ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“M”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON
HEMORAGIK
DI RUANG JAMBU RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 28 – 1 JUNI 2018

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Kamis 28 Juni 2018 di Ruang Jambu
RSUD Klungkung pukul 12.00 WITA dan pasien masuk rumah sakit pada
tanggal 26 Juni 2018 pukul 13.30 WITA. Data diperoleh melalui sumber data
pasien, keluarga pasien dan catatan medis pasien dengan No. RM 151641
yang dilakukan dengan metode anamnesa (wawancara), observasi dan
pemeriksaan fisik.
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
Nama : Tn. W : Tn. A
Usia : 72 tahun : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki : Laki – laki
Status perkawinan : Menikah : Menikah
Suku bangsa : Indonesia : Indonesia
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan :- : Pegawai
Swasta
Agama : Hindu : Hindu
Alamat : Klungkung
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik
No. RM : 151641
Sumber biaya : BPJS 1
Hubungan dengan pasien : Anak pasien
b. Alasan Dirawat
1) Keluhan utama,
Pada saat pengkajian keluhan utama pasien adalah Pasien
mengatakan tubuh bagian kanan masih terasa lemas ,suara pasien
pelo
2) Riwayat penyakit
Pada bulan Desember 2017 pasien sempat masuk di poli interna
RSUD Klungkung mengeluh lemah pada tangan kanan ketika
mengegas motor. Pasien sempat dirawat beberapa hari di RSUD
Klungkung dan didiagnosa stroke ringan . Lalu dibolehkan pulang
dan bisa melakukan aktivitas seperti biasa dengan berhati-hati
,tetap kontrol seminggu sekali, dan pada tanggal 26 Juni 2018
dibawa lagi ke RSUD Klungkung karena keluhan yang sama lemah
pada tangan kanan dan kaki kanan dan dokter menyarankan rawat
inap untuk istirahat beberapa hari di Ruang Jambu RSUD
Klungkung. Dan diruangan pasien mendapat terapi :
- Aspilet 1x80 mg
- B Complex 2x1 tablet
- Tremenza 3x1 tablet
- Paracetamol 3x1 tablet
- Rl 12 tpm
- Piracetam 2x3 mg

c. Riwayat Penyakit sebelumnya

Berdasarkan data yang diperoleh dari keluarga pasien, sebelumnya
pasien tidak pernah mengalami penyakit stroke maupun hipertensi.
d. Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien maupun penyakit lainnya.
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Bernafas
Saat pengkajian pasien tidak mengalami gangguan dalam bernapas.
RR: 18x/menit.
b. Makan dan Minum
Sebelum Pengkajian
Sebelum MRS pasien biasa makan 3 x sehari 1 porsi. Dan biasa
minum air putih  1500 ml/hari, pasien mengatakan tidak memiliki
alergi makanan
Saat Pengkajian
Selama di rumah sakit pasien tidak bisa makan sendiri dan dibantu
oleh keluarga. Pasien hanya mampu makan setengah porsi
makanan yang diberikan. Pasien tidak bisa minum sendiri,
kebutuhan makan dan minum pasien dibantu oleh keluarga. Selama
di rawat pasien meminum air ±1200 ml
c. Eliminasi
Sebelum Pengkajian
Sebelum MRS pasien biasa BAB 1x/hari dengan konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan. Sebelum MRS pasien biasa
BAK 3-5 sehari berwarna kuning jernih ± 1000 cc perhari
Saat Pengkajian
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB
sejak 3 hari yang lalu. Setelah MRS pasien BAK sebanyak ±1000
cc perhari dan tidak ada rasa nyeri saat kencing
d. Gerak dan Aktivitas
Sebelum pengkajian
Sebelum MRS Pasien mengatakan leluasa bergerak, berjalan dan
beraktivitas secara normal tanpa adaanya hambatan
 Saat pengkajian
Selama dirawat pasien tidak bisa banyak bergerak karena lemas
pada tubuh bagian kanan. Ekstremitas kanan kurang aktif bergerak.
ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.
e. Istirahat dan Tidur
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan sebelum MRS pasien biasa tidur malam  6 -8
jam
Saat pengkajian
Pasien mengatakan selama dirawat di RS pasien tidur seperti biasa
 6 -8 jam
f. Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum Pengkajian
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami peningkatan suhu
tubuh
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada persaan panas, berkeringat, maupun
kemerahan, suhu tubuh 360 C
g. Kebersihan Diri
Sebelum pengkajian
Sebelum MRS pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari, mencuci
rambut 3 hari sekali,dan menggosok gigi setelah makan
Saaat pengkajian
Pasien mengatakan hanya dilap saja, dibantu oleh keluarga
h. Rasa Nyaman (Nyeri)
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan dalam rasa
nyaman
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak merasa nyeri atau sakit
i. Rasa Aman
Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan rasa amannya
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak merasa cemas, takut, maupun gelisah
j. Data Sosial
Sebelum Pengkajian
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, hubungan
dengan tetangga baik, dan dengan lingkungan sekitar juga baik
Saat Pengkajian
Pasien dan keluarga pasien kooperatif dalam pemberian informasi
dan menerima tindakan yang diberikan, hubungan dengan tim
kesehatan baik
k. Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa mengajak bermain cucunya
dan saat mendekati hari raya/rahinan pasien biasa ngayah di pura,
pasien sebagai jero mangku
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa
karena disarankan untuk bedrest akibat penyakitnya
l. Spiritual
Sebelum Pengkajian
Pasien beragama Hindu, sebelum MRS pasien biasa sembahyang di
rumah dan biasa ngayah di pura
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan setelah MRS hanya sembahyang di tempat tidur
saja
m. Belajar
Sebelum Pengkajian
Pasien mengatakan belum mengetahui informasi yang pasti tentang
penyakitnya
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sudah mendapatkan informasi lebih tentang
penyakitnya dari tim kesehatan
n. Rekreasi
Sebelum Pengkajian
Pasien mengatakan suka berkunjung ke rumah saudara dan
tetangga untuk mengisi waktu senggang
Saat Pengkajian
Pasien hanya berbaring di tempat tidur

f. Pemeriksaan Fisik
1). Keadaan umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5
c) Bangun tubuh : Sedang
d) Postur tubuh : Tegak
e) Cara berjalan : Terganggu
f) Gerak motorik : Terganggu
g) Keadaan Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Elastis
Kebersihan : Baik
CRT : < 2dt
Luka : Tidak terdapat luka
h) Gejala Kardinal
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36°C
RR : 18x/menit
2). Pemeriksaan Head to Toe
a) Kepala
Bentuk Kepala : Normal
Kulit Kepala : Bersih,tidak ada nodul
Rambut : Tidak rontok, warna hitam dan
putih sebaran rambut merata
Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
Luka : Tidak ada luka/lesi
b) Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sclera : Putih
Kelopak Mata : Tidak ada odema
Pupil : Isokor
c) Hidung
Keadaan : Bersih
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Luka : Tidak ada luka
d) Telinga
Keadaan : Tidak ada lesi
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Pendengaran : Normal

e) Mulut
Mukosa bibir : Lembab
Gusi : Tidak ada pendarahan
Gigi : Gigi lengkap dan terdapat karies
gigi
Lidah : Bersih
Tonsil : Normal
f) Leher
Keadaan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
luka maupun bekas operasi, tidak ada bendungan vena
jugularis
g) Thorax
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Gerakan dada : Gerakan bebas dan normal
Payudara : Simetris, tidak terdapat bengkak
dan benjolan
 Palpasi
Pengembangan dada simetris
Vibrasi tactile premitus simetris
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Suara paru : Sonor
Auskultasi
Suara jantung : S1 S2 tunggal reguler
h) Abdomen
Pemeriksaan : Tidak terdapat luka, benjolan, dan
acites
Peristaltic usus : 10x/menit
i) Genitalia
Keadaan : Bersih
Letak : Normal
Prosedur invasive : Tidak terpasang dower kateter
j) Anus
Keadaan : Bersih, dan tidak terdapat
hemoroid

k) Ekstremitas

Ekstremitas atas : Tidak ada luka,pergerakan terbatas

karena lemah pada tubuh bagian kanan ,terpasang infuse di
tangan kiri, CRT <2 detik

Ekstremitas bawah : Pergerakan terbatas karena lemah pada

tubuh bagian kanan, tidak terdapat luka dan oedema,
sianosis, CRT< 2 detik

Kekuatan otot :
333 555

333 555
 g. Data Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Nama : Mustika, I made No.Lab : 27061813
Umur : 72TH Tanggal Cetak : 27-06-2018
Alamat : Klungkung Tanggal Masuk : 26-06-2018
Pengirim : Ruangan : Jambu

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

WBC 5.35 [10ˆ3/uL] 4.60 – 10.2

NEUT 3.03 [10ˆ3/uL] 2.00 – 6.00

LYMPH 1.73 [10ˆ3/uL] 0.60 – 5.20

MONO 0.39 [10ˆ3/Ul 0.10 – 0.60

EO 0.16 [10ˆ3/uL 0.00 – 0.40

BASO 0.04 [10ˆ3/uL 0.00 – 0.10

NEUT% 56.7 [%] 40.0 – 70.0

LYMPH% 32.3 [%] 20.0 – 40.0

MONO% 7.3 [%] 1.70 – 9.30

EO% 3.0 [%] 0.00 – 6.00

BASO% 0.7 [%] 0.00 – 1.00

HBC 4.20 [10ˆ6/uL] 3.80 – 6.50

HGB 12.4 [g/dL] 11.5 – 18.0

HCT 35.7 [%] 37.0 – 54.0

MCV 85.0 [fL] 80.0 – 100

MCH 29.5 [pg] 27.0 – 32.0

MCHC 34.7 [g/dL] 31.0 – 36.0

RDW-SD 41.6 [fL] 37.0 – 54.0

RDW-CV 13.7 [%] 11.5 – 14.5

PLT 322 [10ˆ3/uL] 150 – 400

PDW 10.3 [fL] 15.5 -17.1

MPV 9.4 [fL] 7.80 – 11.0

P-LCR 20.2 [%] 13.0 – 43.0

PCT 0.30 [%] 0.19 – 0.36

RET [%]

RET [10ˆ6/uL]

IRF [%]

LFR [%]

MFR [%]

HFR [%]

LED [mm/jam] 0 – 20

BT [menit] 1 -7

CT [menit] 3 – 15
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Mustika, I made No.Lab : 27061813
Umur : 72TH Tanggal Cetak : 27-06-2018
Alamat : Klungkung Tanggal Masuk : 26-06-2018
Pengirim : Ruangan : Jambu

Parameter Hasil Rujukan Satuan Specimen Keterangan

Ureum 27 10 - 50 mg/dL

Creatinine 1.35 0.62- 1.2 mg/dL

H

Asam Urat 5.2 4.4 – 7.6 mg/dL

Gula Darah Puasa 103 70- 110 mg/dL

Chol. Total 216 < 200 mg/dL

H

Chol. HDL 36 > 40 mg/dL

L

LDL Chol 155 < 150 mg/dL

H

Trigliserida 124 < 150 mg/dL

GD 2 SPP 144

2. ANALISA DATA
No Data Subyektif Data Obyektif Masalah
Keperawatan
1. - TD : 130/90 mmHg Resiko
N : 82 x/menit Ketidakefektifan
S : 36°C
perfusi jaringan
RR : 18x/menit
otak
2. - Pasien mengatakan - Pasien terlihat tidak nyaman Konstipasi
sudah tidak BAB sejak 3
hari yang lalu
3. - Pasien mengatakan - Kekuatan otot Hambatan
lemah pada tangan dan 333 555 mobilitas fisik
kaki kanannya 333 555

4. - -Pasien terlihat hanya terbaring Resiko kerusakan

di tempat tidur intergritas kulit

3. RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

2. Konstipasi

3. Hambatan mobilitas fisik

 4. Resiko kerusakan intergritas kulit

4. ANALISA MASALAH

1. P :

E :

S :

Proses terjadinya :

Akibat jika tidak ditanggulangi :

2. P :

E :

S :

Proses terjadinya :

Akibat jika tidak ditanggulangi :

3. P :

E :

S :

Proses terjadinya :

Akibat tidak ditanggulangi :

4. P :

E :

S :

Proses terjadinya :

Akibat tidak ditanggulangi :

 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan

dengan penurunan aliran darah ke otak
b. Konstipasi berhubungan dengan kurangnya aktifitas fisik ditandai
dengan pasien mengatakan sudah tidak BAB sejak 3 hari yang lalu dan
pasien terlihat tidak nyaman.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi otot
ditandai dengan pasien mengatakan lemah pada tangan kanan dan kaki
kanan dengan kekuatan otot 333 555
333 555
d. Resiko kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama

B. Intervensi
1. Prioritas Masalah
a. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
b. Resiko kerusakan intergritas kulit
 c. Konstipasi
d. Hambatan mobilitas fisik
2. Rencana Perawatan
Hari/ Diagnosa Tujuan dan
No. Intervensi Rasional
TGL/Jam Keperawatan Kriterian Hasil
1. Kamis, 28 Resiko Setelah diberikan 1. Memonitori 1. Mengetahui
Juni 2018 Ketidakefektifan asuhan keperawatan ng tada- keadaan
pukul perfusi jaringan selama 3 x 24 jam tanda vital umum pasien
12.00 serebral yang diharapkan masalah dan adanya
WITA berhubungan ketidakefektifan perubahan
dengan perfusi jaringan otak tanda vital
pendarahan tidak terjadi dengan seperti
kriteria hasil : respirasi
1. Tanda-tanda menunjukan
vital normal kerusakan
2. Tingkat pada batang
kesadaran otak
composmenti 2. Anjurkan 2. Memfasilitasi
s : orientasi pasien drainase vena
orang tempat untuk dari otak
dan memori berbaring
baik dengan
3. Fungsi posisi
sensori kepala
normal dan tempat
utuh tidur 30-45o
3. Evaluasi
keadaan 3. Gangguan
motorik motorik dan
dan sensori sensori dapat
pasien terjadi akibat
 4. Kolaborasi edema otak
pemberian 4. Mengatasi
obat apilet thrombosis
1x80 gr dan obat
tambahan pada
saat pasca
stroke
2. Kamis, 28 Resiko kerusakan Setelah diberikan 1. Monitor 1. Area ini
Juni 2018 intergritas kulit asuhan keperawatan kulit adanya meningkatkan
pukul berhubungan selama 3 x 24 jam, kemerahan resiko untuk
12.00 dengan tirah diharapkan masalah kerusakan dan
WITA baring lama resiko kerusakan memerlukan
intergritas kulit tidak pengobatan
terjadi dengan lebih intensif
kriteria hasil:
1. Perfusi 2. Anjurkan 2. Mencegah
jaringan baik pasien untuk iritasi dan
2. Intergritas kulit menggunaka tekanan dari
yang baik bisa an pakaian baju
dipertahankan( yang longgar
sensai,
elastisitas, 3. Mobilisasi 3. Meningkatkan
temperatur klien (ubah sirkulasi dan
hidrasi, posisi perfusi kulit
pigmentasi) pasien) dengan
3. Mampu setiap dua mencegah
melindungi jam sekali tekanan lama
kulit dan pada jaringan
mempertahank
4. Jaga
an kelembaban 4. Area yang
kebersihan
kulit dan lembab dan
kulit agar
 perawatan tetap bersih terkontaminasi
alami dan kering merupakan
media untuk
pertumbuhan
organism
patogenik
5. Kamis, 28 Konstipasi Setelah diberikan 1. Monitor 1. Mengetahui
Juni 2018 berhubungan asuhan keperawatan tanda dan penyebab
pukul dengan kurangnya selama 3 x 24 jam, gejala terjadinya
12.00 aktifitas fisik diharapkan masalah konstipasi konstipasi
WITA gangguan konstipasi 2. Berikan
teratasi dengan cakupan 2. Nutrisi serat
kriteria hasil: nutrisi tinggi untuk
1. Bebas dari berserat melancarkan
ketidaknyam sesuai defekasi
anan dan dengan
konstipasi indikasi
2. Mengidentifi 3. Memantau
kasi indicator bising usus 3. Mengukur

untuk dan distensi bising usus

mencegah perut mengetahui

konstipasi kerja dari

3. Defekasi peristaltic usus

dapat
dilakukan
satu kali
sehari

4 Kamis, 28 Hambatan Setelah diberikan 1. Memonitori 1. Mengetahui

Juni 2018 mobilitas fisik asuhan keperawatan ng tanda- keadaan
pukul berhubungan selama 3 x 24 jam, tanda vita umum pasien
12.00 dengan diharapkan masalah 2. Ajarkan dan
WITA penurunan fungsi hambatan mobilitas pantau 2. Menilai
otot fisik teratasi dengan pasien dalam batasan
kriteria hasil: hal kemampuan
1. Pasien penggunaan aktivitas
melakukan alat bantu optimal
pergerakan 3. Ajarkan dan
dan dukung 3. Memperthank

perpindahan pasien dalam an atau

2. Pasien latihan ROM meningkatkan

mampu aktif dan kekuatan dan

melakukan pasif ketahanan otot

aktivitas 4. Latih pasien

4. Mengkaji
3. Pasien dalam
kebutuhan apa
mampu pemenuhan
saja yang bisa
mobilisasi kebutuhan
dilakukan
secara ADL secara
pasien
bertahap mandiri
sesuai
kemampuan

C. Implementasi

No.
No Hari/TGL/Jam Implementasi Evaluasi Par
Dx
1 1 -

1
Pukul 13.46
WITA
1

Pukul 13.50
WITA
2

Pukul 13.57
WITA
2

Pukul 13.57
WITA
2
Pukul 14.00
WITA

Pukul 14.05
WITA

Pukul 14.05
WITA 3
 3
2 1 - -

2
 3

3
3 1 -

1
-

2
 3

D. Evaluasi

No. Hari/TGL/Jam No. Dx Evaluasi Sumatif Paraf

1 Rabu, 23 1
September
2015
pukul 22.15
WITA

2 Rabu, 23 2 S: -
 September O:
2015 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi no. 1,
Pukul 22.15 2, 3, 4
WITA
3 Rabu, 23 3 S: -
September O:
2015 Pukul
22.15 WITA

Mengetahui Klungkung, Juni

2018Mahasiswa
Pembimbing Praktik
Mengetahui

Pembimbing Praktik Mengetahui,

Pembimbing Akademik

NIP:
Gusti Putu Rai Sumiari, SST

NIP:
NIP: