ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI
WILAYAH BINAAN PUSKESMAS PEGANDAN SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Gerontik

Dosen Pembimbing : Ns. Margiyati, M. Kep

Disusun oleh :

ANGGA DWI ARDHANA

20101440119009

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

TAHUN 2021
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 20 Desember 2021 pukul 12.30 WIB
A. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 71 Tahun
Alamat : Kaligarang atas RT 004/RW 002
Pendidikan : S1
Tanggal masuk panti : -
Jenis kelamin : Laki - Laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
B. Status kesehatan saat ini
Pasien mengeluh nyeri dan kaku pada tengkuk disertai pusing jika tekanan
darahnya tinggi. Nyeri dirasakan saat tekanan darahnya naik dan terasa snut-
snut dengan skala nyeri 5. Pasien mengatakan sudah memiliki hipertensi sejak
5 tahun yang lalu, nyeri tersebut hilang timbul. Nyeri akan hilang bila pasien
beristirahat, pasien tampak meringis kesakitan.
C. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun
D. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti hipertensi dan dm
E. Pola Kebutuhan Dasar ( Bio-psiko-sosio-spiritual )
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya semenjak lama
Saat sakit : pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya. Terkadang untuk mengurangi rasa nyeri dan menurunkan
tekanan darahnya, pasien meminum obat Farnormin 50

2. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari
dengan nasi, lauk dan sayur. Tidak ada pantangan makanan, minum 2000
ml/hari
Saat sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari, memakan apa
yang biasa dimasak istrinya tanpa pantangan makan makanan asin. Pasien
juga suka memakan gorengan tiap harinya. Pasien minum air putih 1500
ml/hari.
Pengakajian ABCD :
a. A ( Antropometri )
TB : 165 cm
BB : 75 kg
IMT : berat badan (kg) / Tinggi badan ( m ) ₂ = 75 kg / 2,72 = 27,57
( obesitas tipe I )
b. B ( Biochemical ) : -
c. C ( Clinical Sign )
Turgor kulit baik, kulit lembab, nadi 88x/menit, pernafasan 20x/menit,
suhu 36,7 ℃, TD : 180/100 mmHg
d. D ( Diet )
e. Tidak ada pantangan makanan, pasien masih memakan makanan yang
asin dan gorengan.
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek berwana kecokatan bau khas feses
Saat sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek berwana kecokatan bau khas feses
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5x sehari, warna
kuning jernih, bau khas urin
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK 5x dalam sehari,
warna kuning jernih, bau khas urin
1) Pengkajian Inkontinensia Urine Akut
Sebelum sakit : Pasien mengatakan masih bisa BAK tanpa
mengompol dan tidak pernah menggunakan pempers
Saat sakit : Selama sakit, pasien mengatakan masih bisa
BAK tanpa mengompol dan tidak pernah menggunakan pempers
2) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak pernah mengompol
dan dapat menuju kamar mandi sendiri, klien tidak pernah
menggunakan pampers
Saat sakit : Saat sakit pasien mengatakan tidak pernah
mengompol dan masih bisa menuju kamar mandi sendiri, pasien
tidak pernah menggunakan pampers.
4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)
a. Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A : mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah & mandi
Keterangan :
 Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa
dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan
dari orang lain.
b. Bartel
Termasuk yg manakah klien?

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah : secukupnya
Jenis : nasi, lauk, sayur
tanpa pantangan makan
makanan ASI
2 Minum 10 Frekuensi : 2100 cc/hari
Jumlah : 2 botol aqua besar
dan 1 botol aqua sedang
Jenis : air putih
3 Berpindah, kursi roda ke 15 Mandiri
tempat tidur
4 Personal toilet (gosok 5 Frekuensi : 2x sehari
gigi)
5 Keluar masuk toilet (cuci 10 Mandiri
pakaian)
6 Mandi 15 Mandiri
7 Jalan dipermukaan datar 5 Frekuensi : Saat berpindah
tempat, saat pergi ke sawah
dan akan ke dapur atau
kamar mandi
8 Naik turun tangga 10 Mandiri
 9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri
10 Kontrol bowel (BAK) 10 Frekuensi : 5x /hari
Konsistensi : Kuning jernih
11 Kontrol bladder (BAB) 10 Frekuensi : 1x sehari
Warna : Kecoklatan
12 OR / latihan 10 Frekuensi : Setiap pagi
selama 30 – 40 menit
Jenis : Jalan kaki dan naik
sepeda
13 Rekreasi / pemanfaatan 10 Pasien memanfaatkan
waktu luang waktu luang untuk
berkumpul bersama
keluarga dimalam hari
seperti menonton tv
bersama

NILAI TOTAL 130

Keterangan:

130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
Klien termasuk tipe yang mandiri

c. Pengkajian Risiko Jatuh

Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dalam 3 posisi, yaitu:
 1) Tidur : - mmHg
2) Duduk : 180/100 mmHg
3) Berdiri : 181/98 mmHg

5. Pola Kognitif dan Persepsi

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual, dengan identifikasi :
Short Portable Status Mental Quesionnaire (SPSMQ)
Instruksi:

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

B S No Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini?

 2 Hari apa sekarang ini?

 3 Apa nama tempat ini?

 4 Dimana alamat anda?

 5 Berapa umur anda?

 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)

 7 Siapa presiden indonesia sekarang?

 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?

 9 Siapa nama ibu anda?

 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun
Nilai total : Benar = 9, Salah = 1

Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Berdasarkan pertanyaan diatas Tn. A memperoleh kesalahan 0 - 2,

maka Tn. A tersebut memiliki intelektual utuh

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini Mental

Status Examination (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW, wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek.1 detik untuk
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien 3 objek tadi
3 Perhatian& 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kurangi 7 sampai 5X.(jawaban:93,
86, 79, 72, 65)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi objek
pada nomor 2 td. Jika benar, 1 point
untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9  Tunjukkan pada klien suatu
benda&tanyakan nama pada klien:..
 Minta klien untuk mengulang kata
berikut: tidak ada, jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar nilai 1 point
 Minta klien untuk mengikuti 3
 langkah: ambil kertas di tangan anda,
lipat 2 dan taruh di lantai
Total nilai 30 30
Keterangan:

>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik

≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Ket : >23 ( aspek kognitif dr fungsi mental baik )

6. Pola Persepsi - Konsep Diri

a. Identitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit ia masih
mengingat identitas dirinya dengan baik
Saat sakit : Saat sakit pasien mengatakan masih mengenali
identitas dirinya
b. Citra tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas dan
bergerak tanpa batas
Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit ia masih
berjualan alat pancing seperti biasa
c. Harga diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat
mencapai semua yang ia harapkan
Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit ia merasa kurang
berdaya
d. Peran
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit peran
sebagai kepala keluarga dan sebagai ayah dari anak – anaknya
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit peran didalam
keluarga tidak mengalami masalah
7. Pola Tidur dan Istirahat
Kaji kualitas dan kuantitas tidur lansia dengan instrument sebagai berikut :
Kuesioner Pitssburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Pasien mengatakan mengalami kesulitan untuk tidur, biasanya tidur malam
pukul 23.00 WIB dan bangun pagi pukul 04.30 WIB
1. Selama sebulan terakhir, Tidak 1x 2x ≥ 3x
seberapa sering Anda pernah seminggu seminggu seminggu
mengalami masalah tidur
karena
a. Tidak bisa tidur dalam waktu 
30 menit
b. Tidak bisa bernafas dengan 
nyaman
c. Terbangun karena sering 
batuk di tengah malam hari
d. Terbangun untuk ke kamar 
mandi
e. Terasa nyeri di bagian dada 
atau adanya luka di bagian
dada
f. Merasa kedinginan dimalam 
hari
g. Merasa kepanasan dimalam 
hari
h. Saat tidur merasakan mimpi 
buruk
2. Selama sebulan terakhir, 
seberapa sering Anda minum
obat (diresepkan) yang bisa
 membantu Anda untuk tidur?
(penggunaan obat)
3. Selama sebulan terakhir, 
berapa banyak masalah yang
Anda dapatkan dan Anda
selesaikan permasalahan
tersebut
4. Selama sebulan terakhir, 
seberapa sering Anda
mengantuk ketika melakukan
aktivitas disiang hari
Sangat Cukup Baik Cukup Sangat
Baik (1) buruk (2) Buruk (3)
(0)
5. Selama sebulan terakhir, 
bagaimana Anda menilai
kepuasan tidur Anda

NILAI TOTAL 10

SKORING : Masing-masing komponen memiliki kisaran nilai 0 – 3

dengan 0 = tidak pernah dalam sebulan terakhir, 1 = 1 kali seminggu, 2 =
2 kali seminggu dan 3 = lebih dari 3 kali seminggu.
Skor dari ketujuh komponen tersebut dijumlahkan menjadi 1 (satu) skor
global dengan kisaran nilai 0 – 21.
Ada dua interpretasi pada PSQI versi bahasa Indonesia yaitu:
 Kualitas tidur baik jika skor ≤ 5
 Kualitas tidur buruk jika skor >5
 Kualitas tidur memiliki nilai 10, menandakan kualitas tidur buruk
dikarenakan skor >5

8. Pola Peran – Hubungan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit hubungan dengan
anak dan istrinya baik
Saat sakit : Pasien mengungkapkan bahwa dia selalu memikirkan
kondisi rumah tangganya saat dia sakit
9. Pola Seksual – Reproduksi
Pasien memiliki 1 anak, istri masih sehat
10. Pola Toleransi Stress – Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah diselesaikan
dengan istri dan anaknya
Saat sakit : Pasien mengatakan khawatir akan kesehatannya saat
ini

Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)

Berikan nilai 1 pada jawaban ya !

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? TIDAK
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan TIDAK
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi YA
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup YA
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar YA
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA
daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini YA
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda TIDAK
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada TIDAK
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik YA
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI 9
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Skor yang di dapat adalah 9, berarti Tn.A mengalami berisiko
depresi

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Identifikasi masalah psikososial
 Pasien mengungkapkan bahwa ketika dia lagi sakit dia selalu
memikirkan kondisi rumah tangganya
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap 1 :
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur? Tidak
b) Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran? Tidak
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir? Ya
c. Identifikasi spiritual
Pasien selalu melaksanakan sholat 5 waktu dalam sehari dan membaca
al-Quran, dan selalu mengikuti pengajian di masjid dekat rumahnya.
Pasien sudah pasrah jika takdir kematian datang menjemputnya.
F. Pengkajian Fisik
1. Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4 M6 V5
d. TTV : Nadi : 88x/menit, RR : 20x/menit,
Suhu : 36,7 ℃, TD : 180/100 mmHg
e. Kadar gula darah sewaktu : 217 mg/dl
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
 Kepala :
- Bentuk : Bulat
- Lesi : Tidak ada lesi
- Rambut : Hitam, terdapat sedikit warna putih
- Kebersihan : Bersih
  Mata : Mata pasien terlihat bersih, konjungtiva ananemis,
penglihatan pasien sudah mulai kabur, mata tampak sayu, pasien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kaca mata )
 Telinga :
- Serumen : Tidak ada serumen
- Fungsi pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
 Mulut & Tenggorok :
- Kebersihan : Bersih
- Kondisi gigi : Baik
- Kemampuan menelan : Baik, tidak mengalami gangguan
 Leher :
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Penojolan vena jugularis : Vena jugularis tidak teraba
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan : -
c. Dada
 Paru :
- Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
- Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan , tidak ada
pembengkakan
- Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan / vesikuler
 Jantung :
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas
luka, tidak ada pembesaran pada jantung
- Perkusi : Bunyi suara jantung redup
 - Palpasi : Tidak ada pembengkakan / benjolan, tidak ada
nyeri tekan.
- Auskultasi : Bunyi jantung I ( lup ) dan bunyi jantung II
(dup), tidak ada bunyi tambahan, teratur dan
tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur
dan gallop
d. Abdomen :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas
operasi, warna kulit sama, tidak ada terdapat
lesi
- Auskultasi : Bising usus 12x/menit di kuadran ke 3 kanan
bawah abdomen
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani

e. Genitalia
Pasien tidak diperiksa , Pasien tidak terpasang kateter.
f. Integumen
Kulit tampak kering
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmenti Apatis Delirium Stupor
s
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi roda
bantuan
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
 terbatas terbatas
Inkontinensi Tidak ada Kadang- Kadang Selalu
a kadang urin keduanya
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah
g. Ekstremitas ( atas dan bawah )
Kesemutan : Pada kedua kaki
Edema : Tidak ada
Baal :-
Nyeri :-
h. Muskuloskeletal ( atas dan bawah )
Nyeri sendi :-
Kekuatan otot : 5 4
5 4
Osteoporosis : -
i. Neurologis
 Pengkajian saraf cranial
a) N. Olfaktori (Penciuman) : Baik, tidak ada gangguan
penciuman
b) N. Optikus (Penglihatan) : Kurang baik, terdapat gangguan
penglihatan ( kabur )
c) N. Okulomotoris : Pergerakan bola mata tidak
terganggu
d) N. Trochlearis : Pergerakan bola mata tidak
terganggu
 e) N. Trigeminus : Reaksi sentuhan baik,
pergeraka rahang tidak terganggu
f) N. Abdusen : Pergerakan mata tidak
terganggu
g) N. Fasialis : Tidak ada gangguan
pengecapan, mampu
mengekspresikan rasa
manis,asam, pahit, asin dengan
baik
h) N. Verstibulocochlearis : Terdapat gangguan
pendengaran
i) N. Gosofaringeus : Tidak ada gangguan
pengecapan
j) N. Vagus : Tidak ada gangguan
k) N. Asesoris : Tidak ada gangguan pada
pergerakan kepala
l) N. Hipoglosus : Tidak ada gangguan pada
pergerakan lidah
 Pemeriksaan refleks : Reflek cahaya (+/+)
H. Pemeriksaan Penunjang
GDS : 217 mg/dl

II. ANALISA DATA

No Tanggal / Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

1 20 Desember DS : Nyeri Kronis Peningkatan Angga
2021 - Pasien mengatakan sudah (D.0078) indeks massa
memiliki hipertensi sejak 16 tubuh
tahun yang lalu
 - Pasien mengeluh nyeri dan
kaku pada tengkuk disertai
pusing jika tekanan darahnya
tinggi
P : Nyeri dirasakan saat tekanan
darahnya naik
Q : Nyeri terasa snut-snut
R : Nyeri dirasakan di tengkuk
S : Skala nyeri 5 dengan
kualitas sedang
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- TD : 180/100 mmHg
- IMT : 75 kg / 2,72 = 27,57
( obesitas tipe I )
2 20 Desember DS : Pasien mengatakan Gangguan Pola Kurang kontrol Angga
2021 mengalami kesulitan untuk tidur, Tidur (D.0055) tidur
biasanya tidur malam pukul 23.00
WIB dan bangun pagi pukul 04.30

DO :

- PSQI : Kualitas tidur memiliki

nilai 10, menandakan kualitas
tidur buruk dikarenakan skor
>5
- GDS : Skor yang di dapat
adalah 9, berarti Tn.A
 mengalami berisiko depresi
- Mata tampak sayu
- TD : 180/100 mmHg

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan peningkatan indeks massa tubuh (D.0078)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur (D.0055)
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan kunjungan selama 3 hari, (I.08238) 1. Untuk
peningkatan indeks diharapkan tingkat nyeri Observasi mengetahui
massa tubuh menurun (L.08066) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
(D. 0078) dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, kualitas dan
1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas intensitas nyeri
menurun dari skala 1 dan intensitas nyeri 2. Untuk
(meningkat) ke skala 5 2. Identifikasi skala mengetahui
(menurun) nyeri skala nyeri
2. Kesulitan tidur 3. Identifikasi factor 3. Untuk
menurun dari skala 2 yang memperberat mengetahui
(cukup meningkat) ke dan memperingan faktor yang
skala 5 (menurun) nyeri memperingan
3. Anoreksia menurun Terapeutik dan
dari skala 1 1. Berikan Teknik memperberat
(meningkat) ke skala 4 nonfarmakologis nyeri
(cukup menurun) untuk mengurangi 4. Untuk
4. Nafsu makan membaik rasa nyeri mengurangi
 dari skala 1 2. Fasilitasi istirahat dan nyeri
(memburuk) ke skala 5 tidur 5. Untuk
(membaik) 3. Jelaskan penyebab, mencukupi
periode dan pemicu kebutuhan tidur
nyeri pasien
4. Ajarkan Teknik 6. Untuk
nonfarmakologis mengetahui
untuk mengurangi faktor penyebab
rasa nyeri nyeri
Kolaborasi 7. Untuk
1. Kolaborasi pemberian mengurangi rasa
anlgetik, jika perlu nyeri pada
pasien
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur
berhubungan dengan kunjungan selama 3 hari, (I.05174)
kurang kontrol tidur diharapkan pola tidur Observasi :
(D.0055) membaik ( L.05045 ) 1. Identifikasi pola
dengan kriteria hasil : aktivitas dan tidur 1. Untuk
1. Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi faktor mengetahui
dari skala 1 (menurun) pengganggu tidur pola aktivitas
ke skala 5 (meningkat) (fisik dan/atau dan tidur pasien
2. Keluhan sering terjaga psikologis) 2. Untuk
dari skala 1 (menurun) 3. Identifikasi makanan mengetahui
ke skala 5 (meningkat) dan minuman yang faktor
3. Keluhan tidak puas mengganggu tidur pengganggu
tidur dari skala 1 (mis : kopi, teh, tidur
(menurun) ke skala 5 alcohol) 3. Untuk
(meningkat) 4. Identifikasi obat tidur mengetahui
4. Keluhan pola tidur yang dikonsumsi makanan dan
 berubah dari skala 1 minuman yang
(menurun) ke skala 5 Terapeutik : mengganggu
(meningkat) 1. Modifikasi tidur
5. Keluhan istirahat tidak lingkungan 4. Untuk
cukup dari skala 1 2. Batasi waktu tidur mengetahui
(menurun) ke skala 5 siang, jika perlu obat tidur yang
(meningkat) 3. Fasilitasi menghilangi dikonsumsi
stress sebelum tidur 5. Untuk
4. Tetapkan jadwal rutin menambah
5. Lakukan prosedur kenyamanan
untuk meningkatkan waktu tidur
kenyamanan

Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
3. Anjurkan
menghindari
makanan / minuman
yang mengganggu
tidur
4. Ajarkan relaksasi
otot autogenic atau
cara nonfarmakologi
 lainnya

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl / Jam No Implementasi Respon TTD

.
Dx
20 Desember 2021 1 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengeluh nyeri dan kaku Angga
Pukul 11.10 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, pada tengkuk disertai pusing jika
kualitas dan intensitas nyeri tekanan darahnya tinggi
- P : Nyeri dirasakan saat tekanan
darahnya naik
- Q : Nyeri terasa snut-snut
- R : Nyeri dirasakan di tengkuk
- S : Skala nyeri 5 dengan kualitas
sedang
- T : Nyeri hilang timbul
 O : Pasien tampak meringis kesakitan
- TD : 180/100 mmHg
Pukul 11.20 WIB 1 Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan skala nyeri 5 Angga
dengan kualitas sedang
O : Pasien tampak meringis kesakitan
Pukul 11.25 WIB 1 Mengidentifikasi faktor yang S : Pasien mengeluh nyeri dan kaku Angga
memperberat dan pada tengkuk disertai pusing
memperingan nyeri bertambah jika tekanan darahnya
tinggi
O : Pasien tampak kesakitan

Pukul 11.30 WIB 1 Memberikan terapi S : Pasien mengatakan bersedia Angga

komplementer rendam kaki air diberikan rendam kaki air
hangat dengan campuran hangat
garam untuk mengurangi rasa O : Pasien tampak kooperatif dan
nyeri dan menurunkan tekanan mengikuti kegiatan rendan kaki
darah air hangat
- TD : 165/96 mmHg
21 Desember 2021 1 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengeluh nyeri ditengkuk Angga
Pukul 10.00 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, berkurang
kualitas dan intensitas nyeri - P : Nyeri dirasakan saat tekanan
darahnya naik
- Q : Nyeri terasa snut-snut
- R : Nyeri dirasakan di tengkuk
- S : Skala nyeri 5 dengan kualitas
sedang
- T : Nyeri hilang timbul
O : Pasien merasa lebih rileks
- TD : 160/95 mmHg
Pukul 10.10 WIB 1 Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan skala nyeri 5 Angga
dengan kualitas sedang
O : Pasien tampak meringis kesakitan

Pukul 10.25 WIB 1 Memberikan terapi S : Pasien mengatakan bersedia Angga

komplementer rendam kaki air diberikan rendam kaki air
hangat untuk mengurangi rasa hangat
nyeri dan menurunkan tekanan O : Pasien tampak kooperatif dan
darah mengikuti kegiatan rendan kaki
air hangat
- TD : 150/94 mmHg

22 Desember 2021 1 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengeluh nyeri ditengkuk Angga

Pukul 10.30 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, berkurang
kualitas dan intensitas nyeri - P : Nyeri dirasakan saat tekanan
darahnya naik
- Q : Nyeri terasa snut-snut
- R : Nyeri dirasakan di tengkuk
- S : Skala nyeri 4 dengan kualitas
sedang
- T : Nyeri hilang timbul
O : Pasien merasa lebih rileks
Pukul 10.38 WIB 1 Memberikan terapi S : Pasien mengatakan bersedia Angga
komplementer rendam kaki air diberikan rendam kaki air
hangat untuk mengurangi rasa hangat
nyeri dan menurunkan tekanan O : Pasien tampak kooperatif dan
darah mengikuti kegiatan rendan kaki
air hangat
- TD : 145/90 mmHg
20 Desember 2021 2 Mengidentifikasi pola aktivitas S : Pasien mengatakan mengalami Angga
Pukul 12.12 WIB dan tidur kesulitan tidur
- Pasien mengatakan memiliki
kebiasaan tidur malam jam 23.00
WIB dan bangun tidur jam 04.30
WIB
O : Mata tampak sayu

Pukul 12.15 WIB 2 Mengidentifikasi makanan dan S : Pasien mengatakan tiap malam Angga
minuman yang mengganggu suka minum kopi
tidur O : Mata tampak sayu

Pukul 12.18 WIB 2 Menganjurkan menghindari S : Pasien mengatakan bersedia Angga

makanan / minuman yang menghindari minum kopi
mengganggu tidur O : Pasien tampak mendengarkan
arahan dan anjuran

21 Desember 2021 2 Mengidentifikasi pola aktivitas S : Pasien mengatakan mulai Angga

Pukul 11.08 WIB dan tidur membiasakan tidur tidak
terlalu malam
O : Mata masih tampak sayu
Pukul 11.10 WIB 2 Mengidentifikasi makanan dan S : Pasien mengatakan masih suka Angga
minuman yang mengganggu minum kopi
tidur O : Mata pasien masih tampak
sayu

Pukul 10.15 WIB 2 Menganjurkan menghindari S : Pasien mengatakan bersedia Angga

makanan / minuman yang menghindari minum kopi
mengganggu tidur O : Pasien tampak mendengarkan
arahan dan anjuran
22 Desember 2021 2 Mengidentifikasi pola aktivitas S : Pasien mengatakan sudah mulai Angga
Pukul 11.35 WIB dan tidur membiasakan tidur tidak terlalu
malam
O : Pasien tampak lebih segar
Pukul 11.38 WIB 2 Mengidentifikasi makanan dan S : Pasien mengatakan sudah Angga
minuman yang mengganggu mengurangi minum kopi tiap
tidur malam
O :-
Pukul 11.40 WIB 2 Menganjurkan menghindari S : Pasien mengatakan bersedia Angga
makanan / minuman yang menghindari minum kopi
mengganggu tidur O : Pasien tampak mendengarkan
arahan dan anjuran

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl / Jam No. Dx Evaluasi TTD

22 Desember 2021 1 S : Pasien mengeluh nyeri pada tengkuk berkurang Angga
Pukul 12.20 WIB O : Pasien merasa lebih rileks
- TD : 170/90 mmHg
A : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan terapi komplementer rendam kaki air hangat untuk
mengurangi rasa nyeri dan menurunkan tekanan darah

22 Desember 2021 2 S : Pasien mengatakan sudah mulai membiasakan tidur tidak Angga
Pukul 12. 45 WIB terlalu malam
- Pasien mengatakan sudah tidak membiasakan minum kopi
 setiap malam
O : Pasien tampak lebih segar
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Anjurkan menghindari makanan / minuman yang
mengganggu tidur