LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. Y

DENGAN ATRITIS GOUT (ASAM URAT) DI PSTW YAYASAN BINA
BHAKTI TANGERANG SELATAN

Oleh:

REFFY DIANI NURCHIQAL

220510336

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
2022
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Tn. Y Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 75 tahun Suku : Sunda
Alamat : PSTW Yayasan Bina Bhakti Serpong Agama : Kristen
Pendidikan: SMA Status Perkawinan : Belum menikah
Tgl masuk : 2010 Pengkajian : 27 Desember 2022

Genogram

Ket:

Laki-laki
Perempuan
Klien
X Meninggal
Garis perkawinan
Garis keturunan

2. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh kedua lutut kanan dan kirinya nyeri rasanya seperti ngilu terkadang
kram dan klien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat asam urat sudah hampir kurang
lebih 1 tahun, nyeri berkurang saat istirahat atau ketika tidak digerakkan. Nyeri
bertambah saat melakukan aktivitas seperti ketika akan menaiki kursi roda lalu duduk,
skala nyeri 5 (sedang). Menurut penuturan klien bahwa rasa nyeri tersebut terkadang
mengganggu dan menghambat aktivitasnya seperti sulit untuk melakukan aktivitas dan
klien tidak mampu untuk berjalan karena rasa sakit pada kedua lututnya. Nyeri yang
dirasakan klien hilang timbul, biasanya sering terjadi pada malam hari, sehingga klien
merasakan sulit tidur setiap malam.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa ia pernah memiliki riwayat hipertensi dan mengonsumsi obat
amlodipine.
Klien juga mengatakan bahwa dahulu ia pernah memiliki benjolan di lipatan pahanya,
kemudian dilakukan tindakan operasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa ada keluarga yg mengalami penyakit hipertensi yaitu Ayah
nya, sedangkan Ibu nya mengalami penyakit kanker benjolan di ketiak
5. Tinjauan sistem (jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang
terdapat dibawah pada klien)
 Keadaan umum : Composmentis
 Integument : Bersih tidak terdapat lesi, tampak sudah keriput, elastisitas
berkurang
 Kepala : Bersih, rambut tampak putih beruban
 Mata : Klien mengatakan pandangan buram, terdapat penyempitan
lapang pandang
 Telinga : Simetris, terdapat gangguan pendengaran
 Mulut dan tenggorokan : Bersih, tidak terdapat lesi
 Sistem pernafasan : Pengembangan dada simetris, Tidak terdapat suara
nafas tambahan
 Sistem kardiovaskuler : Tekanan darah 90/60mmHg, Nadi 88x/menit
 Sistem perkemihan : BAK 4-6x/hari, BAB 1x/2hari
 Tekanan darah : 130/60
 Pernapasan : 25x/menit
 Nadi : 88x/menit

6. Pengkajian Psikososial
6.1 Psikososial :
Klien mengatakan mengisi waktu luangnya dengan duduk santai dan
mengobrol bersama temannya di depan teras
6.2 Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak
 Ada masalah atau banyak fikiran? Tidak
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
  Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah emosional negatif (-)

6.3 Spiritual :
Klien mengatakan setiap minggu suka beribadah

7. Pengkajian Fungsional Klien

7.1 KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
SKORE KRITERIA
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
Katz A pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
Katz B
Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
Katz C
Katz D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
Katz E Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpindah dan satu fungsi
Katz F
yang lain
Katz G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
Lain-lain (tidak termasuk kategori diatas) keterangan :
Lain- Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
lain orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Klien termasuk kategori Katz F yaitu mandiri, kecuali mandi, berpakaian,

ke toilet, berpindah dan 1 fungsi yang lain

7.2 Modifikasi dari bathel indek

Termasuk yang manakah klien?
DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Frekuensi : sering
dan sedikit
1. Makan 5 10
Jumlah :2-3 kali
Jenis :
 Frekuensi :
jarang minum
2. Minum 5 10 Jumlah : 3
gelas/hari
Jenis :
Berpindah dari kursi roda
3. 5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
Personal toilet (cuci muka,
Frekuensi :
4. menyisir rambut, gosok 5 5
2x/hari
gigi)
Keluar masuk toilet
5. (mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
Frekuensi :
6. Mandi 5 15
2x/hari

7. Jalan dipermukaan datar 0 15

8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
Frekuensi : 1
kali/hari
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10
Konsistensi :
setiap pagi
Frekuensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10
Warna :
Frekuensi :
1x/hari
12. Olahraga/latihan 5 10 Jenis :
Bergerak-
gerak diatas
kursi roda

Frekuensi : setiap
hari
Rekreasi/pemanfaatan Jenis : Duduk
13. 5 10
waktu luang santai atau
menonton tv

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short
portable mental status questioner (SPMSQ)
Intruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini

√ 02 Hari apa sekarang ini

√ 03 Apa nama tempat ini

√ 04 Dimana alamat anda

√ 05 Berapa umur anda

√ 06 Kapan anda lahir? ( minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
√ 10
angka baru, semua secara menurun
=8 =3

Score total = 3
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7-10 : kerusakan intelektual berat

Klien termasuk dalam kategori kesalahan 0-3 yang berarti fungsi intelektual utuh.

8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE ( Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

ASPEK NILAI
NO NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS
Menyebutkan dengan benar
√ Tahun
Musim
1. Orientasi 5 4
√ Tanggal
√ Hari
√ Bulan
Dimana kita sekarang berada?
√ Negara Indonesia
Orientasi 5 4
√ Provinsi jawa barat
√ Kota Tangerang Selatan
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
2. Registrasi 3 3
disebutkan)
√ Obyek Handphone
√ Obyek Kacamata
√ Obyek Pulpen
Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
Perhatian √ 93
3. 5 5
kalkulasi √ 86
√ 79
√ 72
√ 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
4. Mengingat 3 3
benar 1 point untuk masing-masing
obyek.
Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
√ jam tangan
√ Buku
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut:
“tak ada jika, dan atau, tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
5. Bahasa 9 7
 Pertanyaan benar 2 buah : tak
 ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
√ Ambil kertas di tangan anda
√ Lipat dua
√ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bola aktivitas sesuai perintah nilai point
1)
√ “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total 26

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
   Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Dalam penilaian yang dilakukan pada klien pada aspek kognitif, klien termasuk
dalam kategori status kognitif baik yang mendapatkan skor 26

9. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

(TINNETI,ME,DAN GINTER,SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang pelu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan komponen dibawah ini atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuh
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat pertama kali berdiri. (1)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis)
Menjatuhkan-diri ke kursi, tidak duduk ditengah
 Kursi keterangan : (*) kursi yang keras tanpa lengan (1)
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (1)

 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup
mata (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya) (0)
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil. (1)
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan (0)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misl
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun (1)
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (0)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kai), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari
samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi
ke sisi (0)
  Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (0)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan (0)

Intervensi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan
sebagai berikut :
 0-5 : Risiko jatuh rendah
 6-10 : Risiko jatuh sedang
 11-15 : Risiko jatuh tinggi

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
Makanan, penyakit dan Nyeri kronis (D.0078)
P: Klien mengeluh kedua obat-obatan
lutut kanan dan kirinya nyeri
dan klien mengatakan bahwa
ia memiliki riwayat asam Menghambat ekskresi asam
urat di tubulus ginjal
urat sudah hampir kurang
lebih 1 tahun
Gangguan metabolisme
Q: Klien mengatakan nyeri purin
seperti ngilu dan terasa kram
R: Klien mengatakan nyeri GOUT
pada bagian lututnya
S: Klien mengatakan skala Penimbunan kristal urat

nyeri berada di skala 5

(sedang) Inflamasi

T: Klien mengatakan nyeri

Nyeri kronis
hilang timbul
DO:
- Klien tampak sedikit
meringis
- TD: 130/60 mmHg,
 Nadi: 88x/menit
DS:
Inflamasi Gangguan mobilitas fisik
- Klien mengatakan sulit (D.0054)
bergerak aktif karena
lututnya sering sakit Kaku sendi
- Klien mengatakan rasa
nyeri di lututnya
mengganggu aktivitas Nyeri

- Klien mengatakan tidak

mampu untuk berjalan
Gangguan Mobilitas Fisik
DO:
- Rentang gerak menurun
- Kekuatan otot menurun

DS: -
Nyeri
DO:
- Klien tidak mampu
Defisit Perawatan Diri
mandi/mengenakan Hambatan dalam (D.0109)
pakaian/ke toilet/berhias beraktivitas dan
bermobilisasi
secara mandiri
- Klien tercium aroma bau
air seni Defisit Perawatan Diri

DS:
Gangguan Pola Tidur
- Klien mengatakan
sulit tidur ketika Nyeri (D.0055)

malam hari karena

rasa nyeri pada kedua Terjadi peningkatan di
malam hari
lututnya yang
mengganggu
Klien sulit tidur
- Klien mengeluh
istirahat tidak cukup
Gangguan Pola Tidur
DO:
- Klien tampak tertidur
 diatas kursi roda
setelah sarapan di
pagi hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri kronis b.d kondisi kronis (asam urat). (D.0078)
2) Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (asam urat). (D.0054)
3) Defisit perawatan diri b.d gangguan musculoskeletal (D.0109)
4) Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (D.0055)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Nyeri kronis (D.0078) Setelah diberikan asuhan Manajemen
keperawatan selama …x24 Nyeri (I.08238)
jam diharapkan nyeri Observasi
berkurang/terkontrol 1. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas,
1. Kemampuan intensitas nyeri
menuntaskan aktivitas 2. Identifikasi skala
meningkat (skala 5) nyeri
2. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor
(skala 5) yang memperberat
3. Gelisah menurun (skala dan memperingan
5) nyeri
4. Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi
(skala 5) pengetahuan dan
5. Frekuensi nadi membaik keyakinan tentang
(skala 5) nyeri
6. Pola napas membaik 5. Identifikasi pengaruh
(skala 5) budaya terhadap
7. Tekanan darah membaik respon nyeri
(skala 5) 6. Identifikasi pengaruh
8. Proses berpikir membaik nyeri pada kualitas
(skala 5) hidup
9. Nafsu makan membaik 7. Monitor keberhasilan
 (skala 5) terapi komplamenter
10. Pola tidur membaik yang sudah diberikan
(skala 5) 8. Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres
hangat)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara tepat
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
2 Gangguan mobilitas Setelah diberikan asuhan Dukungan Ambulasi
fisik (D.0054)
keperawatan selama …x24 jam (I.06171)
diharapkan mobilitas fisik Observasi
meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi adanya
hasil: nyeri atau keluhan
Mobilitas Fisik (L.05042) fisik lainnya
1. Pergerakkan 2. Identifikasi toleransi
ekstremitas meningkat fisik melakukan
(skala 5) ambulasi
2. Kekuatan otot 3. Monitor frekuensi
meningkat (skala 5) jantung dan tekanan
3. Rentang gerak (ROM) darah sebelum
meningkat (skala 5) memulai ambulasi
4. Nyeri menurun (skala 4. Monitor kondisi
5) umum selama
5. Kaku sendi menurun melakukan ambulasi
(skala 5) Terapeutik
6. Gerakan terbatas 1. Fasilitasi aktivitas
menurun (skala 5) ambulasi dengan alat
7. Kelemahan fisik bantu (mis. Tongkat,
menurun (skala 5) kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
 2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar
mandi, berjalan
sesuai toleransi)
3 Defisit Perawatan Diri Setelah diberikan asuhan Dukungan Perawatan
(D.0109)
keperawatan selama …x24 jam Diri (I.11348)
diharapkan perawatan diri Observasi
meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi
hasil: kebiasaan aktivitas
Perawatan Diri (L.11103) perawatan diri sesuai
1. Kemampuan mandi usia
meningkat (skala 5) 2. Monitor tingkat
2. Kemampuan kemandirian
mengenakan pakaian 3. Identifikasi
meningkat (skala 5) kebutuhan alat bantu
3. Kemampuan ke toilet kebersihan diri,
(BAB/BAK) meningkat berpakaian, berhias
(skala 5) dan makan
4. Mempertahankan Terapeutik
kebersihan diri 1. Sediakan lingkungan
meningkat (skala 5) yang terapeutik (mis.
Suasana hangat,
rileks, privasi)
2. Siapkan keperluan
pribadi (mis. Parfum,
sikat gigi, dan sabun
mandi)
3. Fasilitasi
kemandirian, bantu

4 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan intervensi
(D.0055)
keperawatan selama … x 24
jam, maka diharapkan pola
tidur membaik dengan
kriteria hasil:
Pola Tidur (L.05045)
1. Keluhan sulit tidur
menurun (skala 1)
2. Keluhan sering terjaga
menurun (skala 1)
3. Keluhan tidak puas
tidur menurun (skala 1)
4. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun (skala
1)
jika tidak mampu
melakukan
perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
Dukungan Tidur
(I.05174)
Observasi
1. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
(fisik atau psikologis)
3. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik
1. Modifikasi
lingkungan (mis.
Pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur)
2. Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
3. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresure)
4. Sesuaikan jadwal
pemberian obat atau
 tindakan untuk
menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
2. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur
3. Ajarkan relaksasi
otot autogenik atau
cara nonfarmakologi
lainnya