dan kurang aktif, anak tampak
terpasang infuse RL 500cc

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka

C. Pemeriksaan Dada / Thorak

simetris, warna kulit sama rata, tidak ada luka dan benjolan

D. Pemeriksaan Abdomen
I : datar, simetris, warna kulit sama rata, tidak ada luka dan benjolan
A: terdengar bising usus 6x dalam 1 menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : tympani
 E. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitarnya
Bersih dan tidak terpasang kateter

F. Punggung (Skoliosis, Kiposis, Hiperlordose)

Warna kulit sama rata dan tidak ada benjolan

G. Pemeriksaan Neurologi
Tidak ada cidera medulla spinalis dan keadaan compos metis dengan GCS 4-
5-6
Keterangan : 4 = Membuka mata secara spontan
5 = Dapat berbicara jelas
6 = Sesuai perintah

H. Pemeriksaan Integumen
I : warna kulit sama, tidak ada luka, tekstur halus, tampak bintik – bintik
merah pada tungkai dan pelipis
P : teraba hangat,tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik

I. Pemeriksaan Ekstremitas (Oedema, kelainan kongenital, reflek pattela)

Rentan gerak terbatas, sendi pasien tampak kaku saat bergerak, tidak ada nyeri
saat bergerak, pasien tampak lesu dan fisik pasien lemah.

11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
Ibu mengatakan klien dapat mencuci dan mengeringkan tangannya dengan
baik, dapat bermain dengan teman sebaya nya seperti permainan petak umpet,
ular naga, dan permainan lainnya.

B. Bahasa
Setiap hari pasien berbicara bahasa indonesia dan bahasa jawa

C. Motorik Halus
Klien bisa menggambar lingkaran seperti yang di contohkan

D. Motorik Kasar
Ibu mengatakan anak dapat mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya tiga
meter

E. Kesimpulan dari Pemeriksaan Tumbuh Kembang

berdasarkan KPSP perkembangan anak normal sesuai dengan usianya.
12. INFORMASI LAIN

Kediri, 30 November 2020

Tanda Tangan Mahasiswa

( Dianita Anggraini )
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : An. S.....................................................

UMUR : 4 Thn .....................................................
NO. REGISTER : 123456...................................................

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(DS) (E) (P)

DS :
Ibu mengatakan semalam Proses Penyakit (DHF) Hipertermi
anak demam 38ºC dan
hari ini anak demam
37,5ºC
DO :
 Kulit teraba hangat
 Trombosit 48.000
 HT 33
 S : 37,5ºC
 N : 100 x/mnt
 RR : 20 x/mnt

DS :
Ketidakmampuan mencerna Defisit Nutrisi
Klien mengatakan mual,
tidak nafsu makan, makanan
DO :
 BB : 14kg
 Tb : 120 cm
 Hb : 13,6
 Mukosa kering
 wajah tampak pucat
 Diit : mual, tidak
nafsu makan, habis ½
porsi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S.....................................................

UMUR : 4 Thn.....................................................
NO. REGISTER : 123456..................................................

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1 18 Jan 2016 Hipertermi berhubungan 19 Jan 2016 Dianita
dengan proses penyakit
(DHF) yang ditandai
dengan Ibu pasien
mengatakan anakdemam
dari semalam dengan suhu
38 ºC dan hari ini suhu
pasien 37,5 ºC, Kulit teraba
hangat, Trombosit 48.000,
HT 33, N : 100 x/mnt, RR :
20 x/mnt

2 18 Jan 2016 19 Jan 2016 Dianita

Defisit nutrisi berhubungan
dengan ketidakmampuan
mencerna makanan yang
ditandai dengan anak tidak
nafsu makan dan mual
muntah

 BB : 14kg
 Tb : 120 cm
 Hb : 13,6
 Mukosa kering
 wajah tampak pucat
 Diit : mual, tidak nafsu
makan, habis ½ porsi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 4 thn
NO REGISTER : 123456

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

1. SIKI : Termoregulasi L.14134

a. Suhu tubuh 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Suhu kulit 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 4 thn
NO REGISTER : 123456

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan mecerna makanan

1. SIKI : Status Nutrisi

a. Porsi makanan yang dihabiskan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Membran mukosa 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Verbalisasi keinginan meningkatkan nutrisi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Perasaan cepat kenyang 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Berat badan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
f. Frekuensi makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
g. Bising usus 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S.....................................................

UMUR : 4 tahun...................................................
NO. REGISTER : 123456...................................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)

1 Hipertermi berhubungan dengan Edukasi Termoregulasi

proses penyakit (DHF) yang ditandai
dengan Ibu pasien mengatakan
anakdemam dari semalam dengan
suhu 38 ºC dan hari ini suhu pasien
37,5 ºC, Kulit teraba hangat,
Trombosit 48.000, HT 33, N : 100
x/mnt, RR : 20 x/mnt
TAMBAHKAN KRITERIA HASIL
2x24 jam
Observasi
- identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- sedikakan materi dan media pendidikan kesehatan
- jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- ajarkan kompres hangat jika demam
- ajarkan cara mengukur suhu
- anjurkan penggunaan pakaian yang menyerap keringat
- anjurkan tetap memandikan pasien
- anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- anjurkan pemberian antipiretik
- anjurkan banyak minum
- Untuk memberikan edukasi sesuai kemampuan
pasien
- untuk membantu mengoptimalkan pendidikan
kesehatan
- suapaya pasien paham dengan apa yang dijelaskan
- Untuk mengatasi adanya hipertermi
- supaya dapat dilakukan pencegahan saat pasien
hipertermi
- Agar pasien merasa nyaman
- untuk membantu mengoptimalkan pengobatan
- Agar pasien tidak dehidrasi
- agar pasien tidak merasa panas
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
2 Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
yang ditandai dengan anak tidak
nafsu makan dan mual muntah
 BB : 14kg
 Tb : 120 cm
 Hb : 13,6
 Mukosa kering
 wajah tampak pucat
Diit : mual, tidak nafsu makan, habis
½ porsi
INTERVENSI
(SIKI)
- anjurkan penggunakan pakian yang longgar
- anjurkan minum analgesik jika merasa pusing
- anjurkan melakukan pmeriksaan darah jika demam >3 hari
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Fasilitasi menentukan pedoman diet
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
pereda nyeri, antlemetik) jika perlu.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.
RASIONAL
- Mengurangi keadaan hipertermi
1. Untuk melihat status nutrisi pasien apakah
memiliki peningkatan atau penurunan, sejauh apa
peningkatan atau penurunannya sehingga dapat
menentukan tindakan yang tepat untuk mengatasi
hal tersebut.
2. Untuk melihat apakah asupan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien sudan sesuai dengan
kebutuhan tubuh, misal pasien sedang menjalani
diet karena penyakit tertentu, apakah asupan
makanan sudah sesuai dengan diet yang
seharusnya dijalani.
3. Untuk melihat sejauh apa peningkatan dan
penurunan berat badan, apakah sudah sesuai
dengan berat badan ideal.
4. Untuk mengetahui, mendeteksi penyakit,
menentukan resiko, memantau perkembangan
penyakit dan memantau perkembangan pengobatan
yang telah dilakukan
5. Agar pasien dapat mengetahui diet yang tepat,
mengetahui makanan dan minuman apa yang boleh
dikonsumsi terkait dengan penyakit yang diderita.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)

6. Agar pasien dapat menerapkan program diet yang

sesuai dengan kebutuhan tubuhnya dan
penyakitnya.
7. Untuk mengatasi gejala gangguan pencernaan
yang berakaitan dengan penyakit (mis. mual
muntah, nyeri ulu hati)
8. Untuk mengetahui jumlah kalori dan jenis nutrient
yang diperlukan oleh tubuh.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S .....................................................

UMUR : 4 tahun...................................................
NO.REGISTER : 123456..................................................
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 1 18 Jan 2016 Dianita
08.00 1. Monitor TTV:
S: 37,5 ºC
RR: 20 x/menit
N:100X/menit
2. Membantu pasien memposisikan
tubuh sesuai kenyamanan pasien,
08.15 hasil: posisi semi fowler.
3. Anjurkan pasien supaya menggunakan
baju yang tipis dan mudah menyerap
keringat.
08.30 4. Monitor intake output, hasil: pasien
minum air putih sebanyak 4x/hari,
makan ½ porsi 3x sehari dari porsi
08.40 yang telah disediakan, terpasang Infus
RL 500cc
5. Observasi suhu tubuh minimal tiap 2
jam.
6. Berikan kompres hangat pada leher
08.45 dan aksila.
7. Menganjurkan klien minum banyak
air putih
8. Memberikan kolaborasi obat norages
125 mg melalui IV
9. Monitor hasil lab
09.00 - Trombosit 48.0000
- HT 33%
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S .....................................................

UMUR : 4 tahun...................................................
NO.REGISTER : 123456..................................................
NO NO.D TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
X TANGAN
1 2 18 Jan 2016 Dianita
08.00 1. Monitor TTV:
S: 37,5 ºC
RR : 20 x/menit
N : 100X/menit
2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
adekuat dengan mengajarkan pasien
08.15 untuk banyak minum air putih
3. Kaji adanya tanda-tanda syok
4. Membantu pasien memposisikan
tubuh sesuai kenyamanan pasien,
08.30 hasil: posisi semi fowler.
5. Monitor intake output, hasil: pasien
minum air putih sebanyak 4x/hari,
08.40 makan ½ porsi 3x sehari dari porsi
yang telah disediakan, terpasang
Infus RL 500cc
6. Ajarkan diet yang diprogramkan
(Diet nasi Tim)
08.45 7. Ajarkan klien makan sedikit tapi
sering
8. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan Insepsa dan inj
09.00 ceftriaxon 400mg dan ranitidin 25mg
9. Monitor hasil lab
- Trombosit 48.0000
- HT 33%
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S .....................................................

UMUR : 4 tahun...................................................
NO.REGISTER : 123456..................................................
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
2 1. 19 Jan 2016 Dianita
08.00 1. Monitor TTV:
2. S: 37,2 ºC
3. RR: 20 x/menit
4. N:100X/menit
5. Membantu pasien
memposisikan tubuh sesuai
08.15 kenyamanan pasien, hasil:
posisi semi fowler.
6. Anjurkan pasien supaya
menggunakan baju yang tipis
dan mudah menyerap keringat.
08.30 7. Monitor intake output, hasil:
pasien minum air putih
sebanyak 4x/hari, makan ½
porsi 3x sehari dari porsi yang
08.40 telah disediakan, terpasang
Infus RL 500cc
8. Observasi suhu tubuh minimal
tiap 2 jam.
9. Berikan kompres hangat pada
leher dan aksila.
08.45 10. Menganjurkan klien minum
banyak air putih
11. Memberikan kolaborasi obat
norages 125 mg melalui IV
09.00 12. Monitor hasil lab
- Trombosit 118000
- HT 35%
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S .....................................................

UMUR : 4 tahun...................................................
NO.REGISTER : 123456..................................................
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
2 2. 19 Jan 2016 Dianita
08.00 1. Monitor TTV:
2. S: 37,2 ºC
3. RR : 20 x/menit
4. N : 100X/menit
5. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi adekuat dengan
08.15 mengajarkan pasien untuk
banyak minum air putih
6. Kaji adanya tanda-tanda syok
7. Membantu pasien
memposisikan tubuh sesuai
08.30 kenyamanan pasien, hasil:
posisi semi fowler.
8. Monitor intake output, hasil:
pasien minum air putih
08.40 sebanyak 4x/hari, makan ½
porsi 3x sehari dari porsi yang
telah disediakan, terpasang
Infus RL 500cc
9. Ajarkan diet yang
diprogramkan (Diet nasi Tim)
08.45 10. Ajarkan klien makan sedikit
tapi sering
11. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
09.00 Insepsa dan inj ceftriaxon
400mg dan ranitidin 25mg
12. Monitor hasil lab
- Trombosit 118000
- HT 35%
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. S.....................................................

UMUR : 4 thn......................................................
NO.REGISTER : 123456...................................................

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

1. 1. 18.2.2016 Dianita
14.00 S: Ibu mengatakan badan anak terasa panas dari
semalam dengan suhu 37,5
O:

- Pasien tampak lemah,

- S: 37,5 ºC
- RR: 20 x/menit
- N: 100X/menit
- akral panas
- mukosa bibir kering,
- kulit kemerahan, kulit kering
- pasien terlihat gelisah
- terdapat petekie >10
- Trombosit 48.0000
- HT 33%
A: Hipertermia berhubungan dengan Proses
Infeksi belum teratasi.
P: intervensi dilanjutkan: monitor suhu tubuh
sesering mungkin, beri posisi dan
lingkungan yang nyaman, beri kompres
hangat, kolaborasi pemberian terapi

2. 14.00 S : Ibu mengatakan anak mual muntah dan tidak

nafsu makan, dan pusing dan nyeri pada bagian
perut, makan hanya ½ porsi, minum 4 gelas

O:

-Pasien tampak lesu

-tampak ada sisa makanan
-mukosa bibir kering
-wajah pucat,
-S: 37,5 ºC
-RR: 20 x/menit
-N: 100X/menit
-skala nyeri 3
-makan habis ½ porsi
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi status nutrisi

2. Monitor asupan makanan
3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
4. Kolaborasi pemberian medikasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. S.....................................................

UMUR : 4 thn......................................................
NO.REGISTER : 123456...................................................

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

2. 1. 19.2.2016 Dianita
14.00 S: Pasien mengatakan badan sudah tidak panas
O:
- S: 37,2 ºC
- RR: 20 x/menit
- N: 100X/menit
- akral hangat
- mukosa bibir lemab
- pasien terlihat lebih tenang
- Trombosit 118000
- HT 35%
A: Hipertermia berhubungan dengan Proses
Infeksi teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan:

- monitor suhu tubuh sesering mungkin,

- beri posisi dan lingkungan yang
nyaman,
- beri kompres hangat,
- kolaborasi pemberian terapi
2. 14.00
S : Pasien mengatakan badan sudah tidak lemas,
nafsu makan sudah lebih baik daripada
sebelumnya. Makan 3x sehari dengan diet Nasi
Tim dihabiskan. Pasien mengatakan mual sudah
berkurang. Perut sudah tidak nyeri
O:

-Pasien tampak lebih segar tidak lesu

-tidak tampak ada sisa makanan
-Nafsu makan bertambah
-mukosa bibir lembab
-turgor kulit sudah membaik
-bising usus 11x/menit,
-S: 37,2 ºC
-RR: 20 x/menit
-N: 100X/menit
- Trombosit 118000
- HT 35%
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi status nutrisi

2. Monitor asupan makanan
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Kolaborasi pemberian medikasi