ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

STIKES HANG TUAH SURABAYA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

BAB III
PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Initial klien : Ny. T Usia : 70 th. Jenis kelamin : P Tanggal Pengkajian : 18 April 2019
Alamat : Jl. Semolowaru Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMA Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Nama orang tua/penanggung jawab : Ny. D Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
B. KELUHAN : Pasien mengeluh tidak bisa tidur dan merasa cemas saat malam hari
C. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sekarang)
USIA TUMBUH KEMBANG *
KOMPONEN
INFANT TODLER PRESCHOOL SCHOOL ADOLESENCE YOUNG ADULT OLD
PENGKAJIAN
ADULT
BB : 60 kg
TB : 159 cm
TD : 130/70
mmHg
RR : 24
x/menit
FISIK
N: 75 x/menit
T : 36,2°C
Tidak
Terdapat
Cacat Fisik

Penururnan
PSIKOSEXUAL fungsi
seksualitas

PSIKOSOSIAL Penurunan
kegiatan di
Asuhan keperawatan sehat jiwa 1
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

dalam
maupun luar
lingkungan
Penurunan
KOGNITIF daya ingat

. Mampu
menjaga nama
baik dan sikap
MORAL
dalam
lingkungan
bermasyarakat
*) isi pada kolom yang sesuai dengan usia klien

D. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor biologis
Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan) Tidak Ada
Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal)
Riwayat imunisasi √ lengkap tidak lengkap Jelaskan : ________________________________________________________________________
Riwayat Paparan terhadap √ Tidak Ya,
gas dan racun, jelaskan_______________________________________________________________________________________
Riwayat gangguan √ Tidak ada,
tidur/istirahat jelaskan_______________________________________________________________________________________

Riwayat baik √ cukup kurang Jelaskan :

Status ___________________________________________________________________
gizi
Riwayat √ Tidak Ya,
hospitalisasi Jelaskan:____________________________________________________________________________________________
Asuhan keperawatan sehat jiwa 2
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Riwayat gangguan √ Tidak ada Jelaskan

hormonal _______________________________________________________________________________________
Riwayat seksual (aktifitas, fungsi, gangguan perilaku) Penurunan aktivitas dan fungsi seksual dengan baik (oral maupun anal).
Riwayat penggunaan √ Tidak Ya
zat
kafein tembakau Alkohol obat-obatan, Jelaskan : _________________________________
Riwayat pekerjaan dulu, Jelaskan : Tidak Ada
Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) Jelaskan : Tidak Ada
Gaya hidup Pasien mengatakan memiliki gaya hidup yang sederhana
Faktor Psikologis
Motivasi tinggi √ rendah Jelaskan: Pasien mengatakan merasa gelisah sebagai bentuk penuaan
Pertahanan psikologi : kebiasaan koping yang digunakan : Pasien mengatakan menceritakan keluh kesah pada anaknya
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Jelaskan : Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan.
Self kontrol Pasien mengatakan selalu memiliki pikiran terhadap kenyataan akan meninggal dunia
Konsep diri dahulu Pasien mengatakan bahwa dirinya penuh percaya diri dalam melakukan suatu hal.

Faktor-faktor Sosiobudaya
Riwayat Pendidikan Pasien mengatakan riwayat pendidikannya sampai SMA.
Pendapatan cukup kurang jelaskan Tidak Ada
Riwayat pekerjaan Jelaskan : Tidak Ada
Riwayat interaksi sosial : Keluarga Harmonis Masyarakat Damai dan tentram
Riwayat Peran sosial : Keluarga Sebagai Ibu dan Nenek Masyarakat Tidak ada
Latar belakang Budaya : Pasien dan keluarganya mengikuti adat dan budaya Jawa.

Pertentangan nilai √ tidak Ada, jelaskan_________________________________________________________________________________________________

budaya
Riwayat Agama dan keyakinan : Islam.
Pandangan dan nilai yang dianut Pasien mengatakan bahwa dirinya mengikuti aturan sesuai agama dan tokoh masyarakat.

Asuhan keperawatan sehat jiwa 3

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Kegiatan ibadah yang dilakukan Pasien mengatakan menjalankan sholat lima waktu.
Konflik nilai / keyakinan / budaya Tidak Ada
Riwayat Keikutsertaan dalam √ tidak Ya, Perannya apa______________________________________________________________________________
politik

E. FAKTOR PRESIPITASI (stimulasi pertumbuhan & perkembangan)

1. Faktor biologis
Imunisasi √ lengkap tidak lengkap jelaskan :
Nutrisi √ seimbang tidak seimbang jelaskan :
Latihan motorik √ cukup Kurang jelaskan :
kasar
Latihan motorik √ cukup kurang jelaskan :
halus
Nutrisi √ seimbang tidak seimbang jelaskan :

2. Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya (isi sesuai dengan usia klien)

Psikosexual
 (0-1,5 th) Pemenuhan ASI PASI Alat bantu lain jelaskan (sampai usia berapa disapih)_________________
kepuasan fase oral
 (1,5-3 th) Pemenuhan toilet traning (bladder tidak ya dilatih kebersihan diri jelaskan : ______
kepuasan fase anal & bowel)
 (3-6 th) Pemenuhan pengenalan identitas ASI PASI Alat bantu lain jelaskan : ___________
kepuasan fase phalik kelamin
 (6-12 th) Pemenuhan diberi kesempatan bergaul dengan teman tidak ya jelaskan : ___________________
kepuasan fase laten sebaya/orang lain

 (> 12 th) Pemenuhan diberikan kesempatan bergaul dengan tidak ya jelaskan : ___________________
kepuasan fase genital lawan jenis
Psikososial
Asuhan keperawatan sehat jiwa 4
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

 (0-1,5 th) Membangun rasa percaya: mambantu dilakukan menyuruh orang membiarkan √ sering mengajak
anak bila minta pertolongan sendiri lain bicara
 (1,5-3 th) Meningkatkan memberi kesempatan anak tidak menggendong anak terus
otonomi mengeksplorasi lingkungan
 (3-6 th) Merangsang inisiatif : memberi ya tidak membiarkan ikut pekerjaan tidak,
respon pertanyaan anak sederhana Overprotektif
 (6-12 th) mengikut sertakan anak dalam dilatih
Mengembangkan percaya perlombaan ketrampilan
diri baru
 (12-20 th) Pembentukan identitas : memiliki ya tida punya tokoh idola membangun solidaritas
cita-cita yang jelas dan realistis k
 (20-30 th) Membangun hubungan intim : √ Ya belum berkarir
memiliki calon/pasangan hidup
komunikasi dengan √ Ya tidak melakukan kegiatan ya tidak
teman intim bersama orang lain
 (30-60 th) Produktif : karir/pekerjaan sudah Ya belum
mapan
Memberi kesempatan membimbing orang lebih √ Ya belum
muda

Kognitif
 (0-2 th ) Merangsang sensori melihatkan bergerak, mengajak membedakan rasa
benda bicara/bercanda/
berwana
 (2-7 th) Mengembangkan warna anggota benda Melatih membaca, menulis, menggambar,
persepsi/intuisi : Mengenalkan tubuh berhitung
memberi kesempatan anak berbicara
dan bercerita
 (7-11 th) Melatih menyelesaikan melatih beberapa ketrampilan baru Memberi tugas/perintah sederhana
masalah konkrit (rumah,sekolah)
Asuhan keperawatan sehat jiwa 5
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

 (> 11 th ) Melatih berfikir abstrak : melatih hubungan sebab akibat setiap √ melatih menyelesaikan masalah yang lebih
kejadian kompleks
moral
 (4-9 th) melatih dan agama sosial, Memberikan reinforcement terhadap Hukuman thd
mengajarkan nilai-nilai budaya ketaatan pelanggaran
 (9-12 th) melatih dan agama sosial, Memberikan dukungan Hukuman thd
mengajarkan nlai-nilai : budaya pelanggaran
 (>12 th) melatih dan √ agama sosial, Melatih evaluasi diri terhadap Hukuman thd
mengajarkan nilai-nilai budaya perbuatan yang dilakukan pelanggaran

F. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Respon Kognitif tantangan mengancam √ Membahayakan jelaskan : -
Respon Afektif senang √ sedih Marah lain-lain sebutkan : Takut
Respon fisiologi : Tanda B P R T
Vital: P R
Gejala fisik tremor √ berdebar berkeringat Lain-lain sebutkan
Perilaku yang tampak : sedikit tenang
Respon sosial :
Merubah lingkungan yang penuh stressor Mencari Informasi
Lari dari stessor √ Mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
permasalahan
Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain
GENOGRAM
berakibat buruk

G. SUMBER KOPING

KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill baik Kurang jelaskan

Asuhan keperawatan sehat jiwa 6

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Status Kesehatan/energi baik √ cukup rendah

Sosial skill baik √ cukup kurang

Intelegensia Ge superi √ Rata-

ni or rata
us
Pengetahuan
Tumbuh kembang baik cukup kurang

√ Sistem pendukung √ baik cukup kurang

√ Koping baik √ cukup kurang

Pola asuh baik √ cukup kurang

Konsep diri √ positif negatif

(citra diri, ideal diri, identitas, peran, harga diri)

H. DUKUNGAN SOSIAL
1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat Mendapat dukungan dari keluarga dan masyarakat sekitar
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,) Tidak ada
3. Stabilitas Budaya

I. ASET MATERIAL
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan kurang √ cukup lebih

2. kekayaan yang dimiliki kurang √ cukup kaya

3. Pelayanan kesehatan √ terjangkau Tidak Tidak ada

terjangkau

J. KEYAKINAN
Asuhan keperawatan sehat jiwa 7
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

1. Keyakinan dan nilai Pasien mengatakan kurang yakin dalam usia tuanya
2. Motivasi Pasien mengatakan mendapatkan motivasi hidup dari keluarga
3. Orientasi kesehatan Pasien mengatakan bahwa dirinya sedikit cemas dan susah untuk tidur

H. MEKANISME KOPING
√ Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif
Membandingkan negosiasi
Mekanisme pertahanan ego : __________________ Lainnya

__________________________________

Mahasiswa

__________________________

Asuhan keperawatan sehat jiwa 8

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS :
Penyangkalan tidak efektif b/d kecemasan
Pasien mengeluh tidak bisa tidur saat malam hari dan merasa cemas

DO :
- lemas
- pusing
- tampak cemas

2. DS :
Pasien mengatakan selalu sering lupa dengan apa yang dilakukan Gangguan memori b/d proses penuaan

DO : -

DS :
3.
Pasien mengeluh saat berjalan dan pada saat akan memegang sesuatu mengalami tremor.
RESIKO JATUH B/D USIA >65 TAHUN (70 TAHUN)
DO:
Usia 70 tahun.
Tremor
Kekuatan otot kaki dan tangan menurun

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penyangkalan tidak efektif b/d kecemasan

2. Gangguan memori b/d proses penuaan

3. RESIKO JATUH B/D USIA >65 TAHUN (70 TAHUN)

Asuhan keperawatan sehat jiwa 9

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Umur : 70 th
NO DIAGNOSA
TGL TUJUAN INTERVENSI TT
DX KEPERAWATAN
18-04- 1. Penyangkalan tidak 1. Pasien 1. Lakuan BHSP
2019 efektif b/d mampu mengenal 2. Jelaskan kepada pasien apa
kecemasan kecemasan itu kecemasan saat proes penuaan
2. Pasien 3. Ajarkan teknik relaksasi
mampu mengatasi nafas dalam
kecemasan 4. Evaluasi tindakan nafas
3. Pasien dalam
mampu mempratekkan 5. Anjurkan kepada keluarga
cara kerja yang dijelaskan harus selalu memperhatikan pasien
untuk mengatasi
kecemasannya.

1. Mampu untuk melakukan

2. Gangguan memori proses mental yang
b/d proses penuaan komplek
2. Pasien mampu melakukan 1. Lakukan BHSP
kemampuan yang 2. Jelaskan kepada
dipelajari sebelumnya pasien dan keluarga bahwa pelupa adalah
3. Pasien mampu menerima alamiah saat proses penuaan
proses penuaan 3. Catat keluhan sakit
kepala
4. Monitor tanda-tanda
vital
5. Hindari kegiatan yang
dapat meningkatkan tekanan darah

Asuhan keperawatan sehat jiwa 10

 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

3. RESIKO JATUH B/D USIA

>65 TAHUN (70 TAHUN)
1. Pasien mampu menggunakan alat
bantu jalan untuk menghindari cedera

Anjurkan pasien menggunakan alat bantu gerak.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny. S

Umur : 70 tahun

NO
TANGGAL/
DX. IMPLEMENTASI EVALUASI
PUKUL
KEP.
18-04-2019 1. 1. Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya. S : Pasien mengatakan merasa lebih tenang
09.00
2. Menjelaskan kepada pasien apa itu kecemasan saat O: Pasien mengingat cara teknik nafas dalam
09.10
09.30 proses penuaan A : Masalah teratasi sebagian
09.40
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. P : Intervensi dilanjutkan no. 3, 5
09.50
4. Melakukan evaluasi teknik nafas dalam.
5. Menganjurkan keluarga harus selalu
memperhatikan pasien

2. 2. Melakukan Bina Hunungan Saling Percaya

10.00 S:-
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa
Asuhan keperawatan sehat jiwa 11
 ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
STIKES HANG TUAH SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

10.10 pelupa adalah alamiah saat proses penuaan O : Pasien dan keluarga sudah mengerti dengan
10.30 4. Mencatat keluhan sakit kepala keadaan pasien
10.45 5. Memonitor tanda-tanda vital A : Masalah teratasi sebagian
10.55 6. Menghindari kegiatan yang dapat meningkatkan P : Intervensi dilanjutkan no. 4, 5
tekanan darah

Asuhan keperawatan sehat jiwa 12