FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Yolanda Eka Putri Wulandari

NIM : 220510284

A. KARAKTERISTIK
1. Kepala Keluarga
- Nama Kepala Keluarga : Ngadimin
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Umur/ Tempat tgl lahir : 57 tahun/ 10 Juni 1964
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Karyawan swasta
- Alamat : Gang kemang Rt.01/05, Buaran Serpong
- No Telepon :-
1. Susunan Anggota Keluarga
No. Nama Umur Agama L/P Hub.dgn KK Pendk. Pekerjaan Ket.
1 Tn. N 57 th Islam L Suami Tamat Swasta Sehat
SMP
2 Ny. G 52 th Islam P Istri Tamat Ibu Rumah Sakit
SMP Tangga
3 Tn.A 39 th Islam L Anak SMA Analis Sehat
Kesehatan
4 Nn. S 20 th Islam P Anak S1 Mahasiswa Sehat

5 Tn. R 18 th Islam L Anak SMA Pelajar Sehat

 2. Genogram (tiga generasi)

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga Tn.N saat ini berada pada tahap kelurga dengan anak
dewasa dimana dalam perkembangannya yaitu anak pertama, anak kedua dan ketiga,
untuk anak pertama sudah menikah dan untuk anak kedua dan ketiga masih menginjak
bangku kuliah dan sekolah.
2. Tugas keluarga yang belum terpenuhi/terlaksana pada tahap perkembangan
Tidak ada tugas keluarga yang belum terpenuhi pada tahap perkembangan
1. Riwayat keluarga inti
Tn.N tidak memiliki penyakit sedangkan Ny.G saat ini memiliki riwayat hipertensi
yang sudah di deritanya cukup lama.
2. Tipe keluarga
[ √ ] Keluarga Inti [ ] Keluarga Besar
[ ] Lain-lain ...................

3. Latar Belakang Budaya : Tn.N dan Ny.G sama-sama memiliki latar belakang budaya
jawa
4. Aktivitas keagamaan yang diikuti : Ny.G biasa mengikuti kegiatan pengajian
C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi Keluarga
1.1. Pola Interaksi dan Komunikasi
1.1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
[ ] Pagi hari [ ] Siang hari
[ ] Malam hari [ √ ] Tidak tentu
1.1.2. Dalam siatuasi apa interaksi terjadi?
[ ] Makan bersama [ ] nonton TV
[ ] Rekreasi [ √ ] Lain-lain : tidak tentu
1.1.3. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?
[ ] Bahasa [ ] Budaya
[ √ ] Lain-lain, sebutkan : tidak ada
1.1.4. Adakah konflik dalam keluarga tentang interaksi ?
[ √ ] Tidak ada
[ ] Ada, jelaskan .....................................................................
1.1.5 Cara berkomunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ √ ] Langsung [ ] Tidak langsung
1.1.6 Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ ] Tertutup [ √ ] Terbuka
1.1.7 Siapakah anggota yang paling dominan berbicara
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak
[ √ ] Lain-lain,sebutkan : tidak ada yang dominan semua sama rata
1.1.8. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
[ ] Bahasa Ibu [ √ ] Bahasa Indonesia
[ ] Lain-lain, sebutkan...............................................................

2. Struktur Keluarga
2.1. Pengambilan keputusan
2.1.1. Cara / metode pengabilan keputusan dikeluarga
[ ] Suara terbanyak [ √ ] Musyawarah
[ ] Otoriter
 [ ] Sendiri-sendiri [ ] Lain-lain, sebutkan ...................................
2.1.2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ?
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ √ ] Lain-lain : Bersama
2.1.3. Siapakah yang paling dipercaya dalam keluarga untuk membantu menyelesaikan
masalah kesehatan
[ ] Ayah [ √ ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ ] Anak perempuan tertua [ ] Lain-lain ...........................................
2.1.4. Apakah perlu bantuan orang lain untuk menyelesaikan masalah kesehatan
keluarga [ ] Ya [√ ] Tidak.
Bila ya, sebutkan ........................................................................................

3. Struktur nilai/value
3.1. Sistem nilai
3.1.1. Suku ayah : Jawa suku ibu : Jawa
Budaya yang dominan dalam keluarga : Jawa
3.1.2. Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentangan
dengan kesehatan [ √ ] Tidak [ ] Ya, sebutkan ......................
1.3. Adakah kegiatan /nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan [ √ ] Tidak ] Ya, sebutkan ..............................................
3.1.4. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
[ √ ] Merupakan hal yang penting. Alasan :

4. Struktur Peran
4.1. Sebutkan pembagian peran dalam anggota keluarga
4.1.1.Ayah : Mencari nafkah
4.1.2.Ibu : Mengurus rumah tangga dan mengurus keperluan rumah tangga
4.1.3.Anak : Membantu Ny.G dalam mengurus rumah seperti menyapu/
mengepel
4.1.4Lain-lain :
4.2. Adakah perubahan peran/konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga
 [ √ ] Tidak ada
[ ] Ada, jelaskan ...................................

D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yg berhasil?
Memberikan pujian serta mensupport
1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan ? (terangkan)
Saling menguatkan dan memberikan dukungan
1.3. Bagaimana gambaran saling menghargai diantara anggota keluarga sesuai
perannya
Saling membantu satu sama lain serta mendukung keputusan yang diambil
oleh salah satu anggota keluarga dengan musyawarah

2. Fungsi Sosialisasi
2.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota organisasimasyarakat,
khususnya dalam bidang kesehatan ?
[ ] Ya, Sebutkan
……………………………………………………………
[ √ ] Tidak, alasannya : Ny.G faktor usia yang saat ini lebih fokus
membantu untuk menjaga dan merawat cucu
2.2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaan
dalam kegiatan kesehatan di masyarakat ?
[ ] Ada [ √ ] Tidak ada

2.3. Apakah ada anggota keluarga yang cukup berpengaruh di masyarakat

[ √ ] Tidak. [ ] Ya, contoh ………………………….
2.4. Adakah konflik keluarga di masyarakat ?
[ √ ] Tidak [ ] Ada, sebutkan ……………………………………
2.5. Adakah sumber-sumber yang digunakan keluarga dalam menyelesaikan masalah
kesehatan
 [ ] ya, sebutkan
………………………………………………………………………...
[√ ] Tidak , alasannya ………………………………………………………………..
….
2.6. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus
[ √ ] Tidak [ ] Ada, siapa : …………. apa jenis
keterampilannya…………….

2.7. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca dan/atau menulis
[ √ ] Tidak
[ ] Ada, siapa ………………. apa alasannya……………....................

3. Fungsi Reproduksi
3.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut keluarga berencana ?
[ ] Ya [ √ ] Tidak
3.2. Bila Ya, menggunakan apa ?
[ ] IUD [ ] MOW/MOP [ ] Kondom
[ ] Suntik [ ] Pil
[ ] Susuk [ ] Lain-lain, sebutkan ……………………………
3.3. Bila ya, apa alasan Bapak/Ibu memilih cara KB tersebut ?
……………………………………………………………………………………
3.4. Bila Bapak /Ibu KB, dimana memperoleh pelayanannya ?
.........................................................................................................................................
3.5. Apakah Bapak/Ibu selama menggunakan alat kontrasepsi ada keluhan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.6. Jika ya, apa keluhannya …………………………………………………………….
Bagaimana cara menanggulanginya …………………………………………………..

3.7. Bila tidak ikut KB, alasannya : sudah menopause

3.8. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang KB?
[ √ ] Ya [ ] Tidak
 4. Fungsi Ekonomi
4.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Bila ya, siapa saja : Tn.N, Tn.A dan Ny.G
4.2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
[ ] dibawah Rp. 1.000.000. [ ] Rp. 1.000.000 s/d. Rp. 2.000 000,-
[ ] Rp. 2.000.000 s/d. Rp. 3.000.000,- [ √ ] Di atas Rp. 3.000.000,-
4.3. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dikeluarga : Sembako, biaya sekolah
anak
4.4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan kebutuhan tersebut ?
[ √ ] Ya [ ] Tidak

4.5. Apakah ada anggota keluarga yg mempunyai tabungan ?

[ √ ] Ya. [ ] Bila ya, siapa : Keluarga
4.6. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
[ ] Ayah [ √ ] Ibu [ ] Lain-lain : ................

5. Fungsi pemeliharaan kesehatan

5.1. Pemenuhan kebutuhan makan
5.1.1. Pengadaan makanan sehari-hari
[ √ ] Memasak sendiri [ ] Membeli [ ] Lain-lain ...................

5.1.2. Komposisi jenis makanan

Komposisi Selalu ada Ketersediaan Tidak
kadang-kadang pernah
a. Makanan pokok √
b. Lauk-pauk : √
 - protein hewani
- protein nabati
c. Sayuran √
d. Buah-buahan √
e. Susu √

5.1.3. Cara menyajikan makanan dalam keluarga

[ √ ] Tertutup [ ] Terbuka [ ] lain-lain ................
5.1.4. Pantangan makanan dalam keluarga :
[ √ ] Tiada ada
[ ] ada, sebutkan jenis makanannya………………………
Dan alasannya ……………………………………………………
5.1.5. Kebiasaan keluarga dalam mengkonsumsi air minum
[ √ ] Dimasak [ ] Air mineral
[ ] Lain-lain........................................................................
5.1.6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah sayur :
[ ] Dipotong- potong dulu baru dicuci [ ] Tidak di cuci
[ √ ] Dicuci baru dipotong-potong ( ) lain-lain………………….
5.1.7. Kebiasaan makan dalam keluarga
[ √ ] Bersama [ ] Sendiri-sendiri [ ] lain2

5.2. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

5.2.1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari
: [ ] Ya [ √ ] Tidak
5.2.2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?
[ √ ] Ya [ ] tidak
Bila tidak bagaimana dengan pembagian kamarnya………………
5.2.3. Rata-rata jumlah jam tidur dalam sehari : 7 jam
5.2.4. Bila ada anggota keluarga yg sulit tidur bagaimana mengatasinya : tidak
ada hal khusus
 5.3. Pemenuhan kebutuhan rekreasi dan Olah Raga
5.3.1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur
[ √ ] Ya, frekuensinya : jika ada waktu luang
[ ] Tidak, alasannya ………………………………………..
5.3.2. Apakah sebagaian besar anggota keluarga melakukan aktivitas olahraga
secara teratur ?
[ √ ] Ya
[ ] Tidak, apa alasannya ……………………………………

5.4. Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

5.4.1. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga dalam pemeliharaan kebersihan
diri: a. Mandi : 2x/hari b.Sikat gigi : 2x/hari
c. Cuci rambut : 2x/hari
5.4.2. Apakah semua anggota keluarga menggunakan bahan berikut ini untuk
pemeliharaan kebersihan diri
[ √ ] Sabun [ √ ] Pasta gigi
[ √ ] Shampo [ ] Lain-lain,sebutkan …………

5.5. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit

5.5.1. Apa yang dikakukan keluarga jika ada anggota keluarga yg sakit;
[ ] Tidak berobat [ ] Beli obat sendiri
[ √ ] Pengobatan Alternatif [ ] Berobat ke yan kes.

5.5.2. Bila keluarga tidak berobat alasannya...........................................

5.5.3. Apakah keluarga mengetahui tentang pelayanan BPJS : YA
E. STRESSOR DAN KOPING
1. Stressor yang dihadapi keluarga saat ini : Tidak ada
2. Koping keluarga (cara penyelesaian masalah) : Musyawarah
3. Respon keluarga jika salah satu anggota keluarga mempunyai masalah
[ √ ] Membantu mencari jalan keluar [ ] Acuh tak acuh [ ] Pasrah
[ ] Lain-lain, sebutkan …………………………………………..............................
F. DERAJAT KESEHATAN

1. Kejadian Sakit di keluarga

1.1. Kejadian sakit saat ini
1.1.1. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit
[ ] Tidak ada [ √ ] Ada
1.1.2. Jika ada sebutkan , siapa : Ny.G
Jenis penyakitnya : Hipertensi
1.1.3. Bagaimana cara menanggulanginya : Rutin konsultasi dengan dokter dan
meminum obat hipertensi
1.2. Kejadian penyakit kronis
1.2.1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
[ √ ] Tidak ada [ ] Ada, sebutkan ………………………………
1.2.2. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya :
……………………………………………………………………………
1.3. Kejadian sakit 1 tahun terakhir :
1.3.1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir
[ ] Ada [ √ ] Tidak ada
1.3.2. Jika ada siapa sebutkan penyakit dan gejalanya
……………………………………………………………………………

2. Kejadian cacat
Adakah ada anggota keluarga yang cacat ?
[ ] Ada [ √ ] Tidak ada
Jika ada, cacatnya apa ?
[ ] Fisik, sebutkan ………………………………………………..
[ ] Mental, sebutkan …………………………………………………..
 3.Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir
Adakah anggota keluarga yang meninggal satu tahun terakhir ?
[ √ ] Tidak ada
[ ] Jika ada, siapa ……………..umur.......
Apa penyebabnya …………………………………………

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a.Status rumah :
[ √ ] Milik pribadi [ ] kontrakan [ ] Sewa/bulan [ ] Lain-lain………………
b.Jenis bangunan
[ √ ] Permanen [ ] Semi permanent [ ] Non permanent
c.Luas bangunan : ……………………………M2
d.Luas perkarangan : …………………………M2
e.Atap rumah
[ ] Genteng [ √ ] Seng [ ] asbes
[ ] Sirap [ ] Lain-lain...............
f.Ventilasi
[ √ ] Ada [ ] Tidak
Bila ada , berapa luasnya
[ √ ] > 10% luas lantai [ ] < 10% luas lantai
g.Adakah cahaya matahari dapat masuk rumah pada siang hari ?
[ √ ] Ada [ ] Tidak ada
h.Penerangan
[ √ ] Listrik [ ] Petromak
[ ] Lampu tempel [ ] Lain-lain
i.Lantai
[ √ ] Ubin [ ] Plester [ ] Papan [ ] Tanah
j.Bagaimana kondisi kebersihan secara keseluruhan ?
 [ √ ] Bersih [ ] Berdebu [ ] Sampah bertebaran
[ ] Banyak lalat [ ] Banyak lawa-lawa [ ] Lain2.

Denah rumah (dengan ukurannya)

2.Pengolahan sampah
Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
[ √ ] Ada, [ ] Tidak
Jika Ada, bagaimana kondisi tempat pembuangan tersebut
[ √ ] Memenuhi syarat [ ] Tidak memenuhi
Bila tidak, bagaimana pengolahan sampah rumah tangga ?
[ ] Dibuang ke kali [ √ ] Diambil petugas [ ] Dibakar
[ ] Ditimbun [ ] Lain-lain .........................

3.Sumber air
Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[ √ ] Ya, [ ] Tidak
Bila tidak dari mana sumbernya ? ……………………………………………
Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
[ ] Sumur gali [ ] Pompa listrik [ ] SPT [ √ ] PAM [ ] Sungai
 [ ] Membeli [ ] Lain-lain
Apakah untuk keperluan air minum diambil air sumber tersebut ?
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya ………………………………………
Bagaimana keadaan fisik airnya ? (perlu observasi)
[ √ ] Tidak Berasa [√ ] Tidak berwarna [ √ ] Tidak berbau
[ √ ] Tidak ada pengendapan [ ] Lain-lain........................

4. Jamban Keluarga
Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Bila Tidak, dimana tempat BAB Keluarga …………………………………..
BilaYa, apa jenis jambannya ?
[ ] Leher angsa [ √ ] Cemplung [ ] Lain-lain
Berapa jarak tempat penampungannya dengan sumber air ?
[ ] < 10 meter [ √ ] >10 meter

5. Pembuangan air limbah

Apakah mempunyai saluran pembuangan air kotor ? (perlu observasi)
[ √ ] Ya, Bagaimana kondisinya ……………………………………..
Kemana pembuangannya ……………………………………………..
[ ] Tidak. Dimana pembuangannya ………………………………..

6. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan

Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan / sosial diwilayah ini

[ ] Tidak [ √ ] Ya, jenisnya : Posbindu

Adakah fasilitas pelayanan kesehatan diwilayah ini :

[ √ ] Ya [ ] Tidak, alasannya ………………………….
 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan umum
dari rumah ?
[ √ ] Bila ya, dengan kendaraan apa : Motor
[ ] Bila tidak, bagaimana cara menanggulanginya ………………

PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

( Diisi setiap anggota keluarga )

A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA.

1. N a m a ; Ny. Giem
2. Umur : 52 th (P)
3. Pekerjaan ; Ibu rumah tangga
4. Tinggi Badan : 155 cm. Berat Badan ; 65 Kg.

B. KELUHAN UTAMA DENGAN MASALAH KESEHATAN.

Kepala pusing, tengkuk belakang terasa berat, mata berkunang-kunang

C. PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL.

1. Tekanan Darah : 160/80 mm Hg.
2. Denyut Nadi : 97x / menit
3. Frekuensi Pernafasanan : 20x/ menit.
4. Suhu Tubuh. : 36,2 º C
5. Kesadaran : [ √ ] kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [ ] Sopporocoma

D. HASIL PEMERIKSAAN FISIK.

( Pemeriksaan “ Head to toe” sesuai kebutuhan )
1. Inspeksi :
 2. Auskultasi :
3. Palpasi :
4. Perkusi :

PEDOMAN PENJAJAKAN II
Masalah kesehatan keluarga : …………………………………………………

1. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah kesehatan :

Ny.G mengatakan jika hipertensi adalah darah tinggi
Apa tanda dan gejala pendukung masalah :
Pusing, mata berkunang-kunang, dan leher terasa kaku atau berat
Penyebab :
Stress
Apa akibatnya bila tidak ditanggulangi :
Sakit kepala
Lain-lain
……………………………………………………………………………………………

2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut

Konsultasi ke dokter dan meminum obat secara teratur
3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan kepada anggota keluarga dengan
masalah tersebut atau apa upaya penanggulangan yang dilakukan keluarga
Jika obat hipertensi Ny.G salah satu anggota keluarga akan langsung membelikan obat
amlodipin yang 10 mg di apotek
4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan keberhasilan
penyelesaian masalah :
Menjaga kebersihan lingkungan
Hasil observasi pengkajian terhadap lingkungan keluarga :
 Hasil obbservasi terlihat lingkungan daerah sekitar cukup bersih dan rapih, tidak ada
sampah yang menumpuk atau berserakan hanya saja lingkungan rumah Ny.G termasuk
padat penduduk karna terletak di gang kecil.

5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat untuk

mengatasi masalah tersebut diatas
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dimana : Posbindu
Jelaskan bantuan apa yang bapak/ibu peroleh:
Obat hipertensi untuk satu bulan yang diberikan dokter dari puskesmas serpong 2
Jika tidak, apa alasannya
…………………………………………………………………………………………….
 FORMAT
ANALISA DATA DAN PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Data Fokus Masalah

1. Ds : Nyeri akut b.d
- Ny.G mengatakan pusing
- Ny.G mengatakan nyeri di area sekiat belakang
leher
- Ny.G mengatakan jika pandangannya kabur
atau berkunang-kunang saat bangun tidur
Do :
- TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 97x/menit
R : 20x/menit
S : 36.2℃
2. Ds :
- Ny.G mengatakan akhir-akhir ini sudah jarang
konsultasi kedokter karena jika obat sudah habis
salah satu anggota keluarga akan membelikan
obat di apotek
Do :
 - Rabu, 16.10.2022 adanya posbindu dan cek
kesehatan serta konsul dokter Ny.G tidak hadir
3. Ds :
- Ny.G mengatakan jika ia belum tahu banyak
tentang penyebab hipertensi
Do :
- Saat pengkajian Ny.g tampak bingung saat
ditanya penyebab dari hipertensi.

A. DIAGNOSA KEPERAWTAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri pada Ny.H b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit dengan skala

FORMAT
SKORING/PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1

- Aktual = 3
- Resiko = 2
- Potensial = 1

2. Kemungkinan masalah untuk 2

dirubah
 - Mudah = 2
- Sebagian = 1
- Sulit = 0

3. Potensi pencegahan masalah. 1

- Tinggi =3
- Sedang =2
- Rendah =1

4. Menonjolkan masalah. 1

- Masalah dirasakan ,harus

segera ditangani. =2
- Masalah dirasakan, tidak
perlu segera ditangani =1
- Masalah tidak dirasakan = 0

Total Skor

Catatan : Cara Perhitungan

Skor
------------------------- x Bobot = ............................
Skor Tertinggi