FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

IkesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Larisa

Tempat Praktek : Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari
Tanggal Praktek : Senin, 15 November 2021 jam 7.00 WIB
Pengkajian Dilakukan Tanggal 16 November 2021 jam 10.00 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S No RM :
Usia : 63 Tahun Tgl Masuk :Sabtu, 16 Oktober
2021
Jenis : Laki-Laki Tgl Pengkajian :Selasa, 16 Oktober
2021, Jam 10.00

Kelamin : Laki-laki Sumber Informasi : Keluarga

Alamat : Perum mekar sari
blok p Keluarga Terdekat : Kakak
No Telepon : 085370126565 status : Menikah
Status : Menikah Alamat : Perum mekar sari blok p

Agama : Islam No Telepon : 085370126565

Suku : Indonesia Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Pedagang

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Sesak
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
 Sesak nafas bertambah terus menerus di sertai lemas. Sesak di rasakan pada saat duduk

Sesak juga dirasakan pada saat batuk, batuk di sertai darah. Nyeri dada sampai ke

punggung belakang

c. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien dating dengan keluhan Pasien Sesak nafas bertambah terus menerus kurang lebih 3

hari di sertai lemas. Sesak di rasakan pada saat Duduk. Sesak juga dirasakan pada saat

batuk, batuk di sertai darah. Nyeri dada sampai ke punggung belakang

d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak Ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak Ada
c. Penyakit (kronis dan akut) : Tidak Ada
d. Terakhir masuk RS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Tidak Ada
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
Tidak Ada
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok : setiap hari sehari 1 bungkus 17 tahun - sekarang

Kopi : Setiap hari Sehari sekali 17tahun-sekarang

paling dikit
Alkohol : Tdak Tidak Tidak mengonsumsi alkohol
mengonsum mengonsumsi
si alkohol alkohol
 5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat

sampai pengambilan kasus kelolaan)

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien mengatakan ada gondok
Masalah keperawatan:
Tidak ada.

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( − ), Halitosis ( − )
Bibir: lembab ( − ), pucat( √ ),sianosis( − ),labio/palatoskizis( − ), stomatitis
(−)
Gusi: ( √ ), plak putih( − ), lesi ( − )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( − ), Caries( − ), Jumlah gigi: 32
Lidah: bersih ( − ), kotor/ putih ( √ ), jamur ( − )
b. Leher
Kaku Kuduk ( − ) Simetris( - ), Benjolan ( − ) Tonsil ( − )
 Kelenjar Tiroid : normal ( − ), pembesaran ( - )
Tenggorok : kesulitan menelan ( − ), dll

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 62 kg BB sakit: 54 kg
Program Diit RS : Tidak ada
Makanan yang disukai : Telor
Selera makan : Tidak nafsu makan Pasien mengatakan mual
dan muntah
Alat makan yang digunakan : piring, sedok
Pola makan( x/ hari) : 2 x/hari
Porsi makan yang dihabiskan : Tidak habis
Pola Minum : 6 gelas/hari)
jenis air minum : Air Mineral
Intake Makanan :
Intake Cairan :
Masalah keperawatan:
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( − ), nyeri ( − )
Kuadran I : normal
Kuadran II : normal
Kuadran III : normal
Kuadran IV : normal
Auskultasi : bising usus 30 x/mnt
Perkusi : Timpani ( − ), redup ( − )
BAB : warna kuning Frekuensi 1 x/hari
Konsisitensi: lendir ( − ), darah ( − ), ampas ( − )
Konstipasi ( − )
Data Tambahan :
Tidak Ada

Masalah keperawatan:
 Tidak Ada

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK : Tidak BAB 2 hari
b. Warna : kuning
c. Konsistensi : Keras
d. Frekuensi : Tidak BAB
e. Urine Output : 800-2000 cc
f. Penggunaan Kateter: Tidak
g. Vesika Urinaria: Membesar Tidak Nyeri tekan Tidak
h. Gangguan; Anuaria ( − ), Oliguria ( √ ), Retensi Uria ( √ ), nokturia ( − ),
Inkontinensia Urin ( − ), Poliuria ( − ), Dysuria ( − )
Jalan nafas: Sputum ( − ), warna sputum ( − )
Batuk (−) frekuensi
Dada
Bentuk: Simetris ( − ), Barrel chest/dada tong( − ), pigeon chest/dada burung
( − ) benjolan ( − ), dll
Paru-paru:
Inspeksi Simetris, Statis, dinamis, RR 70 x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan( √ ), taktil fremitus( √ )
Perkusi: Normal/ Sonor( ), redup/pekak( √ ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), tidak teratur( √ ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound ( )
metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( √ ), pleural friction( − )
Masalah Keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll):
Kebiasaan Tidur siang: Tidak Tidur Siang
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
√
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( √ ), pergerakan sendi
ROM ( Range Of Motion):

Kekuatan Otot : Sulit bergerak

Kelainan Otot: sulit bergerak

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( √ ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis ( √ )

Ekstremitas
Amelia ( − ), Sindaktili ( − ), Polidaktili( − )
Reflek Patologis :
Babinsky :+( ), - ( )
Kernig :+( ), - ( )
Brudzinsky :+( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps :+( ), - ( )
Triceps :+( ), - ( )
Patella :+( ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( √ ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( − )
 Perkusi: redup( √ ), pekak( − )
Auskultasi: HR 80 .x/mnt. Aritmia( − ),Disritmia( − ) , Murmur ( √ )

Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : Tidak sikat gigi
Ganti Pakaian : 2 x/hari
Memotong kuku : 1 x/seminggu

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat ( ), pucat ( √ ), sesak ( ), kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( − ), Tegas( − ), Datar( − ), Menonjol
( − ), Cekung( − )
b. Rambut: mudah dicabut ( √ ), ketombe( ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih( ), mengalir, kemerahan( √ ), sekret( )
Visus: 6/6( − ), 6/300( − ), 6/ tak terhingga( − ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( √ ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( − ), Softlens( − )
Conjungtiva: merah jambu( − ), anemis( √ )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( − )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( − )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( √ ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris (√ )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( − ), radang( − )

6. Persepsi Diri
 Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya sedih dan cemas
Persepsi klien terhadap kesel dan marah marah
Konsep diri negatif
Tingkat kecemasan tinggi
Citra Diri/Bodi image:. Biasa saja

Masalah keperawatan:
Tidak ada

7. Peran Hubungan
Budaya: Indonesia
Suku: Indonesia
Agama yang di anut: Islam
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Masalah sosial yang penting: Tidak Ada
Hubungan dengan orang tua: Baik
Hubungan dengan saudara kandung: Baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar Baik

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( − ), Abnormal
Scrotum dan testis: normal( − ), hernia( − ), hidrokel( − )
Anus ; normal/ada ( − ), atresia ani( − )

9. Toleransi/Koping Stress
GCS5 : E2M1V2 Sporo koma
E: Dengan rangsagan nyeri
V: Hanya mengerang
M: Tidak ada gerakan

10. Prinsip Hidup

Budaya : Tidak Ada
 Spritual / Religius :
 Tidak Rajin beribadah sholat maupun membaca al-
quran
 Tidak mengikuti aktifitas ibadah dan kegiatan
keagamaan yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien biasa saja tidak merasa bersalah tidak
melakukan ibadah. Pasien mengatakan sudah biasa
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Pasien tidak memiliki keyakinan pasien tentang
peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami. Pasien hanya pasrah.
Psikologis :
 Perasaan pasien sedih dan cemas
 Pasien suka di ajak bicara atau mengobrol untuk
mengurangi kecemasannya
 Pasien tidak tahu apa pun mengenai penyakit yang
dideritanya
Sosial :
 Tidak ada Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Tidak ada masalah social

Data Tambahan
Tidak Ada

Masalah keperawatan:
Tidak Ada

11. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor( ),
Soporocoma ( √ ) Coma ( )
TTV : Suhu 38 O C, Nadi 80 .x/min, TD 118/80 mmHg, RR 22 x/min
Warna kulit :
Sianosis ( √ ), I kterus ( − ), eritematosus rash ( − ), discoid lupus ( − ), oedema
( − ),
Bula ( − ), Ganggren ( − ), nekrotik jaringan ( − ), Hiperpigmentasi ( − )
Echimosis ( − ), Petekie ( − )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( √ )
Data Tambahan
 Tidak Ada

Masalah keperawatan:

12. Kenyamanan
Provaiking : tidak ada
Quality : tidak ada
Regio :
Scala :
Time :
Data Tambahan:
Tidak Ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada

Terapi
Tanggal Terapi : 11-11-2021
Nama Cara Golongan
No Dosis
Terapi Pemberian Obat
1. IVFD BFluid 500ml Sesuai resep
2. Ondansetron 2x1 Amp Sesuai resep antiemetik
3. Omeprazole 2x1 Sesuai resep kortikostreroid
4 Zistic 1x500mg Sesuai resep makrolida
5 Furosemide 1 Amp Sesuai resep Loop diuretic

6 02 nasal Sesuai resep

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
USG :
EKG :
Rontsen :
EEG :
ANALISA DATA
DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH
DS : Gangguan
 Pasien sesak nafas saat Infeksi, reaksii antigen, perfusi
berbaring dan tidak sesak vaskuler, arteriio jaringan
nafas lagi saat pindah sclerosis, suplay darah
posisi berdiri atau duduk. ginjal, zak toksin,
DO tertimbul ginjal
 Pasien memiki edem
dikaki
 Pasien Nampak gelisah
 Berat badan meningkat GFR turun
dalam waktu singkat
 TTV
 TD : 100/70
mmhg
 N : 78 x/menit
CKD
 T : 36, 1 ˚C
 HR : 78x/menit
 SPO 98
 Ureum :
182 mg/dl
 Kreatin : 11,2 mg/ Sekrsi eritropetin,
dl produksi Hb turun
 Elektrolit:
 Natrium : 127
mg/dl
 Kalium : 2,9 mg/dl
Oksihemoglobin
turun

Gangguan perfusi
jaringan

DS : Kelebihan
 Pasien mengatakn tidak Infeksi, reaksii antigen, vaskuler, volume
BAB selama 2 hari dan arteriio sclerosis, suplay darah cairan
sempat sebelumnya BAB ginjal, zak toksin, tertimbul ginjal
cair sau hari 5 kali.
DO
 Pasien memiki edem
GFR Turun
 dikaki
 Pasien Nampak gelisah CKD
 Berat badan meningkat
dalam waktu singkat
 TTV
 TD : 100/70
mmhg
 N : 78 x/menit
 T : 36, 1 ˚C
 HR : 78x/menit
 SPO 98
 Ureum :
182 mg/dl
 Kreatin : 11,2 mg/ Kelebihan volume cairan
dl
 Elektrolit:
 Natrium : 127
mg/dl
 Kalium : 2,9 mg/dl


DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau
sekret darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
3. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
N Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o
1. Bersihan jalan nafas tidak Buka jalan napas, gunakan teknik Agar pasien tidak
efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan chin lift atau jaw trust bila perlu mengalami sesak lagi
akumulasi sekret kental atau 1x24 jam, pasien diharapkan menunjukkan Untuk memastikan
sekret darah perbaikan “Nyeri ” dengan kriteria hasil kebutuhan pemasangan
N Kriteria Awa Tujua Identifikasi perlunya pemasangan alat alat bantu pasien yang
DS : O l n bantu jalan nafas tepat
 1. Elektrolit dan 3 5 Untuk membersihkan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DO acid base jalan nafas
balance Keluarkan secret dengan batuk Untuk meneriksa jika ada
 Suara batuk tambahan efektif atau suction
2. Keseimbangan 1 5 tambahan kelain suara
 Perubahan pola nafas Auskultasi suara napas, catat atau sudah membaik.
 Mata terbuka lebar cairan
3. hidration 1 5 adanya suara tambahan
 Perubahan frekuensi
nafas Indikator :
TTV 1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
 TD : 100/70
3. Kadang-kadang menunjukkan
mmhg
4. Sering menunjukkan
 N : 78 x/menit
5. Secara konsisten menunjukkan
 T : 38 ˚C
 HR : 78x/menit
 SPO 98

2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Perfusi Jaringan Perifer Kaji adanya alergi makanan 1. Untuk memenuhi
kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kolaborasi dengan ahli gizi kebutuhan lain yang
1x24 jam, pasien diharapkan menunjukkan untuk menentukan jumlah kalori tepat.
berhubungan dengan anoreksia perbaikan “perfusi jaringan perifer ” dan nutrisi yang dibutuhkan 2. Untuk memperbaiki
dengan kriteria hasil pasien nutrisi pasien
NO Kriteria Awa Tujua Anjurkan untuk meningkatkan 3. Untuk menambah
DS
l n intake zat besi daya tahan tubuh
1. Muka pucat 1 5 Anjurkan pasien untuk pasien
2. Mati rasa 3 5 meningkatan protein dan vitamin
DO
3. Edema perifer 2 5 C
 Berat badan pasien
Indikator : Berikan substansi gula
menurun
 Pasien Nampak pucat 1. Berat
membrane mukosa pucat 2. Cukup berat
3. Sedang
 Tonus otot menurun
4. Ringan
 Kelemahan otot untuk
5. Tidak ada
menelan
 Ketidak mampuan
memakan makanan
 TTV
 TD : 100/70
mmhg
 N : 78 x/menit
 T : 36, 1 ˚C
 HR : 78x/menit
 SPO 98

Hipertemia berhubungan NOC : Perfusi Jaringan Perifer NIC : Pengaturan Suhu 1. Untuk
dengan proses inflamasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan mengetahui
1x24 jam, pasien diharapkan menunjukkan 1) Monitor tanda-tanda vita perkembangan
DS perbaikan “perfusi jaringan perifer ” terutama suhu keadaan pasien
dengan kriteria hasil 2) Monitor intake dan output 2. Untuk
NO Kriteria Awa Tujua setiap 8jam memonitor intake
DO l n 3) Berikan kompres hangat dan out put
 Kulit terasa panas 1. Muka pucat 1 5 4) Anjurkan banyak minum
pasien agar
 Suhu tinggi 2. Mati rasa 3 5 5) Anjurkan memakai pakaian
seimbang
 Stupor 3. Edema perifer 2 5 tipis
6) Kolaborasi pemberian 3. Untuk
Indikator :
  letargi 1. Berat cairan intravena dan menurunkan
 TTV 2. Cukup berat antipiretik panas pasien
 TD : 100/70 3. Sedang 4. Agar keringat
mmhg 4. Ringan lebih menyerap
 N : 78 x/menit 5. Tidak ada 5. Pemenuhan
 T : 38˚C kebutuhan pasien
 HR : 78x/menit
 SPO 98

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. M
Umur : 24 Tahun

No DIAGNOSA Hari, Tgl IMPLEMENTASI Hari, Tgl, EVALUASI PARAF

& Jam & Jam
1. Senin, 18 Membuka jalan napas, Selasa 19 S
Oktober gunakan teknik chin lift Oktober  Pasien mengatakn tidak BAB selama 2 hari
2021, jam atau jaw trust bila perlu 2021, jam dan sempat sebelumnya BAB cair sau hari 5
10.00 08.00 kali
O
Mengidentifikasi perlunya  Pasien Nampak gelisah
pemasangan alat bantu  Berat badan meningkat dalam waktu singkat
jalan nafas  TTV
Melakukan fisioterapi  TD : 100/70 mmhg
Bersihan jalan dada jika perlu  N : 78 x/menit
nafas tidak efektif  T : 36, 1 ˚C
Mengeluarkan secret
berhubungan  HR : 78x/menit
dengan batuk efektif
dengan akumulasi  SPO 98
atau suction
sekret kental atau Mengauskultasi suara  Ureum : 182 mg/dl
sekret darah napas, catat adanya  Kreatin : 11,2 mg/ dl
suara tambah  Elektrolit:
 Natrium : 127
 mg/dl
 Kalium : 2,9 mg/dl

A
Masalah belum teratasi dengan kriteri hasil
NO Kriteria Awal Tujuan
1. Elektrolit dan 3 5
acid base
balance
2. Keseimbangan 1 5
cairan
3. hidration 1 5

Indikator :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

P
Manajemen cairan

1. mempertahankan catat intake outpiu

cairan
2. Memonitor berat badan
3. Memonitor TTV
4. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan
5. Kaji lokasi dan luas edema
Ketidakseimbangan Senin, 18 Menkaji adanya alergi Selasa 19 S
nutrisi kurang dari Oktober makanan Oktober  Pasien Mengatakan sesak
kebutuhan tubuh 2021, jam Berkolaborasi 2021, jam O
berhubungan 11.00 dengan ahli gizi 10.00  Pasien memiki edem dikaki
dengan anoreksi untuk menentukan  Pasien Nampak gelisah
jumlah kalori dan  Berat badan meningkat dalam waktu singkat
nutrisi yang  TTV
dibutuhkan pasien  TD : 100/70 mmhg
Menganjurkanjurkan
 N : 78 x/menit
untuk meningkatkan
 T : 36, 1 ˚C
intake zat besi
Menganjurkan pasien  HR : 78x/menit
untuk meningkatan  SPO 98
protein dan vitamin  Ureum : 182 mg/dl
C  Kreatin : 11,2 mg/ dl
Berikan substansi gula  Elektrolit:
 Natrium : 127 mg/dl
 Kalium : 2,9 mg/dl

A
Masalah nutrisi belum teratasi
kriteria hasil
NO Kriteria Awal Tujuan
1. Muka pucat 2 5
2. Mati rasa 3 5
3. Edema perifer 2 5
Indikator :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P
Pengaturan Hemodinamik
1. Lakukan auskultasi pada jantung
2. Memonitor dan mencatat tekanan darah
denyut jantung, irama dan denyut nadi.
3. Jaga keseimbangan cairan dengan
pe,berian cairan iv
4. Monitor kadar elektrolit
5. Tinggikan kepala dari tempat tidur