FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU KLIEN

GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 60 Tahun
Alama Pendidikan : SD (Sekolah Sederajat)
Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan :Kawin

2. Status Kesehatan Saat ini.

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) :Klien mengeluh pusing kadang-kadang,
penglihatan kabur, klien mengatakan kadang lemes lemas
3. Riwayat kesehatan Dahulu : Hipertensi dan DM
4. Riwayat Kesehatan keluarga: Tidak ada riwayat DM pada keluarga sebelumnya
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat
pada klien)
 Keadaan umum :CM
 Integumen :kulit berwarna sawo matang, akral teraba hangat
 Kepala :klien tidak ada bekas luka op,tidak ada benjolan
 Mata :tampak simetris, puupil sokor
 Telinga : Klien masih dapat mendengarkan dengan baik
 Mulut dan tenggorok : Klien tidak ada gangguan menelan
 Leher : Tidak ada jejas dan benjolan di leher
 Payudara : Payudara klien simetris, tidak ada benjolan,
 Sistem Pernapasan : Klien dapat bernafas secara spontan
 Sistem Kardiovaskuler : Klien mengatakan kadang-kadang deg-degan
 Sistem Gastrointestinal : Tidak ada gangguan pada gastrointestinal
 Sistem Perkemihan : Klien tidak ada gangguan berkemih
 Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) : Tidak ada gangguan dan klien sudah menopause
 Sistem Muskuloskeletal : Klien mengatakan kaki pegal-pegal kadang-kadang
 Sistem saraf pusat : tidak ada gangguan
 Sistem endokrin : tidak ada gangguan

6. Hasil pemeriksaan penunjang dan tanda-tanda vital :

TD : 170/98 mmHg
Suhu : 36,60 C
Nadi : 110 x/menit
RR : 20 x/menit

1
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

PSIKOSOSIAL:
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi,
dll Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
· Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
· Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
· Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
· Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Ya

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Tidak
 Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Tidak
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Tidak
 Cenderung mengurung diri ?Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

“Ya” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

2
PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

3
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
O. Lain-lain

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu.
Klien termasuk dalam kategori KATZ index …….
Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
NO. BANTUAN

1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x
sehari

Jumlah:
360gr (24
jam)

Jenis:
Makanan
padat
2. Minum 5 10 Frekuensi : 3-
4 gelas sehari

Jumlah:
800cc

Jenis: air
putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 10 15
tempat tidur,
Sebaliknya

4
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x
menyisir rambut, sehari
gosok gigi)

5
 KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANG AN
NO. BANTUAN

5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Bantuan keluarga

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x sehari

7. Jalan di permukaan datar 0 5 Tidak bisa
8. Naik turun tangga 5 10 Tidak bisa
9 Mengenakan pakaian 5 10 Bantuan keluarga
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x
sehari

Konsistensi : normal
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 6x sehari
Warna : kuning
kecoklatan
12. Olah raga/Latihan 5 10 Frekuensi : -
Jenis : -
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis : -
waktu luang Frekuensi : -
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Skor total barthel index klien Ketergantungan Total

6
Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda ?
√ 05 Berapa umur Anda ?
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu Anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
Σ=6 Σ=4

Score total = 6

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
b.Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d.Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Skor total klien adalah Kerusakan intelektual sedang

7
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
Orientasi Kalkulasi
Registrasi Mengingat kembali
Perhatian Bahasa

NO. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS. KLIEN
1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Tengah
Kota/ KAB Magelang
Desa
Dusun
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )
 Obyek buku
 Obyek bolpen
 Obyek sabun
3. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing obyek.

8
 5. Bahasa 9 4 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 Jam tangan
 Masker

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah : atau, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan Anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

TOTAL NILAI 17

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Skor total klien adalah Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9
Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua
komponen tersebut adalah :
Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :
· Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis) : 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
· Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) : 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
· Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) : 0
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
· Mata tertutup : 1
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
· Perputaran leher : 1
Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil
· Gerakan menggapai sesuatu : 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
· Membungkuk : 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun.

Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
· Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan : 0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
· Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) : 0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
· Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) : 0
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
· Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) : 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
· Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) : 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
· Berbalik : 0

10
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan.
Interpretasi Hasil: 0
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut
: 0-5 resiko jatuh rendah
6-10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi
Skor total klien adalah …..

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI)

NO PERTANYAAN Tidak Ya ket
*)
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? √
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan √
minat/kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √
4. Apakah anda sering merasa bosan? √
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? √
6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada √
anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? √
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? √
9. Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar dan √
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya √
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang √
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat √
ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? √
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya √
daripada anda?
SETIAP JAWABAN YANG SESUAIMEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) : SKOR 5-
9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

11
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
10 Maret 2023
DS : Kelemahan Defisit perawatan diri (D.0109)
Klien mengatakan mengalami
kelemahan tubuh sekitar 10
bulan yang lalu. Klien
mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas secara
mandiri Kerusakan integritas
DO : klien tampak lusuh dan kulit/jaringan (D.0192)
bau pesing
Lingkungan rumah klien
tampak kotor dan kumuh
DS :
Klien mengatakan dulu pernah
menderita gula tinggi, akan
tetapi saat ini sudah normal.
Klien mengatakan 5 bulan
yang lalu kakinya membesar
kemudan pecah. Klien
mengatakan luka sudah
mengering akan tetapi
berdarah lagi karena terkena
kursi roda.
DO : terdapat luka pada
punggung kaki dan di atas
tumit, balutan luka tampak
kotor.

12
ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan SLKI
Defisit perawatan diri Perawatan diri (L.11103)
(D.0109) b.d kelemahan Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan diri
dari cukup menurun (2) ke
cukup meningkat (4)
Minat melakukan perawatan
diri dari cukup menurun (2)
ke cukup meningkat (4)
Mempertahankan kebersihan
diri dari cukup menurun (2)
ke cukup meningkat (4)
Gangguan integritas Penyembuhan luka
kulit/jaringan (D.0192) (L.14130)
Jaringan granulasi dari
sedang (3) ke cukup
meningkat (4)
Pembentukan jaringan parut
dari sedang (3) ke cukup
meningkat (4)
Edema pada sisi luka dari
cukup meningkat (2) ke
cukup menurun (4)
Peradangan pada luka dari
cukup meningkat (2) ke
cukup menurun (4)
SIKI
Dukungan perawatan diri : mandi
(I.11352)
1. Monitor kebersihan tubuh
2. Sediakan peralatan mandi
3. Fasilitasi menggosok gigi
4. Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
5. Jelaskan manfaat mandi
dan tidak mandi bagi
Kesehatan
6. Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
Perawatan luka (I.14564)
1. Lepaskan balutan secara
perlahan
2. Bersihkan dengan cairan
NaCl
3. Bersihkan jaringan
nekrotik
4. Pasang balutan
5. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
13
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Implemetasi Evaluasi Paraf
1. Memonitor kebersihan S : klien mengatakan tubuhnya
tubuh terasa segar, bersih dan wangi
2. Menyediakan peralatan O : klien tampak sumringah,
mandi bersih dan wangi.
3. Memfasilitasi menggosok A : masalah defisit perawatan
gigi diri teratasi
4. Mempertahankan P : monitor kebersihan diri
kebiasaan kebersihan diri setiap hari
5. Menjelaskan manfaat
mandi dan tidak mandi
bagi kesehatan
6. Mengajarkan kepada
keluarga cara
memandikan pasien
7. Lepaskan balutan secara S : klien mengatakan merasa
perlahan nyaman dengan balutan yang
8. Bersihkan dengan cairan baru, klien mengatakan tidak
NaCl sakit saat dilakukan perawatan
9. Bersihkan jaringan luka
nekrotik O : luka berwarna merah muda,
10. Pasang balutan dan ada sedikit luka berwarna
11. Ajarkan prosedur merah gelap, muncul jaringan
perawatan luka secara parut, sekitar luka sedikit
mandiri bengkak
A : masalah gangguan
integritas kulit/ jaringan
teratasi sebagian
P : lakukan perawatan luka 2
hari sekali.

14
15