BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Identitas Klien
Inisial : Tn. I
No RM : 70.31.41
Usia : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Masuk : 13 Oktober 2023
Tgl Pengkajian : 17 Oktober 2023
Alamat : Jl. Pertahanan Ujung Lr. Cahaya Diputi 66
Bersama
Sumber Informasi : Istri
No Telepon : 082180027157
Keluarga Terdekat : Istri
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Palembang
Pekerjaan : Pedagang

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 3-4 minggu yang lalu
SMRS.

b. Keluhan utama (saat pengkajian)

Pasien mengeluh nyeri perut seperti di tusuk-tusuk, mual (+), Muntah (+)

c. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Nyeri perut bagian bawah menjalar ke ulu hati seperti melilit, perut
kembung, Penurunan BB(+), nafsu makan menurun.

d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak Pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit (kronis dan akut) : Tidak pernah
d. Terakhir masuk RS : Baru Pertama Kali
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Tidak ada

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

Tidak ada

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok (-) …………………… ……………....……
b. Kopi (-) …………………… ……………....……
c. Alkohol (-) …………………… ……………....……

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
(-) ………………...……… ………………….……
(-) ………………...……… ………………….……

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada keturunan dari keluarga

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat

sampai pengambilan kasus kelolaan)
Pasien dilakukan Operasi Laparatomi

5. Pengkajian Keperawatan
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang dialami

Masalah keperawatan:
Defisit Pengetahuan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
Bibir: lembab( √ ), pucat( - ),sianosis( - ),labio/palatoskizis( - ),
stomatitis( - )
 Gusi: ( - ), plak putih( - ), lesi ( - )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( - ), Caries( - )
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
b. Leher
Kaku Kuduk ( - ) Simetris( √ ), Benjolan ( - ) Tonsil ( - )
Kelenjar Tiroid : normal ( + ), pembesaran ( - )
Tenggorok : kesulitan menelan ( - )

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 81 kg BB sakit: 75 Kg
Program Diet RS : Bubur
Makanan yang disukai : Nasi dan lauk lainnya
Selera makan : Bagus
Alat makan yang digunakan : Sendok
Pola makan( x/ hari) : 3 x/Hari
Porsi makan yang dihabiskan : Habis
Pola Minum 4 gelas/hari) jenis air minum : Air putih
Intake Makanan : Pasien makan bubur 3x/hari
Intake Cairan : Terpasang IVFD
Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( - ), tidak simetris( √ ), kembung( + ),
asites( - ),
Palpasi : massa ( √ ), nyeri ( + )
Kuadran I :
Kuadran II : (√)
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus 10 x/mnt
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )
BAB : warna Coklat Frekuensi 1 x/hari
Konsisitensi: lembek lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - )
Konstipasi ( - )
Data Tambahan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................
Masalah keperawatan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................
3. Eliminasi dan Pertukaran
a. BAK : Terpasang kateter urine
b. Warna : Kuning kecoklatan
c. Konsistensi: cair
d. Frekuensi : - x/ hari
e. Urine Output : 1300 cc
f. Penggunaan Kateter : Terpasang
g. Vesika Urinaria: Membesar (-) Nyeri tekan (-)
h. Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia ( - ),
Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria ( - )lan nafas: Sputum (
- ), warna sputum ( - ) konsisitensi: (-)
Batuk ( - ) frekuensi: (-)
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( - ), pigeon chest/dada
burung ( - ) benjolan ( - )
Paru-paru:
Inspeksi: RR 20 x/ min,
Palpasi: Normal ( + ), ekspansi pernafasan( - ), taktil fremitus( - )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( - ), hiper sonor( - )
Auskultasi: irama teratur( √ ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( - ), Amforik ( - ), Cog Wheel
Breath Sound ( -)
( - ) metamorphosing breath sound ( - )
Suara Tambahan: Ronki ( - ), pleural friction( - )
Data Tambahan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................

Masalah keperawatan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang:1-2 jam/hari
Skala Aktivitas:
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( - ), pergerakan sendi: Normal
ROM ( Range Of Motion): Aktif
Kekuatan Otot : 4444 4444
4444 4444
Kelainan Otot: Tidak ada

Tonus/aktifitas
Aktif ( - ) Tenang ( + ) Letargi ( - ) Kejang (
- )
Menagis keras (- ) lemah (- ) melengking ( - ), Sulit menangis
( - )
Ekstremitas
Sindaktili ( - ), Polidaktili( - )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( - ), - ( √ )
Kernig : + ( - ), - ( √ )
Brudzinsky : + ( ), - ( √ )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( √ ), - ( )
Triceps : + ( √ ), - ( )
Patella : + ( √ ), - ( )
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( - ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( - )
Perkusi: redup( √ ), pekak( - )
Auskultasi: HR 112 x/mnt. Aritmia( - ),Disritmia( - ) , Murmur ( - )
Mandi :- x/hari
Sikat gigi : - x/hari
 Ganti Pakaian : - x/hari
Memotong kuku : - x/hari
DATA TAMBAHAN :
Pasien setelah operasi mengalami keterbatasan gerak

Masalah keperawatan:
Gangguan Mobilitas Fisik

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( - ),sedang( √ ),berat ( - ), pucat ( - ), sesak (
- ),
kejang( - )
1. Kepala
a. Rambut: warna Hitam mudah dicabut ( - ), ketombe( - ), kutu(
- )
b. Kelainan bentuk kepala Normal

2. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( - ), sekret( - )
Visus: 6/6( - ), 6/300( - ), 6/ tak terhingga( - ),
Pupil: Isokor( √ ), anisokor( - ), miosis( - ), midriasis( - ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif(- ), negatif( - ),kiri
negatif( - ) positif( √ ),
alat bantu: kacamata( - ), Softlens( - )
Conjungtiva: merah jambu( √ ), anemis( - )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( - )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( -)
c. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( - )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( - ) Sekret( - )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( - ) Sekret ( - )
Nafas cuping hidung ( - )
c. Tenggorok: Tonsil( - ), radang( - )

Data Tambahan
Tidak ada
 Masalah keperawatan:
Tidak ada

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : Pasien ingin sembuh
Persepsi klien terhadap dirinya : Cemas
Konsep diri : Merasa tidak mampu
Tingkat kecemasan : Sedang
Citra Diri/Bodiimage:
Data tambahan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................

Masalah keperawatan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................
7. Peran Hubungan
Budaya: Palembang
Suku: Ogan Ilir
Agama yang di anut: Islam
Bahasa yang digunakan : Palembang
Masalah sosial yang penting: Tidak ada
Hubungan dengan orang tua: Baik
Hubungan dengan saudara kandung: Baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : Baik
Data Tambahan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................
Masalah keperawatan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
 Penis: normal/ada ( √ ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( √ ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Data Tambahan : Memiliki 2 anak laki-laki.
Masalah keperawatan:
Tidak ada

9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E :4
V :5
M :6

Data Tambahan:
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada

10. Prinsip Hidup

Budaya : Palembang
Spritual / Religius : Melakukan Ibadah wajib
Harapan : Ingin cepat sembuh
Psikososial : Baik
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Berbahaya
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif (√ ) Tidak kooperatif………….
c. Status emosional
Tenang (√) Cemas……. Marah…….. Menarik
Diri………………..…
Tidak sabar…… lainnya:
………………………………………………..…..
Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada
11. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( - ), Somnolen ( - ),
Sopor (- ),Soporocoma ( - ) Coma ( - )
TTV : Suhu 37,8 O C, Nadi 80 x/min, TD120/80 mmHg, RR 20 x/min
Warna kulit : Normal
 Sianosis ( - ), I kterus ( - ), eritematosus rash ( - ), discoid lupus ( - ),
oedema( - ),
Bula ( - ), Ganggren (- ), nekrotik jaringan ( - ), Hiperpigmentasi ( - )
Echimosis ( - ), Petekie ( - )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( - )
Data Tambahan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................
Masalah keperawatan:
........................................................................................................................
....................................................................................................................
..................................

12. Kenyamanan
Provaiking :
Quality :
Regio :
Scala :
Time :
Data Tambahan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................
Masalah keperawatan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................
Terapi
Tanggal Terapi :
Cara Kontra
No Nama Terapi Dosis Golongan Obat Indikasi
Pemberian Indikasi
1. Ceftriaxone 2x1 Suntik IV sefalosporin Untuk Ceftriaxone
vial mengatasi tidak boleh
infeksi bakteri digunakan pada
gram negatif neonatus dengan
 maupun ram hiperbilirubinem
positif. ia karena
Ceftriaxone
menggantikan
bilirubin
2. Ketorolac 3x1 Suntik IV Antiinflamasi penanganan Ketorolac tidak
amp Nonstroid jangka pendek boleh digunakan
untuk nyeri sebagai
akut pasca analgesik
bedah yang perioperatif
sedang hingga pada coronary
berat. artery bypass
graft.
3. Tranexamic 2x1 Suntik IV obat membantu Efek Samping:
amp antifibrinolitik menghentikan mual, muntah,
perdarahan diare (kurangi
abnormal, dosis)
perdarahan
pada genitalia,
peradangan,
gatal-gatal
pada kulit,
serta nyeri
pada rongga
atau mukosa
mulut
4. Ringer lactat 1 kolf IVFD Kategori C sebagai RL tidak boleh
sumber digunakan
elektrolit dan bersamaan
air dengan
ceftriaxone
karena dapat
menimbulkan
presipitasi pada
aliran darah
5. Attapulgit 2x2 Oral antidiare untuk diare tidak digunakan
tablet akut dan jangka panjang
 keracunan pada pasien
makanan diare dan tidak
memberikannya
pada anak di
bawah 3 tahun.

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontgen ( Tanggal Pemeriksaan )

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium
12 Oktober 2023 Darah Rutin :
Hemoglobin 11.0 14-16
Leukosit 12.0 5-10
Eritrosit 4.22 4.5-5.5
Trombosit 348 150-400
Hematrokit 33 40-52
Basofil 0 0-1
Eosinofil 2 1-3
Batang 3 2-6
Segmen 80 50-70
Limfosit 7 20-40
Monosit 8 2-8
Ureum 19 20-40
Kreatine 0.73 0.9-1.3
Natrium 140 135-155
kalium 3.52 3.5-5.5

12 Oktober 2023 Rontgen Thorax Radiologis tak

Ap tampak kelainan
thorax
ANALISA DATA

NO MASALAH
DATA/PROBLEM ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS : Agen Nyeri akut
1. Pasien mengatakan pendecera fisik
 nyeri perut pada (prosedur
bagian luka operasi operasi)
2. Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk Luka pasca
3. Bersikap protektif operasi
4. (Menghindari nyeri)
5. Pasien mengatakan Nyeri akut
tidak nafsu makan

DO :
1. Pasien tampak
meringis menahan
sakit
2. Pasien tampak gelisah
3. TTV
TD : 140/90
N : 101 x/menit
S : 36,8 C
RR : 21 x/menit
2 DS : Agen Gangguan mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan pendecera fisik
sulit untuk bergerak (prosedur
karena nyeri pasca operasi)
operasi terasa sakit
jika bergerak
2. Pasien mengatakan Luka pasca
nyeri pada luka pasca operasi
operasi

DO : Nyeri akut
1. Pasien tampak lemas
2. Rentang gerak pasien
terbatas Rentang gerak
3. Pasien tampak terbatas
enggan saat diminta
melakukan Gerakan
4. TTV
TD : 130/90
N : 98 x/menit
S :36,4 C
RR: 20 x/menit

3 DS : Agen Resiko Infeksi

- pendecera fisik
 (prosedur
DO : operasi)
1. Pasien terpasang
infus
2. Pasien memiliki luka Luka pasca
pasca operasi pada operasi
bagian perut

Masuknya
kuman

Perkembangan
kuman patogen

Resiko infeksi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

2. Gangguan mobilitas fisik

3. Resiko infeksi

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri pasca operasi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d nyeri pasca operasi

3. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri pasca operasi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d nyeri pasca operasi

3. Resiko Infeksi b.d efek prosedur invasive

 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana keperawatan
No Diagnsa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut b,d agen agen Diharapkan setelah dilakukan intervensi Manjemen Nyeri (I.08238) 1. Mengetahui lokasi,
pencedera fisik d.d nyeri pasca selama 3x24 jam TIngkat nyeri menurun Observasi karakteristik,
operasi (D.0077) (L08066) 1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
karakteristik, durasi, kualitas, intensitas
Tanda mayor : No Kriteria Awal Tujuan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Subjektif : mengeluh nyeri 1 Keluhan nyeri 1 5 nyeri 2. Mengetahui
Objektif : 2 Meringis 1 5 2. Identifikasi skala nyeri respon nyeri non
1. Tampak meringis 3 Gelisah 1 5 3. Identifikasi respons nyeri verbal
2. Bersikap protektif 4 Perasaan takut non verbal 3. Mengetahui faktor
(Menghindari nyeri) mengalami cedera 1 5 4. Identifikasi faktor yang yang memperberat
3. Gelisah berulang memperberat dan dan memperingan
4. Frekuensi nadi meningkat memperingan nyeri nyeri
5. Sulit tidur Indikator : 5. Identifikasi pengetahuan dan 4. Pasien memahami
1 Gangguan ekstrem keyaninan tentang nyeri pengetahuan
Tanda minor : 2 Berat 6. Identifikasi pengaruh budaya tentang nyeri
Objektif : 3 Sedang terhadap respon nyeri 5. Mengevaluasi
1. Tekanan darah meningkat 4 Ringan 7. Identifikasi pengaruh nyeri keberhasilan terapi
pada kualitas hidup komplementer
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
5 Tidak ada gangguan 8. Monitor keberhasilan terapi yang diberikan
komplementer yang sudah 6. Mengetahui
diberikan adanya efek
9. Monitor efek samping samping obat
penggunaan analgetik analgetik
Terapeutik 7. Memberikan
1. Berikan teknik teknik relaksasi
nonfarmakologis untuk napas dalam
mengurangi rasa nyeri (mis. 8. Kontorl
TENS, hipnosis, Benkan lingkungan pasien
akupresur, terapi musik, 9. Pasien bisa
biofeedback, terapi pijat, istirahat dan tidur
aromaterapi, teknik imajinasi 10. Pasien memahami
turbimbing, kompres hangat penyebab nyeri
dingin, terapi bermain) 11. Pasien dapat
2. Kontrol lingkungan yang melakukan teknik
memporberat rasa nyori (mis. relaksasi yang
suhu ruangan, pencahayaan, diajarkan
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
 pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab periode,
dan pemicu nyerl
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandin
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Diharapkan setelah dilakukan intervensi Dukungan mobilisasi (I.05173) 1. Mengetahui
selama 3x24 jam mobilitas fisik meningkat Observasi adanya nyeri atau
nyeri d.d nyeri pasca operasi
(L.05042) 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
(D.0054)
No Kriteria hasil Awal Tujuan keluhan fisik lainnya lainnya
Tanda mayor : 1 Pergerakan ekstremitas 1 5 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Mengidentifikasi
Subjektif : Mengeluh sulit melakukan pergerakan toleransi fisik
menggerakkan ekstremitas 2 Kekuatan otot 1 5 3. Monitor frekuensi jantung dan melakukan
Objektif : 3 Rentang gerak (ROM) 1 5 tekanan darah sebelum pergerakan
1. Kekuatan otot menurun 4 Nyeri 1 5 memulai mobilisasi 3. Memonitor
2. Rentang gerak (ROM) 5, Kecemasan 1 5 4. Monitor kondisi umum selama kondisi umum
menurun 6. Kaku sendi 1 5 melakukan mobilisasi selama melakukan
Tanda minor : 7. Gerakan tidak Terapeutik mobilisasi
1 5
Subjektif : terkoordinasi 1. Fasilitasi aktivitas mobilisai 4. Memberikan alat
1. Nyeri saat bergerak 8. Gerakan terbatas 1 5 dengan alat bantu bantu untuk
2. Enggan melakukan 9. Kelemahan fisik 1 5 2. Fasilitasi melakuken mobilisasi kepada
pergerakan porgerakan, jika perlu pasien
3. Merasa cemas saat bergerak 3. Libatkan keluarga untuk 5. Membantu pasien
Objektif : membantu pasien dalam dalam melakukan
1. Sendi kaku meningkatkan pergerakan mobilisasi
2. Gerakan tidak terkoordinasi Edukasi 6. Melibatkan
3. Gerakan terbatas 1. Jelaskan tujuan dan prosedur keluarga untuk
4. Fisik lemah mobilisasi - Anjurkan membantu pasien
melakukan mobilisasi dini dalam melakukan
2. Ajarkan mobilisasi sederhana mobilisasi
yang harus dilakukan (mis. 7. Menjelaskan
duduk di tempat tidur, duduk tujuan dan
di sisi tempat tidur, pindah prosedur
 dari tempat tidur ke kursi). mobilisasi -
Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
8. Mengajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi).
3. Risiko infeksi d.d kerusakan Diharapkan setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi (I.14539) 1. Memonitor tanda
selama 3x24 jam Tingkat Infeksi menurun Observasi dan gejala infeksi
integritas kulit (D.0142)
(L.14137) 1. Monitor tanda dan gejala lokal dan sistemik
No Kriteria hasil Awal Tujuan infeksi lokal dan sistemik 2. Membatasi jumlah
1 Kebersihan tangan 1 5 Terapeutik pengunjung
2 Kebersihan badan 1 5 1. Batasi jumlah pengunjung 3. Memberikan
3 Nafsu makan 1 5 2. Berikan parawatan kulit pada perawatan kulit
4 Demam 1 5
 area edema pada area edema
5, Kemerahan 1 5 3. Cuci tangan sebelum dan 4. Mencuci tangan
6. Nyeri 1 5 sesudah kontak dengan pasien sebelum dan
7. Bengkak 1 5 dan lingkungan pasien sesudah kontak
8. Vasikel 1 5 4. Pertahankan teknik aseptik dengan pasien dan
9. Cairan berbau busuk 1 5 pada pasien berisiko tinggi lingkungan pasien
10. Sputum berwarna hijau 1 5 Edukasi 5. Mempertahankan
11. Drainase purulen 1 5 1. Jelaskan tanda dan gejala teknik aseptik
12. Piuria 1 5 infeksi pada pasien
13. Periode malaise 1 5 2. Ajarkan cara mencuci tangan berisiko tinggi
14. Periode menggigil 1 5 dengan benar 6. Menjelaskan tanda
15. Letargi 1 5 3. Ajarkan etika batuk dan gejala infeksi
16. Gangguan kognitif 1 5 4. Ajarkan cara memeriksa 7. Mengajarkan cara
kondisi luka atau luka operasi mencuci tangan
5. Anjurkan meningkatkan dengan benar
asupan nutrisi 8. Mengajarkan etika
6. Anjurkan meningkatkan batuk
asupan cairan 9. Mengajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
10. Menganjurkan
 meningkatkan
asupan nutrisi
11. Menganjurkan
meningkatkan
asupan cairan

Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin:

IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.I

Umur : 33 Tahun

DIAGNOSA Hari, Tgl Hari, Tgl

No. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP. &Jam &Jam
1. Nyeri akut b.d Hari ke-1 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
agen pencedera Selasa, karakteristik, durasi frekuensi,
fisik d.d nyeri 17 Oktober kualitas nyeri, intensitas nyeri,
pasca operasi. 2023 skala nyeri.
(D.0077) 16.00 Wib 2. Mengidentifikasi respon nyeri
non-verbal. O:
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri.
4. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri. A:
5. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
6. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
7. Menjelaskan penyebab, periode, P:
dan pemicu nyeri.
8. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri.
9. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 10. Melakukan kolaborasi pemberian I:
analgetik bila perlu

Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri

mobilitas fisik b.d atau keluhan fisik lainnya
nyeri d.d nyeri 2. Memonitor kondisi umum selama
pasca operasi melakukan mobilisasi
(D.0054 3. Memfasilitasi melakukan
pergerakan, bila perlu
4. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
6. Menganjurkan mobilisasi dini
Resiko infeksi b.d 1. Memonitor tanda dan gejala
efek prosedur infeksi local dan sistemik.
invasive (D.0142) 2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Memberikan perawatan kulit pada
 area edema.
4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
5. Mempertahankan teknik aseptic
pada klien beresiko tinggi.
6. Menelaskan tanda dan gejala
infeksi.
7. Mengjarkan cara mencuci tangan
dengan benar
2. Nyeri akut b.d Hari ke-2 1. Mengidentifikasi lokasi,
agen pencedera 18 Oktober karakteristik, durasi frekuensi,
fisik d.d nyeri 2023 kulaitas nyeri, intensitas nyeri,
pasca operasi. Jam 10.00 WIB skala nyeri.
(D.0077) 2. Mengidentifikasi respon nyeri
non-verbal.
3. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
 Mengkolaborasi pemberian
analgetik bila perlu
Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
mobilitas fisik b.d atau keluhan fisik lainnya
nyeri d.d nyeri 2. Memonitor kondisi umum
pasca operasi 3. Melibatkan keluarga untuk
(D.0054) membantu pasien
Menganjurkan mobilisasi dini
Resiko infeksi b.d 1. Memonitor tanda dan gejala
efek prosedur infeksi local dan sistemik.
invasive (D.0142) 2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar.
3. Nyeri akut b.d Hari ke-3 1. Mengidentifikasi lokasi,
agen pencedera 19 Oktober karakteristik, durasi frekuensi,
fisik d.d nyeri 2023 kulaitas nyeri, intensitas nyeri,
pasca operasi. Jam 15.00 skala nyeri
(D.0077) 2. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi,
 kulaitas nyeri, intensitas nyeri,
skala nyeri
Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
mobilitas fisik b.d atau keluhan fisik lainnya
nyeri d.d nyeri 2. Memonitor kondisi umum
pasca operasi Melibatkan keluarga untuk
(D.0054) membantu pasien
Resiko infeksi b.d 1. Memonitor tanda dan gejala
efek prosedur infeksi local dan sistemik.
invasive (D.0142)
EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn.I

Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin :laki – laki
No RM : 70.31.41

TANGGAL &
DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU
Nyeri akut b.d S :
agen pencedera Hari ke-1  pasien mengatakan nyeri
fisik d.d nyeri luka operasi.
Selasa,
pasca operasi.
(D.0077) 17 Oktober 2023 O :
16.00 Wib  keadaan umum : sakit
sedang
 Keadaan : compos metis

A : nyeri berhubungan dengan

inkontinutis jaringan

P :
 menejemen nyeri
 Kaji tingkat nyeri
 Kolaborasi pemberian
teraphy

Nyeri akut b.d Hari ke-2 S :

agen pencedera  Paseien mengatakan nyeri
18 Oktober 2023
fisik d.d nyeri luka operasi berbaring
pasca operasi. Jam 10.00 WIB
(D.0077) O :

 Keadaan umum sedang

 Skala nyeri 2
 Ttv :
Td : 122 /72 mmhg
T : 36,6 oC
 A :
 Nyeri berhubungan dengan
intolenrasi jaringan
P :
 Rawat inap
 Observasi sbd nya

S :
 pasien mengatakan nyeri
luka operasi berkurang

O :
 keadaan umum : sakit
Hari ke-2 sedang
18 Oktober 2023  Keadaan : compos metis
Jam 13.30 WIB A : nyeri berhubungan dengan
inkontinutis jaringan

P :
 menejemen nyeri