STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN DENGUE HEMORHAGIC

FEVER (DHF) DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh:
KRISENSIA BETTY ELGIANA
3215051

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN DENGUE HEMORHAGIC

FEVER (DHF) DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

DISETUJUI PADA :

HARI, TANGGAL :........................................................................................

TEMPAT : RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(…………………………………….) (………………………………………) Krisensia Betty Elgiana, S. Kep.

2
 LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN
DENGUE HEMORHAGIC FEVER (DHF)

A. DEFINISI
DHF adalah penyakti febris akut, seringkali disertai dengan sakit
kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, ruam dan DHF ditandai dengan
4 manifestasi utama demam tinggi, fenomena hemoragik, sering dengan
hepatomegali dan pada kasus berat disertai tanda kegagalan sirkulasi
(WHO. 2008)
DHF adalah virus dengue yang berukuran 35-45, virus ini dapat
berkembang terus dalam tubuh manusia dan nyamuk. Virus ini termasuk
dalam genus Flaviridae. Dengue virus mempunyai 4 serotipe yang
dikenal dengan DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4 (Satari,2006). Masa
inkubasi penyakit berkisar antara 1 hingga 4 hari, timbul demam.
Diagnosis DBD mendasarkan pada antigen-antibodi yang baru bisa
dideteksi pada hari ke 3 atau 4 setelah demam berlangsung, atau hari ke
7 setelah infeksi berlangsung.
DHF (Dengue Hemorhagic Fever) adalah penyakit demam akut
dengan ciri-ciri demam manifestasi pendarahan dan bertendensi
mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian. Puncak
demam berdarah terjadi pada musim hujan yaitu bulan Desember
sampai dengan Maret. Apabila menemukan kasus demam berdarah harus
segera dilaporkan kurang lebih 24 jam. DHF disebarkan melalui gigitan
nyamuk aedes aegpty sebagai vektor utama di daearh lain vektor dapat
berperan misalnya aedes albopictus, aedes sculellavis, dan aedes
polynesiensis (Sundari, 2007).

1
B. ETIOLOGI
Penyebab DHF adalah gigitan nyamuk aedes albaictus padborn
virus dan aedes aegypti, sampai sekarang dikenal 4 jenis virus yang
dapat menimbulkan demam dengue atau demam berdarah. Dibagi
menjadi 4 derajat : DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4 (Ngastiyah, 2005).
Penyakit demam berdarah dengue (DBD) penyakit menular yang
disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes
aegypti. Penyakit ini ditularkan oleh orang yang dalam darahnya terdapat
virus dengue bersama dengan liur nyamuk inilah virus dengue dipindahkan
kepada orang lain. Virus dengue terdapat di daerah tropis dan sub tropis
(FKUI, 2006).
DHF disebabkan oleh aedes aegypti, virus dengue ini termasuk ke
dalam arbovirus carthiopod (orthiopod bornevirus) grub B, terdiri dari 4
tipe yaitu dengue tipe 1, 2, 3, 4. DHF terjadi pada keadaan dimana tipe
ganda dari virus dengue ditularkan secara serentak (Sundari, 2007).
Demam dengue dan disebabkan oleh virus dengue yang termasuk
dalam genus Flavi virus merupakan virus dengan diameter 30 nm.
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4 yang
semua dapat menyebabkan DHF. Ke-4 serotipe ditemukan di Indonesia
dengan DEN 3 merupakan serotipe terbanyak (Aru W. Sudoyo, 2006).
C. MANIFESTASI KLINIK
Penyakit ini ditandai dengan demam mendadak tanpa sebab yang
jelas disertai gejala lain lemah, nafsu makan menurun, demam tinggi,
hematomegali dan kegagalan sirkulasi. Anak dengan DHF umumnya
menunjukkan peningkatan suhu tiba-tiba disertai dengan kemerahan
wajah, anoreksia, muntah, sakit, kepala, juga sakit tenggorokan (WHO,
2008)
Manifestasi klinik dari DHF dengan diawali demam tinggi selama
2-7 hari, pendarahan bawah kulit (peteki, ekimosis, hematoma)
epistoksis, malena, pembesaran hati, renjatan yang ditanadi oleh nadi

2
lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg/kurang)
tekanan darah menurun (tekanan sistolo menurun sampai 80
mmHg/kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama
pada ujung hidung, jari dan kaki penderita menjadi gelisah, timbul
sianosis disekitar mulut (Effendi, 2008).
 Kriteria dengue tampa atau dengan bahaya :
 Bertempat tinggal di daerah endemik dengue
 Demam disertai 2 dari hal berikut :
o Mual, muntah
o Ruam kulit
o Sakit dan nyeri
o Uji tourniquet positif
o Lekopenia
o Adanya tanda bahaya
 Tanda bahaya adalah
o Nyeri perut
o Muntah berkepanjangan
o Terdapat akumulasi cairan
o Perdarahan mukosa
o Letargi, lemah
o Pembesaran hati > 2 cm
o Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah
trombosit yang cepat.
 Kriteria Dengue Berat
 Kebocoran plasma berat yang dapat menyebabkan syok (DSS),
akumulasi cairan dengan distress pernafasan.
 Perdarahan hebat sesuai klinisi
 Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT ≥1000, gangguan
kesadaran, gangguan jantung dan organ lain).

3
 Untuk mengeyahui adanya kecenderungan perdarahan dapat
dilakukan uji tourniquet, walaupun banyak faktor yang mempengaruhi
uji ini tetapi sangat membantu diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30%
sedangkan spesifiksitasnya mencapai 82%.
D. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 yaitu fase febris, febris
kritis dan fase pemulihan.
1) Fase Febris
Biasanya demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemrahan,
eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, arthralgia dan sakit
kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorokan, infeksi
faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase ini
dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan
mukosa, walaupun jarang dapat pula perdarahan pervaginam dan
perdarahan gastrointestinal.
2) Fase Kritis
Terjadi pada hari ke 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu
tubuh disertai dengan kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya
kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24-48 jam.
Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni progresif disertai
penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.
3) Fase Pemulihan
Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari
ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam
setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih
kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.
 Dengue Berat
Dengue berat harus dicurigai bila pada penderita dengue ditemukan :
1) Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau
meningkat secara progresif adanya efusi pleura atau asites,

4
 gangguan sirkulasi atau syok (takikardi, ekstermitas yang dingin,
waktu pengisian kapiler (CRT > 3detik), nadi lemah atau tidak
terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit atau pada syok lanjut
tidak terukurnya tekanan darah).
2) Adanya perdarahan yang signifikan
3) Gangguan kesadaran
4) Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri
abdomen yang hebat atau bertambah, ikterik).
5) Gangguan organ berat ( gagal hati akut, gagal ginjal akut,
ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak lazim
lainnya.
E. KLASIFIKASI
Demam berdarah diklasifikasikan menjadi 4 tingkatan keparahan
dimana derajat III dan IV dianggap paling berbahaya. Adanya
trombositopenia dengan disertai hemokonsentrasi. Adapun derajat DHF
adalah : (Ngastiyah, 2005).
1. Derajat I : Demam disertai dengan gejala konstitusional non
spesifik, satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes tourniket
(+) positif atau mudah memar.
2. Derajat II : Perdarahan spontan selain manifestasi pasien pada
derajat I biasanya bentuk perdarahan kulit atau pendarahan lain.
3. Derajat III : Kegagalan sirkulasi darah dengan adanya nadi cepat
dan lemah, tekanan darah menurun (kurang dari 20 mmHg) atau
hipotensi disertai kulit yang dingin dan lembab, gelisah.
4. Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi tak teraba dan
tekanan darah yang tidak dapat diukur.

5
F. PATOFISIOLOGI
Fenomena patologis yang utama pada penderita DHF adalah
meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan
terjadinya pembesaran plasma ke ruang ekstra seluler. Hal pertama yang
terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita adalah viremia
yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual,
nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah
pada kulit (petekie), hiperemie tenggorokan dan hal lain yang mungkin
terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati
(hepatomegali) dan pembesaran limpa (splenomegali) (Effendy, 2008).
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan
berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi
dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok), hemokonsentrasi
(peningkatan adanya kebocoran > 20 %) menunjukkan atau
menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) ke plasma (plasma
leakge) sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan
pemberian cairan intravena (Effendy, 2008).
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit
dan membedakan DHF dari demam ialah meningginya permeabilitas
dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadi hipotensi,
trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada kasus berat renjatan
terjadi pada secara akut. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler
mengakibatkan berkurangnya volume plasma (terjadi hipotensi, dll)
(Sundari, 2007).
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan
berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit > 72 %) menunjukkan atau menggambarkan
adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga hematokrit menjadi
penting untuk patokan pemberian cairan intravena, oleh sebab itu pada
penderita DHF sangat dianjurkan untuk memantau hematokrit darah

6
berkala untuk mengetahui beberapa persen hamkonsentrasi yang terjadi
(Sundari, 2007).
Virus dengue masuk kedalam tubuh inang kemudian masuk
kedalam sel target yaitu makrofag. Sebelum mencapai sel target maka
respon imun spesifik dan non-spesifik akan berusaha menghalanginya.
Aktivitas komplemen pada virus dengue diketahui meningkat seperti
C3a dan C5a mediator-mediator ini menyebabkan permeabilitas kapiler,
celah endotel melebar lagi. Akibat kejadian ini maka terjadi ektravasasi
cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler dan menyebabkan terjadinya
tanda kebocoran plasma seperti hemokonsentrasi, hipoproteinemia,
efusi pleura, asites, penebalan dinding vesica fellea dan syok
hipovolemik. Kenaikan permeabilitas kapiler ini berimbas pada
terjadinya hemokonsentrasi, tekanan nadi menurun dan tanda syok
lainnya merupakan salah satu patofisiologi yang terjadi pada DBD
(Primal S, 2010).

7
 G. PATHWAY
Infeksi dengue

Viremia
  
Sistem imun menurun Kompek antigen Depresi sumsum
 dan anti bodi tulang
Leukopenia  
 Reaksi imunlogik Penurunan jumlah
Melepas zat pirogen  dan fungsi trombosit
dan endogen Aktifitas 
 komplemen Trombositopenia
Merangsang pusat  
pengatur suhu Permeabilitas Hepatomegali PK : Resti
 vaskuler naik  pendarahan
Demam  Mendesak lambung 
 Kebocoran plasma  Pendarahan
 Mual, muntah (Ptekie, perdarahan,
Hiperkonsentrasi
Volume plasma  gusi, epistaksis,
  Perubahan nutrisi perdarahan
Cemas Hemokonsentrasi kurang kebutuhan lambung)
  tubuh 
Kurang volume Hipotensi
Hospitalisasi cairan 
 Syok hipovolemi
Penurunan O2 
dalam otak Hipoxia jaringan
 
Nyeri kepala Gangguan perfusi
jaringan

Kematian

8
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada penderita DHF ditemukan abnormalitas : abnormalitas
hemoglobin yang paling sering selama syok klinis adalah peningkatan
hematokrit 20 % atau lebih besar dari nilai masa penyembuhan,
trombositopenia (kurang dari 100.000/mm3), leukositosis ringan (jarang
melebihi 10.000 /mm3) dengan 1-5 % sel turk. Perpanjangan waktu
perdarahan dan berkurangnya tingkat protrombin (jarang kurang dari
40% dibanding kontrol) terutama setelah periode syok dan asidosis yang
lama, kadar fibrinogen dapat meningkat. Uji ternikuel memberikan hasil
yang positif pada awal penyakit kecuali pada anak yang hampir
meninggal (Sundari, 2007).
I. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Pada dasarnya pengobatan penderita DHF bersifat simtomatik dan suportif
a. Pemasangan infus
Tujuan pemasangan infus adalah pemberian cairan melalui
intravena jenis cairan dapat berupa NaCl , RL jika terjadi renjatan
hebat dapat memakai plasma atau ekspander plasma. Kecepatan
permukaan adalah 20 ml/kg BB/jam dan bila renjatan telah
diatasi kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam.
b. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan
asetaminofen, eukinin/dipiron, pemberian anti biotik bila
terdapat kekhawatiran infeksi sekunder.
c. Pemasangan NGT (nasogastric tube) bertujuan untuk
mengeluarkan cairan lambung pada perdarahan pencernaan atas.
d. Tranfusi darah, tranfusi darah dilakukan pada pasien :
1) Pasien dengan perdarahan membahayakan (hematomesis dan
melena)

9
 2) Pasien DSS (dengue shok syndrom) pada permukaan berkala
menunjukkan penurunan kadar Hb dan Ht.
2. Keperawatan
Penatalaksanaan perawatan pada pasien DHF adalah:
a. Tirah baring atau istirahat total
b. Diet makanan lunak
c. Minum banyak (2,5 lt/24 jam) dapat berupa susu, teh manis,
sirup, beri air tawar ditambah garam.
d. Pemberian kompres dingin, antibiotik diberikan bila terdapat
kemungkinan terjadi infeksi sekunder.

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian primer
Airway
- Adakah Obstruksi jalan nafas : Lendir, spasme
- Kondisi trauma :
- Adakah tanda Sianosis Sekitar mulut atau bibir
Breathing
- RR di atas rentang normal
- Suara abnormal : Wheezing, Ronkhi
Circulation
- TD, Nadi, Suhu
- Capilary refill : < 2 dtk
- Warna kulit: Pucat atau tidak, sianosis
Disability
- Composmentis,apatis, somnolent, supor, koma
- Nilai GCS : E4M5V6 Total GCS 15
- Pupil : Isokor /anisokor
- Reaksi pupil terhadap cahaya : Positif/negatif

10
2. Pengkajian sekunder
Keluhan utama : pasien mengeluh demam
Riwayat sekarang : klien datang dengan riwayat demam beberapa
hari sebelum masuk rumah sakit, klien tampak lemas, dan dicek
laboratorium terdapat hasil yang tidak normal seperti
trombositopenia.
AMPLE
a) Alergi : klien mempunyai alergi makanan, obat, alergi debu /
polusi dan udara dingin atau tidak
b) Medication ( pengobatan yang didapat)
c) Past illness : febris
d) Last meal : makanan terakhir dimakan
e) Event : klien riwayat demam/febris sebelum masuk rumah sakit

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

 Kepala : wajah simetris atau tidak, mukosa bibir kering atau tidak,
mata konjungtiva , telinga / hdung tidak atau keluar discharge.
 Leher : sejajar , tidak ada pembesaran JVP , tidak ada jejas
 Dada : simetris atau tidak, penggunaan otot bantu nafas , nafas
pendek , pursed lip , dyspnea
 Paru-paru : sonor
 Jantung : ictus kordis teraba di midclavicula intercosta 4-5 sinistra ,
tidak ada suara tambahan S3.
 Abdomen : simetris , tidak ada luka , peristaltik usus 12x/menit ,
tympani, tidak ada ascites , tidak ada nyeri tekan.
 Ekstremitas : tidak ada jejas , fraktur , ekstremitas sejajar
 Genetalia : normal , tidak ada keluhan
 Integumen : turgor kulit elastis atau tidak, capilary refill < 3 detik ,
akral dingin , tidak ada pitting oedem.

11
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengaturan.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan dan mencerna
makanan karena faktor biologis (anoreksia).
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

12

No Diagnosa Keperawatan
1 Defisit Volume Cairan b.d kegagalan
mekanisme pengaturan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Fluid balance
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
L. RENCANA KEPERAWATAN
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawtan Fluid management
selama … diharapkan klien: 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
1. Mempertahankan urine output 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
normal, HT normal jika diperlukan
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
dalam batas normal cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Hydration 4. Monitor vital sign
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Elastisitas turgor kulit baik, intake kalori harian
membran mukosa lembab, tidak ada 6. Kolaborasi pemberian cairan IV
rasa haus yang berlebihan 7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
10. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
11. Dorong masukan oral
12. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
13. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
14. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
15. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
16. Atur kemungkinan tranfusi
17. Persiapan untuk tranfusi
13
2 Hipertermia b.d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan Karakteristik:
- kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
- serangan atau konvulsi (kejang)
- kulit kemerahan
- pertambahan RR
- takikardi
- saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawtan
selama … diharapkan klien:
Thermoregulation
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
2. Nadi dan RR dalam rentang
normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
Temperature regulation
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan anti piretik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Kolaborasipemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
14

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Setelah dilakukan tindakan keperawtan
selama … diharapkan klien:
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
1. Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
3. Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
15
 Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5. Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarle
16
4 Nyeri akut b.d agen cedera biologis
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
Setelah dilakukan tindakan keperawtan Pain Management
selama … diharapkan klien: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan faktor presipitasi
penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
nonfarmakologi untuk mengurangi mengetahui pengalaman nyeri pasien
nyeri, mencari bantuan) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
nyeri tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Pain Level, lampau
3. Mampu mengenali nyeri (skala, 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
intensitas, frekuensi dan tanda menemukan dukungan
nyeri) 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
Comfort level nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
4. Menyatakan rasa nyaman setelah kebisingan
nyeri berkurang 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Tanda vital dalam rentang normal 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
17
 nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

18
 DAFTAR PUSTAKA

Dini Sundari dkk. (2007). Demam Berdarah (Dengue) Pada Anak, ui-Press,
Jakarta

Effendi, C. (2008). Perawatan klien DHF. EGC. Jakarta

Marion Johnson, dkk. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. Mosby.

Mc. Closkey dan Buleccheck. (2000). Nursing Interventions Classification (NIC)

Second Edition. Mosby.

Nanda. (2014). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014.

Jakarta. EGC

Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC.

Jakarta.

Satari, Sp.A. (2005). Pengenalan Dini Demam Berdarah Dengue, Jurnal

Oktober

19