MASTER TABEL PENGKAJIAN KOMUNITAS

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA KETERAN

JUMLAH TIPE KELUARGA Suku budaya B

PU I I K Bal
KODE KK KEPALA KELUARGA ANGGOTA IH ay
S N M B ita
KELUARGA Single Single Keluarga i
Nuclear Extended Dyad Betawi Sunda Jawa lain-lain
parent adult lansia

1 (3674010601890005) Sandi Hidayat 2 1 1 1

2 (3674011403110028) Nursali 4 1 1
3 (3674010201102137) Hasanudin 3 1 1
4 (3674012207100064) Sutarjo 3 1 1
5 (3674010907100010) Sukamto 4 1 1
6 (3674012702180007) Orok 2 1 1
7 (3674011407161004) Abdul Somad 2 2 2 2
8 (3603211412070023) ABDUL SALAM 3 1 1
9 (3674010201101653) MAHDI BIN KIMANG 5 1 1
10 (3674010304180003) KARTINA 5 1 1
11 (3674012409160010) ANDRI RUSDIYANTO 2 1 1 1
12 (3674012401190010) ADI 3 1 1 1
13 (3674011903150021) KARDILA 3 1 1 1
14 (367401281190013) DABAS SUSANTO 3 1 1 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) Supriyadi 5 1 1
23 (3674011403180011) Andi 4 1 1
24 (3674010101109496) Marta 2 1 1
25 (3674012204100188) Minto Wibowo 4 1 1
26 (3674012204100193) Yopih 5 1 1
27 (3674010510170015) Hendrik 4 1 1 1 1
28 (3674010201102259) Radi 2 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Jumlah
 MASTER TABEL PENGKAJIAN KOMUNITAS

KETERANGAN PENGOLAHAN MAKANAN

Cara penyajian makanan Pengelolaan makanan
Usia KODE KK
Remaja Premenopause Lansia Kadang Dipotong Dicuci lalu Lain-lain,
Sekolah Terbuka Tertutup Tidak dicuci
Terbuka lalu dicuci dipotong sebutkan

O1 (3674010601890005) 1 1
1 O2 (3674011403110028) 1 1
1 O3 (3674010201102137) 1 1
1 O4 (3674012207100064) 1 1
1 O5 (36740109071030001) 1 1
1 O6 (3674012702180007) 1 1
O7 (3674011407161004) 1 1
1 2 08 (3603211412070023) 1 1
1 2 1 O9 (3674010201101653) 1 1
2 2 1 O10 (3674010304180003) 1 1
O11 (3674012409160010) 1 1
1 12 (3674012401190010) 1 1
1 O13 (3674011903150021) 1 1
1 O14 (367401281190013) 1 1
O15
O16
O17
O18
O19
O20
O21
2 1 1 22 (3674011010140010) 1 1
1 1 1 23 (3674011403180011) 1 1
 2 24 (3674010101109496) 1 1
2 1 25 (3674012204100188) 1 1
3 1 26 (3674012204100193) 1 1
1 27 (3674010510170015) 1 1
1 28 (3674010201102259) 1 1
O29
O30
O31
O32
O33
O34
O35
O36
O37
O38
O39
O40
O41
O42
O43
O44
O45
O46
O47
O48
O49
O50
O51
Jml
 MASTER TABEL PENGKAJIAN KOM

AKTIVITAS DAN OLAHRAGA Sarana Ekonomi Penghasilan rata2 keluarga setiap bulan
Olahraga Seminggu olahraga KODE KK Perusahaan/ Rp 500.000-
Pasar UUD Bank Lain-lain <Rp500.000
Industri Rp1.000.000
Ya Tidak ≥2 kali <2 kali
O1 (3674010601890005) 1
1 O2 (3674011403110028) 1 1
1 O3 (3674010201102137) 1 1
1 O4(3674012207100064) 1
1 1 O5 (3674010907100010) 1
1 O6 (3674012702180007) 1 1
1 O7 (3674011407161004) 1 1
1 O8(3603211412070023) 1
1 1 O9 (3674010201101653) 1
1 1 O10 (3674010304180003) 1
1 1 O11 (3674012409160010) 1
1 1 O12(3674012401190010) 1
1 1 13 (3674011903150021) 1
1 1 O14 (367401281190013) 1
1 1 O15
O16
O17
O18
O19
O20
O21
22 (3674011010140010) 1 1
1 23 (3674011403180011) 1 1
1 24 (3674010101109496) 1 1
1 25 (3674012204100188) 1 1
1 26 (3674012204100193) 1 1
1 27 (3674010510170015) 1 1
1 28 (3674010201102259) 1 1
1 O29
O30
O31
O32
O33
O34
O35
O36
O37
O38
O39
O40
O41
O42
O43
O44
O45
O46
O47
O48
O49
O50
O51
Jml
GKAJIAN KOMUNITAS

arga setiap bulan Tabungan Jaminan kesehatan dikeluarga Kecukupan Pengelola keuangan
Tidak
>1.000.000 ya tidak BPJS Jamkesmas KIS Lain2 Ya Tidak Bapak Ibu Anak
ada

1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 KOMPOSISI KELUARGA

JK Umur (Depkes) Pendidikan Pekerjaan Agama

No Hub. dgn blm Tdk
Kode KK Nama bayi balita anak remaja dewasa lansia T SM Bekerja Tdk blm Alamat no rumah
Urut K.Keluarga L P SD SMP PT sekola sekola I Kr B H Ko
(0-1) (2-5) (6-12) (13-20) (21-55) (>55) K A kerja bekerja
h h
Buruh Pegawai Karyawan Pengusaha
1 Sandi Hidayat Suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
2 Nadya Azahra Istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
O2 (3674011403110028) 5 Nursali Suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
6 Karyanah Istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
7 M. Wirsa Anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
8 Ahmad Sopian Anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
9 Hasanudin suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
O3 (3674010201102137) 10 Atminah istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
11 Fadillatur Rohman anak 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
O4 (3674012207100064) 13 Sutarjo suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
14 Wastini istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
15 nita astuti anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
16 Sukamto suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
17 Sriatun istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
O5 (3674010907100010)
18 Diana Hana Ernawati anak 1 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
19 Nur Shidik anak 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
20 Orok Istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
O6 (3674012702180007)
21 Robiansa anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
22 Abdul Somad suami 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
O7 (3674011407161004)
23 Iin Lindawati istri 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
27 ABDUL SALAM suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
O8 (3603211412070023) 28 SIAS istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
29 ANITA anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
30 MAHDI BIN KIMANG suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
31 TITIN istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
32 ZAINAL ANWAR anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
O9 (3674010201101653)
33 MUHAMAD ZEHAN anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
34 IMAH BT.NALIM orang tua 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
35
36 KARTINI istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 003/001 DESA RAWABUNTU
37 TYUDHISTIRA anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 003/001 DESA RAWABUNTU
10 (3674010304180003) 38 KRISTINA anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 003/001 DESA RAWABUNTU
39 MUHAMMAD FAHRI RAMADAN anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 003/001 DESA RAWABUNTU
40 GILANG RAMBU ANARKI anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 003/001 DESA RAWABUNTU
41 ANDRI RUSDIYANTO suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
11 (3674012409160010) 42 KRISTINA istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
43
44 ADI suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
12 (3674012401190010) 45 JUWITA istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
46 KAKA ADIPUTRA anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
47 KARDILAH auami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
48 SIFA FAUZIAH istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
13 (3674011903150021) 49 KARINA AULLIAH anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 004/001 DESA RAWABUNTU
50
51
52 BABAS SUSANTO suami 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 003/001 DESA RAWABUNTU
53 NUROHAYATI istri 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 003/001 DESA RAWABUNTU
14 (367401281190013)
54 KARUNIA IJATUN NAPSIAH anak 1 1 1 1 1 KP. CICENTANG RT/RW 003/001 DESA RAWABUNTU
55
56
57
15
58
59
60
16 61
62
63
64
17
65
66
67
18
18 68
69
70
19
71
72
20 73
74
75
21 76
77
78 Supriyadi Suami 1 1 1 1 1
79 Susilawati Istri 1 1 1 1 1
22 80 Surya Eka Saputra Anak 1 1 1 1 1
81 Sabrina Annisa Prisi Anak 1 1 1 1 1
82 Sarnah Orang Tua 1 1 1 1 1
83 Andi Suami 1 1 1 1 1
84 Pipit Istri 1 1 1 1 1
23 85 Refael Anindito anak 1 1 1 1 1
86 Endeh Orang Tua 1 1 1 1 1
87 Marta Suami 1 1 1 1 1
24
88 Hodijah Istri 1 1 1 1 1
87 Minto Wibowo Suami 1 1 1 1 1
88 Maida Istri 1 1 1 1 1
25
89 Wina Anak 1 1 1 1 1
90 Nisa Bilqis Padiah Anak 1 1 1 1 1
91 Yopih Suami 1 1 1 1 1
92 Eti Sumiyati Istri 1 1 1 1 1
26 93 Muhammad Afandi Anak 1 1 1 1
94 Putri Calista Anak 1 1 1 1
95 Muhammad Dede Aryadi Anak 1 1 1 1
96 Hendrik Suami 1 1 1 1
97 Rindi Haerani Istri 1 1 1 1
27
98 Adzana Jilan Nazeefa Anak 1 1 1 1 1
99 Ghanim Arjana Tamar Anak 1 1 1 1
100 Radi Suami 1 1 1 1
28
101 Ayanih Istri 1 1 1 1
29 106
107
30 108
109
110
111
31
112
113
114
115
32
116
117
118
33 119
120
121
34 122
123
124
35 125
126
127
128
36 129
130
131
132
37 133
134
135
136
38
 38
137
138
139
39 140
141
142
40 143
144
145
146
41 147
148
149
150
42 151
152
153
43 154
155
156
44 157
158
159
160
161
45
162
163
164
165
166
46
167
168
169
170
47
171
172
173
174
48 175
176
177
178
49 179
180
181
50 182
183
184
51 185
186
187
52 188
189
190
191
53 192
193
194
195
196
54
197
198
Jumlah distribusi berdasarkansebaran kelompok usia

distribusi berdasarkan jenis kelamin

1
2
3
4
5
6
 1
2
3
4
5
6
1 Perempuan
2 Laki-laki
1 Bayi
2 Balita
3 Anak
4 Remaja
5 Dewasa
6 Lansia
 FAKTOR LINGKUNGA
PERUMAHAN

jendela
luas
Jenis Jenis Kepemilikan jendela/ dibuka
Atap Rumah jendela
Kode kk Rumah Bangunan Rumah ventilasi setiap
/ventilasi
hari
A B C A B C A B C D A B C D A B A B A
1 (3674010601890005) 1 1 1 1 1 1 1
2 (3674011403110028) 1 1 1 1 1 1 1
3(3674010201102137) 1 1 1 1 1 1 1
4 (3674012207100064) 1 1 1 1 1 1 1
5 (3674010907100010) 1 1 1 1 1 1
6 (3674012702180007) 1 1 1 1 1 1
7 (3674011407161004) 1 1 1 1 1 1 1
8 (3603211412070023) 1 1 1 1 1 1 1
9 (3674010201101653) 1 1 1 1 1 1 1
10 (3674010304180003) 1 1 1 1 1 1 1
11 (3674012409160010) 1 1 1 1 1 1 1
12 (3674012401190010) 1 1 1 1 1 1 1
13 (3674011903150021) 1 1 1 1 1 1 1
14 (367401281190013) 1 1 1 1 1 1 1
14
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 1 1 1 1 1 1
23 (3674011403180011) 1 1 1 1 1 1 1
24 (3674010101109496) 1 1 1 1 1 1
25 (3674012204100188) 1 1 1 1 1 1 1
26 (3674012204100193) 1 1 1 1 1 1
27 (3674010510170015) 1 1 1 1 1 1
28 (3674010201102259) 1 1 1 1 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN

luas
pencahayaan binatang yang banyak kebersihan bila tidak bersih
jendela
rumah
penerangan Lantai
dirumah/membahayakan disebabkan oleh
/ventilasi didalam
rumah
B A B C A B C A B C D A B C D E F A B C A B C D
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
kebersiha
n
halaman

A B
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
 SUMBER AIR

air untuk tempat

sumber air
Jenis sumber air minum jika tidak, penyimpana
sendiri diambil n air
bagaimana
kode kk memperolehny
jika tidak,
A B A B C D E F G darimana A B a A B
sumbernya
1 (3674010601890005) 1 1 1 air isi ulang 1
2 (3674011403110028) 1 1 1 air isi ulang 1
3 (3674010201102137) 1 1 1 air isi ulang 1
4 (3674012207100064) 1 1 1 1
5 (3674010907100010) 1 1 1 1
6 (3674012702180007) 1 1 1 1
7 (3674011407161004) 1 1 1 air isi ulang 1
8 (3603211412070023) 1 1 1 air isi ulang 1
9 (3674010201101653) 1 1 1 air isi ulang 1
10 (3674010304180003) 1 1 1 air aqua 1
11 (3674012409160010) 1 1 1 air aqua 1
12 (3674012401190010) 1 1 1 air isi ulang 1
13 (3674011903150021) 1 1 1 air isi ulang 1
14 (367401281190013) 1 1 1 air isi ulang 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 1 1
23 (3674011403180011) 1 1 1
24 (3674010101109496) 1 1 1
25 (3674012204100188) 1 1 1
26 (3674012204100193) 1 1 1
27 (3674010510170015) 1 1 1
28 (3674010201102259) 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
BER AIR

jarak sumber
pengurasan penggunaan air kualitas sumber sumber air keperluan air dgn
penampungan air minum air kebersihan penampunga
n limbah

A B C A B C A B C D E A B C D E F G H A B

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 Aqua 1 1 1
1 Aqua 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 Aqua 1 1 1
 FAKTOR LINGKUNGAN
PEMBUANGAN AIR LIMBAH

PEMBUANGAN AIR LIMBAH PEMBUANGAN SAMPAH

mempnyai Jika Cara pembuangan Keadaan
kode kk saluran jika ya, jenisnya: tidak, Kondisi saluran
pembuangan sampah keluarga tampat
Menga
pa?
A B A B C D E A B C D A B C D E A B
1 (3674010601890005) 1 1 1 1 1
2(3674011403110028) 1 1 1 1 1
3 (3674010201102137) 1 1 1 1 1
4 (3674012207100064) 1 1 1 1 1
5 (3674010907100010) 1 1 1 1 1
6 (3674012702180007) 1 1 1 1 1
7 (3674011407161004) 1 1 1 1 1
8 (3603211412070023) 1 1 1 1 1
9 (3674010201101653) 1 1 1 1 1
10 (3674010304180003) 1 1 1 1 1
11 (3674012409160010) 1 1 1 1 1
12 (3674012401190010) 1 1 1 1 1
13 (3674011903150021) 1 1 1 1 1
14 (367401281190013) 1 1 1 1 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 1 1 1 1
23 (3674011403180011) 1 1 1 1 1
24 (3674010101109496) 1 1 1 1 1
25 (3674012204100188) 1 1 1 1 1
26 (3674012204100193) 1 1 1 1 1
27 (3674010510170015) 1 1 1 1 1
28 (3674010201102259) 1 1 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
 KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
Pemilikan Bila ada, dimana letak Bila mempunyai hewan
kandang kandang dengan rumah ternak, bagaimana cara
ternak induk pemanfaatan kotoran ternak

A B A B C A B C D
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA

Tempat
Tempat Dimana keluarga Jarak Tinja
pembuangan Bagaimana
Pembuangan melakukan buang air dgn Sumber
kode kk tinja yang kondisinya
Tinja besar air
dimiliki
A B A B C D A B C D E F A B A B
1 (3674010601890005) 1 1 1 1 1
2 (3674011403110028) 1 1 1 1 1
3 (3674010201102137) 1 1 1 1 1
4 (3674012207100064) 1 1 1 1 1
5 (3674010907100010) 1 1 1 1 1
6 (3674012702180007) 1 1 1 1 1
7 (3674011407161004) 1 1 1 1 1
8 (3603211412070023) 1 1 1 1 1
9(3674010201101653) 1 1 1 1 1
10 (3674010304180003) 1 1 1 1 1
11 (3674012409160010) 1 1 1 1 1
12 (3674012401190010) 1 1 1 1 1
13 (3674011903150021) 1 1 1 1 1
14 (367401281190013) 1 1 1 1 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 1 1 1 1
23 (3674011403180011) 1 1 1 1 1
24 (3674010101109496) 1 1 1 1 1
25 (3674012204100188) 1 1 1 1 1
26 (3674012204100193) 1 1 1 1 1
27 (3674010510170015) 1 1 1 1 1
28 (3674010201102259) 1 1 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
 KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Menerima
Sarana transportasi Cara keluarga pergi ke sarana
informasi tentang
kode kk umum pelayanan kesehatan
kesehatan

A B C D A B C D E A B C D E F
1 (3674010601890005) 1 1 1
2(3674011403110028) 1 1 1
3 (3674010201102137) 1 1 1
4 (3674012207100064) 1 1 1
5 (3674010907100010) 1 1 1
6 (3674012702180007) 1 1 1
7 (3674011407161004) 1 1 1
8 (3603211412070023) 1 1 1
9 (3674010201101653) 1 1 1
10 (3674010304180003) 1 1 1
11 (3674012409160010) 1 1 1
12 (3674012401190010) 1 1 1
13 (3674011903150021) 1 1 1
14 (367401281190013) 1 1 1
15
16
17
18
19
20
20
22 (3674011010140010) 1 1 1
23 (3674011403180011) 1 1 1
24 (3674010101109496) 1 1 1
25 (3674012204100188) 1 1 1
26 (3674012204100193) 1 1 1
27 (3674010510170015) 1 1 1
28 (3674010201102259) 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIA

Sakit pada satu Mengatasinya Sakit

Jenis penyakit
kode kk tahun terakhir Penyakit saat ini

A B A B C D E F G H I J A B C D E F G H A
1 (3674010601890005) 1
2(3674011403110028) 1 1 1 1
3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1 1
8 (3603211412070023) 1 1 1
9 (3674010201101653) 1 1 1 1
10 (3674010304180003) 1
11 (3674012409160010) 1
12 (3674012401190010) 1
13 (3674011903150021) 1
14 (367401281190013) 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 1
23 (3674011403180011) 1 1
24 (3674010101109496) 1 1 1
25 (3674012204100188) 1 1
26 (3674012204100193) 1 1
27 (3674010510170015) 1 1
28 (3674010201102259) 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
EHATAN DAN SOSIAL

Resiko tinggi dalam penyakit

Sakit Mengatasinya
Jenis penyakit
saat ini Penyakit ADA
Tidak
B A B C D E F G H I J A B C D E F G H A B C D E F

1 1 1

1
1
1
1 1 1
1 1
1 1 1
1
1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 Kader aktif
Pembinaan Keluarga jadi kader
Pengarahan mengikuti Kader mendapatkan pel
Kesehatan kesehatan kegiatan
tentang
Kode KK kesehatan
YA ADA Tidak Sudah
Tidak
Tidak Ya
Tidak ada
Baik A B C A B C D A B C D A B C D
baik
1 (3674010601890005) 1 1
2(3674011403110028) 1 1
3 (3674010201102137) 1 1
4 (3674012207100064) 1 1
5 (3674010907100010) 1 1
6 (3674012702180007) 1 1
7 (3674011407161004) 1 1
8 (3603211412070023) 1 1 1 1
9 (3674010201101653) 1 1 1
10 (3674010304180003) 1 1 1
11 (3674012409160010) 1 1 1
12 (3674012401190010) 1 1 1
13 (3674011903150021) 1 1 1
14 (367401281190013) 1 1 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 1 1
23 (3674011403180011) 1 1 1
24 (3674010101109496) 1 1 1
25 (3674012204100188) 1 1 1
26 (3674012204100193) 1 1 1
27 (3674010510170015) 1 1 1
28 (3674010201102259) 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
 Keluarga menjadi dukun Setiap penolong keluarga yang
Dukun Kit kesulitan dalam meninggal satu tahun
Kader mendapatkan pelatihan beranak didampingi oleh
ADA YA bidan? menolong terakhir
persalinan apa
Sudah Sudah Tidak Tida Tida Tidak yang dilakukan Ada
Leng k
Belum Belum ada k Ya
kap leng
E F G H A B C D kap A B C D E A B C D E A B C

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 keluarga yang
meninggal satu tahun
terakhir Penyebab
kematian
Ada
Tidak
D E A B C D E

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 MASALAH MATERNAL / KESEHATAN IBU HAMIL

Umur Kehamilan Pemeriksaan kehamilan

Ibu hamil Kehamilan Keguguran
kode kk saat ini
keberapa Ya Tidak
A B Pernah Tidak A B C D A B C D E D E A
1 (3674010601890005) 1
2(3674011403110028) 1
3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1
8 (3603211412070023) 1
9 (3674010201101653) 1
10 (3674010304180003) 1
11 (3674012409160010) 1 1 (pertama) 1 1 1
12 (3674012401190010) 1
13 (3674011903150021) 1
14 (367401281190013) 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 1
23 (3674011403180011) 1 1
24 (3674010101109496) 1 1
25 (3674012204100188) 1 1
26 (3674012204100193) 1 1
27 (3674010510170015) 1 1
28 (3674010201102259) 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
EHATAN IBU HAMIL

Pemeriksaan kehamilan 3 bulan Pemeriksaan kehamilan 7-

ksaan kehamilan pertama? 9bulan
Tidak Tidak Tidak
1X 2X 1X 2X
B C D E A B C D E A B C D E

1
 MASALAH MATERNAL / KESEHATAN IBU HAM

Imunisasi TT Tablet zat besi Gizi seimbang ibu hamil Ibu hamil beresik

kode kk Belum lengkap /Tidak

Tidak Tidak Ya
Lengkap Imunisasi TT Ya Ya
A B C D E A B C A B C D A B
1 (3674010601890005)
2(3674011403110028)
3 (3674010201102137)
4 (3674012207100064)
5 (3674010907100010)
6 (3674012702180007)
7 (3674011407161004)
8 (3603211412070023)
9 (3674010201101653)
10 (3674010304180003)
11 (3674012409160010) 1 1 1
12 (3674012401190010)
13 (3674011903150021)
14 (367401281190013)
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010)
23 (3674011403180011)
24 (3674010101109496)
25 (3674012204100188)
26 (3674012204100193)
27 (3674010510170015)
28 (3674010201102259)
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
ESEHATAN IBU HAMIL

Ibu hamil beresiko KMS Ibu Hamil Senam hamil Perawatan payudara
antenatal
Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Ya Tidak
C D E A B C D A B C A B C D

1 1 1 1
 IBU
Ibu nifas Pengeluaran per Kontraksi TFU ASI sudah keluar
Nifas Hari
KODE KK Ya vagina berwarna Uterus sesuai Tidak
Tidak YA
A B A B C A B C A B A B A B C
1 (3674010601890005) 1
2(3674011403110028) 1
3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1
8 (3603211412070023) 1
9 (3674010201101653) 1
10 (3674010304180003) 1
11 (3674012409160010) 1
12 (3674012401190010) 1
13 (3674011903150021) 1
14 (367401281190013) 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1
23 (3674011403180011) 1
24 (3674010101109496) 1
25 (3674012204100188) 1
26 (3674012204100193) 1
27 (3674010510170015) 1
28 (3674010201102259) 1
JML 21
 IBU NIFAS
SI sudah keluar Keluhan saat menyusui Perawatan payudara Asi ekslusif Ibu mendapat Vit.A Ibu nifas b
Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Ya
D A B C B D E F G A B C D A B A B C D E A B C D A
 Ibu nifas beresiko Tinggi
Ya
Tidak
B C D E F G H I
 IBU MENYUSUI

Ibu menyusui keluarga Aksepto

Usia anak posisi Gizi PUS
Ibu Menyusui kode kk
kode kk menyusui menyusui seimbang Ya
Ya Tidak
A B A B C
Ya Tidak A B A B C D E F A B C D Ya Tdk Ya Tdk 1
1 (3674010601890005) 1 2
2(3674011403110028) 1 3
3 (3674010201102137) 1 4
4 (3674012207100064) 1 5
5 (3674010907100010) 1 6
6 (3674012702180007) 1 7
7 (3674011407161004) 1 8 (3603211412070023) 1
8 (3603211412070023) 1 9 (3674010201101653) 1 1
9 (3674010201101653) 1 10 (3674010304180003) 1 1
10 11 (3674012409160010) 1
11 12 (3674012401190010) 1 1
12 13 (3674011903150021) 1
13 14 (367401281190013) 1
14 15
15 16
16 17
17 18
18 19
19 20
20 21
21 22 (3674011010140010) 1 1
22 23 (3674011403180011) 1 1
23 24 (3674010101109496) 1
24 25 (3674012204100188) 1
 25 26 (3674012204100193) 1 1
26 27 (3674010510170015) 1 1
27 (3674010510170015) 1 1 1 28 (3674010201102259) 1 1
28 29
29 30
30 31
31 32
32 33
33 34
34 35
35 36
36 37
37 38
38 39
39 40
40 41
41 42
42 43
43 44
44 45
45 46
46 47
47 48
48 49
49 50
50 51
51 Jml
Jml
 KELUARGA BERENCANA

Akseptor KB (Pengguna KB) PUS dropout KB Keluhan KB peran suami

Dimana pelayanan Tindakan untuk
trhdp alat
KB keluhan KB
kontasepsi
Ya Tidak Ya Ya
Tidak Tidak
D E F A B C D E A B C D A B C D E A B C D E F A B C A B

1 1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 BAYI DAN BALITA
kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir Penyebab kematian Neonatus dalam keluarga Umur kehamilan Berat badan lahir
KODE
No urut
KK Ya Ya < 2500 2500-
Tidak Penyakit Infeksi Kecelakaan Kelainan lain2 Tidak < 9 bln 9 bln > 9 bln 3800
0-7 Hari 8-28 hari 1-12 bulan 1-5 tahun konginetal 0-7 hari 8-28 hari 1-12bulan gram 3800
1 (3674010601890005) 1
2(3674011403110028) 1
3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1
8 (3603211412070023) 1
9 (3674010201101653) 1
10 (3674010304180003) 1
11 (3674012409160010) 1
12 (3674012401190010) 1
13 (3674011903150021) 1
14 (367401281190013) 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1
23 (3674011403180011) 1
24 (3674010101109496) 1
25 (3674012204100188) 1
26 (3674012204100193) 1
27 (3674010510170015) 1
28 (3674010201102259) 1
Jumlah
 BAYI DAN BALITA
Penolong persalinan Penyulit Persalinan Perawatan tali
Riwayat kelahiran Imunisasi yang Resiko tingg
KODE Ya pusat
No. Urut Tenaga Non tenaga didapatkan
KK Ibu Janin Tidak Tindakan Ya Tidak Ya
kesehatan kesehatan Spontan
A B C A B C D SC VE Forchep lain2 HB1 BCG Polio1 A B A B A B
1 (3674010601890005) 1
2(3674011403110028) 1
3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1
8 (3603211412070023) 1
9 (3674010201101653) 1
10 (3674010304180003) 1
 11 (3674012409160010) 1
12 (3674012401190010) 1
13 (3674011903150021) 1
14 (367401281190013) 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1
23 (3674011403180011) 1
24 (3674010101109496) 1
25 (3674012204100188) 1
26 (3674012204100193) 1
27 (3674010510170015) 1
28 (3674010201102259) 1
29
30
Jumlah 0 0 6 0 0 0 0 0
Resiko tinggi Neonatus

Ya
Tidak
C D E
 BAYI (1 BULAN- 12 BULAN
BAYI Kunjungan posyandu KMS Bayi Vitamin A
Status Gizi Bayi 1-2 bulan Bayi 3 bulan Bayi 4-8 bulan Bayi 9 bulan
KODE KK Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Ya
A B C D E F A B C D Baik Cukup Kurang <6 bln 6 bln A B C A B C D E F A B C D E F G H A B C D E F G H I J K A B C D E F G H I J K L
1 (3674010601890005) 1
2(3674011403110028) 1
3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1
8 (3603211412070023) 1
9 (3674010201101653) 1
10 (3674010304180003) 1
11 (3674012409160010) 1
12 (3674012401190010) 1
13 (3674011903150021) 1
14 (367401281190013) 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1
23 (3674011403180011) 1
24 (3674010101109496) 1
25 (3674012204100188) 1
26 (3674012204100193) 1
27 (3674010510170015) 1 1 1
28 (3674010201102259) 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
 47
48
49
50
51
Jml
 Pertumbuhan dan Bayi sedang sakit Penanganan Bayi sedang sakit Bayi Resiko Tinggi
perkembangan bayi (dilihat
Kode KK dengan DDST )
Ya kesarana Ya
diobati
Tidak dibiarkan kedukun pelayanan Bayi dgn Cacat Tidak
Normal Tidak normal sendiri
ISPA DIARE MORBILI KULIT LAIN2
kesehatan BGM penyakit bawaan
lain2

1
2
3
4
5
6
7
8 (3603211412070023) 1 1
9 (3674010201101653) 1 1
10 (3674010304180003) 1 1
11 (3674012409160010) 1 1
12 (3674012401190010) 1 1
13 (3674011903150021) 1 1
14 (367401281190013) 1 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010)
23 (3674011403180011)
24 (3674010101109496)
25 (3674012204100188)
26 (3674012204100193)
 27 (3674010510170015) 1 1 1 1
28 (3674010201102259)
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
 BALITA 1-5 TAHUN

Balita< 2 thn
Balita kunjungan posyandu KMS Imunisasi Vitamin A Balita sakit Tindakan saat Balita resiko tinggi
(Mendapatkan ASI)
Kode KK Kode KK umur balita balita saakit
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Ya Ya
Tidak ya Ya Ya Lengkap Ya Tidak Tidak
1 2 3 dst A B C D E F A B C D A B C D A B C A B C D E A B C D E A B C D A B C D

O2 1 (3674010601890005) 1
O6 2(3674011403110028) 1
O7 3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1
8 (3603211412070023) 1
9 (3674010201101653) 1
10 (3674010304180003) 1
11 (3674012409160010) 1
12 (3674012401190010) 1
13 (3674011903150021) 1
14 (367401281190013) 1
15

16

17

18

19

20

21
22 (3674011010140010) 1
23 (3674011403180011) 1
24 (3674010101109496) 1
25 (3674012204100188) 1
26 (3674012204100193) 1
27 (3674010510170015) 1
28 (3674010201102259) 1
Jumlah
 USIA SEKOLAH

Usia Sekolah Kebiasaan makan Imunisasi Booster Anak sakit

Status Gizi Pola makan Penanganan anak sak
KODE
KK
No urut Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Berapa Usia Baik Cukup Kurang Teratur Teratur A B C 1x 2x A B C D E A B C D
O1 1 (3674010601890005) 1
O10 2(3674011403110028) 1
3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1
8 (3603211412070023) 1
9 (3674010201101653) 1 8 th 1 1 1 1 1
10 (3674010304180003) 1
11 (3674012409160010) 1
12 (3674012401190010) 1
13 (3674011903150021) 1 7th 1 1 1 1 1
14 (367401281190013) 1 11th 1 1 1 1 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 11 Tahun 1 1 1 1
23 (3674011403180011) 1 7 Tahun 1 1 1 1
24 (3674010101109496) 1
25 (3674012204100188) 1
26 (3674012204100193) 2 8 Tahun 1 2 2 2
27 (3674010510170015) 1
28 (3674010201102259) 1
 29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
nan anak sakit

E F G

1
1

1
1

2
 REMAJA

REMAJA REMAJA PEREMPUAN Aktif Organisasi Pengetahuan Remaja

Ya MENSTRUASI Tidak Fungsi Penyakit Menular Penyimpangan Perilak
KODE Usia Produksi
No urut Sudah Produksi seksual Ya
KK Tidak Ya
Berapa Usia Belum Tanpa A B C D E
Keluhan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak A B C
keluhan
O3 1 (3674010601890005) 1
O4 2(3674011403110028) 1
O5 3 (3674010201102137) 1
4 (3674012207100064) 1
O3 5 (3674010907100010) 1
O4 6 (3674012702180007) 1
O5 7 (3674011407161004) 1
O3 8 (3603211412070023) 1
O4 9 (3674010201101653) 1
O5 10 (3674010304180003) 4 19,17,13,11th 1 1 1 1 1 1
O3 11 (3674012409160010) 1
O4 12 (3674012401190010) 1 18th 1 1 1 1 1 1
O5 13 (3674011903150021) 1
O3 14 (367401281190013) 1
O4 15
O5 16
O3 17
O4 18
O5 19
O3 20
O4 21
O5 22 (3674011010140010) 1 17 Tahun 1 1 1 1 1
O3 23 (3674011403180011) 1
O4 24 (3674010101109496) 1
O5 25 (3674012204100188) 1 19 Tahun 1 1 1 1 1
26 (3674012204100193) 1 18 Tahun 1 1 1 1 1
27 (3674010510170015) 1
28 (3674010201102259) 1
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 51
Jml
 Remaja sdg sakit
angan Perilaku Ya
a
Tidak
Tidak A B C D
D

1
 1

1 1

1 1
1 1
 PREMENOPAUSE

Penanganan Persepsi Keluhan saat

Premenopause Keluhan saat Premenopause Kebutuhan seksual
Keluhan menopause bersenggama
KODE KK No. Urut Ya,
Mulai Tidak A B C D E F G H Tidak A B C D A B C D Menolak Melaksanakan Ya Tidak
usia
O3 1 (3674010601890005) 1
O4 2(3674011403110028) 1
O5 3 (3674010201102137) 1
O10 4 (3674012207100064) 1
5 (3674010907100010) 1
6 (3674012702180007) 1
7 (3674011407161004) 1
8 (3603211412070023) 1 1 1 1
9 (3674010201101653) 1 1 1 1
10 (3674010304180003) 1 1 1 1
11 (3674012409160010) 1
12 (3674012401190010) 1 1 1 1
13 (3674011903150021) 1 1 1 1
14 (367401281190013) 1 1 1 1
15
16
17
18
19
20
21
22 22 (3674011010140010) 1 1 1
23 23 (3674011403180011) 1 1 1
24 24 (3674010101109496)
25 25 (3674012204100188) 1 1 1
26 26 (3674012204100193) 1 1 1
27 27 (3674010510170015) 1 1 1
28 28 (3674010201102259) 1 1 1
Jml
 LANSIA
Kader posyandu Lansia resiko
Lansia Penyakit Lansia Penanganan Kelompok lansia Posyandu Lansia Periksa kesehatan lansia Pemenuhan Perilaku lansia
lansia Tinggi
KODE KK No. Urut sakit lansia kebutuhan Yg tdk sehat
Ya Ya Tidak Ya Tidak YA Ya Ya
Ya, Usia lansia Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
ABCDE F GH I J KL A B C D A B C D E A B C KMS tdk KMS A B C D Aktif Tidak A B C D E F G A B C A B C D E A B
1 (3674010601890005) 1 1
2(3674011403110028) 2 1 > 56 I
3 (3674010201102137) 3 2 >56 1
4 (3674012207100064) 4 1>56 1 1 1 1 1 1
5 (3674010907100010) 5 1
6 (3674012702180007) 6 1
7 (3674011407161004) 7
8 (3603211412070023) 8 2 (L=64th) (P=61th) 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 (3674010201101653) 9 1 (P=79th) 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 (3674010304180003) 10 1
11 (3674012409160010) 11 1
12 (3674012401190010) 12 1 1
13 (3674011903150021) 13 1
14 (367401281190013) 14 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 22 1
23 (3674011403180011) 23 1 (64 Tahun)
24 (3674010101109496) 24 2 (72 Tahun dan 66 Tahun) 1
25 (3674012204100188) 25 1
26 (3674012204100193) 26 1
27 (3674010510170015) 27 1
28 (3674010201102259) 28 1
jumlah
 COVID 19
Saudara dekat Terpapar
Riwayat Terpapar covid-19 Pengetahuan Covid-19
Covid-19
Terakhir Kontak dengan yang
terpapar covid-19 Penanganan
Pelaksanaan 5M
Kode KK Ya Ya Tanda Gejala Tanda gejala
selama pandemik
Tidak Tidak covid 19
Tdk
<1 bln 1-3 bln 4-6 bln 1 thn Kontak <1 bln 1-3 bln 4-6 bln 1 thn Ya Tidak Ya Tidak Tau Tdk Tau
kontak
1 (3674010601890005) 1 1 1 1
2(3674011403110028) 1 1 1 1
3 (3674010201102137) 1 1 1 1
4 (3674012207100064) 1 1 1 1
5 (3674010907100010) 1 1 1 1
6 (3674012702180007) 1 1 1 1
7 (3674011407161004) 1 1 1
8 (3603211412070023) 1 1 1 1 1 1
9 (3674010201101653) 1 1 1 1 1 1
10 (3674010304180003) 1 1 1 1 1 1
11 (3674012409160010) 1 1 1 1 1 1
12 (3674012401190010) 1 1 1 1 1 1
13 (3674011903150021) 1 1 1 1 1 1
14 (367401281190013) 1 1 1 1 1 1
15
16
17
18
19
20
21
22 (3674011010140010) 1 1 1
23 (3674011403180011) 1 1 1
24 (3674010101109496) 1 1 1
25 (3674012204100188) 1 1 1
 26 (3674012204100193) 1 1 1
27 (3674010510170015) 1 1 1
28 (3674010201102259) 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml