FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Bella Putri Pertiwi

NIM : 220510110

A. KARAKTERISTIK
1. Kepala Keluarga
- Nama Kepala Keluarga : Rosanah
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur/ Tempat tgl lahir : 52 tahun / Tangerang, 08-10-1970
- Agama : Islam
- Pendidikan : Tamat SD
- Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
- Alamat : Pondok Benda RT 15 RW 05 Kelurahan
Buaran, Kecamatan Serpong, Kota
Tangerang Selatan

- No Telepon :
1. Susunan Anggota Keluarga

No Nama Umur Jenis Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan Masalah

Kelamin dgn KK Terakhir Kes
1 Ny. R 52 th Perempuan Istri Islam Tamat SD Ibu Sakit
Rumah
Tangga
2 Ny. N 30 th Perempuan Anak Islam SMK Belum Sehat
Bekerja
 2. Genogram (tiga generasi)

?X X X X

X 48 42
X X X 49

? ?

30

33 ? ?
?

12 9

Keterangan :

= Laki-laki = Garis Serumah

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

? = Tidak diketahui

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga Ny. R saat ini, berada pada tahap keluarga Single
Parent dan keluarga dengan anak dewasa atau pelepasan (lounching center families)
yaitu suaminya telah meninggal dunia 5 tahun yang lalu dan anak pertama sudah
berkeluarga (tinggal di mess) namun anak yang terakhir meninggalkan rumah dan hidup
sendiri demi bekerja dengan temannya. Ny.R dirumah hanya tinggal berdua dengan cucu
pertamanya (kelas 6 SD), karena anak pertama dari Ny.R sudah berpisah dengan
pasangannya.

2. Tugas keluarga yang belum terpenuhi/terlaksana pada tahap perkembangan

Memelihara hubungan/kontak dengan anak perempuannya (anak terakhir), dikarenakan
anak terakhir meninggalkan rumah sudah lama dan hidup sendiri demi bekerja dengan
temannya, serta jarang pulang dan jarang memberikan uang kepada ibunya sehingga
membuat hubungan Ny. R dan anaknya renggang.

1. Riwayat keluarga inti

Ny. R memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM, saat ini kedua kakinya bengkak
(edema) sehingga mengakibatkan Ny. R sulit untuk beraktifitas atau berjalan. Selain itu
pandangan mata Ny. R sedikit terganggu ketika melihat dengan jarak jauh.

2. Tipe keluarga
[ ] Keluarga Inti [ ] Keluarga Besar
[  ] Single Parent

3. Latar Belakang Budaya

Keluarga Ny. R berasal dari Pondok Benda,Kelurahan Buaran, Kecamatan Serpong Kota
Tangerang Selatan yang dimana budaya yang diambil yaitu budaya betawi. Dalam
berhubungan sosial, keluarga tidak memandang etnis dan saling bekerjasama antara
satu dengan yang lainnya, tempat tinggal keluarga berbentuk rumah dan tidak
dipengaruhi oleh budaya tradisional ataupun modern. Dalam keluarga tidak ada
kebiasaan untuk diit tetapi Ny. R mengurangi asupan garam berlebih, serta cara
berpakaian tidak dipengaruhi oleh budaya tradisional ataupun modern.

4. Aktivitas keagamaan yang diikuti

Dahulu Ny. R mengikuti pengajian rutin setiap minggu, tetapi karena sudah 7 bulan
kedua kakinya bengkak (edema) sehingga mengakibatkan nyeri saat berjalan maka Ny.
R sudah tidak mengikuti pengajian lagi saat ini.
C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi Keluarga
1.1. Pola Interaksi dan Komunikasi
1.1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
[ ] Pagi hari [ ] Siang hari
[ ] Malam hari [  ] Tidak tentu
1.1.2. Dalam siatuasi apa interaksi terjadi?
[ ] Makan bersama [ ] Nonton TV
[ ] Rekreasi [  ] Tidak tentu
1.1.3. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?
[  ] Bahasa [ ] Budaya
[ ] Lain-lain, sebutkan
1.1.4. Adakah konflik dalam keluarga tentang interaksi ?
[ ] Tidak ada
[  ] Ada, anak terakhir Ny. R pergi meninggalkan rumah dan jarang
menengok serta jarang memberi uang Ny. R
1.1.5 Cara berkomunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[  ] Langsung [ ] Tidak langsung
1.1.6 Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ ] Tertutup [  ] Terbuka
1.1.7 Siapakah anggota yang paling dominan berbicara
[ ] Ayah [  ] Ibu [ ] Anak
[ ] Lain-lain,sebutkan
1.1.8. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
[ ] Bahasa Ibu [  ] Bahasa Indonesia
[ ] Lain-lain, sebutkan

2. Struktur Keluarga
2.1. Pengambilan keputusan
2.1.1. Cara / metode pengabilan keputusan dikeluarga
[ ] Suara terbanyak [ ] Musyawarah
[ ] Otoriter
[  ] Sendiri-sendiri [ ] Lain-lain, sebutkan
2.1.2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ?
[ ] Ayah [  ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ ] Lain-lain
2.1.3. Siapakah yang paling dipercaya dalam keluarga untuk membantu
menyelesaikan
masalah kesehatan
[ ] Ayah [ ] Ibu [  ] Anak laki tertua
[ ] Anak perempuan tertua [ ] Lain-lain
2.1.4. Apakah perlu bantuan orang lain untuk menyelesaikan masalah
kesehatan keluarga [ ] Ya [  ] Tidak.
Bila ya, sebutkan

3. Struktur nilai/value
3.1. Sistem nilai
3.1.1. Suku ayah betawi , suku ibu betawi
Budaya yang dominan dalam keluarga : budaya betawi
3.1.2. Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentangan
 dengan kesehatan [  ] Tidak [ ] Ya, sebutkan
3.1.3. Adakah kegiatan /nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan [  ] Tidak [ ] Ya, sebutkan
3.1.4. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
[  ] Merupakan hal yang penting
Alasan : agar bisa selalu sehat
4. Struktur Peran
4.1. Sebutkan pembagian peran dalam anggota keluarga
4.1.1.Ayah : -
4.1.2.Ibu : menjalankan peran ganda yaitu sebagai ayah dan ibu bagi anak
serta cucunya
4.1.3.Anak : merawat orang tua
4.1.4.Cucu : menemani dan menghibur nenek
4.2. Adakah perubahan peran/konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga
[  ] Tidak ada
[ ] Ada, yaitu anak terakhir Ny. R tidak mau merawat orang tuanya yang
sedang sakit dan lebih memilih tinggal mengontrak bersama temannya

D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yg
berhasil?
Respon bahagia
1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan ?
Keluarga merasa sedih ketika ayahnya meninggal 5 tahun yang lalu, Ny. R
setiap hari memikirkan hingga merasa kepala sakit karena tidak ada yang
membiayai untuk kehidupan sehari-hari, sedangkan Ny. R tidak bisa
mengharap uang anak-anaknya karena kehidupan anak-anaknya masih
sulit
1.3. Bagaimana gambaran saling menghargai diantara anggota keluarga sesuai
perannya
Anak pertama Ny. R memiliki kepedulian lebih kepada ibunya dari pada
anak terakhir.
Anak pertama Ny. R selalu memberikan uang untuk membiayai ibu dan
anaknya (cucu Ny. R yang hidup bersama) walaupun tidak banyak tetapi
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

2. Fungsi Sosialisasi
2.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota organisasi masyarakat,
khususnya dalam bidang kesehatan ?
[ ] Ya, Sebutkan,
[  ] Tidak, alasannya karena anak pertama bekerja sebagai security, anak
terakhir pergi dari rumah
2.2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaan
dalam kegiatan kesehatan di masyarakat ?
[ ] Ada [  ] Tidak ada
2.3. Apakah ada anggota keluarga yang cukup berpengaruh di masyarakat
[  ] Tidak. [ ] Ya, contoh
2.4. Adakah konflik keluarga di masyarakat ?
[  ] Tidak [ ] Ada, sebutkan
 2.5. Adakah sumber-sumber yang digunakan keluarga dalam menyelesaikan masalah
kesehatan
[ ] ya, sebutkan
[  ] Tidak , alasannya karena kartu BPJS Ny. R sudah non-aktif dikarenakan Ny.
R belum ada biaya untuk memenuhi iuran BPJS tiap bulannya
2.6. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus
[  ] Tidak [ ] Ada, siapa ………apa jenis keterampilannya…..
2.7. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca dan/atau menulis
[  ] Tidak
[ ] Ada, siapa ………………..apa alasannya…

3. Fungsi Reproduksi
3.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut keluarga berencana ?
[  ] Ya [ ] Tidak
3.2. Bila Ya, menggunakan apa ?
[  ] IUD [ ] MOW/MOP [ ] Kondom
[ ] Suntik [ ] Pil
[ ] Susuk [ ] Lain-lain, sebutkan ……
3.3. Bila ya, apa alasan Bapak/Ibu memilih cara KB tersebut ?
Ny. R memasang KB setelah kelahiran anak terakhir (kedua) dan agar bisa menjaga
jarak kelahiran
3.4. Bila Bapak /Ibu KB, dimana memperoleh pelayanannya ?
Di Bidan
3.5. Apakah Bapak/Ibu selama menggunakan alat kontrasepsi ada keluhan ?
[ ] Ya [  ] Tidak
3.6. Jika ya, apa keluhannya ……………………
Bagaimana cara menanggulanginya ……………
3.7. Bila tidak ikut KB, alasannya ...............................
3.8. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang KB?
[  ] Ya [ ] Tidak

4. Fungsi Ekonomi
4.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
[ ] Ya [  ] Tidak
Bila ya, siapa saja :
4.2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
[  ] dibawah Rp. 1.000.000. [ ] Rp. 1.000.000 s/d. Rp. 2.000 000,-
[ ] Rp. 2.000.000 s/d. Rp. 3.000.000,- [ ] Di atas Rp. 3.000.000,-
4.3. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dikeluarga
Pengeluaran kebutuhan primer (kebutuhan pokok) seperti beras dll
4.4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan kebutuhan tersebut ?
[ ] Ya [  ] Tidak
4.5. Apakah ada anggota keluarga yg mempunyai tabungan ?
[ ] Ya. [ ] Bila ya, siapa ………………………
4.6. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
[ ] Ayah [  ] Ibu [ ] Lain-lain : ................

5. Fungsi pemeliharaan kesehatan

5.1. Pemenuhan kebutuhan makan
5.1.1. Pengadaan makanan sehari-hari
[  ] Memasak sendiri [ ] Membeli [ ] Lain-lain ...............
 5.1.2. Komposisi jenis makanan
Komposisi Selalu ada Ketersediaan Tidak
kadang-kadang pernah
a. Makanan pokok 
b. Lauk-pauk : 
- protein hewani
- protein nabati
c. Sayuran 
d. Buah-buahan 
e. Susu 

5.1.3. Cara menyajikan makanan dalam keluarga

[  ] Tertutup [ ] Terbuka [ ] lain-lain ................
5.1.4. Pantangan makanan dalam keluarga :
[ ] Tiada ada
[  ] ada, sebutkan jenis makanannya : apa saja
dan alasannya menghindari konsumsi garam berlebihan
5.1.5. Kebiasaan keluarga dalam mengkonsumsi air minum
[  ] Dimasak [ ] Air mineral
[ ] Lain-lain...................................
5.1.6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah sayur :
[ ] Dipotong- potong dulu baru dicuci [ ] Tidak di cuci
[  ] Dicuci baru dipotong-potong ( ) lain-lain………………….
5.1.7. Kebiasaan makan dalam keluarga
[  ] Bersama [ ] Sendiri-sendiri [ ] lain2

5.2. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

5.2.1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang
hari : [ ] Ya [  ] Tidak
5.2.2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?
[  ] Ya [ ] tidak
Bila tidak bagaimana dengan pembagian kamarnya………
5.2.3. Rata-rata jumlah jam tidur dalam sehari kurang lebih 6 jam
5.2.4. Bila ada anggota keluarga yg sulit tidur bagaimana mengatasinya......

5.3. Pemenuhan kebutuhan rekreasi dan Olah Raga

5.3.1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur
[ ] Ya, frekuensinya ………………………………
[  ] Tidak, alasannya karena sudah 7 bulan kedua kaki Ny. R bengkak
(edema) sehingga untuk berjalan pun nyeri
5.3.2. Apakah sebagaian besar anggota keluarga melakukan aktivitas olahraga
secara teratur ?
[ ] Ya
[  ] Tidak, apa alasannya karena kedua kaki Ny. R bengkak dan
kegiatan cucu sekolah setiap hari

5.4. Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

 5.4.1. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga dalam pemeliharaan kebersihan
diri: a. Mandi : 2 x/hari b.Sikat gigi : 2 x/hari
c. Cuci rambut : 3 x/hari
5.4.2. Apakah semua anggota keluarga menggunakan bahan berikut ini untuk
pemeliharaan kebersihan diri
[  ] Sabun [  ] Pasta gigi
[  ] Shampo [ ] Lain-lain,sebutkan …

5.5. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit

5.5.1. Apa yang dikakukan keluarga jika ada anggota keluarga yg sakit;
[ ] Tidak berobat [ ] Beli obat sendiri
[ ] Pengobatan Alternatif [  ] Berobat ke yan kes.

5.5.2. Bila keluarga tidak berobat alasannya......................................

5.5.3. Apakah keluarga mengetahui tentang pelayanan BPJS
[ ] Ya [  ] Tidak
Jika Ya apakah keluarga

E. STRESSOR DAN KOPING

1. Stressor yang dihadapi keluarga saat ini
Masalah finansial, anak terakhir melarikan diri, masalah kesehatan
2. Koping keluarga (cara penyelesaian masalah)
Cara penyelesaian masalah finansial dengan cara melakukan penghematan terhadap
kebutuhan hidup
3. Respon keluarga jika salah satu anggota keluarga mempunyai masalah
[  ] Membantu mencari jalan keluar [ ] Acuh tak acuh [ ] Pasrah
[ ] Lain-lain, sebutkan …………

F. DERAJAT KESEHATAN
1. Kejadian Sakit di keluarga
1.1. Kejadian sakit saat ini
1.1.1. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit
[  ] Tidak ada [ ] Ada
1.1.2. Jika ada sebutkan , siapa :……………………………………….
Jenis penyakitnya :……………………………………………..
1.1.3. Bagaimana cara menanggulanginya …………………………
1.2. Kejadian penyakit kronis
1.2.1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
[  ] Tidak ada [ ] Ada, sebutkan ………………………
1.2.2. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya :
……………………………………………………………………………
1.3. Kejadian sakit 1 tahun terakhir :
1.3.1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir
[ ] Ada [  ] Tidak ada
1.3.2. Jika ada siapa sebutkan penyakit dan gejalanya
…………………………………………………

2. Kejadian cacat
Adakah ada anggota keluarga yang cacat ?
[ ] Ada [  ] Tidak ada
Jika ada, cacatnya apa ?
 [ ] Fisik, sebutkan ………………………………………………..
[ ] Mental, sebutkan …………………………………………………..

3.Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir

Adakah anggota keluarga yang meninggal satu tahun terakhir ?
[  ] Tidak ada
[ ] Jika ada, siapa ……………..umur.......
Apa penyebabnya ……………………………

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a.Status rumah :
[  ] Milik pribadi [ ] kontrakan [ ] Sewa/bulan [ ] Lain-lain
b.Jenis bangunan
[  ] Permanen [ ] Semi permanent [ ] Non permanent
c.Luas bangunan : 30 M2
d.Luas perkarangan : 60 M2
e.Atap rumah
[  ] Genteng [ ] Seng [ ] asbes
[ ] Sirap [ ] Lain-lain...............
f.Ventilasi
[  ] Ada [ ] Tidak
Bila ada , berapa luasnya
[ ] > 10% luas lantai [  ] < 10% luas lantai
g.Adakah cahaya matahari dapat masuk rumah pada siang hari ?
[  ] Ada [ ] Tidak ada
h.Penerangan
[  ] Listrik [ ] Petromak
[ ] Lampu tempel [ ] Lain-lain
i.Lantai
[  ] Ubin [ ] Plester [ ] Papan [ ] Tanah
j.Bagaimana kondisi kebersihan secara keseluruhan ?
[  ] Bersih [ ] Berdebu [ ] Sampah bertebaran
[ ] Banyak lalat [ ] Banyak lawa-lawa [ ] Lain2.
 Denah rumah (dengan ukurannya)

2.Pengolahan sampah
Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
[  ] Ada, [ ] Tidak
Jika Ada, bagaimana kondisi tempat pembuangan tersebut
[  ] Memenuhi syarat [ ] Tidak memenuhi
Bila tidak, bagaimana pengolahan sampah rumah tangga ?
[ ] Dibuang ke kali [ ] Diambil petugas [  ] Dibakar
 [ ] Ditimbun [ ] Lain-lain ......................

3.Sumber air
Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[  ] Ya, [ ] Tidak
Bila tidak dari mana sumbernya ? ……………………………………………
Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
[ ] Sumur gali [  ] Pompa listrik [ ] SPT [ ] PAM [ ] Sungai
[ ] Membeli [ ] Lain-lain
Apakah untuk keperluan air minum diambil air sumber tersebut ?
[  ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya ………………………………………
Bagaimana keadaan fisik airnya ? (perlu observasi)
[  ] Tidak Berasa [  ] Tidak berwarna [ ] Tidak berbau
[ ] Tidak ada pengendapan [ ] Lain-lain........................

4. Jamban Keluarga
Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
[  ] Ya [ ] Tidak
Bila Tidak, dimana tempat BAB Keluarga …………………………………..
BilaYa, apa jenis jambannya ?
[  ] Leher angsa [ ] Cemplung [ ] Lain-lain
Berapa jarak tempat penampungannya dengan sumber air ?
[  ] < 10 meter [ ] >10 meter

5. Pembuangan air limbah

Apakah mempunyai saluran pembuangan air kotor ? (perlu observasi)
[  ] Ya, Bagaimana kondisinya mengalir
Kemana pembuangannya selokan
[ ] Tidak. Dimana pembuangannya ………………………………..

6. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan

Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan / sosial diwilayah ini
[ ] Tidak [  ] Ya, jenisnya posbindu, pengajian
Adakah fasilitas pelayanan kesehatan diwilayah ini :
[  ] Ya [ ] Tidak, alasannya ………………………….
Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan
umum dari rumah ?
[  ] Bila ya, dengan kendaraan apa kendaraan pribadi (motor, sepeda)
[ ] Bila tidak, bagaimana cara menanggulanginya ………………
 PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN FISIK ANGGOTA KELUARGA
( Diisi setiap anggota keluarga )

A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA.

1. N a m a ; Rosanah Umur : 52 tahun Perempuan
2. Pekerjaan ; Mengurus Rumah Tangga
3. Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 55 Kg

B. KELUHAN UTAMA DENGAN MASALAH KESEHATAN.

Pasien mengatakan pusing (riwayat hipertensi), kedua kaki bengkak (edema) sudah 7
bulan, pasien mengatakan pandangan mata kabur ketika melihat jarak jauh.

C. PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL.

1. Tekanan Darah : 237/123 mm Hg.
2. Denyut Nadi : 90 x / menit
3. Frekuensi Pernafasanan : 20 x/ menit.
4. Suhu Tubuh. : 36 º C
5. Kesadaran ; [  ] kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [ ] Sopporocoma

D. HASIL PEMERIKSAAN FISIK.

Nama anggota keluarga
Jenis pemeriksaan
Ny. R
Keadaan umum Baik
Kepala Rambut hitam
Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri
Mata
tekan, pengelihat masih baik
Hidung Bersih, peciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga Pendengaran baik, tidak ada lesi dan serumen, bersih
Mulut Bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, simetris
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe, tidak
Leher
ada lesi dan nyeri tekan, reflek telan baik
Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada
Dada
penggunaan otot bantu pernafasan
 Paru – paru Auskultasi paru – paru baik
Abdomen Datar, simeteris, tidak ada nyeri tekan
Tidak ada varises, terdapat edema dikedua tangan dan kaki, ada nyeri
tekan, kuku bersih , CRT > 2 detik
Ekstremitas dan
kekuatan otot Kekuatan otot :
5-5-5/ 5-5-5
3-3-3/3-3-3
Captropil (digunakan untuk menangani hipertensi
Tablet zat besi Fe (digunakan untuk pembentukan sel darah merah)
Terapi obat
Furosemid (digunakan untuk mengobati penumpukan cairan karena gagal
jantung, gagal ginjal)
Kesimpulan Sakit
 PEDOMAN PENJAJAKAN II
Masalah kesehatan keluarga : Hipertensi dan DM

1. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah kesehatan :

Hipertensi tekanan darah yang tidak normal, DM penyakit gula

Apa tanda dan gejala pendukung masalah :

Kepala pusing, pandangan mata kabur, sulit tidur, kedua kaki bengkak, stres

Penyebab :
Terlalu banyak memikirkan sesuatu terutama memikirkan masalah finansial dan anak
terakhirnya yang pergi dari rumah

Apa akibatnya bila tidak ditanggulangi :

Tidak sembuh dan mengakibatkan bertambah penyakit lainnya

2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut

Menerima keadaan dan mengkonsumsi obat

3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan kepada anggota keluarga dengan

masalah tersebut atau apa upaya penanggulangan yang dilakukan keluarga
Taat dalam mengkonsumsi obat

4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan keberhasilan

penyelesaian masalah :
Mendiskusikan kepada anak pertamanya, untuk dapat menyelesaikan masalah secara
bersama

Hasil observasi pengkajian terhadap lingkungan keluarga :

Ny. R hanya tinggal dengan cucunya dirumah dan Ny. R merasa kesepian karena jauh
dari anak-anaknya

5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat

untuk mengatasi masalah tersebut diatas
[ ] Ya [  ] Tidak
Jika ya, dimana : ……………………..
Jelaskan bantuan apa yang bapak/ibu peroleh:
Jika tidak, apa alasannya
Karena kartu BPJS Ny. R sudah non-aktif, diakibatkan Ny. R sudah tidak membayar
iuran setiap bulannya mengingat tidak mempunyai biaya
 FORMAT
ANALISA DATA DAN PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah

1. Data Subyektif : Manajemen kesehatan keluarga

-Ny.R mengatakan kepala pusing tidak efektif b.d nyeri,edema
-Ny.R mengatakan pandangan mata kabur
-Ny.R mengatakan kedua kakinya bengkak sejak
7 bulan yang lalu sehingga mengakibatkan nyeri
dan sulit dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Data Obyektif :
-TD : 237/123 mmHg
-Nadi : 120x/menit
-RR : 22x/menit
-Wajah Ny.R tampak sedikit pucat
-Gula Darah Puasa : 179 mg/dL
-Gula Darah Setelah Makan : 158 mg/dL
-Kedua kaki Ny. R terlihat bengkak/edema
-CRT >2 Menit
-Kekuatan otot :
5-5-5/ 5-5-5
3-3-3/3-3-3

2. Data Subyektif :
-Ny.R mengatakan banyak pikiran dan merasa Koping keluarga tidak efektif b.d
sedih karena tinggal sendiri hanya dengan ketidakmampuan keluarga dalam
cucunya merawat anggota keluarga yang
-Ny. R mengatakan anak terakhirnya jarang sakit
memberikan uang
-Ny. R mengatakan ingin dirawat dengan anak
terakhirnya
-Ny. R berkata tidak bisa tidur jika malam, karena
memikirkan sesuatu

Data Obyektif :
-Ekspresi Ny. R tampak sedih saat
mengungkapkan perasaannya
-Ny. R tinggal Bersama cucunya
3. Data Subyektif :
-Ny. R mengatakan kartu BPJS sudah non-aktif Pemeliharaan kesehatan keluarga
karena tidak ada biaya untuk membayar iuran tidak efektif b.d ketidakmampuan
bulanan keluarga mengenal masalah
-Ny. R mengatakan tidak bisa menebus resep
obat karena tidak ada biaya
-Ny. R mengatakan jika makan seadanya karena
tidak ada biaya untuk belanja
-Ny. R mengatakan hanya mengandalkan uang
dari anak pertamanya

Data Obyektif :
-Ekspresi Ny. R tampak sedih saat
mengungkapkan perasaannya

FORMAT
SKORING/PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Diagnosa Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif b.d nyeri,edema

No Kriteria Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1 3/3 x 1=1 Ny.R tidak mengetahui secara

- Aktual = 3 rinci mengenai penyebab,

- Resiko = 2
- Potensial = 1 tanda dan gejala, komplikasi

serta pencegahan Hipertensi

dan DM

2. Kemungkinan masalah untuk 2 2/2 x 2 =2 Ny. R mengatakan masalah

dirubah
ini dapat diubah apabila
- Mudah = 2
- Sebagian = 1 sudah mendapat penjelasan
- Sulit = 0
 3. Potensi pencegahan masalah. 1 3/3 x1 =1 Potensi masalah dapat

- Tinggi =3 dicegah tinggi apabila segera

- Sedang =2
- Rendah =1 diberikan penjelasan

4. Menonjolkan masalah. 1 2/2 x 1=1 Masalah hipertensi dan DM

- Masalah dirasakan ,harus terlalu dirasakan Ny. R

segera ditangani. =2
- Masalah dirasakan, tidak
perlu segera ditangani =1
- Masalah tidak dirasakan = 0

5
Total Skor

2. Diagnosa Koping keluarga tidak efektif b.d ketidakmampuan keluarga dalam merawat
anggota keluarga yang sakit

No Kriteria Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1 3/3x1=1 Ny.R mengatakan banyak
pikiran dan merasa sedih
- Aktual = 3 karena tinggal sendiri hanya
- Resiko = 2 dengan cucunya
- Potensial = 1

2. Kemungkinan masalah untuk 2 2/2 x 2 =2 Ny. R mengatakan ingin

dirubah dirawat dengan anak
terakhirnya
- Mudah = 2
- Sebagian = 1
- Sulit = 0

3. Potensi pencegahan 1 3/3 x 1=1 Potensi masalah dapat

masalah.
dicegah tinggi apabila segera
- Tinggi =3
- Sedang =2 diberikan penjelasan
- Rendah =1
 4. Menonjolkan masalah. 1 2/2 x 1=1 Ny. R berkata tidak bisa tidur
jika malam, karena memikirkan
- Masalah dirasakan ,harus sesuatu
segera ditangani. =
2
- Masalah dirasakan, tidak
perlu segera ditangani =1
- Masalah tidak dirasakan = 0

5
Total Skor

3. Diagnosa Pemeliharaan kesehatan keluarga tidak efektif b.d ketidakmampuan

keluarga mengenal masalah

No Kriteria Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1 3/3x1=1 Ny. R mengatakan kartu

- Aktual = 3 BPJS sudah non-aktif karena

- Resiko = 2
- Potensial = 1 tidak ada biaya untuk

membayar iuran bulanan

2. Kemungkinan masalah untuk 2 2/2 x 2=2 Ny. R mengatakan masalah

dirubah
ini dapat diubah apabila
- Mudah = 2
- Sebagian = 1 sudah mendapat penjelasan
- Sulit = 0

3. Potensi pencegahan masalah. 1 2/3 x 1=0,6 Potensi masalah dapat

- Tinggi =3 dicegah tinggi apabila segera

- Sedang =2
 - Rendah =1 diberikan penjelasan

4. Menonjolkan masalah. 1 2/2x1=1 Ny. R mengatakan jika

- Masalah dirasakan ,harus makan seadanya karena

segera ditangani. =
2 tidak ada biaya untuk belanja
- Masalah dirasakan, tidak
perlu segera ditangani =1
- Masalah tidak dirasakan = 0

4,2/3
Total Skor
 SKORING/PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif b.d nyeri,edema dengan skor : 5

2. Koping keluarga tidak efektif b.d ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota
keluarga yang sakit dengan skor : 5

3. Pemeliharaan kesehatan keluarga tidak efektif b.d ketidakmampuan keluarga mengenal

masalah dengan skor 4,2/3
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Keperawatan Tujuan Tujuan Kriteria Standar
Umum Khusus
1 Manajemen Setelah Setelah Respon a.Keluarga Edukasi
kesehatan dilakukan dilakukan Verbal mampu Manajemen Nyeri
keluarga tidak intervensi tindakan dan memahami (I.12391)
efektif b.d keperawatan keperawatan Psikomot penyebab Observasi
nyeri,edema selama 3 kali selama 3x1 or dan faktor 1.Identifikasi skala
kunjungan jam yang nyeri
diharapkan diharapkan mempengaru 2. Identifikasi
keluarga keluarga hi nyeri pengetahuan dan
dapat mampu b. Keluarga keyakinan tentang
memahami mengenal mampu nyeri
tentang tentang mengetahui 3. Identifikasi
manajemen manajemen tanda dan pengaruh nyeri
nyeri nyeri gejala pada kualitas hidup
penyakit 4. Identifikasi faktor
yang yang memperberat
ditimbulkan dan memperingan
c. Keluarga nyeri
mampu Terapeutik
mengenal 5.Berikan teknik
komplikasi non farmakologis
apa yang untuk mengurangi
mungkin rasa nyeri
muncul Edukasi
d. Keluarga 6.Jelaskan
mampu penyebab,periode
mempraktikk dan pemicu nyeri
an cara 7.Anjurkan
meredakan menggunakan
keluhan nyeri analgetic secara
anggota tepat
keluarga
e. Keluarga Edukasi Proses
mengetahui Penyakit(I.12444)
tentang Terapeutik
penyebab, 8.Sediakan materi
periode, dan dan media
strategi pendidikan
meredakan Kesehatan
nyeri dan 9.Jadwalkan
edema Pendidikan
Kesehatan sesuai
kesepakatan
10.Berikan
kesempatan untuk
bertanya
 Edukasi Edema
(I.12370) :
11. Jelaskan cara
penanganan dan
pencegahan
edema
12. Instruksikan
pasien dan
keluarga untuk
menjelaskan
kembali definisi,
penyebab, gejala
dan tanda,
penanganan dan
pencegahan
edema
13. Anjurkan
menggunakan
analgetic secara
tepat

No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Keperawatan Tujuan Tujuan Kriteria Standar
Umum Khusus
2 Koping keluarga Setelah Setelah Respon a.Keluarga Edukasi
tidak efektif b.d dilakukan dilakukan Verbal mampu Mobilisasi
ketidakmampuan intervensi tindakan dan mengambil (I.12394)
keluarga dalam keperawatan keperawata Psikom keputusan Observasi :
merawat anggota selama 3 kali n selama otor untuk 1.Identifikasi
keluarga yang sakit kunjungan 3x1 jam merawat kesiapan dan
diharapkan diharapkan anggota kemampuan
keluarga keluarga keluarga menerima
dapat mampu yang sakit informasi
mengerti merawat b.Keluarga 2.Identifikasi
tujuan dalam anggota mampu indikasi dan
merawat keluarga mengajarkan kontraindikasi
anggota yang sakit pasien mobilisasi
keluarga tentang 3.Monitor
yang sakit mengenal kemajuan pasien
penyakitnya atau keluarga
c.Keluarga untuk bertanya
mampu
melatih Terapeutik :
pasien dalam 4.Persiapan
pemenuhan materi, media dan
kebutuhan alat
ADL secara 5.Jadwalkan
 mandiri waktu Pendidikan
sesuai Kesehatan sesuai
kemampuan kesepakatan
d.Keluarga dengan pasien
mampu dan keluarga
mendampingi 6.Beri
dan bantu kesempatan
untuk penuhi pasien/keluarga
kebutuhan untuk bertanya
ADL pasien
e.Keluarga Dukungan
mampu Koping Keluarga
mengajarkan (I.09260)
pasien Observasi :
bagaimana 7.Identifikasi
merubah respon emosional
posisi dan terhadap kondisi
berikan saat ini
bantuan jika 8.Dengarkan
diperlukan masalah,
perasaan dan
pertanyaan
keluarga

Dukungan
3 Pemeliharaan Setelah Setelah Respon a. Keluarga Keluarga
kesehatan dilakukan dilakukan Verbal mampu Merencanakan
keluarga tidak intervensi tindakan dan memodifikasi Perawatan
efektif b.d keperawatan keperawata Psikom lingkungan (I.13477)
ketidakmampuan selama 3 kali n selama otor yang dapat Observasi :
keluarga mengenal kunjungan 3x1 jam mempengaru 1. Identifikasi
masalah diharapkan diharapkan hi penyakit kebutuhan dan
keluarga keluarga b.keluarga harapan keluarga
dapat mampu mampu tentang
memahami mengenal menggunaka Kesehatan
program program n fasilitas 2.Identifikasi
perawatan/pe perawatan/ pelayanan Tindakan yang
ngobatan pengobatan kesehatan dapat dilakukan
guna keluarga
perawatan
dan Terapeutik :
pengobatan 3.Motivasi
c.keluarga pengembangan
mampu sikap dan emosi
meningkatka yang mendukung
n dukungan upaya Kesehatan
keluarga 4. Gunakan
sarana dan
fasilitas yang ada
dalam keluarga
5. Ciptakan
 perubahan
lingkungan rumah
secara optimal

Edukasi :
6.Informasikan
fasilitas
Kesehatan yang
ada di lingkungan
keluarga
7.Anjurkan
menggunakan
fasilitas
Kesehatan yang
ada
8.Anjurkan cara
perawatan yang
bisa dilakukan
keluarga

FORMAT
 CATATAN KEPERAWATAN

1. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif b.d nyeri,edema

Tanggal Pukul TUK Implementasi Paraf
Respons (S-O)
Rabu, 10.00 s/d Setelah 1.Mengidentifikasi skala nyeri (1-10)
16-11-22 selesai dilakukan 2. Mengidentifikasi pengetahuan dan
intervensi keyakinan tentang nyeri
keperawatan 3. Mengidentifikasi pengaruh nyeri
selama 1 kali pada kualitas hidup
kunjungan 4. Mengidentifikasi faktor yang
diharapkan memperberat dan memperingan nyeri
keluarga dapat
memahami S : Ny. R mengatakan jika sedang
tentang memikirkan masalah kepala terasa
manajemen pusing
nyeri
O : TD = -TD : 237/123 mmHg
-Nadi : 120x/menit
-RR : 22x/menit
-Gula Darah Puasa : 179 mg/dL
-Gula Darah Setelah Makan : 158
mg/dL
-Kedua kaki Ny. R terlihat
bengkak/edema
-CRT >2 Menit
-Kekuatan otot :
5-5-5/ 5-5-5
3-3-3/3-3-3
-Wajah Ny.R tampak sedikit pucat

Kamis, 13.00 s/d Setelah 1. Memberikan analgetic captopril 3x1

17-11-22 selesai dilakukan 2. Memberikan analgetic secara tepat
tindakan (copy resep furosemide 40mg tablet)
keperawatan 3. Menganjurkan menggunakan
selama 2 analgetic secara tepat
kunjungan 4. Memberikan teknik non
diharapkan farmakologis untuk mengurangi rasa
keluarga nyeri berupa menghindari stress
mampu berlebih
mengenal 5. Menjelaskan penyebab,periode dan
tentang pemicu nyeri
manajemen
nyeri S : Ny. R mengatakan akan rutin
mengkonsumsi obat
O : -TD : 180/100 mmHg
-Nadi : 120 x/menit
Kamis, 10.00 s/d Setelah -RR : 21 x/menit
24-11-22 selesai dilakukan
 tindakan
keperawatan 1. Menjadwalkan Pendidikan
selama 3 kali Kesehatan sesuai kesepakatan
kunjungan 2. Memberikan kesempatan untuk
diharapkan bertanya
keluarga 3. Mengidentifikasi kembala skala
mampu nyeri yang dirasakan sekarang
mengenal 4. Menjelaskan cara penanganan dan
tentang pencegahan edema
manajemen 5. Menginstruksikan pasien dan
nyeri keluarga untuk menjelaskan kembali
definisi, penyebab, gejala dan tanda,
penanganan dan pencegahan edema

S :Ny. R mengatakan masih terasa

pusing dan nyeri pada kaki yang
bengkak

O : -TD : 200/100 mmHg

-Nadi : 120 x/menit
-RR : 21 x/menit
 FORMAT
CATATAN KEPERAWATAN

2. Diagnosa Koping keluarga tidak efektif b.d ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota
keluarga yang sakit
Tanggal Pukul TUK Implementasi Paraf
Respons (S-O)
Rabu, 10.00 s/d Setelah 1.Mengidentifikasi kesiapan dan
16-11-22 selesai dilakukan kemampuan menerima informasi
intervensi 2.Mengidentifikasi indikasi dan
keperawatan kontraindikasi mobilisasi
selama 1 kali 3. Mengidentifikasi respon emosional
kunjungan terhadap kondisi saat ini
diharapkan
keluarga dapat Subyektif :
mengerti tujuan -Ny.R mengatakan banyak pikiran dan
dalam merawat merasa sedih karena tinggal sendiri
anggota hanya dengan cucunya
keluarga yang
sakit Obyektif :
-Ny. R tinggal Bersama cucunya

Kamis, 13.00 s/d Setelah 1. Memonitor kemajuan pasien atau

17-11-22 selesai dilakukan keluarga untuk bertanya
intervensi 2. Mendengarkan masalah, perasaan
keperawatan dan pertanyaan keluarga
selama 2 kali
kunjungan Subyektif :
diharapkan -Ny. R mengatakan ingin dirawat
keluarga dapat dengan anak terakhirnya
mengerti tujuan
dalam merawat Obyektif :
anggota -Ny. R tampak sedih ketika
keluarga yang mengungkapkan perasaannya
sakit

Kamis, 10.00 s/d Setelah 1. Menjadwalkan waktu Pendidikan

24-11-22 selesai dilakukan Kesehatan sesuai kesepakatan
intervensi dengan pasien dan keluarga
keperawatan 2.Memberi kesempatan
selama 3 kali pasien/keluarga untuk bertanya
kunjungan 3. Mempersiapan materi, media dan
diharapkan alat
keluarga dapat
mengerti tujuan
dalam merawat
 anggota
keluarga yang
sakit
.

3. Diagnosa Pemeliharaan kesehatan keluarga tidak efektif b.d ketidakmampuan keluarga

mengenal masalah

Tanggal Pukul TUK Implementasi Paraf

Respons (S-O)
 Rabu, 10.00 s/d Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi kebutuhan
16-11-22 selesai intervensi dan harapan keluarga tentang
keperawatan selama 1 Kesehatan
kali kunjungan 2. Mengidentifikasi tindakan yang
diharapkan keluarga dapat dilakukan keluarga
dapat memahami
program
perawatan/pengobata
n

Kamis, 13.00 s/d 1.Memotivasi pengembangan

17-11-22 selesai Setelah dilakukan sikap dan emosi yang
tindakan keperawatan mendukung upaya kesehatan
selama 2 kali 2. Menggunakan sarana dan
kunjungan diharapkan fasilitas yang ada dalam keluarga
keluarga mampu
mengenal program
perawatan/pengobata
n
Kamis, 10.00 s/d 1. Menciptakan perubahan
24-11-22 selesai lingkungan rumah secara optimal
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 kali
kunjungan diharapkan
keluarga mampu
mengenal program
perawatan/pengobata
n

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Pukul No.Dx/TUK Evaluasi (SOAP) Paraf
Jum’at, 25 08.00 1 S : Ny. R mengatakan sudah
november s/d paham mengenai penyakit
2022 selesai hipertensi dan DM

O : Ny. R bisa menjelaskan sedikit

tentang pantangan makanan
penderita hipertensi dan DM

A : Masalah ketidaktahuan tentang

penyakit teratasi sebagian

P : Pertahankan Intervensi