FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Andre Gibran

Tempat Praktek : RS Umum BARI
Tanggal Praktek : 04 Oktober 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 9 Oktober 2021 jam 10:00 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Ny. Moinah No RM :61.14.02
Usia : 46 Tahun Tgl Masuk : 27/09/2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian :
Sumber Informasi :Pasien& Keluarga
Alamat : Jl. Abikusno Lr Patria,Plg Keluarga Terdekat : Anak
No Telepon : 085896318766 status : Menikah
Status : Menikah Alamat : Jl.Abikusno, Plg
Agama : Islam No Telepon : 085896318766
Suku :- Pendidikan :-
Pekerjaan :- Pekerjaan : IRT
Lama :- Bekerja :-

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien datang dengan keluhan kaki mengoreng sejak 1 bulan yang lalu.
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Klien di rawat di RS Bari dengan kaki sebelah kiri terlihat mengoreng sejak 1 bulan
yang lalu.
klien mengatakan tidak perna mengkomsumsi obat dan riwayat keluarga juga
mengalami hal yang sama.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Kepala Normal
Mata konjungtifa anemis (-/-) sklerah (-/-), refleks cahaya (+/+)
Leher kgb (- ) pembesaran (-)
Abdomen : datar lemas
Exremitas : ulkus (+), akral hangat (+)
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
 1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu): tidak ada
c. Penyakit (kronis dan akut) : tidak ada
d. Terakhir masuk RS : Tidak Ada

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Tidak ada Alergi
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
Tidak ada penyakit tambahan
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : - - -
b. Kopi : -. - -
c. Alkohol : - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -
- - -

3. Riwayat Keluarga
Keluarga sebelumnya mengalami penyakit yang sama

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Klien masuk RS A ruang IGD pada pukul 16.00 WIB pada tanggal 14 oktober 2020,
setelah mendapatkan penanganan kliaen dipindahkan ke Ruang rawat inap Dahlia. Pada
tanggal 16 oktober dilakukan pengkajian

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Px dan keluarga tidak mengetahui penyakit apa yg sedang dideritanya
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus (√ ), Halitosis ( )
 Bibir: lembab( ), pucat( √ ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis()
Gusi: ( ), plak putih(√ ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : normal ( √ ), kesulitan menelan ( ), dll
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 50 kg BB sakit: 55 kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai: Mie Ayam
Selera makan: klien mengatakan kurang nafsu makan
Alat makan yang digunakan: sendok dan piring
Pola makan( x/ hari):3x/ hari
Porsi makan yang dihabiskan: 1 porsi
Pola Minum 7 gelas/hari) jenis air minum: air putih
Intake Makanan : 1000 kalori/ 24 jam
Intake Cairan : 50 cc dan tidak setiap hari

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )
Kuadran I :-
Kuadran II :-
Kuadran III :-
Kuadran IV :-
Auskultasi : bising usus 12x/mnt
Perkusi : Timpani ( √ ), redup ( )
BAB : warna kuning Frekuensi 1x/hari
Konsisitensi:. lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( √ )n
Data Tambahan :
Masalah keperawatan: Tidak Ada masalah Keperawatan
 Eliminasi dan Pertukaran
d. BAK: BAK srhari 50 cc tidak setiap hari
e. Warna: keruh
f. Konsistensi: kurang dari kebutuhan
g. Frekuensi: x/ hari
h. Urine Output : 50 cc
i. Penggunaan Kateter:-
j. Vesika Urinaria: Membesar - Nyeri tekan -
k. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( √ ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )

Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( ) konsisitensi:.

Batuk ( ) frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris ( ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR 20 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama(√ ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound (
) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:
Klien tampak lemah pitting edema serajat 3

Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan

3. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll):
Kebiasaan Tidur siang:......................................jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi:.......................
ROM ( Range Of Motion):

Kekuatan Otot : 3

Kelainan Otot:tidak ada

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( √ ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( √ ) melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( ) normal (√ )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( √ ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( √ )
Brudzinsky : + (√ ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - (√ )
Triceps : + ( ), - (√ )
Patella : + (√ ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( ) normal (√ )
Perkusi: redup( ), pekak( ) normal (√ )
Auskultasi: HR60x/mnt. Aritmia( √ ),Disritmia( ) , Murmur ( )
 Mandi:1x/mnt
Sikat gigi :1x/mnt
Ganti Pakaian :1x/mnt
Memotong kuku:1x/mnt

DATA TAMBAHAN : klien tampak lemah dank lien mengatakan kaki bengkak

Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas

4. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( √ ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang(
)
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( √ ), Datar( ),
Menonjol( ), Cekung( )
b. Rambut: warna...............mudah dicabut ( ), ketombe( √ ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( √ ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor(√ ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( √ ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( √
),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( √ )
Sklera: Putih( ), Ikterik( √ )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih (√ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
 b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( √ ), radang( )

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : Klien merasa takut dgn
penyakit yang dideritanya
Persepsi klien terhadap dirinya : Klien yakin pasti bisa kesembuhannya
Konsep diri : Klien menagatakan bahwa semua akan baik-
baik saja dan akan bisa bekerja seperti semula
Tingkat kecemasan : Pasien mengatakan sangat cemas akan
penyakitnya
Citra Diri/Bodi image : Klien mengatakan tidak merasa ada yang aneh
pada dirinya dan merima dengan baik
Data tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan

6. Peran Hubungan
Budaya: Indonesia
Suku: Dayak
Agama yang di anut: Islam
Bahasa yang digunakan : Palembang
Masalah sosial yang penting:-
Hubungan dengan orang tua: baik
Hubungan dengan saudara kandung: baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : baik

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
 Penis: normal/ada ( √ ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal(√ ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( √ ), atresia ani( )

Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E: 4
V: 5
M:6

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Prinsip Hidup
Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
 Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
  Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social

Data Tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis (√ ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,6O C, Nadi 92x/min, TD 120/ 80 mmHg, RR 20/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema (
√ ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Kenyamanan
Provaiking : tidak ada
Quality :tidak ada
Regio :tidak ada
Scala :tidak ada
Time :tidak ada

Data Tambahan: tidak ada .................................................................................................

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Terapi
Tanggal Terapi :
Cara Golongan Kontra
No Nama Terapi Dosis Indikasi
Pemberian Obat Indikasi
1. Furosemide 50 mg, intravena Dieuretic Untuk Kram
2 ml mengatasi otot,
edema pusing,
hipotensi,
dll

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll.....

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Kelebihan Volume
- Pasien mengeluh susah Penurunan kadar protein Cairan
BAK, BAK sedikit dalam darah
- Pasien mengatakan kaki
bengkak Cairan yang keluar ke
Do : ekstravaskuler
- Terdapat pitting edem
 pergelangan kaki derajar Tekanan hidrostatik
3 meningkat
- Urine output sehari 50 cc
dan tidak setiap hari Edema
- Penambahan berat badan
dalam waktu sangat Kelebihan volume cairan
singkat.
- TTV
N : 92 x/m
R : 20x/m
TD : 120/80 mmHg
T : 37 ̊C

2 Ds : GGK Intoleransi Aktivitas

- pasien mengatakan kaki
bengkak Gangguan keseimbangan
Do: cairan
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak di bantu Penurunan produksi
keluarga ketika mandi eritropoetin
dan toileting
- pasien tampak di bantu Penurunan pembentukan
keluarga ketika eritrosit
mengganti pakaian
- Pasien tampak di bantu Anemia
keluarga ketika
melakukan mobilisasi dan Intoleransi aktivitas
ROM

Masalah Keperawatan
1. Kelebihan Volume Cairan
2. Intoleransi Aktivitas
Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA NOC NIC

1 Kelebihan Volume NOC : Keseimbangan Cairan NIC : Monitor Elektrolit
Cairan b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan Aktivitas - aktivitas
mekanisme regulasi. keperawatan 1 x 24 jam diharapkan 1. Kaji ulang adanya edem
volume dalam keadaan seimbang ekstremitas
Ds : dengan kriteria hasil : 2. Monitor TTV
- Pasien mengeluh No Kriteria A T 3. Monitor intake output secara
susah BAK, Hasil berkala serta hitung balance
BAK sedikit 1. Keseimbang 3 5 cairan
 - Pasien an intake 4. Edukasi kalien untuk
mengatakan kaki dan output melakukan tirah baring pada
bengkak dalam 24 saat edema masih terjadi
Do : jam 5. Kolaborasi pemberian
- Terdapat pitting 2. Edema 3 5 dieuretik
edem pergelangan perifer
Indikator :
kaki derajar 3
1. Sangat terganggu
- Urine output
2. Banyak terganggu
sehari 50 cc dan
3. Cukup terganggu
tidak setiap hari
4. Sedikit teganggu
- Penambahan berat
5. Tidak terganggu
badan dalam
waktu sangat
singkat.
- TTV
N : 92 x/m
R : 20x/m
TD : 120/80
mmHg
T : 37 ̊C

2 Intoleransi aktivitas NOC : Toleransi Terhadap NIC : Manajemen Energi

berhubungan dengan Aktivitas Aktivitas - aktivitas
ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan pasien
antara suplai dan keperawatan selama 1x24 jam, mengungkapkan perasaan
kebutuhan oksigen masalah intoleransi aktivias teratasi secara verbal mengenai yang
Ds : dengan kriteria hasil : dialami.
- pasien 2. Monitor/cata waktu dan lam
mengatakan kaki Awa istirahat/tidur pasien.
No Kriteria Target
bengkak l 3. Monitor lokasi dan sumber
Do: 1. Saturasi 2 5 ketidaknyamanan/nyeri yang
- Pasien tampak oksigen dialami selama aktivitas.
lemah ketika 4. Ajarkan kepada pasien
 - Pasien tampak di beraktivitas mengenai pengelolaan
bantu keluarga
2. Frekuensi kegiatan dan teknik
ketika mandi dan nadi ketika 2 5 manajemen waktu untuk
toileting beraktivitas mencegah kelelahan.
4. Kecepatan
- pasien tampak di 2 5 5. Lakukan ROM aktif/pasif
berjalan
bantu keluarga 5. Jarak untuk menghilangkan
2 5
ketika mengganti berjalan ketegangan otot.
pakaian
Pasien tampak di bantu Indikator:
keluarga ketika 1. Sangat Terganggu

melakukan mobilisasi 2. Banyak Terganggu

dan ROM 3. Cukup Terganggu

4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
N Hari, Tgl & Hari, Tgl &
Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
o Jam Jam
1. Kelebihan Volume Sabtu, 1. Mengkaji ulang adanya edema pada Minggu , S: Pasien mengatakan masih
Cairan b.d Gangguan 17 Oktober ekstremitas pasien, diketahui 18 Oktober ada bengkak di area kaki,
mekanisme regulasi 2020 terdapat pada bagian pergelangan 2020 susah BAK
12.15 WIB kaki. 14.15 WIB O: Tampak pitting edem di
2. Menkaji tekanan darah diperoleh pergelangan kaki, output urin
TD: 120/80 mmHg. 150 cc/hari
3. Mengukur balance cairan intake: A: Masalah belum teratasi
output. P: Intervensi dilanjutkan
4. Mengedukasi pasien untuk dengan mengkaji ulang adanya
melakukan tirah barung saat odem edem, dan mengedukasi pasien
masih terjadi. untuk melakukan tirah baring
5. Melakukan kolaborasi pemberian saat odem masih terjadi
dieurteik: furosemide 1 amp ( 50
mg,2 ml) secara intravena.
4. Intoleransi aktivitas Jumat 1. Anjurkan pasien mengungkapkan Minggu, S: Klien mengatakan masih
b.d ketidakseimbangan 16 Oktober perasaan secara verbal mengenai 18 Oktober terasa lelah dan masih ada
antara suplai dan 2020 yang dialami. 2020 bengkak di area kaki
kebutuhan oksigen 12.20 WIB 2. Monitor/cata waktu dan lam 20.0 WIB O: Bagian wajah masih
istirahat/tidur pasien. tampak sembab. Dan tampak
3. Monitor lokasi dan sumber lelah
ketidaknyamanan/nyeri yang A: Masalah belum teratasi
dialami selama aktivitas. P: Lanjutkan intervensi
4. Ajarkan kepada pasien mengenai dengan anjurkan pasien
pengelolaan kegiatan dan teknik mengungkapkan perasaan
manajemen waktu untuk secara verbal mengenai yang
mencegah kelelahan. di alaminya dan melakukan
5. Lakukan ROM aktif/pasif untuk ROM untuk menghilangkan
menghilangkan ketegangan otot. ketegangan otot.