Nama Mahasiswa : Lia Fitriani

Tempat Praktik : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Tanggal Praktik : 19 Desember 2022
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2022

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE

1. Pengkajian Keperawatan
Tujuan pengkajian pada lansia adalah untuk mengidentifikasi kekuatan dan
keterbatasan klien sehingga intervensi yang efektif dan tepat dapat diberikan
untuk meningkatkan fungsi optimal dan mencegah ketidakmampuan dan
ketergantungan. Pengkajian keperawatan pada lansia terdiri dari pengkajian
riwayat kesehatan, pengkajian status fungsional, pengkajian status kognitif
dan afektif, pengkajian status sosial.

1. Pengkajian Lansia
A. Identitas klien

Nama : Ny. J
Umur : 77 tahun ( old )
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Paku Alam RT 02
B. Identitas keluarga terdekat

Nama : Ny. S
Hubungan : Anak
Alamat : Desa Paku Alam RT 02
Jenis Kelamin : Perempuan
 C. Riwayat Keluarga

Genogram :

77

Keterangan:
:Laki – laki :Perempuan meninggal
:Laki – laki meninggal : Pasien
:Perempuan : Tinggal serumah
D. Status Kesehatan

a. Keluhan utama saat ini :

Pasien mengatakan sakit pada kaki dan terasa kebas. pusing ketika
bangun untuk berdiri dan berjalan. pasien mengatakan sulit tidur
malam tidur selalu dini hari.
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan sakit pada kaki dan terasa kebas. Pasien
mengatakan kepala terasa pusing saat bangun untuk berdiri atau
berjalan. Pasien mengatkan sulit tidur selalu tidur pada dini hari.
keluarga mengatakan bahwa tidak mampu memeriksakan diri
kepuskesmas karena sulit menjangkau faskes.
c. Riwayat kesehatan dahulu : Sejak ± 5 tahun yang lalu sebelumnya
kaki dan tangan kiri tidak bisa digerakan selama 6 bulan
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit stroke, hipertensi ataupun DM.
e. Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini :
IRT
b) Pekerjaan sebelumnya :
Petani
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
d) Jarak tempat kerja dari rumah :
-
e) Alat transportasi :
-
f. Alergi
Alergi yang dialami lansia seperti :
Tidak memiliki alergi makanan
g. Sumber / sistem pendukung yang digunakan
a) Pelayanan kesehatan :
Pasien tidak mampu menjangkau fasilitas kesehatan karena jarak
dan alat transportasi tidak memadai.
b) Tenaga kesehatan :
Pasien jika sakit atau mengalami masalah kesehatan biasanya
memanggil bidan desa.
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti :
-+ 2 KM
h. Obat-obatan
a) Nama : salep ketokenazole
b) Dosis : 2x1
c) Bagaimana / kapan menggunakannya : setelah mandi pagi dan
sebelum tidur
E. Kebiasaan sehari-hari

1) Biologis
a) Pola makan :
Pasien makan 3x sehari 1 porsi ( 5 sendok makan ) dengan lauk
b) Pola minum :
Paien minum kurang lebih 1,5 Liter per hari
c) Pola tidur :
Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari selalu tidur pada
dini hari.
d) Pola eliminasi (BAB/BAK) :
Pasien BAB 1x sehari
Pasien BAK 3-5x sehari
e) Aktifitas sehari-hari :
Pasien hanya berdiam diri dirumah.
f) Rekreasi :
Pasien merasa senang saat dikunjungi anak dan cucu
2) Psikologis
a) Keadaan emosi :
Emosi pasien stabil pasien tampak tenang saat dilakukan
pengkajian
b) Status depresi dan kecemasan :
Pasien tampak tenang
c) Perasaan saat menghadapi masalah/ penyakit :
Pasien menerima keadaan sakit nya
3) Sosial
a) Dukungan keluarga :
Pasien mengatakan apapun yang pasien lakukan didukung oleh
suami dan anak-anaknya
b) Hubungan antar keluarga :
Hubungan pasien dan keluarganya harmonis
c) Hubungan dengan orang lain :
 Pasien dengan lingkungan dan orang lain mudah bergaul dan
mudah bersosialisasi
4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah :
Pasien rutin sholat 5 waktu
b) Keyakinan tentang kesehatan :
Pasien ikhlas menerima penyakitnya. Pasien yakin bahwa
penyakitnya adalah ujian dari tuhan.

F. Pemeriksaan fisik

1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital

a) Keadaan umum :
b) Kesadaran : composmentis
c) Suhu : 36,2 o
C
d) Nadi : 88 x/menit
e) Tekanan darah : 140/100 mmHg
f) Pernafasan : 22 x/menit
g) Tinggi badan : 145 cm
h) Berat badan : 38 kg
i) IMT : 18,1 berat badan kurang
j) GDS : 77 mgdl
k) Asam Urat : 4,4 mgdl
2) Pengkajian head to toe
a) Kepala
Kebersihan : bersih
Kerontokan rambut : tidak ada kerontokan
Warna : warna rambut sebagian memutih karna
proses penuaan
Tekstur rambut : halus
Keluhan : tidak ada benjolan, luka dan keluhan
b) Mata
Pupil : normal, ad refleks cahaya
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Strabismus : tidak
Penglihatan : pasien sulit melihat jarak jauh
Peradangan : tidak ada
Riwayat katarak : tidak pernah
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada mata
Kacamata : pasien tidak mengenakan kacamata
Keluhan : penglihatan jarak jauh terganggu
c) Hidung
Kondisi hidung : Bersih
Bentuk : simetris
Peradangan : Tidak ada peradangan
Penciuman : normal, tidak terganggu
Pernafasan cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Obstruksi : tidak ada sumbatan jalan nafas
Keluhan : normal, tidak ad keluhan

d) Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : baik
Mukosa : kering
Peradangan/stomatitis : tidak ada peradangan
Lidah : tidak ada keputihan
Gigi : ompong
Radang gusi : tidak ada
Karies : tidak ada
Lesi : tidak ada
Kesulitan mengunyah : kesulitan mengunyah karena ompong
 Kesulitan menelan : sulit menelan makan harus di bantu
dengan air
Keluhan : kesulitan mengunyah dan menelan
e) Telinga
Kebersihan : bersih
Peradangan : tidak ad peradangan
Obstruksi : tidak ada
Pendengaran :menurun, pasien tidak mendengar dengan
jelas harus menggunakan suara yang agak
keras
Keluhan : pendengaran menurun
f) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
JVP : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan
g) Dada
Inspeksi : dada bersih, bentuk dada (normal)
Perkusi : paru (sonor)
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : suara paru (vesikuler )
Keluhan : tidak ada keluhan
h) Abdomen
Inspeksi : bersih, normal dan tidak ada bekas
jahitan
Auskultasi : bising usus 12 kali / menit
Palpasi : tiak ada massa, tidak ada asites, turgor
kulit normal, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
 Keluhan : normal, tidak ada keluhan
i) Genetalia
Kebersihan :-
Haemoroid : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Menstruasi : menopouse
Keluhan : tidak ada keluhan

j) Ekstremitas
3333 3333
Kekuatan otot :
3333 3333
Kekuatan normal

Postur tubuh : Agak bungkuk

Rentang gerak : terbatas
Deformitas : tidak ada
Tremor : ada saat berjalan
Nyeri : nyeri pada telapak kaki kanan
Pembengkakan sendi : tidak ada
Edema : tidak ada
Penggunaan alat bantu : tongkat
Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun
k) Integumen
Kebersihan : baik
Warna : normal
Kelembaban : kering
Lesi : Terdapat luka di telapak kaki kanan
Turgor : kembali dalam 2 detik
Akral : teraba hangat
Pruritus : tidak ada
Perubahan tekstur :-
Gangguan pada kulit : terdapat jaringan nekrotik pada luka pada
kaki kanan.
G. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)

No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal Mampu 3
Dengan
bantuan
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata Mampu 3
Dengan
bantuan

3 Berdiri dengan kaki rapat Mampu 3

4 Berdiri dengan satu kaki Mampu 3

dengan
bantuan

5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral Mampu 3

dengan
bantuan

6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk Mampu 3

dengan
bantuan

7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki Mampu 3

didepan jari kaki yang lain dengan
bantuan

8 Berjalan sepanjang garis lurus Mampu 3

9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Mampu 3

dengan
bantuan

10 Berjalan menyamping Mampu 3

 11 Berjalan mundur Mampu 3
dengan
bantuan

12 Berjalan mengikuti lingkaran Mampu 3

dengan
bantuan

13 Berjalan pada tumit mampu 2

melakukan
aktifitas
dengan
bantuan
maksimal

14 Berjalan dengan ujung kaki mampu 2

melakukan
aktifitas
dengan
bantuan
maksimal

Jumlah

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
 28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 ≤ : tidak mampu melakukan

Kesimpulan :
Mampu melakukan dengan sedikit bantuan

H. Pengkajian fungsional lansia

KATZ

Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari

(ADL)
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi V

Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian

mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu bagian

tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian V

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari,

memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
 pakaian.

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri

atau hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil V

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil

kemudian membersihkan genetalia
sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke

kamar kecil dan menggunakan pispot

4 Berpindah V

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur

untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari

tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih
perpindahan

5 Kontinen V

Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol

 sendiri

Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total;

penggunaan kateter,pispot, enema
dan pembalut ( pampers)

6 Makan V

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam hal mengambil

makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil/ nilai:

A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
 F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Kesimpulan: Mandiri

I. Modifikasi Barthel Indeks

Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur kinerja
dalam aktifitas sehari-hari.

NILAI
No KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi 15
roda ke tempat tidur, 5-10 15
sebaliknya
3 Kebersihan diri, 5
mencuci muka,
0 5
menyisir, mencukur
dan menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet
(menyemprot, 5 10 10
mengelap)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di jalan yang
datar (jika tidak
mampu jalan / 10 15 15
melakukannya dengan
kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian termasuk 5 10 5
 mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Total 80
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan : ketergantungan moderat

J. Pengkajian masalah emosional

1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur?
ya
b) Apakah klien sering merasa gelisah?
tidak
c) Apakah klien murung atau menangis sendiri?
tidak
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir?
tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika
jawaban “ya” 1 atau lebih.

2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
 e) Cenderung mengurung diri
Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka
ada masalah gangguan emosional.

Gangguan emosional

Kesimpulan: Normal

K. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? V

Jawab:

Sore jam 4 lewat

2 Tahun berapa sekarang? V

Jawab:

2022

3 Kapan bapak/ ibu lahir? V

Jawab:

1950

4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? V

Jawab:

72 tahun
5 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang? V

Jawab:

Paku alam

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang V

tinggal bersama bapak/ ibu?
Jawab:

7 Siapa nama naggota keluarga yang V

tinggal bersama bapak/ ibu?

Jawab:

Ny.E

8 Tahun berapa Hari kemerdekaan V

Indonesia?

Jawab:

45

9 Siapa nama Presiden Republik V

Indonesia sekarang?

Jawab:

Jokowi

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 - V

12?

Jawab:

Jumlah 9 1
 Analisis Hasil
Skor salah (0 – 2) : Fungsi intelektual utuh
Skor salah (3 – 4) : Kerusakan intelektual ringan
Skor salah (5 – 7) : Kerusakan intelektual sedang
Skor salah (8 – 10) : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan:
Fungsi intelektual utuh

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar
Tahun :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita
berada?
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama

obyek (misal: kursi,
 meja, kertas),
kemudian ditanyakan
kepada klien,
menjawab:
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
4 Perhatian 5 3 Meminta klien
dan berhitung mulai dari
kalkulasi 100 kemudian kurangi
15 sampai 5 tingkat.
Jawaban:
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
e. 10
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga
objek pada poin ke 2
(tiap poin nilai 1),
misal: kursi, meja,
kertas
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
6 Bahasa 9 9 a. Menanyakan pada
klien tentang benda
(sambil
menunjukan benda
 tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja,
kursi, pensil

b. Minta klien untuk

mengulangi kata
berikut:
tidak ada, dan, jika/
tetapi

c. Minta klien untuk

mengikuti perintah
berikut yang terdiri
3 langkah:
1. Ambil kertas
ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila
aktifitas sesuai
perintah nilai satu
poin).
“tutup mata anda”

e. Perintahkan kepada
klien untuk menulis
kalimat atau
 menyalin gambar.
Klien menulis/
menggambar
Total nilai 30 28

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat

Kesimpulan:
Aspek kognitif dari fungsi mental baik

L. Pengkajian skala jatuh pada lansia

Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala jatuh
pada lansia

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh: Apakah lansia pernah Tidak : 0 0

jatuh dalam 3 bulan terakhir?
Ya : 25

2 Diagnosa sekunder: Apakah lansia Tidak : 0 15

memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya : 15

3 Alat bantu jalan: 15

- Bed rest/ dibantu perawat 0

- Kruk/ tongkat/ walker 15

- Berpegangan pada benda-benda
30
disekitar (kursi, lemari, meja)
 4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak : 0 0
lansia terpasang infus?
Ya : 20

5 Gaya berjalan/ cara berpindah 0 10

- Normal/ bed rest/ imobilisasi (tidak 10

dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga)
20
- Gangguan/ tidak normal (pincang,
diseret)
6 Status mental 0 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya 15

sendiri
- Lansia mengalami keterbatasan
daya ingat
TOTAL SKALA 40

Tingkatan risiko jatuh

0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar)
>51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
risiko)

Kesimpulan:
Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)

M. Pengkajian tingkat depresi pada lansia

Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk pengkajian

tingkat depresi pada lansia
No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan Ya Tidak
kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya Tidak
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda Ya Tidak
kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang Ya Tidak
baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang Ya Tidak
buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya Tidak
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya Tidak
daripada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak Ya Tidak
masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya Tidak
sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya Tidak
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Ya Tidak
tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih Ya Tidak
baik keadaanya dari anda?
SKOR 1
 Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan:
normal

N. Penilaian potensi dekubitus

Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus

No Item Penilaian Skor

1 Kondisi fisik:
 Baik 4
 Cukup baik 3

 Buruk 2

 Sangat buruk 1

2 Kondisi mental:
 Waspada/ sadar penuh 4
 Apatis 3

 Bingung 2

 Pingsan/ tidak sadar 1

3 Aktifitas:
 Dapat berpindah sendiri 4
 Berjalan dengan bantuan 3
  Terbatas dikursi 2
 Terbatas ditempat tidur 1

4 Mobilitas:
 Penuh/ bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3

 Sangat terbatas 2

 Sulit bergerak 1

5 Inkontinensia:
 Tidak ngompol 1
 Kadang-kadang 2

 Sering inkontinensia urin 3

 Inkontinensia alvi dan urin 4

SKOR 14

Keterangan:
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus
diabetikum
Skor 12 – 13 : Resiko sedang
Skor > 14 : Resiko kecil

Kesimpulan :
Risiko kecil
O. Informasi Penunjang

1) Diagnosa Medis
Stroke
2) Hasil laboratorium
-
3) Terapi medis
Salep ketoconazole
4) Keadaan lingkungan
Pencahayaan ruangan dan kamar redup, kondisi lantai kayu, keadaan lantai
kering, jarak ke kamar mandi, toilet/,dapur cukup dekat, penggunaan WC
cemplung.
B. Data Fokus
Data subjektif :
- Pasien mengatakan sakit yang menetap pada telapak kaki kanan karena
adanya luka.
- Pasien mengatakan Kaki terasa kebas.
- Pasien mengatakan kepala terasa pusing saat bangun untuk berdiri atau
berjalan.
- Pasien mengatkan sulit tidur ±6 bulan
- Pasien mengatakan selalu tidur pada dini hari.
- Pasien mengatakan menelan harus di bantu dengan minum air
- keluarga mengatakan bahwa tidak mampu memeriksakan diri
kepuskesmas karena sulit menjangkau faskes.
Data Objektif

Suhu : 36,2 o
C

Nadi : 88 x/menit

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Pernafasan : 22 x/menit

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 38 kg

IMT : 18,1 berat badan kurang

GDS : 77 mgdl

Asam Urat : 4,4 mgdl

P : kerusakan integritas kulit

Q : Nyeri tumpul dan kebas
R : ektrimitas kanan telapak kaki
S:2
T : menetap
- penglihatan jarak jauh terganggu
- pendengaran pasien menurun, pasien tidak mendengar dengan jelas harus
menggunakan suara yang agak keras
- terdapat luka pada telapak kaki pasien
- terdapat jaringan nekrotik pada luka di telapak kaki kanan.
- Bartel indeks : ketergantungan moderat
- Morse fall scale : resiko jatuh rendah
- Skor norton : resiko kecil dekubitus
- Pengkajian keseimbangan (Sullivan) : mampu melakukan dengan sedikit
bantuan
C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS:
Nyeri akut Ketidak adekuatan
Pasien mengatakan sakit yang
pemahaman
menetap pada telapak kaki kanan
karena adanya luka.

P : kerusakan integritas kulit

Q : nyeri tumpul dan kebas
R : ektrimitas kanan telapak kaki
S:2
T : menetap

DO: terdapat luka pada telapak

kaki pasien
Terdapat jaringan nekrotik di
sekitar luka
2 DS: Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur

- Pasien mengatkan sulit tidur

sejak ± 6 bulan
- Pasien mengatakan selalu
tidur pada dini hari
DO:

Suhu: 36,2oC

Nadi: 88x/menit

Tekanan darah: 140/100mmHg

Pernafasan : 22 x/menit
3 DS: Defisit nutrisi Ketidak mampuan
- Pasien mengatakan kurang menelan makanan
nafsu makan
- Pasien mengatakan sulit
mengunyah karena ompong
- Pasien mengatakan menelan
harus dibantu air
DO:
- Pasien tampak kurus
- Gigi pasien ompong
Bising usus : 16x/ menit

BB: 38 Kg
TB : 140 cm
IMT : 18,1

4 DS: Resiko jatuh

- Pasien mengatakan pusing
saat bangun dan berdiri
- Pasien mengatakan kaki
terasa kebas
- Pasien mengatakan
pandangan mata kabur
DO:

- Umur 77 tahun
- penglihatan jarak jauh
terganggu
- pendengaran pasien menurun,
pasien tidak mendengar
dengan jelas harus
 menggunakan suara yang
agak keras
- Bartel indeks :
ketergantungan moderat
- Morse fall scale : resiko jatuh
rendah
- Pengkajian keseimbangan
(Sullivan) : mampu
melakukan dengan sedikit
bantuan

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d kerusakan integritas jaringan
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
3. Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan
4. Resiko jatuh.
E. Perencanaan keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri b.d kerusakan Label : tingkat nyeri Label : management nyeri
integritas jaringan (L.08066) (L.08238)
Observasi:
Setelah dilakukan
1. Identifikasi lokasi,
tindakan selama 3 x 24
karakteristik nyeri, durasi,
jam diharapkan
frekuensi, intensitas nyeri
terdapat kriteria hasil
2. Identifikasi skala nyeri
sebagai berikut:
3. Identifikasi respon
1. Klien nonverbal
mengatakan 4. Identifikasi faktor yang
nyeri berkurang memperberat dan
dari skala 7 memperingan nyeri
menjadi 2 Terapeutik :
2. Klien 1. Berikan terapi non
menunjukan farmakologis untuk
ekspresi wajah mengurangi rasa nyeri
tenang (mis: akupuntur,terapi
3. Klien dapat musik hopnosis,
beristirahat biofeedback, teknik
dengan nyaman imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
 Edukasi:
1. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
2. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2 Gangguan pola tidur b.d Label: Pola tidur Label: Dukungan Tidur
kurang kontrol tidur (L.05045) (I.05174)
Tujuan: Observasi :
Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola aktivitas
tindakan keperawatan dan tidur
selama 3 x 24 masalah 2. Identifikasi faktor yang
Gangguan Pola Tidur mengganggu tidur
berhubungan dengan (missal : atau psikologis)
Kurang Kontrol Tidur Terapeutik:
dapat teratasi
1. Modifikasi Lingkungan
Kriteria hasil: pasien
1. Ny. J tidak 2. Lakukan prosedur untuk
mengeluh sulit meningkatkan
tidur lagi kenyamanan
2. Ny. J tidak Edukasi :
mengeluh pola
1. Jelaskan pentingnya tidur
tidur berubah
cukup
3. Ny. J tidak
2. Ajarkan terapi
mengeluhkan
nonfarmakologi
istirahatnya tidak
Kolaborasi:
cukup lagi
1. kolaborasi dengan
 4. Ny. J tidak tenaga medis lainnya
mengeluhkan
sering terjaga
5. Kemampuan
beraktivitas
meningkat
3 Defisit nutrisi b.d Label : status nutrisi Manajemen nutrisi (I.03119)
ketidakmampuan (L.03030) Observasi:
menelan makanan Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi
tindakan keperawtan 2. Identifikasi makanan
selama 3x24 jam. yang disukai
1. Porsi makanan 3. Monitor asupan makanan
yang dihabiskan 4. Monitor berat badan
meningkat Terapeutik :
2. Indeks massa
1. Lakukan oral hygiene
tubuh meningkat
sebelum makan ( jika
3. Verbalisasi
perlu)
keinginan untuk
meningkatkan 2. Fasilitasi menentukan

nutrisi pedoman diet

3. Sajikan makanan secara

menarik dan suhu yang
sesuai

4. Berikan makanan tinggi

serat untuk mencegah
konstipasi

5. Berikan makanan tinggi

kalori dan tinggi protein

Edukasi :
 1. Anjurkan posisi duduk
(jika perlu)

2. Ajarkan diet yang di

programkan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan

2. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrien
yang dibutuhkan (jika
perlu)
4 Resiko jatuh Tingkat jatuh Pencegahan Jatuh (I.14540)
(L.14138), Ambulasi Observasi:
(L.05038) 1. Identifikasi faktor risiko
Setelah dilakukan jatuh
asuhan keperawatan 2. Identifikasi faktor
selama 3 x 24 jam lingkungan yang
diharapkan Risiko meningkat risiko jatuh
jatuh dapat menurun 3. Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil : lingkungan yang
1. Jatuh saat meningkatkan risiko jatuh
berdiri 4. Hitung risiko jatuh dengan
menurun menggunakan skala
2. Jatuh saat ( morse fall scale)
berjalan 5. Monitor kemampuan
menurun berpindah dari tempat
3. Berjalan tidur
dengan Terapeutik:
 langkah pelan 1. Gunakan alat bantu
dapat berjalan
meningkat Edukasi
4. Kaku pada
1. Anjurkan berkonsentrasi
persendian
untuk menjaga
dapat menurun
keseimbangan tubuh
5. Berjalan
2. Anjurkan melebarkan
dengan
jarak kedua kaki untuk
langkah efektif
meningkatkan
dapat
keseimbangan saat berdiri
meningkat
3. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
F. Implementasi dan evaluasi
No. Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 20 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
Desember karakteristik nyeri,
- P : kerusak integritas kulit
2022 durasi, frekuensi, dan
(luka pada telapak kaki
14:30 intensitas nyeri
kanan)
2. Mengukur skala nyeri
- Q : nyeri tumpul dan
3. Mengamati reaksi
kebas
nonverbal terhadap nyeri
- R : Ektrimits kanan
4. Mengjarkan teknik
- S:2
relaksasi nafas dalam.
- T : menetap
5. Berkolaborasi dengan
- Ny. J mengatakan nyeri
dokter untuk pemberian
saat kakinya berjalan
analgetik.
- Ny. J mengatakan
berjalan menggunakan
tumit
O:
- Ny. J tampak sedikit
meringis saat mencoba
berjalan
- Ny. J tampak
mempraktikan teknik
nafas dalam yang
diajarkan
- TTV:
o TD : 140/110mmhg
o N : 88x/m
o T: 36,2c
o R: 22x/m
 A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2 20 1. Mengidentifikasi pola S:
Desember aktivitas dan tidur - Ny. J mengatakan
2022 2. Mengidentifikasi faktor terkadang terbangun dan
14.30 yang menggaggu tidur sulit memulai tidur
3. Memodifikasi kembali
lingkungan - Ny. J mengatakan
4. Menjelaskan pentingnya kebanyakan berada di
tidur yang cukup atas tempat tidur dan
5. Mengajarkan teknik sesekali berpindah untuk
nafas dalam dan MCK atau makan.
pemberian aroma terapi O:
- keadaan umum Ny. J
tampak lemah
- Ny J mengerti saran
yang diberikan
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3 20 desember 1. Mengidentifikasi status S:
2022 nutrisi - Ny. J mengatakan makan
14: 30 2. Mengidentifikasi sedikit kurang lebih 3
makananyang disukai sendok makan
3. Memonitor asupan - Ny. J mengatakan tidak
makanan memilah milih jenis
4. Mengukur berat badan makanan ( bisa makan
5. Menganjurkan makan semua jenis makan)
dalam posisi duduk - Keluarga mengatakan
6. Menganjurkan keluarga akan menyiapkan
makan disajikan dalam makanan dalam benetuk
 bentuk yang lunak untuk yang lebih lunak.
memudahkan proses
menelan O:
7. Menganjurkan keluarga - Ny. J tampak Lesu
memberikan asupan - keluarga tampak
tinggi protein dan kalori mengerti apa yang
8. Menjelaskan pentingnya dijelaskan
tidur cukup - BB : 38 Kg
9. Berkolaborasi dengan - TB : 140 Cm
dokter untuk pemberian - IMT : 18,1
vitamin - Kebutuhan kalori
harian : 1330 kcal
A: Masalah Teratasi
sebagian
P:intervensi dilanjutkan
4 20 1. Mengidentifikasi faktor S:
Desember risiko jatuh - Ny. J mengatakan tidak
2022 2. Mengidentifikasi faktor pernah jatuh selama 3
14: 30 lingkungan yang bulan terakhir
meninngkatkan risiko - Ny. J mengatakan akan
jatuh menggunakan tongkat
3. Menghitung risiko jatuh saat berjalan
dengan menggunakan O:
morse fall scale.
- Hasil pengkajian morse
4. Memonitor kemampuan
fall scale didapatkan
berpindah
nilai (40) risiko jatuh
5. Menganjurkan
rendah
menggunakan alat bantu
- Usia Ny.J 77 tahun
berjalan
- Ny. J berjalan sambil
6. Menganjurkan menjaga
berpegangan dinding
keseimbangan berjalan
perlahan dan melebarkan - Dirumah ny.F terdapat
kaki saat berjalan untuk beberapa turunan.
meningkatkan - Keluarga Ny. F
keseimbangan. memodifikasi tempat
MCK sehingga dekat
dengan tempat tidur
Ny.F
A:

Masalah jatuh tidak terjadi

P: lanjutkan intervensi
G. Catatan perrkembangan

No. Tgl/ jam Evaluasi Catatan Perkembangan Paraf

Dx
1 21 desember S:
2022 - Ny. J mengatakan nyeri berkurang
16.00 - P : kerusakan intergritas kulit
- Q : terasa kebas
- R : ektrimitas bawah kanan
- S:1
- T : menetap
O:

- Pasien tampak tenang

- Luka tampak kering
- TTV:
TD : 130/100mmhg
N : 82x/m
T: 36,4c
R: 20x/m
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 21 desember S:
2022 - Ny. J masih sering terbangun saat tidur
16.00 malam
- Ny. J mengatakan suka menggunakan aroma
terapi sebelum tidur
O:
- keadaan umum Ny. J tampak lemah,
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3 21 desember S:
 2022 - Ny. J mengatakan makan 3x sehari
16.00 - Ny. J mengatakan kadang-kadang makan
buah
- Keluarga mengatakan Ny. J menghabiskan
makanan seanyak 3 sendok
O:
- ny. M tampak Lesu
- BB : 38 kg
- IMT : 18,1
A: Masalah belum Teratasi

P:intervensi dilanjutkan
4 21 desember S:
2022 - Ny. J mengatakan berjalan dibantu tongkat
16.00 - Keluarga mengatakan untuk mempermudah
aktivitas ny.J tidak tidur dikamar tapi di
sediakan tempat tidur untuk memudahkan
aktivitas
O:

- Ny. J tampak berjalan mengggunakan

tongkat
- Keluarga tampak mendampingi Ny. J saat
berkativitas
A: Masalah jatuh tidak terjadi

P: lanjutkan intervensi
1 22 desember S:
2022 - Ny. J mengatakan tidur nyenyak
16.00 - Ny. J mengatakan senang menggunakan
aromaterapi sebelum tidur
O:
 1. Ny. J nampak tenang
2. Keadaan umum ny. J baik
3. Ttv
TD : 130/100mmhg
T: 36,1 C
N:86x/m
R: 21x/m

A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 21 desember S:
2022 - Ny. J mengatakan mulai ada nafsu makan
16.00 - Keluarga mengatakan ny. J menghabiskan
makanan sebanyak 4 sendok makan
O:
- Ny. M tampak lebih segar
- BB : 38 kg
- IMT : 18,1
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3 21 desember S:
2022 - Ny. J mengatakan berjalan adan berkatifitas
16.00 sambil berpeganggan dengan benda sekitar
- Ny. J mengatakan setelah tempat tidur di
pindah lebih mudah untuk beraktivitas
O:
- Keluarga Ny. J tampak memodifikasi
lingkungan agar lebih aman
A: masalah tidak terjadi
P: intervensi dihentikan