48

MAKALAH KEPERAWATAN DASAR

Disusun oleh : Lia gusti cahyani

 49

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 10 agustus 2020 Jam : 10.00 WIB

Tanggal MRS : 10 agustus 2020 Jam : 09.00 WIB

Ruang / Kelas : IGD Diagnosa Medis : Asma

A. Anamnesa

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny “P”

Umur : 44 Tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IbuRumahTangga

Alamat : Jl.DepatiBarin H Nusahamanan

Status Perkawinan : Menikah

 50

Suku Bangsa : Indonesia

No. Registrasi : 3633XX

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama / Inisial : Tn “A”

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.DepatiBarin H Nusahamanan

Hubungan dengan Klien : Suami

2. Keluhan Utama (Pada Saat Pengkajian)

Pasien datang diantarsuamimasukrumahsakit di ruang

IGDdengankeluhannafasterasasesak.

3. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Riwayat Penyakit saat ini

Pasien datang diantarsuamimasukrumahsakit di ruang

IGDdengankeluhannafasterasasesakdidapatkanhasilanamnesadidapat

kannafaspasiensesak ,keringatdingin,tampakpucat,badanterasalemah.

Hasilpengkajiandidapatkanpasienbatuk di

sertailender,ronchipadasemualapangparu.

b. Riwayat penyakit yang pernah di derita

Pasien mengatakan

adariwayatsesaknafassebelumnyadanpernahdirawat di rs yang lama

c. Riwayat Penyakit yang pernah di derita Keluarga

 51

Pasien mengatakan

keluargapasientidakpernahmenderitapenyakitseperti yang

dideritapasien.

Genogram

X X

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien / klien

: Tinggal dalam rumah

M : Meninggal dunia

d. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi yang di derita, baik obat -

obatan dan makanan.

 52

B. Pemeriksaan Fisik

1. ROS (Review of System) / Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( √ ) Lemah

Tanda-tanda vital :

Suhu : 36,60C

Pulse : 56 x/menit

RR : 28 x/menit

TD : 120 / 80 mmHg

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan sebelum : 48 kg Berat badan setelah : 48 kg

Masalah Keperawatan : PolaNafastidakefektif

2. Sistem Pernafasan (B1 Breath)

Pola Nafas

Irama : ( ) Teratur ( √ ) Tidak Teratur

Jenis Nafas : (√ ) Dyspnoe ( ) Kusmaul ( ) Ceyne Stokes

Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor () wheezing

(√ ) Ronchi

Sesak Nafas : (√ ) Ya ( ) Tidak

Batuk : (√ ) Ya () Tidak

Sputum : (√ ) Ya () Tidak
 53

Data Lain :pasiendilakukanpemasanganinfus RL danoksigen

4liter/menitdanhasil EKG :Brakikardia

Masalah keperawatan :Pola nafastidakefektif

3. Sistem Kardiovaskuler (B2 Blood)

Irama Jantung : reguler

S1 / S2 Tunggal : normal

Nyeri Dada : tidak

Bunyi Jantung : lupdup

CRT : > 3 detik

Akral : Dingin

Data Lain : Tidak Ada data lain

Masalah Keperawata : Tidakadamasalahkeperawatan

4. Sistem Persyarafan dan Penginderaan (B3 Brain)

GCS ; E : 4 M:6 V: 5 Total : 15

Kesadaran

( √ ) Composmentis : ( ) Apatis ( ) Samnolent

( ) Sopor : ( ) Sopor –comatuous ( ) Coma

Refleks Fisiologis : ( √ ) Patella ( ) Triceps ( ) Biceps

Refleks patologis : ( ) Babinsky ( ) Budzinsky ( ) Kernig

Instirahat / Tidur : 7-8 Jam / Hari

Gangguan Tidur : ( ) Ya (√ ) Tidak

Jelaskan : Pasien tidak mengalami masalah tidur

Data Lain : Tidak ada data lain

 54

Masalah Keperawatan: Tidak ada maslaah keperawatan

Penglihatan (mata)

Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor lain-lain :

Sclera / Konjungtiva : (√ )anemia () an-ikterus , lain-lain :

Data Lain : tidakada data lain

Pendengaran / Telinga

Gangguan Pendengaran : ( ) Ya (√ ) Tidak, jelaskan :

Data Lain : Tidak ada data lain

Penciuman (Hidung)

Bentuk : (√ ) Normal ( ) Tidak

Gangguan Penciuman : ( ) Ya (√ ) Tidak

Data Lain : Tdak ada data lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Perkemihan (B4 Bladder)

Kebersihan : (√ ) Bersih ( ) Kotor

Urin : Jumlah : 600-700cc/hari

Warna : Kuning Jernih

Bau : (√ ) Ya ( ) Tidak

Alat bantu (kateter , dan lain-lain) : tidak ada

 55

Kandung kencing

Membesar : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Nyeri tekan : ( ) Ya (√ ) Tidak

Gangguan : ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi

( ) Inkontinesia ¿) Nokturia ( ) Lain-Lain

Data Lain : Tidak ada lain

Masalah Keperawtan : Tidak Masalah Keperawatan

6. Sistem Pencernaan (B5 Bowel)

Nafsu Makan : ( √ ) Baik ( ) Menurun

Frkuensi : 3 x / hari

Porsi makan : ( √ ) Habis ( ) Tidak

Keterangan : pasien menghabiskan seporsi makan yang

diberikan

Minum : 900 cc / Hari Jenis : Air mineral

Mulut dan tenggorkan

Mulut : (√ ) Bersih ( ) Kotor ( ) Berbau

Mukosa : (√ ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis

Tenggorokan : ( ) Sakit menelan / nyeri Tekan

( ) kesulitan menelan

( ) pembearan Tonsil (√ ) Lain-lain

Abdomen

Perut : ( ) Tegang ( ) Kembung

 56

() Acites ( ) Nyeri tekan

Lokasi :

Peristaltik : 15 x / Menit

Pembesaran hepar : ( ) Ya (√ ) Tidak

Pembesaran Linen : ( ) Ya (√ ) Tidak

Buang air besar : ( ) 5 x / Menit, Teratur : (√ ) Ya () Tidak

Konsistensi BAB : Lembek

Warna BAB : Kecoklatan

Data Lain : Tidak ada data Lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Muskuloskletal / Integumen

Kemampuan pergerakan sendi : (√ ) Bebas () Terbatas

Kekuatan Otot : 5 5

4 4

Kulit

Warna kulit : (√ ) Ikterus ( ) Sianotik ( ) Kemerahan

( ) pucat (√ ) anikterus

( ) Hiperpigmentasi

Odema : ( ) Ada (√ ) Tidak ada Lokasi :

Turgor : (√ ) Elastis ( ) Tidak Elastis

Data Lain : tidakada data lain

Masalah keperawatan : Tidakadamasalahkeperawatan

 57

-Sistem Endokrin :

Tyroid Membesar : ( ) Ya (√ ) Tidak

Hiperglikemia : ( ) Ya (√ ) Tidak

Hipoglikemia : ( ) Ya (√ ) Tidak

Luka Ganggren : ( ) Ya (√ ) Tidak

Data Lain : Tidak ada data lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

8. Personal Hygiene

No Kegiatan SMRS MRS

1 Mandi 2 x 1 sehari 1 x sehari

Pasien hanya dilap saja

2 Keramas 2 x 1 sehari Tidak pernah

3 Ganti pakaian 2 x sehari 2 x sehari

4 Sikat gigi 2 x sehari Tidak pernah

5 Memotong kuku 1 x seminggu Tidak pernah

Data Lain : Pasien saat di rumah sakit hanya dilap saja

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Psico - Socio - Spiritual

Orang - orang yang paling dekat :

Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak

perempuan, pasien tinggal bersama suami dan anaknya, hubungan

pasien dengan suami dan anaknya baik baik saja.

 58

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Pasien mengatakan hubungan dengan teman lingkungan sekitar baik dan

tidak pernah ada pertikaian. Pasien mengatakan tidak mempunyai

masalah dengan siapapun.

Kegiatan ibadah :

Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat menjalankan ibadah seperti

biasanya karena sakit, pasien hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.

Konsep diri :

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah agar bisa

bersamasuamidananaknya seperti biasanya.

Data Lain : Tidak ada data lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Penunjang

Tanggal : 10 agustus 2020

Jenis pemeriksaan : Laboratorium

Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal
N AB

Sumber : Rekam Medik Ny.P

2. Therapi
 59

Tanggal :

Gizi / diet : Diet makanan redah Garam

No. Nama obat Dosis Cara Jam Golongan Keterangan

pemberi pemberi obat / indikasi

an an

1 Infusan RL 1/gtt IV

10x/m

mikro

Sumber : Therapy FarmakologiNy.P

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny.P Diagnosis Medis : Asma

Jenis Kelamin : Perempuan No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : Umur : 44 Tahun

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Data subyektif : PolaNafastidakefektif

Pasienmengatakannafasny

asesak

Data obyektif :

1. Keadaan umum lemah

2. pasien terpasang O2

4liter

3. Akral teraba dingin

 60

4. Batukdisertailendir

5. Suaranapasronchi

6. Tanda-tanda vital :

T/D : 120/80 mmHg

RR : 28 x/menit

Suhu : 36,6⁰C

N : 56 x/menit

8. EKG :Brakikardia

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Polanafastidakefektif

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1.

Polanafastidakefektifberhubungandenganhambatanupayanapasditandaiadanya

dyspnea
 61

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.P Diagnosis Medis : Asma

Jenis Kelamin : Perempuan No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : IGD Umur : 44 Tahun

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Polanafastidakefektifberhubun Setelah dilakukan Observasi

gandenganhambatanupayana
pasditandaiadanya dyspnea
Data subyektif :
Pasienmengatakannafasnyases
ak
. embaik
Data obyektif :
1. Keadaan umum lemah
perawatan selama 1 x - Monitor polanafas
24 jam diharapkan - Monitor
polanapaspasiendalam bunyinapastambaha
keadaanmembaikdeng n
ankriteriahasil : - Monitor sputum
Terapeutik
1. Frekuensinapasme - Pertahankankepate
mbaik nanjalannapasdeng
2. Kedalamannapasm an head-tilt dan
chin-lift
3. Dyspnea menurun - Posisikan semi-
4. Penggunaanotot fowler atau fowler
bantu menurun - Berikanminumhang
 62

2. pasien terpasang O2 4liter 5. Pemanjanganfasee at

kspirasimenurun - Lakukanfisioterapi
3. Akral teraba dingin dada
- Lakukanpenghisapa
4. Batukdisertailendir n lender kurangdari
15 detik
5. Suaranapasronchi - Lakukanhiperoksige
nasisebelumpenghis
6. Tanda-tanda vital : apanendotrakeal
- Keluarkansumbatan
T/D : 120/80 mmHg bendapadatdenganf
orsepMcgill
RR : 28 x/menit - Berikanoksigen
Edukasi
Suhu : 36,6⁰C - Anjurkanasupancair
an 2000 ml/hari
N : 56 x/menit - Anjurkanteknikbatuk
efektif
8. EKG :Brakikardia Kolaborasi
- Kolaborasipemberia
nbronkodilator

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.P Diagnosis Medis : Asma

Jenis Kelamin : Perempuan No. MedicRec : 3633XX

No. Kamar / Bed : IGD Umur : 44 Tahun

No Tgl/jam Implementasikeperawatan Tgl/jam Evalusi Nama ttd

perawat

10 agustus-Memonitori pola nafas 11 S : Pasien mengatakan nafasnya

1. 2020 -Memonitori bunyi nafas tambahan
agustus sudah tidak
10.00 WIB-momonitori sputum 2020 sesak lagi
-memperthankan 10.00
kepatenan nafas dengan WIB O : - Keadaan umum
head-lilt-dan chin-lift baik
-memposisikan semi-fowler - Pasien tidak lagi
atau fowler terpasang O2 4 Liter
-memberikan minum hangat - Akral teraba hangat
-melakukan fisioterapi dada - batuk tidak disertai
 63

-melakukan penghisapan lendir

lender kurang dari 15 detik
-melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan
endotrakeal
-mengeluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
Mcgill
-memberikan oksigen
-menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
-menganjurkan teknik betuk efektif
-mengkolaborasi pemberian
bronkodilator
- suara nafas vessikuler
- Tanda-tanda vital :
T/D : 130/80
RR : 20 X/menit
Suhu : 36,5
N : 80 X/menit
A : pola nafas tidak
efektif telah teratasi
P : Intervensi dihentikan