LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. T DENGAN GANGGUAN

PENGLIHATAN KATARAK DI RUANG G
PANTI TRESNA WERDHA PALEMBANG

Disusun Oleh :

Larisa
22221066

Dosen Pembimbing :

Agus Suryaman, S.Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2021/ 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PENGKAJIAN

Nama panti :HARAPAN KITA

Tanggal masuk panti : 12 Maret 2013
Tanggal pengkajian :26 Februari 2022
A. Identitas demografi
1. Identitas klien
a. Nama : Tn.T
b. Umur : 63 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Status perkawinan : Duda
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Kenek Mobil
h. Alamat : Pakjo Wahitam Palembang
2. Identitas keluarga/orang terdekat dengan klien
a. Nama :-
b. Alamat :-
c. No telepon :-
d. Hubungan dengan klien :-
3. Riwayat kesehatan
a. Dikirim dari :
b. Alasan utama datang ke panti : klien mengatakan tidak tau
B. Pola Pemeliharaan Kesehatan
1. Persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
a. Status kesehatan umum :
Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.Klien
mengatakan tidak bisa melihat dengan jelas sehingga klien kesulitan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.klien juga terlihat kesepian dan kadang melamun.
Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar dan nyeri saat berjalan.
  Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas
(P)
 Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk (Q)
 Klien mengatakan nyeri di sendi lutut (R)
 Klien mengatakan skala nyeri 3 (S)
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
b. Riwayat kesehatan terdahulu :
Penyakit : pasien mengalami tekanan darah tinggi sejak usia 60 tahun, dan
mengalami gangguan penglihatan sejak 10 tahun yang lalu.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Tn.T mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi.
d. Genogram

Keterangan

:laki-laki

:perempuan
:klien

:laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
 e. Aktivitas pencegahan penyakit :
Klien mengatakan sering berjalan-jalan sekitaran panti agar tubuh nya sehat dan
kakinya tidak kaku
f. Obat/vitamin yang dikonsumsi :
obat antihipertensi obat antihipertensi
g. Alergi makan/obat/lainya :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi
h. Persepsi tentang penyakit yang diderita:
Klien mengatakan bahwa penyakit yang diderita umum diderita oleh lansia
i. Riwayat pengunaan alkohol/rokok/obat:
Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan minum
j. Pengobatan saat ini :
Klien mengatakan kadang-kadang diberi obat
k. Keluhan lain :
Tidak ada

Masalah keperawatan :
1. Nyeri Kronis
2. Gangguan Sistem Persepsi Sensori :Penglihatan
3. Resiko jatuh
2. Pola nutrisi
a. Tipe intake (makan minum) sehari-hari :
Nafsu makan klien baik Klien makan 3x sehari dan 8 gelas sehari
b. Tipe intake (makan minum) terakhir :
Klien mengatakan makan nasi dengan lauk dan minum 2 gelas air
c. Tipe dan kualitas (makan minum) :
Klien mengatakan makan nasi dengan lauk sayur setiap hari
d. Jumlah intake (makan minum) :
Klien makan 3x sehari
e. Jumlah cairan IV (jika ada) :
f. Diet (jika ada) :
g. Frekuensi Makan :
 Klien mengatakan makan 3 kali sehari
h. Gigi : ( √ ) utuh tidak utuh ( )
i. Perubahan yang berhubungan dengan status nutrisi
kesulitan menelan
anoreksia, mual, muntah, stomatitis
penurunan sensasi rasa
j. Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : BB 55 kg, TB 170cm
Keluhan lainya :

Masalah keperawatan :

1. Pola Eliminasi/Pertukaran
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
4x/hari
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan BAK:
Tidak ada

b. BAB
Frekuensi dan waktu :2x/hari
Konsistensi :lunak
Keluhan yang berhubungan dengan BAB:
Tidak ada
c. Riwayat penyakit vesika urinaria :
tidak ada
d. Riwayat pendarahan,konstipasi,hemoroid:
Tidak ada
e. Pengkajian kulit : Tampak sudah keriput, elastisitas kurang, kulit lembab.
f. Penampilan Kulit :tampak kering dan ada bekas luka
g. Komplikasi kulit,ulkus,luka :
 Tidak ada
h. Hasil lab :

Keluhan lainya : tida ada keluhan

Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

2. Pola aktivitas/istirahat
a. Tipe dan keteraturan latihan :-
b. Aktivitas yang dilakukan :berjalan mengelilingi panti,duduk sambil
bercerita dengan teman
c. Perasaan/persepsi terhadap aktivitas: klien mengatakan sering berjalan kaki
mengelilingi panti agar kaki nya tidak kaku
d. Riwayat masalah sendi/tulang belakang/kelemahan: klien mengatakan nyeri di sendi
lutut
e. Lama tidur malam: jam (19.00s/d 05.00)
f. Lama tidur siang : jam (09.00s/d 16.00)
g. Kesulitan tidur : tidak ada
h. Pengunaan obat tidur : tidak ada

KATZ indeks

A Mandiri dalam makan,(BAK,BAB),berpindah,mengunakan pakaian,pergi ke

toilet,mandi

B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dan fungsi diatas

C Mandiri kecuali mandi,dan salah satu lagi dan fungsi lainya

D Mandiri kecuali mandi,berpakain,ketoilet,berpindah,dan salah satu lagi dan

fungsi lainya

E Mandiri kecuali mandi,berpakain,ketoilet,berpindah,dan salah satu lagi dan

fungsi lainya

F Mandiri kecuali mandi,berpakain,ketoilet,berpindah,dan salah satu lagi dan

 fungsi lainya

G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain Lain

Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan,pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,meskipun
dianggap mampu.

Penjelasan :
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan ,pengarahan atau bantuan dari orang lain diantaranya yaitu
makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

Masalah keperawatan :tidak ada masalah

Modifikasi dari bartel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 2-3 kali
( mencuci pakaian, menyeka
 tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
sebelum Ashar.
7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Klien mengikuti
senam yang diadakan
PSTW saat pagi hari
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: rekreasi keluar
luang 1 tahun sekali dari
bpstw/hanya duduk
saja kadang
mengobrol dengan
teman.
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Penjelasan : Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori
mandiri

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Pola persepsi/kognitif
a) Pendengaran : Tn.T tidak dapat mendengar dengan baik.
Penglihatan : Tn.T mengalami perubahan penglihatan,

dikarenakan usia lanjut. Dan mata Tn.T tidak dapat melihat dengan jeles .Hal itu
 dikarenakan klien menderita katarak sehingga mengakibatkan mata tidak lagi

berfungsi dengan baik. Tn.T mengatakan mata kanannya yang tidak dapat melihat

jelas tetapi mata kirinya masih baik, sehingga dengan begitu Tn.S tidak terlalu bisa

melihat dengan baik.

Fungsi penglihatan : terganggu karena adanya kekeruhan lensa pada mata sebelah

kanan dan mata sebelah kirinya tidak bisa melihat dengan baik dikarenakan usia

Pengecap/Penghidu : Masih berfungsi dengan normal.

b) Peraba : Baik, dapat merasakan sentuhan, dapat merasakan hawa

panas dan dingin.
c) Kaji orientasi terhadap waktu,orang,tempat dan daya ingat
Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumlah Jumla 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
h angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan Tn.T memiliki
fungsi intelektual ringan.

a. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2022
b. Musim : Hujan
c. Tanggal: 07
d. Hari : Senin
e. Bulan : februari
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara :Indonesia
b. Provinsi: sumatera selatan
c. Kota : palembang
d. Di : panti harapan kita
e. Wisma : A
2 Registras 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa) 1
i detik dan mengatakan asing-masing obyek.
a. Meja, Kursi, Bunga.
*Klien mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:
kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)
*Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya.
4. Menging 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
at pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang obyek yang
disebutkan

5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan nama pada klien
a. Misal jam tangan
b. Misal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidakada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,
tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
*Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien bisa
mengambil kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh di bawah sesuai perintah. klien dapat
menulis satu kalimat.
Total 18
Nilai

Interpretasi hasil : 24 (>23)

Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental sedang
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg

a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi
Reach Test (FR test) Hasil
Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
posisi yaitu: posisi pada Tn.S sebagai berikut:
a. Tidur a. Tidur : 160/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 160/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 170/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran
kurang lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Tn.T diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Tn.T memiliki resiko jatuh mengingat usia Tn.T juga sudah
semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

b. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil

1. Minta lansia untuk menempel 1. Lansia dapat berdiri sendiri tanpa

ditembok bantuan / mandiri.
2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh < 6 ichi
 mencondongkan badannya ke (5,5 inchi)
depan tanpa melangkahkan
kakiknya.
3. Ukur jarak condong antara
tembok dengan punggung lansia
dan biarkan kecondongan terjadi
selama 1 – 2 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Tn.T diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi, maka dapat
dikatakan bahwa Tn.T memiliki resiko jatuh.

c. The Time Up Ana Go (TUG Test)

Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam kategori
varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.

Masalah keperawatan : Resiko Jatuh

4. Pola persepsi diri

a. Kecemasan : tidak ada
b. Berduka
c. Ide melakukan prilaku kekerasan :tidak ada
d. Perasaan diri yang sering dirasa sepanjang hari :
e. Keluhan lain :pasien mengatakan kesepian karena tidak ada teman sekamar untuk
diajak cerita
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
5. Pola peran dan hubungan
a. Bentuk struktur keluarga :-
b. Cara hidup : klien tinggal sendirian dikamar
c. Peran dalam keluarga : ayah
d. Persepsi diri tentang peran : -
e. Keadaan ekonomi : klien tidak bekerja
f. Keluhan lain :
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah
6. Pola seksualitas
a. Kecemasan terhadap seksual :-
 b. Orientasi seksual :-
c. Hubungan seksual :-
d. Keluhan lainya :-
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah
7. Pola koping /tolerasi stress
a. Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah :
Klien tidak merasakan adanya masalah.
b. Cara mengatasi peraan tersebut :
Klien hanya berdoa bila ada masalah.
c. Rencana setelah masalah selesai :
Klien hanya ingin berkumpul dengan keluarganya.
d. Jika masalah tidak dapat diselesaikan :
Klien mencoba untuk tetap tabah dan berdo’a.
e. Pengetahuan klien tentang masalah atau penyakit yang dihadapi :
Tidak ada masalah karena klien merasa masih sehat.
Pertanyaan tahap I:

 Apakah klien mengalami susah tidur ?

Klien mengatakan tidak ada
 Apakah klien merasa sering gelisah?
Klien mengatakan tidak perna
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
Klien mengatakan perna merasa kesepian
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Klien mengtakan tidak perna

(jika jawaban ya atau lebih kurang 1 lanjutkan

ke pertanyaan tahap II)

Pertanyaan tahap II:

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Klien mengatakan Lebih 1 kali dalam sebulan
  Ada masalah atau banyak pikiran?
Tidak ada
 Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Tidak ada
 Mengunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Tidak ada
 Cenderung mengurung diri?
 Tidak perna

(jika jawaban ya atau lebih kurang

1)

Masalah Emosional Positif

8. Prinsip hidup
a. Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan :
Klien tetap melakukan ibadah sholat lima waktu.
b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
Klien selalu ikut atau terlibat didalam pengajian bersama warga.
c. Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan
Klien ingin sekali naik haji.
d. Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut
Klien tetap bersyukur karena masih bisa melakukan ibadah dan Klien mengatakan naik
haji itu hanya bagi orang-orang yang mampu.
e. Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
Klien hanya bisa berdo’a.
f. Keyakinan klien tentang masalah atau peristiwa kesehatan yang sekarang sedang
dialami
Klien tetap berdoa dan mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat, seperti pengajian
warga.
Keluhan lain : tidak ada
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah
9. Keamanan/proteksi
a. Infeksi : tidak ada
b. Suhu tubuh :normal 36,7oC
c. Gangguan teroregulasi : tidak ada
d. Penyakit autoimun : tidak ada
e. Riwayat jatuh :belum perna
f. Resiko terhadap : klien memiliki resiko jatuh karena penglihatan klien
mengalami gangguan sehingga klien susah pada saat melakukan aktivitas.
Keluhan lain :
Masalah keperawatan : Resiko Jatuh
10. Kenyamanan
a. Nausea : tidak ada
b. Nyeri :
 Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
 Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk (Q)
 Klien mengatakan nyeri di sendi lutut (R)
 Klien mengatakan skala nyeri 3 (S)
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
c. Kecemasan,menangis,gangguan pola tidur,ketakutan :tidak ada
d. Perubahan tekanan darah,diaporesis :170/90mmHg
Keluhan lain :klien menderita hipertensi sejak lama
Masalah keperawatan : Nyeri Kronis

C. Pengkajian fisik
1. Data klinik
a. Berat badan :55 kg
b. Tinggi badan :170 cm
c. Tingkat kesadaran :komposmetis (GCS)
d. Suhu :36,7ᵒC
e. Tekanan darah :170/90mmHg
f. Pernafasan : 20x/m(√ normal, cepat, dangkal )
 Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah

2. Kepala :
Bentuk kepala Tn.T bulat, kulit kepala tidak terlalu bersih, rambut rapih dengan warna

rambut hitam dan sedikit uban putih, dikepala tidak terdapat ketombe.

Keluhan :tidak ada

Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah

3. Leher :
Pada leher Tn.T tidak dijumpai pembengkakan pada kelenjar tyroid.Nyeri tidak ada,

dan pada leher Tn.T juga tidak ditemukan benjolan.

Keluhan :tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

4. Thorax dan abdomen :

Paru-paru (IPPA)
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas ataupun luka, pergerakan
dada kanan dan dada kiri normal.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dada.
c) Perkusi : Suara ketukan dada sonor.
d) Auskultasi : Suara pernafasan atau paru vesikuler (tidak ada bunyi
abnormal pada auskultasi paru).

Jantung (IPPA) :
a) Capillary Refill : ≤ 2 detik.
b) Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
c) Palpasi : Iktus cordis teraba dan tedak jantung teraba serta tidak ada
nyeri tekan.
d) Perkusi : Suara perkusi atau ketukan jantung pekak.
 e) Auskultasi : Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada bunyi tambahan
pada auskultasi jantung).

Abdomen (IPPA) :
a) Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka.
b) Auskultasi : Suara peristaltic usus 10x/menit.
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan tidak
ada pembesan ginjal saat diraba.
d) Perkusi : Suara abdomen timpani.
Keluhan :tidak ada
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah

5. Inguinal (sistem reproduksi)

Keluhan : Tidak ada keluhan terhadap system reproduksi.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

6. Ekstremitas
Sistem muskuloskeletal
a. Rentang gerak : Normal, ROM aktif pada kedua tangan.
b. Kekuatan otot
 Lengan kanan : 5 Lengan Kiri : 5
 Kaki Kanan : 5 Kaki Kiri : 5
c. Kemampuan ADL : Mandiri dengan skor : 6.
Keluhan : tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

D. Pemeriksaan penunjang(hasil lab jika ada)

Data : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
E. Terapi
-

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds: Proses Nyeri kronis
 Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu inflamasi
banyak melakukan aktivitas (P) sendi

 Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk (Q)

 Klien mengatakan nyeri di sendi lutut(R)
 Klien mengatakan skala nyeri 3 (S)
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :

1. Klien tampak tenang

2. TD 170/90 mmHg

Ds : Penurunan Penurunan
Klien mengatakan pandangan tidak jelas, pandangan tajam persepsi
berkabut. penglihatan sensori :
Penglihatan
Do :

visus berkurang, penurunan ketajaman penglihatan,

dan terdapat kekeruhan pada lensa mata.

2 Ds: Kekeruhan Resiko jatuh

1. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar lensa pada
dan nyeri saat berjalan. mata
2. Klien mengatakan tidak bisa melihat dengan
jelas akibat katarak yang diderita

Do:
1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas
 berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.
2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
3. Hasil reach test <6 inchi
4. Pada saat berjalan terlihat klien meraba
tangan kedepan dan terlihat berjalan dengan
lambat
5. Hasil TUG Test 24 detik.

MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis
2. Penurunan persepsi sensori : Penglihatan
3. Risiko jatuh

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit

2. Penurunan persepsi sensori : Penglihatan berhubungan dengan Penurunan tajam
penglihatan
3. Risiko jatuh dengan faktor resiko Kekeruhan lensa pada mata

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit

2. Penurunan persepsi sensori : Penglihatan berhubungan dengan Penurunan tajam
penglihatan
3. Risiko jatuh dengan faktor resiko Kekeruhan lensa pada mata
 A. NURSING CARE PLAN
Nama : Tn.T
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
No Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pain management
berhubungan dengan selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
radang sendi kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
Pain level nyamanan.
No Indikator Awal tujuan 3. Monitor TTV
1 Nyeri berkurang dari 5 2 5 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
menjadi 2 dengan men dengan tarik nafas dalam dan senam ergonimis)
ggunakan menejemen
nyeri.

2 Pasien merasa nyaman 3 5

setelah nyeri
berkurang.

3 TTD dalam batas 3 5

normal TD sekitar
130/80 mmHg, Nadi:
60-100x/menit, R:20-
24x/menit, S:36,5-
37°C.

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Cukup
4. Cukup menurun
5. Menurun
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji ketajaman penglihatan klien
Penurunan persepsi
1 x 24 jam, diharapakan gangguan persepsi 2. Identifikasikan alternatif untuk optimalisasi
sensori : Penglihatan sensori dapat berkuraang.
sumber rangsangan
berhubungan dengan Kriteria hasil:
3. Sesuaikan lingkungan untuk optimalisasi
Penurunan tajam  Sensori function : vision
No Indikator Awal tujuan penglihatan :
penglihatan 1 Menunjukan tanda 2 5 4. Orientasikan klien terhadap ruangan
dan gejala persepsi
dan sensori baik : 5. Letakkan alat yang sering digunakan di dekat
penglihatan baik. klien atau pada sisi mata yang lebih sehat
2 Mampu 3 5
mengungkapkan 6. Berikan pencahayaan cukup
fungsi persepsi dan 7. Letakkan alat ditempat yang tetap
sensori dengan tepat
3 Mampu 3 5 8. Hindari cahaya yang menyilaukan
mengidentifikasi 9. Anjurkan penggunaan alternatif rangsang
bahaya lingkungan
yang dapat lingkungan yang dapat diterima : auditorik,
meningkatkan cedera taktil.

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Cukup
4. Cukup menurun
5. Menurun
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Fall prevention
3x12 jam Tn.T tidak mengalami jatuh, dengan
kriteria: 1. Identifikasi kebiasaan dan faktor-faktor yang
mengakibatkan risiko jatuh
No Indikator Awal tujuan 2. Kaji riwayat jatuh pada klien dan keluarga
1 Mampu 2 5
mengidentifikasi 3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
bahaya lingkungan meningkatkan terjadinya risiko jatuh (lantai licin)
yang dapat 4. Sediakan alat bantu (tongkat, walker)
meningkatkan cedera
5. Ajarkan cara penggunaan alat bantu (tongkat atau
2 Mampu menggunakan 3 5 walker)
alat bantu untuk 6. Instruksikan pada klien untuk meminta bantuan
menghindari cidera ketika melakukan perpindahan, joka diperlukan
3 Mampu 3 5 7. Ajarkan pada keluarga untuk menyediakan lantai
mempraktekan rumah yang tidak licin
gerakan latihan 8. Ajarkan pada keluarga untuk meminimalkan
keseimbangan
risiko terjadinya jatuh pada pasien

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Cukup
4. Cukup menurun
5. Menurun
 B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn.S
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd
tanggal

1 Nyeri kronis Selasa, 08 09.30 1. Mengkaji nyeri klien S:

berhubungan februari Respon : klien mengatakan  Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
dengan 2022 nyeri dibagian kaki saat
proses terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
berjalan dengan skala nyeri 3
penyakit  Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk (Q)
dan nyeri hilang timbul
 Klien mengatakan nyeri di kaki (R)
2. Melatih relaksasi napas dalam
 Klien mengatakan skala nyeri 3 (S)
Respon : klien mengikuti cara
yang di ajarkan perawat  Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

3. Mengukur TTV
Respon : O: TD: 170/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
TD: 170/90 mmHg, Nadi: RR: 22x/menit.T:36,7oC
80x/menit, ,
RR: 22x/menit.T:36,7oC A: Masalah nyeri kronis belum teratasi

P:

1. Kaji nyeri klien

2. Monitor TTV
3. Evaluasi teknik relaksasi napas
dalam
selasa, 09 1. Mengkaji nyeri klien S:
februari Respon : klien mengatakan
2022  Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
nyeri dibagian kaki saat
terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
berjalan dengan skala nyeri 3
dan nyeri hilang timbul  Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk (Q)
 Klien mengatakan nyeri di kaki (R)
2. Evaluasi relaksasi napas dalam
Respon : Klien mampu  Klien mengatakan skala nyeri 3 (S)
melakukan teknik relaksasi  Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
nafas dalam

3. Mengukur TTV O:
Respon : Klien mampu melakukan teknik relaksasi t
TD: 160/80 mmHg, Nadi: nafas dalam
77x/menit, TD: 160/80 mmHg, Nadi: 77x/menit,
RR: 20x/menit.T:36,5oC RR: 20x/menit.T:36,5oC

A: Masalah nyeri kronis belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

1. Kaji nyeri klien

2. Monitor TTV
3. Ajarkan senam ergonomis

kamis, 10 10.00 1. Mengkaji nyeri klien S:

 februari Nyeri mulai berkurang dengan  Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
2022 skla nyeri 2 terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
2. Evaluasi senam ergonomis
Respon : klien mengikuti  Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk (Q)
arahan perawat  Klien mengatakan nyeri di kaki (R)
3. Mengukur TTV
 Klien mengatakan skala nyeri 2 (S)
Respon : TD: 160/70 mmHg,
Nadi: 84x/menit,RR:  Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
20x/menit.

O: TD: 160/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,

RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P: intervensi dihentikan

2 Jumat, 11 10.00 1. Mengkaji ketajaman S:

Penurunan februari  pasien mengatakan pandangan masih
penglihatan klien
persepsi 2022 tak jelas
Respon : pasien mengatakan
sensori :
pandangan masih tak jelas O:
Penglihatan  masih terdapat penurunan ketajaman
berhubungan penglihatan dan visus berkurang
2. menyesuaikan lingkungan
dengan TD : 160/90 mmHg
untuk optimalisasi penglihatan
Penurunan
Respon :klien mampu melihat A: masalah belum teratasi
tajam
lantai yang berwarna putih
 P: intervensi dilanjutkan
penglihatan
3. meletakkan alat yang sering 1. sesuaikan lingkungan untuk
digunakan di dekat klien atau optimalisasi penglihatan
pada sisi mata yang lebih sehat 2. letakkan alat yang sering digunakan di
Respon :terlihat barang-barang dekat klien atau pada sisi mata yang
klien berada disamping tempat lebih sehat
tidur 3. letakkan alat ditempat yang tetap
4. anjurkan penggunaan alternatif rangsang
4. meletakkan alat ditempat yang lingkungan yang dapat diterima :
tetap auditorik, taktil.
Respon :barang-barang klien
terlihat disamping tempat tidur

5. menganjurkan penggunaan
alternatif rangsang lingkungan
yang dapat diterima : auditorik,
taktil.
Sabtu, 12 Respon :
februari
2022
10.30 1. menyesuaikan lingkungan S:
WIB  pasien mengatakan pandangan masih
untuk optimalisasi penglihatan
tak jelas
Respon : pasien mengatakan
 pasien mengatakan kesulitan dalam
pandangan masih tak jelas beraktivitas

2. meletakkan alat yang sering
digunakan di dekat klien atau
pada sisi mata yang lebih sehat
Respon : klien tampak
meletakan barang di tempat
tidur
A: masalah belum teratasi
3. meletakkan alat ditempat yang
tetap
Respon : klien tampak sudah
hapal tempat alat-alat di panti
O:
 klien tampak sudah hapal tempat
alat-alat di panti
 klien tampak masih mampu berjalan
berkeliling panti dengan pelan
 masih terdapat penurunan ketajaman
penglihatan dan visus berkurang
 TD : 170/90 mmHg
P: intervensi dilanjutkan
1. menganjurkan penggunaan alternatif
rangsang lingkungan yang dapat
diterima : auditorik, taktil.

4. menganjurkan penggunaan
alternatif rangsang lingkungan
yang dapat diterima : auditorik,
taktil.
Senin, 14 Respon :
februari
2022

14.00
WIB 1. menganjurkan penggunaan S:
 pasien mengatakan pandangan masih
alternatif rangsang
tak jelas
 lingkungan yang dapat  pasien mengatakan kesulitan dalam
diterima : auditorik, taktil. beraktivitas

Respon :klien nampak O:

tongkat saat berjalan dan  klien tampak sudah hapal tempat
melalui pendengaran alat-alat di panti
 klien tampak masih mampu berjalan
berkeliling panti dengan pelan
 masih terdapat penurunan ketajaman
penglihatan dan visus berkurang
TD : 170/90 mmHg
A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

3 Risiko jatuh Selasa, 15 13.00 1. mengidentifikasi kebiasaan dan S :

februari faktor-faktor yang
2022 mengakibatkan risiko jatuh  Klien mengatakan tidak mampu untuk
Respon :klien tidak mampu berjalan jauh saat ini.
melihat pada saat melakukan
aktivitas  Klien mengatakan ekstrimitas sering
lemah saat berjalan.
2. mengkaji riwayat jatuh pada
 Klien tidak mampu melihat dengan jelas
klien dan keluarga
klien tidak memiliki riwayat O :
jatuh
3. mengidentifikasi karakteristik  TD : 180/100 mmHg
lingkungan yang dapat  RR : 18x/menit
meningkatkan terjadinya risiko
 jatuh (lantai licin)  N : 80x/menit
Respon : lantai licin pada saat
 Postur sedikit membungkuk
sudah di pel
4. menyediakan alat bantu  Reaksi pergerakan berkurang/lambat
(tongkat, walker)  Tampak memegang pegangan besi di
Respon :klien memiliki satu
jalan dan memakai tongkat
tongkat
5. mengajarkan cara penggunaan  Berjalan lambat
alat bantu (tongkat atau
walker)
Respon :klien tampak A : Masalah belum teratasi
mengunakan tongkat
6. menginstruksikan pada klien P : Lanjutkan intervensi
untuk meminta bantuan ketika
melakukan perpindahan, jika 1. Monitor TTV
diperlukan 2. Menganjurkan klien untuk tetap
Respon :klien tampak
3. menggunakan alat bantu berjalan.
memanggil perawat saat
kesulitan