PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

Fasilitas Yankes : Adanya Bidan Desa, Praktek Perawat di Desa Tetangga, dan Adanya Dokter praktek, Puskesmas di area
Kelompok : 1 (satu)
Nama Komunitas : Desa

A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas : Tidak terkaji
b Luas Wilayah : ± 3500 m2
c Batas Wilayah : Sebelah Utara: RT 06, Sebelah Selatan: Desa Goranggareng , Sebelah Barat: RT 04 dan Desa Purworejo

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)

Hub dlm Status

JK Umur dlm tahun Agama Suku Pen
No Inisial Anggota Keluarga KK Kawin
NO.NIK NO,KK NO. RUMAH TANGGAL LAHIR
Lain
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs H B Khc Jawa Mdr Lain2 TS
2

KEPALA
ENIK/P.HAN 3512111610510123 1212002002000004 1212061196 10/16/1951 71 KELUARGA 1

SUTIANA 3512115911560001 1212002002000004 1212061196 11/19/1956 66 ANAK 1

KEPALA
YATIK FINDI ARTIKA 3512085308850006 3512080020010002 1212061247 8/13/1985 37 KELUARGA 1

MOH.FIKRI 3512081612010001 3512080020010002 1212061247 12/16/2001 21 ANAK 1

FAREL DWI IRWANSYAH 3512083003080001 3512080020010002 1212061247 3/30/2008 15 ANAK 1

WAWA 3512084304670001 3512080020010002 1212061247 4/3/1967 56 CUCU 1

KEPALA
MIYANTONO 3512080102000003 3512080020010003 1212061249 5/13/1964 58 KELUARGA 1

HATIMA 3512080102000004 3512080020010003 1212061249 9/2/1966 56 ISTRI 1

KEPALA
MOHDAR 1212002002000001 3512080020020001 1212062733 7/11/1956 66 KELUARGA 1

MOH.DARSUKI 3512080304020001 3512080020020001 1212062733 12/16/2000 22 ANAK 1

KEPALA
SINTEN 3512084604530001 3512080201130002 1212062738 4/6/1953 70 KELUARGA 1
KEPALA
WAHYUDI WIBOWO 3512110512750002 3512080201180008 1212061226 12/5/1975 47 KELUARGA 1

SRI WAHYUNI 3512115810770002 3512080201180008 1212061226 10/18/1977 45 ISTRI 1

EKA FEBY WAHYUNING TYAS 3512116702990002 3512080201180008 1212061226 2/27/1999 24 ANAK 1

DWI IQBAL FIRMANSYAH 3512112204070001 3512080201180008 1212061226 4/22/2007 16 ANAK 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 KEPALA
SUMYATI 3512084909560001 3512080207090001 1212060120 9/9/1956 66 KELUARGA 1
KEPALA
KURNIA KASTRIYONO 3512082511840002 3512080301140002 1212060194 11/25/1984 38 KELUARGA 1

NOFI RINDAWATI 3512084411840001 3512080301140002 1212060194 11/4/1984 38 ISTRI 1

RAFI RINO RABBANI 3512082307100002 3512080301140002 1212060194 7/23/2010 12 ANAK 1

RAFA RINO RABBANI 3512082307100001 3512080301140002 1212060194 7/23/2010 12 ANAK 1

35121200060011004 KEPALA
SURYANI 3512084905830002 3512080306080040 4 5/9/1983 39 KELUARGA 1
35121200060011004
AISYAH YUNI MAHARANI 3512085606020004 3512080306080040 4 6/16/2002 20 ANAK 1
35121200060011004
FACHRI FERDIYANTO 3512081005080001 3512080306080040 4 5/10/2008 14 ANAK 1
35121200060011004
JUNAIDI ARDIANSYAH 3512082806110007 3512080306080040 4 6/28/2011 11 ANAK 1
KEPALA
KUSMIATI 3512085502650002 3512080401170004 1212060175 2/15/1965 58 KELUARGA 1

NAFISATUL MAWALI 3512084505060004 3512080401170004 1212060175 5/5/2006 16 ANAK 1

KEPALA
AHMAD SUYONO 3512081406920002 3512080406140007 1212060121 6/14/1992 30 KELUARGA 1

SULFARIDATUL HOSNIA 3512084706930001 3512080406140007 1212060121 6/7/1993 29 ISTRI 1

DZAKY KHAFADI AHMAD 3512081203150001 3512080406140007 1212060121 3/12/2015 8 ANAK 1

KEPALA
SUTRISNO 3512081705670003 3512080407120016 1212060213 5/17/1967 55 KELUARGA 1
KEPALA
SUPAI 3512084107480204 3512080511180004 1212061195 7/1/1948 74 KELUARGA 1
KEPALA
SUGIONO 3512082003600005 3512080512080047 1212062751 3/20/1960 63 KELUARGA 1
KEPALA
KURNIADI 3512082608890003 3512080602200005 1212061213 8/26/1989 33 KELUARGA 1

SITI NURITA NIKMA 3512086912980003 3512080602200005 1212061213 12/29/1998 24 ISTRI 1

JIO AL WIANDITA MAULIDAN 3512081512170002 3512080602200005 1212061213 12/15/2017 5 ANAK 1

KEPALA
RUSMIATI 3512085404720001 3512080609120005 1212061349 4/14/1972 51 KELUARGA 1

EVENDI HOLLYLUR RAHMAN 3512083003020001 3512080609120005 1212061349 3/30/2002 21 ANAK 1

RISKI AULIA PUTRI 3512085601090001 3512080609120005 1212061349 1/16/2009 14 ANAK 1

MUYATI 3512084107500119 3512080609120005 1212061349 7/1/1950 72 ORANGTUA 1

KEPALA
TOYADI 3512080708750006 3512080612080028 1212061360 8/7/1975 47 KELUARGA 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

RITFATUR ROSIDA 3512085311980004 3512080612080028 1212061360 11/13/1998 24 ANAK 1
KEPALA
AHMAD FAUSAN DATULLAH 3512080808920004 3512080708140002 1212060195 8/8/1992 30 KELUARGA 1

ZAIMATUL HANAFIYAH 3512085904960001 3512080708140002 1212060195 4/19/1996 27 ISTRI 1

INAYATUL MAULA 3512085807140001 3512080708140002 1212060195 7/18/2014 8 ANAK 1

KEPALA
ANAS ABDUL MALIK 3511103005940001 3512080709180007 1212062746 5/30/1994 28 KELUARGA 1

FENI LAILIYA 3512084108910007 3512080709180007 1212062746 8/1/1991 31 ISTRI 1

TAZKIYAHT KULLI UNAS 3512086105190001 3512080709180007 1212062746 6/21/2019 3 ANAK 1

KEPALA
MISYONO 3512081502770009 3512080711053446 1212060119 2/15/1977 46 KELUARGA 1

ASMIYATI 3512085201830004 3512080711053446 1212060119 1/12/1983 40 ISTRI 1

ISMATUL MAULAH 3512086203050001 3512080711053446 1212060119 3/22/2005 18 ANAK 1

NAURA KHAIRUNNISA 3512085701150001 3512080711053446 1212060119 1/17/2015 8 ANAK 1

35121200060121000 KEPALA
ATLAWI 3512081203630003 3512080711053487 2 3/12/1963 60 KELUARGA 1
35121200060121000
JUNAIDA 3512084703640001 3512080711053487 2 3/7/1964 59 ISTRI 1
35121200060121000
EZZI ABRORI 3512080905970003 3512080711053487 2 5/9/1997 25 ANAK 1
35121200060021003 KEPALA
JASMITO 3512081203650003 3512080711053497 3 3/12/1965 58 KELUARGA 1
35121200060021003
KOSNIA 3512085610770001 3512080711053497 3 10/16/1977 45 ISTRI 1
35121200060021003
HIDAYATULLAH 3512081306980005 3512080711053497 3 6/13/1998 24 ANAK 1
35121200060021003
FADILATULLAH 3512081010060002 3512080711053497 3 10/10/2006 16 ANAK 1
35121200060021002 KEPALA
TOYA 3512084809580001 3512080711053498 0 9/6/1958 64 KELUARGA 1
KEPALA
ABDUL HADI 3512080505680010 3512080711053499 1212060214 5/5/1968 54 KELUARGA 1

KUSTIYANI 3512084508770004 3512080711053499 1212060214 10/14/1978 44 ISTRI 1

DINI OKTAVIANA 3512086910980001 3512080711053499 1212060214 10/29/1998 24 ANAK 1

HOSNOL KHOTIMAH 3512086507070001 3512080711053499 1212060214 7/25/2007 15 ANAK 1

KEPALA
FERI SETYABUDI 3512082212760001 3512080711053501 1212060177 12/22/1976 46 KELUARGA 1

IKE SAHYA 3512085808850001 3512080711053501 1212060177 8/18/1985 37 ISTRI 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

REVI INTAN YULIANA 3512085507020001 3512080711053501 1212060177 7/14/2002 20 ANAK 1

AURALIA AISYATUR ROSYIDAH 3512085708140001 3512080711053501 1212060177 8/17/2014 8 ANAK 1

35121200060021003 KEPALA
AWAT 3512080207620001 3512080711053502 9 7/2/1962 60 KELUARGA 1
35121200060021003
DARTIK 3512085203720001 3512080711053502 9 3/12/1972 51 ISTRI 1
35121200060021004 KEPALA
SUTIPNO 3512080304580003 3512080711053503 1 4/3/1958 65 KELUARGA 1
35121200060021004
NAWANI 3512085304600001 3512080711053503 1 4/13/1960 63 ISTRI 1
35121200060021004
IRMA 3512086801040002 3512080711053503 1 1/28/2004 19 ANAK 1
KEPALA
NAWA 3512084402500002 3512080711053504 1212061158 1/1/1975 48 KELUARGA 1
35121200060021002 KEPALA
MISNAWI 3512080304530003 3512080711053505 9 4/3/1953 70 KELUARGA 1
35121200060021002
NAWARI 3512085105580001 3512080711053505 9 5/11/1958 64 ISTRI 1
KEPALA
ENEK 3512081203500003 3512080711053507 1212060179 3/12/1950 73 KELUARGA 1

SITTI 3512085202550001 3512080711053507 1212060179 2/12/1955 68 ISTRI 1

35121200060021002 KEPALA
SUKARDI 3512080908700005 3512080711053509 6 8/9/1970 52 KELUARGA 1
35121200060021002
ARSIANI 3512084302790002 3512080711053509 6 2/3/1973 50 ISTRI 1
35121200060021002
SAIFUL AFANDI 3512083009970001 3512080711053509 6 9/30/1997 25 ANAK 1
35121200060021002
ITA RATNA SARI 3512084206020005 3512080711053509 6 6/2/2002 20 ANAK 1
35121200060021002
REVA LINA AYUNINGTIAS 3512085402070006 3512080711053509 6 2/14/2007 16 ANAK 1
35121200060021002
MILA ANASTASIA 3512084405150001 3512080711053509 6 5/4/2015 7 ANAK 1
35121200060021001 KEPALA
TAWIYA 3512084304500001 3512080711053512 1 4/3/1950 73 KELUARGA 1
KEPALA
BUKHARI 3512081505560003 3512080711053513 1212060196 5/15/1956 66 KELUARGA 1

WASIYANI 3512085204680003 3512080711053513 1212060196 4/12/1968 55 ISTRI 1

FITRI SUAIBA 3512084340100002 3512080711053513 1212060196 4/3/2011 12 ANAK 1

RIFQI ANWARI 3512082910110004 3512080711053513 1212060196 10/29/2011 11 ANAK 1

KEPALA
CUK KHAIRI 3512081602780008 3512080711053514 1212060181 2/16/1978 45 KELUARGA 1

NASILA 3512084203820004 3512080711053514 1212060181 3/2/1982 41 ISTRI 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

NORA HUMAIDA 3512086605020001 3512080711053514 1212060181 5/26/2002 20 ANAK 1

SITI NURIL UMMAMA 3512085203080006 3512080711053514 1212060181 3/12/2008 15 ANAK 1

KEPALA
ABDUR RAHMAN 3512081102790002 3512080711053515 1212060197 2/11/1979 44 KELUARGA 1

YULIANA 3512084510800002 3512080711053515 1212060197 10/5/1980 42 ISTRI 1

35121200060021003 KEPALA
ALI 3512081803600002 3512080711053516 7 3/18/1960 63 KELUARGA 1
35121200060021003
LESTARI 3512085304630002 3512080711053516 7 4/13/1963 60 ISTRI 1
35121200060021003
SITTI YAWASEH 3512084304890002 3512080711053516 7 4/3/1989 34 ANAK 1
35121200060021003
BINTAN SYARRIF HIDAYATULLAH 3512080507080004 3512080711053516 7 7/5/2008 14 CUCU 1
KEPALA
SAYENI 3512084402500003 3512080711053517 1212060182 2/4/1950 73 KELUARGA 1
35121200060021002 KEPALA
AHMADI 3512080304680003 3512080711053519 7 4/3/1968 55 KELUARGA 1
35121200060021002
NIWATI 3512084202720002 3512080711053519 7 2/2/1972 51 ISTRI 1
35121200060021002
FATHORROZI 3512080304960001 3512080711053519 7 4/3/1996 27 ANAK 1
35121200060021003 KEPALA
SAYODO 3512081203530001 3512080711054522 5 3/12/1953 70 KELUARGA 1
35121200060021000 KEPALA
UWAR 3512080303380001 3512080711054523 9 3/3/1938 85 KELUARGA 1
35121200060021000
DAWIYA 3512084204430002 3512080711054523 9 4/2/1943 80 ISTRI 1
35121200060021002 KEPALA
SUPARI 3512080304530006 3512080711054524 8 4/3/1953 70 KELUARGA 1
35121200060021002
SUCIATI 3512084304580001 3512080711054524 8 4/3/1958 65 ISTRI 1
KEPALA
ASMAD 3512080304530007 3512080711054527 1212060184 4/3/1953 70 KELUARGA 1

NIMA 3512084403580001 3512080711054527 1212060184 3/4/1958 65 ISTRI 1

KEPALA
SUMARWI 3512080304430002 3512080711054528 1212060185 4/3/1943 80 KELUARGA 1

SUTIANA 3512084304500002 3512080711054528 1212060185 4/3/1950 73 ISTRI 1

KEPALA
SUTRISNO 3512080304810003 3512080711054529 1212060198 4/3/1981 42 KELUARGA 1

DESI SRI PUJIANTI 3512085912830002 3512080711054529 1212060198 12/19/1983 39 ISTRI 1

ANIS MADANI 3512082803020001 3512080711054529 1212060198 3/28/2002 21 ANAK 1

INGE RISQI RAMADHANI 3512086608100002 3512080711054529 1212060198 8/26/2010 12 ANAK 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 KEPALA
SUTOYO 3512080304600003 3512080711054530 1212060199 4/3/1960 63 KELUARGA 1

ASTUTIK 3512084304670002 3512080711054530 1212060199 4/3/1967 56 ISTRI 1

KEPALA
JUSWADI 3512082708780002 3512080711054533 1212060186 8/27/1978 44 KELUARGA 1

JUHARIYA 3512086512830002 3512080711054533 1212060186 12/25/1983 39 ISTRI 1

ZHEIN DIMAS ABDILLAH 3512082603030005 3512080711054533 1212060186 3/26/2003 20 ANAK 1

PUTRA FAIZ ABDILLAH 3512081109110002 3512080711054533 1212060186 9/11/2011 11 ANAK 1

KEPALA
SUGONO 3512080106550011 3512080711054534 1212060215 6/1/1955 67 KELUARGA 1

SADIYA 3512085505590004 3512080711054534 1212060215 5/15/1959 63 ISTRI 1

KEPALA
SUKANDI 3512081208660004 3512080711054536 1212060216 8/12/1966 56 KELUARGA 1

ERFIN JAYATININGSIH 3512085801650002 3512080711054536 1212060216 1/18/1965 58 ISTRI 1

MARTHA WIJAYA DWI PERMANA PUTRA 3512081303930001 3512080711054536 1212060216 3/13/1993 30 ANAK 1

DINO TRI NURCAHYO S. 3512081508050004 3512080711054536 1212060216 8/15/2005 17 ANAK 1

DION TRI NURCAHYO S. 3512081508050003 3512080711054536 1212060216 8/15/2005 17 ANAK 1

35121200060021002 KEPALA
JONO SUMARSOYO 3512081512770001 3512080711054537 1 12/15/1977 45 KELUARGA 1
35121200060021002
YULI YANI 3512084807830004 3512080711054537 1 7/8/1983 39 ISTRI 1
35121200060021002
SYARIF HIDAYATUR RAHMAN 3512082012040002 3512080711054537 1 12/20/2004 18 ANAK 1
35121200060021002
ZIDDAN TAUFIQURRAHMAN WIJAYA 3512087008140001 3512080711054537 1 8/30/2014 8 ANAK 1
KEPALA
AHMAD SYAIHU 3512081101710001 3512080711054575 1212060095 1/11/1971 52 KELUARGA 1

TILLA HASANAH 3512084304770002 3512080711054575 1212060095 4/3/1977 46 ISTRI 1

ZAINUR RAHMAN 3512082311030001 3512080711054575 1212060095 11/23/2003 19 ANAK 1

LAILATUL FAJRIA 3512084412140002 3512080711054575 1212060095 12/4/2014 8 ANAK 1

KEPALA
SUYANTO 3512081603650001 3512080711054577 1212061232 3/16/1965 58 KELUARGA 1

FENTI SITI KHOIRIYAH 3512086604980002 3512080711054577 1212061232 4/26/1998 25 ANAK 1

35121200060011003 KEPALA
SUNADI 3512081007730005 3512080711054578 4 7/10/1973 49 KELUARGA 1
35121200060011003
NURHAINI 3512086005750002 3512080711054578 4 5/20/1975 47 ISTRI 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 35121200060011003
HERWAN PRAYITNO 3512080310910003 3512080711054578 4 10/3/1991 31 ANAK 1
35121200060011003
MOH. HOLIT HIDAYATULLAH 3512081202090001 3512080711054578 4 2/12/2009 14 ANAK 1
35121200060011003
B. HAR 3512085007550001 3512080711054578 4 7/10/1955 67 ORANGTUA 1
35121200060011003 KEPALA
MORAFIK 3512080101620004 3512080711054579 1 1/1/1962 61 KELUARGA 1
35121200060011003
SAMSUL ARIFIN 3512080203980002 3512080711054579 1 3/2/1998 25 ANAK 1
35121200060011003
ABDUR RAHMAN 3512080609040002 3512080711054579 1 9/6/2004 18 ANAK 1
35121200060011002 KEPALA
SANAWI 3512081303500002 3512080711054581 6 3/13/1950 73 KELUARGA 1
35121200060011002
YANI 3512085302530002 3512080711054581 6 2/13/1953 70 ISTRI 1
35121200060011002
YUDHIS JAUHARI SAMSI 3512080303980002 3512080711054581 6 8/29/1997 25 MENANTU 1
KEPALA
SITO 3512083006570001 3512080711054582 1212061242 6/30/1957 65 KELUARGA 1

NIHARI 3512084403610001 3512080711054582 1212061242 3/4/1961 62 ISTRI 1

KEPALA
SABDULLAH 3512081501670005 3512080711054583 1212060140 1/15/1967 56 KELUARGA 1

TUMI 3512084709740006 3512080711054583 1212060140 9/7/1974 48 ISTRI 1

35121200060011002 KEPALA
SUWARJO 3512081203500004 3512080711054584 0 3/12/1950 73 KELUARGA 1
35121200060011002
MOCIWATI 3512085603590002 3512080711054584 0 3/16/1959 64 ISTRI 1
KEPALA
SUMARYONO 3512080601720002 3512080711054586 1212060096 1/6/1972 51 KELUARGA 1

SUTAMI 3512086006710001 3512080711054586 1212060096 6/20/1971 51 ISTRI 1

HAFIDH RYAN SAPUTRA 3512080805070002 3512080711054586 1212060096 5/8/2007 15 ANAK 1

KEPALA
AMIN ANGGARA 3512080205810004 3512080711054587 1212060141 5/2/1981 41 KELUARGA 1

NANI OKTAVIA 3512085110820002 3512080711054587 1212060141 10/11/1982 40 ISTRI 1

YESI NANDITA ANGGRAINI 3512085704040002 3512080711054587 1212060141 4/17/2004 19 ANAK 1

NAYLA PUTRI GANESHA 3512087103130002 3512080711054587 1212060141 3/31/2013 10 ANAK 1

KEPALA
ESSIH 3512084710540001 3512080711054588 1212060142 10/7/1954 68 KELUARGA 1
35121200061000001 KEPALA
KADIR 3512080104550002 3512080711054589 4 4/1/1955 68 KELUARGA 1
35121200061000001
MADRI 3512084304600004 3512080711054589 4 4/3/1960 63 ISTRI 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 KEPALA
SUHADI 3512080101750018 3512080711054590 1212060143 1/1/1975 48 KELUARGA 1

YENI WULANDARI 3512084501800001 3512080711054590 1212060143 1/5/1980 43 ISTRI 1

SINDIA AMINATUS ZAHRO 3512085010110001 3512080711054590 1212060143 10/10/2011 11 ANAK 1

KEPALA
MUZEMMIL 3512080403810003 3512080711054592 1212060097 3/4/1981 42 KELUARGA 1

MOYANI 3512084504650001 3512080711054592 1212060097 4/5/1965 58 ISTRI 1

KEPALA
TONI/P SITTI 3512081305780002 3512080711054593 1212060098 5/13/1978 44 KELUARGA 1

HATIMA 3512084209660001 3512080711054593 1212060098 9/2/1966 56 ISTRI 1

35121200060011000 KEPALA
SUHRI 3512080710540001 3512080711054594 5 10/7/1954 68 KELUARGA 1
35121200060011000
FATIMAH 3512085007580003 3512080711054594 5 7/10/1958 64 ISTRI 1
35121200060011000 KEPALA
SUNI 3512084403560001 3512080711054598 3 3/4/1956 67 KELUARGA 1
KEPALA
ABDUL JALIL 3512081004720005 3512080711054599 1212060144 4/10/1972 51 KELUARGA 1

LUFITA 3512085201830002 3512080711054599 1212060144 1/12/1983 40 ISTRI 1

ASIS SYAIFULLAH 3512083107090004 3512080711054599 1212060144 7/31/2004 18 ANAK 1

AHMAD FARHAN MASRURI 3512081707150001 3512080711054599 1212060144 7/17/2015 7 ANAK 1

KEPALA
PRIO HANDOKO 3512080811760002 3512080711054600 1212061678 11/8/1976 46 KELUARGA 1

SASTRIYANA 3512087108780001 3512080711054600 1212061678 8/31/1978 44 ISTRI 1

SANDI KUSNADIYANTIO 3512081411980004 3512080711054600 1212061678 11/14/1998 24 ANAK 1

KEPALA
SUNAWI 3512081012580001 3512080711054601 1212060099 12/10/1958 64 KELUARGA 1

NORYANI 3512085403560001 3512080711054601 1212060099 3/14/1956 67 ISTRI 1

35121200060011001 KEPALA
ARYO 3512080110660002 3512080711054603 6 10/1/1966 56 KELUARGA 1
35121200060011001
SUSMIYANA 3512085804720001 3512080711054603 6 4/18/1972 51 ISTRI 1
35121200060011001
IMAM ZARNOJI 3512080506000002 3512080711054603 6 6/5/2000 22 ANAK 1
KEPALA
MUSAHRI 3512080403490002 3512080711054604 1212060100 3/16/1960 63 KELUARGA 1

SAWIYANI 3512084403760003 3512080711054604 1212060100 3/4/1976 47 ISTRI 1

FERDIANSAH 3512081607020001 3512080711054604 1212060100 8/30/2002 20 ANAK 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

FIRNA KRISTINA 3512084107030038 3512080711054604 1212060100 9/2/2003 19 ANAK 1
35121200060011001 KEPALA
WARJI 3512081209600002 3512080711054605 8 9/12/1960 62 KELUARGA 1
35121200060011001
SUYANI 3512086506680001 3512080711054605 8 6/25/1968 54 ISTRI 1
35121200060011001
BADRIATUN NAIMA 3512084403980004 3512080711054605 8 3/4/1998 25 ANAK 1
KEPALA
ARDIYANTO 3512081103720002 3512080711054607 1212060101 3/11/1972 51 KELUARGA 1

SITI AISAH 3512085008750002 3512080711054607 1212060101 8/10/1975 47 ISTRI 1

SAMSUL HADI 3512080410050002 3512080711054607 1212060101 10/4/2005 17 ANAK 1

KEPALA
AMNA 3512084102550002 3512080711054608 1212060187 2/1/1955 68 KELUARGA 1
KEPALA
BUDIYANTO 3512080102730002 3512080711054609 1212060102 2/1/1973 50 KELUARGA 1

RIKA WARNINGSIH 3512084303750001 3512080711054609 1212060102 3/3/1975 48 ISTRI 1

BAYU FIRMANSYAH 3512080508030002 3512080711054609 1212060102 8/5/2003 19 ANAK 1

KEPALA
DURAHMAN 3512080103530006 3512080711054611 1212060114 3/1/1953 70 KELUARGA 1

SIYAMI 3512084708570003 3512080711054611 1212060114 8/7/1957 65 ISTRI 1

ASTIKO EFENDI 3512080104850007 3512080711054611 1212060114 4/1/1985 38 ANAK 1

KEPALA
MUNINGWAR 3512082007710001 3512080711054612 1212060103 7/20/1971 51 KELUARGA 1

MAMIK LUSIANA 3512085203780005 3512080711054612 1212060103 3/12/1978 45 ISTRI 1

MOH. LUTFI 3512082605030001 3512080711054612 1212060103 5/26/2003 19 ANAK 1

KEPALA
ASSURI 3512081905610002 3512080711054614 1212061181 5/19/1961 61 KELUARGA 1

INDAYATI NINGSIH 3512084805680006 3512080711054614 1212061181 5/8/1968 54 ISTRI 1

WILDAN ZAINUL FAKI 3512080505970001 3512080711054614 1212061181 5/5/1997 25 ANAK 1

KEPALA
SAHWANI 3512087107530002 3512080711054615 1212062739 7/31/1953 69 KELUARGA 1
35121200060011003 KEPALA
SASTRIYA 3512084403550001 3512080711054616 7 3/4/1955 68 KELUARGA 1
KEPALA
AJI SUYITNO 3512082201570001 3512080711054619 1212060122 1/22/1957 66 KELUARGA 1

ISNAINI 3512085701660002 3512080711054619 1212060122 1/17/1966 57 ISTRI 1

YOGA ADITYA WARDHANA 3512081708970001 3512080711054619 1212060122 8/17/1997 25 ANAK 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 KEPALA
HALIM 3512081603500002 3512080711054621 1212062683 3/16/1950 73 KELUARGA 1

SULASTRI 3512085502520003 3512080711054621 1212062683 2/15/1952 71 ISTRI 1

KEPALA
ERMANDI 3512080903730002 3512080711054622 1212060146 3/9/1973 50 KELUARGA 1

PIPIN 3512086305760002 3512080711054622 1212060146 5/23/1976 46 ISTRI 1

ALFIN RUSDIAN 3512086807990003 3512080711054622 1212060146 7/28/1999 23 ANAK 1

QURROTUL AYUNINGTYAS 3512084504100002 3512080711054622 1212060146 4/5/2010 13 ANAK 1

KEPALA
SAHWAN 3512080203730002 3512080711054624 1212060105 3/2/1973 50 KELUARGA 1

HERLINA 3512085402790004 3512080711054624 1212060105 2/14/1979 44 ISTRI 1

RAMADHAN ALDO HERMAWAN 3512081312990002 3512080711054624 1212060105 12/13/1999 23 ANAK 1

SUYANI 3512084102550003 3512080711054624 1212060105 2/1/1955 68 MERTUA 1

35121200060014000 KEPALA
SURYADI 3512082505690002 3512080711054625 9 5/25/1969 53 KELUARGA 1
35121200060014000
RIKA SETIANINGSIH 3512084103750002 3512080711054625 9 3/1/1975 48 ISTRI 1
35121200060014000
DWI NOVASANJAYA 3512081011970002 3512080711054625 9 11/4/1996 26 ANAK 1
35121200060014000
PATRICIA ADINDA PRATIWI 3512086510130001 3512080711054625 9 10/25/2013 9 ANAK 1
KEPALA
RISMAN 3512082012640002 3512080711054627 1212060106 12/20/1964 58 KELUARGA 1

NORHIWATI 3512084808720004 3512080711054627 1212060106 8/8/1972 50 ISTRI 1

DISNA DWI MELANI 3512086006980001 3512080711054627 1212060106 6/20/1998 24 ANAK 1

KEPALA
VIVI LESTARI 3512087105550001 3512080711054631 1212060147 11/23/1947 75 KELUARGA 1

FENI MARGALENA 3512084409010006 3512080711054631 1212060147 9/4/2001 21 ANAK 1

KEPALA
DWI SIGIT AL RIZAL 3512081107840002 3512080711055642 1212060148 7/11/1984 38 KELUARGA 1
35121200060021001 KEPALA
HARYOTO 3512081206670004 3512080711055647 9 6/12/1967 55 KELUARGA 1
35121200060021001
JOANTORO 3512081303830001 3512080711055647 9 3/13/1983 40 LAINNYA 1
KEPALA
ARJO 3512081203680005 3512080711055648 1212060188 2/15/1968 55 KELUARGA 1

SUNJATI 3512084106720002 3512080711055648 1212060188 7/5/1972 50 ISTRI 1

KEPALA
ANDI SLAMET 3512082706770003 3512080711055649 1212060115 6/27/1977 45 KELUARGA 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

NURYATI 3512085303720001 3512080711055649 1212060115 3/13/1972 51 ISTRI 1

MOCH. MAULANA WIDHIYAH RAJA 3512083112060002 3512080711055649 1212060115 12/31/2006 16 ANAK 1

KEPALA
SUKADI 3512081008620003 3512080711055650 1212060217 6/1/1960 62 KELUARGA 1

SUWARTI 3512084202660004 3512080711055650 1212060217 2/2/1966 57 ISTRI 1

FITRI KRISTIAWATI 3512085005890006 3512080711055650 1212060217 5/10/1989 33 ANAK 1

NANANG SUGIARTO 3512081009920002 3512080711055650 1212060217 9/10/1992 30 ANAK 1

KEPALA
INDAH SRI FALENI 3512085502800002 3512080711055653 1212060204 2/15/1980 43 KELUARGA 1

MUHAMMAD FILAN NUR ZUBAIDI 3512081507000003 3512080711055653 1212060204 7/15/2000 22 ANAK 1

AFGAN YAZID BUSTAMI 3512082803090001 3512080711055653 1212060204 3/28/2009 14 ANAK 1

KEPALA
ANSORI 3512081509740002 3512080711055654 1212060149 9/15/1974 48 KELUARGA 1

LUKY DEWI ROSALINA 3512084701740001 3512080711055654 1212060149 1/7/1974 49 ISTRI 1

SYAIFUL ABROR 3512081801060004 3512080711055654 1212060149 1/18/2006 17 ANAK 1

KEPALA
RACHWADI 3512081010600003 3512080711055659 1212060200 10/10/1960 62 KELUARGA 1

SUBAIDA 3512084505650004 3512080711055659 1212060200 5/5/1965 57 ISTRI 1

SHULHAN TAUFIQQURRAHMAN 3512082209980002 3512080711055659 1212060200 9/22/1998 24 ANAK 1

KEPALA
SUNAFHAH 3512084304600006 3512080711055660 1212060201 4/3/1960 63 KELUARGA 1

FITRIYANA 3512084507020001 3512080711055660 1212060201 7/5/2002 20 ANAK 1

MUHAMMAD ANDIKA PRATAMA SHAPUTRA 3512082310140001 3512080711055660 1212060201 10/23/2014 8 CUCU 1

KEPALA
KISPRIHANDI 3512081111760002 3512080711055676 1212060150 11/11/1976 46 KELUARGA 1

RUSTIANA 3512084304840005 3512080711055676 1212060150 4/3/1984 39 ISTRI 1

ANA HAFIL YASKIN 3512086103030002 3512080711055676 1212060150 3/21/2003 20 ANAK 1

MERI ROHMATIL MAULA 3512086306100001 3512080711055676 1212060150 6/23/2010 12 ANAK 1

KEPALA
YUDI PRANOTO 3512081706770003 3512080711056769 1212060123 6/17/1977 45 KELUARGA 1

DARMIYASIH 3512085708810008 3512080711056769 1212060123 8/17/1981 41 ISTRI 1

AYU SANTIKA WULANDARI 3512085502010001 3512080711056769 1212060123 2/15/2001 22 ANAK 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

AMALIYAH MARISAN ULANDARI 3512085607090001 3512080711056769 1212060123 7/16/2009 13 ANAK 1
35121200060011005 KEPALA
MARWITO 3512080107690034 3512080711056770 1 7/1/1969 53 KELUARGA 1
35121200060011005
MISNAWIYATI 3512085904730001 3512080711056770 1 4/19/1973 50 ISTRI 1
35121200060011005
ROFIYATUN HASANAH 3512085406970001 3512080711056770 1 6/14/1997 25 ANAK 1
35121200060011005
BAMBANG SUSILO PRIYANDI 3512080209040001 3512080711056770 1 9/2/2004 18 ANAK 1
35121200060011005
MUHAMMAD RAFIQI HIDAYATULLAH 3512081506120003 3512080711056770 1 6/15/2012 10 ANAK 1
KEPALA
SANAWI 3512080107540022 3512080711056771 1212061258 7/1/1954 68 KELUARGA 1

JUSULI 3512081010830003 3512080711056771 1212061258 10/10/1983 39 ANAK 1

KEPALA
JOKO 3512082011770001 3512080711056772 1212060151 11/20/1977 45 KELUARGA 1

SUYANI 3512085406770001 3512080711056772 1212060151 6/14/1977 45 ISTRI 1

ACHMAD FIRDAUS 3512082807970001 3512080711056772 1212060151 7/28/1997 25 ANAK 1

IMANIATUL FINAYAH 3512085501110002 3512080711056772 1212060151 1/15/2011 12 ANAK 1

KEPALA
MUNAPSIR 3512083112490001 3512080711056774 1212060124 12/31/1949 73 KELUARGA 1

MINAWATI 3512085904640001 3512080711056774 1212060124 4/19/1964 59 ISTRI 1

35121200060011001 KEPALA
SUCIK AHWA 3512080107430101 3512080711056777 3 7/1/1943 79 KELUARGA 1
35121200060011000 KEPALA
SALIM 3512082010570002 3512080711056778 6 10/20/1957 65 KELUARGA 1
35121200060011000
YATI 3512084107630139 3512080711056778 6 7/1/1963 59 ISTRI 1
KEPALA
SUYADI 3512080107590030 3512080711056780 1212060125 7/1/1959 63 KELUARGA 1

SUDARSEH 3512084107690026 3512080711056780 1212060125 7/1/1969 53 ISTRI 1

DANANG WIJAYA 3512082407000003 3512080711056780 1212060125 7/24/2000 22 ANAK 1

KEPALA
SUMATRO 3512080710630003 3512080711056781 1212060126 10/7/1963 59 KELUARGA 1

INDARWATI 3512085012660001 3512080711056781 1212060126 12/10/1966 56 ISTRI 1

ELISA 3512086501050002 3512080711056781 1212060126 1/25/2005 18 ANAK 1

KEPALA
SUNJOYO 3512080107740046 3512080711056782 1212060107 4/20/1976 47 KELUARGA 1

NUR AZIZA 3512084107840073 3512080711056782 1212060107 7/1/1981 41 ISTRI 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

AHMAD NASRULLAH 3512080409030001 3512080711056782 1212060107 9/4/2003 19 ANAK 1
35121200060011004 KEPALA
ARIS SUTRIO WIBOWO 3512080909800008 3512080711056783 9 9/9/1980 42 KELUARGA 1
35121200060011004
MARGIANA 3512086510810002 3512080711056783 9 10/25/1981 41 ISTRI 1
35121200060011004
NURMALA RISKI WIBOWO 3512084201100004 3512080711056783 9 1/2/2010 13 ANAK 1
35121200060011000 KEPALA
DARNI 3512084107570033 3512080711056785 7 7/1/1957 65 KELUARGA 1
KEPALA
TUSYONSI 3512081010730007 3512080711056786 1212060218 10/10/1973 49 KELUARGA 1

SUMINA 3512084406770001 3512080711056786 1212060218 6/4/1977 45 ISTRI 1

TITUS INDRA MAULANA 3512081204030003 3512080711056786 1212060218 4/12/2003 20 ANAK 1

KEPALA
SUHATIWA 3512084301580001 3512080711056788 1212060108 1/3/1958 65 KELUARGA 1

ADE HARIYANDI 3512081712980001 3512080711056788 1212060108 12/17/1998 24 ANAK 1

KEPALA
SAWAWI 3512080508610002 3512080711059263 1212060167 8/5/1961 61 KELUARGA 1

SURAPTI 3512085105650008 3512080711059263 1212060167 5/11/1965 57 ISTRI 1

KEPALA
SALMAN ALFARISI 3512081705840002 3512080801140001 1212060109 5/17/1984 38 KELUARGA 1

DANI YULIANA 3512084304930003 3512080801140001 1212060109 7/12/1993 29 ISTRI 1

AMANDA NURAINI 3512085112130002 3512080801140001 1212060109 12/11/2013 9 ANAK 1

KEPALA
A'ANG WIRATNO 3512081204900003 3512080803180007 1212061239 4/12/1990 33 KELUARGA 1

SAYYIDATUS SOFIA 3512086106940002 3512080803180007 1212061239 6/21/1994 28 ISTRI 1

ANINDITA KEISHA WIRATNO 3512084906180001 3512080803180007 1212061239 6/9/2018 4 ANAK 1

35121200060000002 KEPALA
MUHLIS 3511070105870005 3512080808140005 0 5/1/1987 35 KELUARGA 1
35121200060000002
SRI ASDIANA 3511075206880005 3512080808140005 0 6/12/1988 34 ISTRI 1
35121200060000002
DENDI WAHYUDI 3511071502100001 3512080808140005 0 2/15/2010 13 ANAK 1
35121200060000002
ALIF NUR MUKHLIS 3512081907140001 3512080808140005 0 7/19/2014 8 ANAK 1
KEPALA
HARNOKO 3512081704770008 3512080911110001 1212060060 4/17/1977 46 KELUARGA 1

NURYATI 3512085605700003 3512080911110001 1212060060 5/16/1970 52 ISTRI 1

SELFI DWI ANGGRAINI 3512086407070002 3512080911110001 1212060060 7/24/2007 15 ANAK 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 KEPALA
A. SUTJIPTO 3512080702500001 3512080912080042 1212060202 2/7/1950 73 KELUARGA 1
35121200060014000 KEPALA
SURYENI 3512084806550001 3512080912080120 1 6/8/1955 67 KELUARGA 1
KEPALA
LUTFILLAH HABIBI 3509270204920004 3512080912140006 1212060152 4/2/1992 31 KELUARGA 1

DIANA 3512084201990002 3512080912140006 1212060152 1/2/1999 24 ISTRI 1

SYARIF HIDAYATULLAH HABIBI 3512081903170002 3512080912140006 1212060152 3/19/2017 6 ANAK 1

KEPALA
BADRUS SHOLEH 3512080312820001 3512081009170002 1212060189 12/3/1982 40 KELUARGA 1
KEPALA
MARIDJA 3512087004420002 3512081010160001 1212060153 4/30/1942 80 KELUARGA 1

SHAFIRA DWI RAHMATIKA 3512086503000001 3512081010160001 1212060153 3/25/2000 23 ANAK 1

KEPALA
SANUDDIN 3512082512670001 3512081011110006 1212062686 12/25/1967 55 KELUARGA 1

SALAMA 3512084408720001 3512081011110006 1212062686 8/4/1972 50 ISTRI 1

KEPALA
EKO WAHYUDI 3512082905880002 3512081107120011 1212061180 5/29/1988 34 KELUARGA 1

KIKI RIZKI SUSANTI 3512084111880003 3512081107120011 1212061180 11/1/1988 34 ISTRI 1

KEPALA
ARDIYONO 3512081005880004 3512081111130002 1212060110 5/10/1988 34 KELUARGA 1

DEVI DAMAYANTI 3512085206890003 3512081111130002 1212060110 6/12/1989 33 ISTRI 1

KAMILATUL BADRIA 3512084711100002 3512081111130002 1212060110 11/7/2010 12 ANAK 1

MUHAMMAD RIO DWI SAPUTRA 3512083112190002 3512081111130002 1212060110 12/31/2019 3 ANAK 1

KEPALA
TITIK RIDA WARTINI 3512085505720002 3512081201120009 1212060127 5/15/1972 50 KELUARGA 1

KASVIL ULUM 3512082309990001 3512081201120009 1212060127 9/23/1999 23 ANAK 1

MOCH. NUR YASIN 3512102712900001 3512081201120009 1212060127 12/27/1990 32 MERTUA 1

KEPALA
ZEITUN 3512084302930002 3512081202130002 1212061167 2/3/1993 30 KELUARGA 1
KEPALA
ABDUL BASID 3512100809930002 3512081212170004 1212061243 9/8/1993 29 KELUARGA 1

MITA SUSI ANDARI 3512085705950004 3512081212170004 1212061243 5/17/1995 27 ISTRI 1

ALVIAN FAEYZA PUTRA 3512081412170001 3512081212170004 1212061243 12/14/2017 5 ANAK 1

KEPALA
JAKA SISWANTO 3512081905930001 3512081303170002 1212061234 5/19/1993 29 KELUARGA 1

RUIHONOTUL HIMMA 3512084910960002 3512081303170002 1212061234 10/9/1996 26 ISTRI 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

MUHAMMAD AL GHAZALI 3512080603180004 3512081303170002 1212061234 3/6/2018 5 ANAK 1
35121200060011003 KEPALA
SUTIK 3512085010480001 3512081308090003 5 10/10/1948 74 KELUARGA 1
KEPALA
ALI ZAINAL ABIDIN 3512071708840005 3512081401130001 1212060128 8/17/1984 38 KELUARGA 1

DWI YULIAWATI 3512084507920001 3512081401130001 1212060128 7/5/1992 30 ISTRI 1

ALI RIDHO 3512080812120003 3512081401130001 1212060128 12/8/2012 10 ANAK 1

KEPALA
ARIK WIBOWO 3511052808950001 3512081402180010 1212061161 8/28/1995 27 KELUARGA 1

NURFADILATUL HASANAH 3512086610960001 3512081402180010 1212061161 10/26/1996 26 ISTRI 1

FITRI NUR HOLIFA 3512084107160006 3512081402180010 1212061161 7/1/2016 6 ANAK 1

KEPALA
YUYUT PRIYANTO 3512042202870001 3512081403110001 1212060155 2/22/1987 36 KELUARGA 1

ARINTA NASTITI 3512086110900005 3512081403110001 1212060155 10/21/1990 32 ISTRI 1

NANDA SYARIF PRATAMA 3512080208090003 3512081403110001 1212060155 8/2/2009 13 ANAK 1

MOCHAMMAD DZAKY IRWAN MAULANA 3512082401170002 3512081403110001 1212060155 1/24/2017 6 ANAK 1

KEPALA
MUNANDAR 3512082111440001 3512081408120005 1212060129 11/21/1944 78 KELUARGA 1

SUYATI 3512084406500002 3512081408120005 1212060129 6/4/1950 72 ISTRI 1

KEPALA
SUMINA 3512084612420001 3512081412160002 1212060055 6/30/1966 56 KELUARGA 1
KEPALA
SUPANDI 3512081011570001 3512081504090002 1212060130 11/10/1957 65 KELUARGA 1

PUJI ASTUTIK 3512086401660001 3512081504090002 1212060130 1/24/1966 57 ISTRI 1

KHALILUR ADI WIJAYA 3512082105980001 3512081504090002 1212060130 5/21/1998 24 ANAK 1

KEPALA
MAKSUMIL AHMADI 3512081905820003 3512081508120003 1212060156 5/19/1982 40 KELUARGA 1

TOSIYATI 3512084102880007 3512081508120003 1212060156 2/1/1988 35 ISTRI 1

MOH. IMAMUL HARAMAIN 3512081607120001 3512081508120003 1212060156 7/16/2012 10 ANAK 1

KEPALA
TODIYONO 3511090110880003 3512081511130007 1212060173 10/1/1988 34 KELUARGA 1

NUR AINI 3512085503910008 3512081511130007 1212060173 3/15/1991 32 ISTRI 1

ACHMAD ZAYYADI AZKA 3512082605130003 3512081511130007 1212060173 5/26/2013 9 ANAK 1

35121200060014000 KEPALA
SUMIATI 3512085201500001 3512081601170008 6 1/12/1950 73 KELUARGA 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 35121200060014000
AHMAD JAELANI 3512083005700001 3512081601170008 6 5/30/1970 52 ANAK 1
KEPALA
EVI DJUNAEDI 3512080605580001 3512081604080124 1212060157 5/6/1958 64 KELUARGA 1

YUYUT LIANTIK 3512084505760004 3512081604080124 1212060157 12/6/1975 47 ISTRI 1

35121200060011005 KEPALA
ASBI 3512080104440003 3512081608120007 5 4/1/1944 79 KELUARGA 1
35121200060011005
UMYA 3512084107460058 3512081608120007 5 7/1/1946 76 LAINNYA 1
35121200060021001 KEPALA
HAN ENIK 3512080107540079 3512081608120009 6 7/1/1954 68 KELUARGA 1
35121200060021001
SUTIANI 3512084107660122 3512081608120009 6 7/1/1966 56 LAINNYA 1
35121200060021002 KEPALA
ALWI 3512084107470072 3512081608120010 3 7/1/1947 75 KELUARGA 1
KEPALA
SITI AMINA 3512085707810010 3512081609110001 1212060131 7/17/1981 41 KELUARGA 1

PUTRI MAGFIRATUN ISYA 3512085608090002 3512081609110001 1212060131 8/16/2009 13 ANAK 1

KEPALA
SAINUR RASYID 3512050401890001 3512081610130006 1212061168 1/4/1989 34 KELUARGA 1

SARIFAH 3512085302880003 3512081610130006 1212061168 2/13/1988 35 ISTRI 1

HAFIZ MAULANA FATAH ARRASYID 3512082405140002 3512081610130006 1212061168 5/24/2014 8 ANAK 1

ANNISA UFAIROH AR RASYID 3512084403160002 3512081610130006 1212061168 3/4/2016 7 ANAK 1

35121200060011000 KEPALA
SAMINA 3512084101520022 3512081701170002 2 1/1/1952 71 KELUARGA 1
KEPALA
BUSNI 3512080401590002 3512081702110007 1212060132 1/4/1959 64 KELUARGA 1

RADIAH 3512085502670002 3512081702110007 1212060132 2/15/1967 56 ISTRI 1

KEPALA
SUNAWI 3512081411390001 3512081702110008 1212060133 11/14/1939 83 KELUARGA 1

MU'ALIYAH 3512084111410001 3512081702110008 1212060133 11/1/1941 81 ISTRI 1

KEPALA
DERIYONO 3512092110970001 3512081710180005 1212061348 10/21/1997 25 KELUARGA 1

SITI NUR JAMILA 3512084410970003 3512081710180005 1212061348 10/4/1997 25 ISTRI 1

KEPALA
SUJIBNU 3512081110740001 3512081711070126 1212060226 10/11/1974 48 KELUARGA 1

NIWA RATI 3512086912840003 3512081711070126 1212060226 12/29/1984 38 ISTRI 1

FADHA ILUL A'MAL 3512083008060001 3512081711070126 1212060226 8/30/2006 16 ANAK 1

KEPALA
ISNAINI 3512084803740003 3512081712150004 1212060208 3/8/1974 49 KELUARGA 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 KEPALA
BASGIYANTO 3512080509810003 3512081801110003 1212060209 9/5/1981 41 KELUARGA 1

MARDIANA 3512014904850002 3512081801110003 1212060209 4/9/1985 38 ISTRI 1

AKBAR RIZQI PRATAMA 3512083009090003 3512081801110003 1212060209 9/30/2009 13 ANAK 1

KEPALA
SATRIYANI 3512085803850005 3512081801120009 1212060158 3/18/1985 38 KELUARGA 1

NUR AZIZA 3512086702040003 3512081801120009 1212060158 2/27/2004 19 ANAK 1

35121200060014000 KEPALA
DARMI 3512085001440001 3512081801120010 2 1/10/1944 79 KELUARGA 1
KEPALA
BUSRIYANTO 3512080512950001 3512081807170007 1212061236 12/5/1995 27 KELUARGA 1

ROHANIYATUS SOFIYA 3512084910960003 3512081807170007 1212061236 10/9/1996 26 ISTRI 1

AHMAD ZAINUL ARKA 3512080409170003 3512081807170007 1212061236 9/4/2017 5 ANAK 1

KEPALA
FENDI PRADANA 3512041209920002 3512081904170006 1212062687 9/12/1992 30 KELUARGA 1

EVANINGSIH ARIYANTI 3512084306900003 3512081904170006 1212062687 2/20/1991 32 ISTRI 1

CLARA ADELIA NATASYA 3512085505170002 3512081904170006 1212062687 5/15/2017 5 ANAK 1

KEPALA
MURANI 3512084106390001 3512081907080053 1212060134 6/1/1939 83 KELUARGA 1

PURWATININGSIH 3512085208590001 3512081907080053 1212060134 8/12/1959 63 ANAK 1

KEPALA
NANIK ITALIYANI 3512086205710002 3512081907120016 1212060159 5/22/1971 51 KELUARGA 1
KEPALA
SUPARMAN 3512080801450001 3512081910170008 1212061214 1/6/1945 78 KELUARGA 1

RUSMAN 3512085609690001 3512081910170008 1212061214 9/16/1969 53 ISTRI 1

SAMSUL ARIFIN 3512080602850001 3512081910170008 1212061214 2/6/1985 38 ANAK 1

KEPALA
ANDI ROFIKI 3512081710950004 3512081912160001 1212060169 10/17/1995 27 KELUARGA 1

RINA HUSSEINIA 3512085903950002 3512081912160001 1212060169 6/6/1995 27 ISTRI 1

KEPALA
YUSRI 3512086707680004 3512082004120008 1212062689 7/27/1968 54 KELUARGA 1

FADHURROSI 3512082112930006 3512082004120008 1212062689 12/21/1993 29 ANAK 1

KEPALA
SUCIPTO 3512080703790001 3512082011070140 1212060045 3/7/1979 44 KELUARGA 1

FILHUYUMI 3512085601820001 3512082011070140 1212060045 8/21/1986 36 ISTRI 1

IHSAN ALI 3512081008070002 3512082011070140 1212060045 8/5/2007 15 ANAK 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

SHAFIRA AISYAH AL IHSAN 3512087008160001 3512082011070140 1212060045 8/30/2016 6 ANAK 1
KEPALA
YUYUN ANDRIANI 3512084604760005 3512082011070143 1212060190 4/6/1976 47 KELUARGA 1

ANINDYA KIRANA LARASATI 3512085303090002 3512082011070143 1212060190 3/13/2009 14 ANAK 1

KEPALA
KAMSUL 3512082507760004 3512082011070144 1212060135 7/25/1976 46 KELUARGA 1

FITRIYA 3512084507840004 3512082011070144 1212060135 7/5/1984 38 ISTRI 1

FIKAL LEANDRI NAKI PRAYUDI 3512080409040001 3512082011070144 1212060135 9/4/2004 18 ANAK 1

CANTIK ZALIKA PUTRI PRAYUDI 3512086206140001 3512082011070144 1212060135 6/22/2014 8 ANAK 1

KEPALA
MARWI 3512081003690003 3512082011070145 1212060136 3/10/1969 54 KELUARGA 1

MAIRANI 3512084809790002 3512082011070145 1212060136 9/8/1979 43 ISTRI 1

IFA DATUZ ZAKIYAH 3512086507970002 3512082011070145 1212060136 7/25/1997 25 ANAK 1

KEPALA
IWAN JUNAIDI 3512081004790002 3512082011070149 1212060160 4/10/1979 44 KELUARGA 1

TOLAK ENA 3512086909830003 3512082011070149 1212060160 9/29/1983 39 ISTRI 1

RADITYA PURNAMA PUTRA 3512082908070001 3512082011070149 1212060160 8/29/2007 15 ANAK 1

MOH. AKBAR DWI SAPUTRA 3512080511110002 3512082011070149 1212060160 11/5/2011 11 ANAK 1

KEPALA
ABU SAIRI 3512081301820004 3512082011070159 1212060111 1/13/1982 41 KELUARGA 1

RISNA NUR FATILAH 3512084812860011 3512082011070159 1212060111 12/8/1986 36 ISTRI 1

MOH. FARHAN 3512081805060001 3512082011070159 1212060111 5/18/2006 16 ANAK 1

KEPALA
SUDARTOK 3512082108840004 3512082011070161 1212060161 8/21/1984 38 KELUARGA 1

HUSNUL LATIFA 3512085708900002 3512082011070161 1212060161 8/17/1990 32 ISTRI 1

MOH. FADIL HAMDANI 3512080705110004 3512082011070161 1212060161 5/7/2011 11 ANAK 1

KEPALA
SUSYANTO 3512082303830003 3512082011070162 1212060162 3/23/1983 40 KELUARGA 1

EMI LISTIANA 3512086101890002 3512082011070162 1212060162 1/21/1989 34 ISTRI 1

KURROTUL AINI 3512086904080001 3512082011070162 1212060162 4/29/2008 14 ANAK 1

MUHAMMAD KHOIRUL UMAM 3512080312100001 3512082011070162 1212060162 12/3/2010 12 ANAK 1

KEPALA
IMAM AHYADI 3511152009920003 3512082102170003 1212060210 2/17/1990 33 KELUARGA 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

RUSTIYANI 3512085512840005 3512082102170003 1212060210 12/15/1984 38 ISTRI 1

ROHMA A'ILAH 3512086903060001 3512082102170003 1212060210 3/29/2006 17 ANAK 1

SITI NAFILATUL HOSNIYA 3512084211160001 3512082102170003 1212060210 11/2/2016 6 ANAK 1

35121200060014000 KEPALA
SRIYATI 3512086003850001 3512082206150004 3 3/20/1985 38 KELUARGA 1
35121200060014000
WAHYU ADIPRANATA 3512080407020002 3512082206150004 3 7/4/2002 20 ANAK 1
KEPALA
RIKE EVALIYA 3512085803880004 3512082207130003 1212060219 3/18/1988 35 KELUARGA 1

ADELIA KHOIRUN NISA 3512084803110001 3512082207130003 1212060219 3/8/2011 12 ANAK 1

KEPALA
RATIH AYUNING DIYAS RIA PERMATA SARI 3512086301890002 3512082209140001 1212060220 1/23/1989 34 KELUARGA 1
KEPALA
RUDI KARYONO 3512130907640004 3512082301130007 1212060163 7/9/1964 58 KELUARGA 1

INDAH HANDAYANI 3512085704640001 3512082301130007 1212060163 6/5/1964 58 ISTRI 1

KEPALA
SURYANI 3512085010100001 3512082301170009 1212060137 10/10/1945 77 KELUARGA 1
KEPALA
SUGENG HARIYANTO 3512080303880005 3512082302120003 1212060164 3/3/1988 35 KELUARGA 1

IKE MARSELINA 3512085602890005 3512082302120003 1212060164 2/16/1989 34 ISTRI 1

LUQMANUL HAKIM 3512081601060001 3512082302120003 1212060164 1/16/2006 17 ANAK 1

KHAILA RISMA WARDANI 3512086701120001 3512082302120003 1212060164 1/27/2012 11 ANAK 1

35121200060024000 KEPALA
FEBRIANI 3512084403720002 3512082308120002 1 3/4/1972 51 KELUARGA 1
35121200060024000
RIFA MARYAMA 3512087101080001 3512082308120002 1 1/31/2008 15 ANAK 1
KEPALA
EDI SURYADI 3512071509970001 3512082308180001 1212061233 9/15/1997 25 KELUARGA 1

FAIZATUL ISTIMRAR 3512084702940004 3512082308180001 1212061233 2/7/1994 29 ISTRI 1

KEPALA
WAHYUDI 3512080509680007 3512082311120006 1212062690 9/5/1988 34 KELUARGA 1
KEPALA
TITIN HANDAYANI 3512086003840005 3512082312110007 1212060165 3/20/1984 39 KELUARGA 1

ANDRI MAULANA EFENDI 3512080611020003 3512082312110007 1212060165 11/6/2002 20 ANAK 1

DIVA HAFIZAH ANASTASYA 3512084306080005 3512082312110007 1212060165 6/3/2008 14 ANAK 1

KEPALA
SUWENI 3512086507500003 3512082312160001 1212060211 7/25/1950 72 KELUARGA 1
KEPALA
SUWARDJO 3512082607500001 3512082401180008 1212061250 7/26/1950 72 KELUARGA 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

BUNI 3512084311560003 3512082401180008 1212061250 11/3/1956 66 ISTRI 1
KEPALA
NAWIYAH 3512085004600001 3512082402170002 1212062767 4/10/1960 63 KELUARGA 1
KEPALA
NIWATI 3512084406700002 3512082405170003 1212061235 6/4/1970 52 KELUARGA 1
35121200060011005 KEPALA
MAWARDI 3512080403600004 3512082410160006 4 3/4/1960 63 KELUARGA 1
35121200060011005
LILIK 3512084204650001 3512082410160006 4 4/2/1965 58 ISTRI 1
35121200060011005
USWATUN HASANA 3512085609980001 3512082410160006 4 9/16/1998 24 ANAK 1
35121200060011005
HANIF YAHYA 3512080105060004 3512082410160006 4 5/1/2006 16 ANAK 1
KEPALA
LISADA 3512084808860006 3512082501110001 1212060223 8/8/1986 36 KELUARGA 1

FAUZI RIZAL MIFTAH RAMADHAN 3512082208100001 3512082501110001 1212060223 8/22/2010 12 ANAK 1

KEPALA
ALI USMAN FADHAL 3512082001950001 3512082501190002 1212061224 1/20/1995 28 KELUARGA 1

MILLANIX VALENCY 3511106011000002 3512082501190002 1212061224 12/12/1999 23 ISTRI 1

KEPALA
HAFID WIDIYANTO 3512081210820001 3512082604120006 1212060117 10/12/1982 40 KELUARGA 1

SITI JAMILA 3512085410890007 3512082604120006 1212060117 10/14/1989 33 ISTRI 1

FEBRI PUTRI AMELIA 3512085612110001 3512082604120006 1212060117 12/16/2011 11 ANAK 1

MECHA AMELIA PUTRI 3512084406180001 3512082604120006 1212060117 6/4/2018 4 ANAK 1

KEPALA
BUDIONO 3512080504740001 3512082607080050 1212060212 4/5/1974 49 KELUARGA 1

NENIS HERMAWATI 3512087101870003 3512082607080050 1212060212 1/31/1987 36 ISTRI 1

NOVA ELYSIA INTANSARI 3512085701060005 3512082607080050 1212060212 1/17/2006 17 ANAK 1

VALEN DWI ARDANA 3512081402110001 3512082607080050 1212060212 2/14/2011 12 ANAK 1

KEPALA
SURADHI 3512084503500002 3512082607080059 1212062688 3/5/1950 73 KELUARGA 1
35121200060021000 KEPALA
SUPANDI 3512080107620099 3512082607080060 7 7/1/1962 60 KELUARGA 1
35121200060021000
SUDARYATI 3512084810600001 3512082607080060 7 10/8/1960 62 ISTRI 1
35121200060021000
NAITUR RISKI 3512081902000003 3512082607080060 7 2/19/2000 23 ANAK 1
35121200060021000
IMAM SUGIARTO 3512082005030008 3512082607080060 7 5/20/2003 19 ANAK 1
35121200060121001 KEPALA
ENIK 3512080107570072 3512082707080005 6 7/1/1957 65 KELUARGA 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 35121200060121001
SUNDANI 3512084107620122 3512082707080005 6 7/1/1962 60 ISTRI 1
35121200060121001
JASNI 3512084107520101 3512082707080005 6 7/1/1952 70 ISTRI 1
35121200060121001
SUMYATI 3512084107380260 3512082707080005 6 7/1/1938 84 ORANGTUA 1
KEPALA
BUWARNO 3512080107440034 3512082707080024 1212060112 7/1/1944 78 KELUARGA 1

SRIYATI 3512084101500089 3512082707080024 1212060112 1/1/1950 73 ISTRI 1

KEPALA
MUHDARIANI 3512084107580130 3512082812160010 1212060138 7/1/1958 64 KELUARGA 1
KEPALA
DARSUKI 3512080304910001 3512083108170007 1212061160 4/3/1991 32 KELUARGA 1

ANINGSIH 3512085704910007 3512083108170007 1212061160 4/17/1991 32 ISTRI 1

NOVITA FADILATUS ZAMELIYA 3512086502120002 3512083108170007 1212061160 2/25/2012 11 ANAK 1

FAHRISA ANISA 3512086511160002 3512083108170007 1212061160 11/25/2016 6 ANAK 1

KEPALA
DIDIK FERIYAWANTO 3512051912860002 3512083110110005 1212060224 12/19/1986 36 KELUARGA 1

SOFIYATUN 3512085602860003 3512083110110005 1212060224 2/16/1986 37 ISTRI 1

LEGIZA KHOLIFA RAMADANI 3512084608110001 3512083110110005 1212060224 8/6/2011 11 ANAK 1

KEPALA
SUWATI 3512084204400003 3512084204400003 1212062684 4/2/1940 83 KELUARGA 1
KEPALA
ENIK/P.NIARSIH 3512111607421120 3512120801050017 1212061159 7/1/1979 43 KELUARGA 1

B.SITI 3512116709500001 3512120801050017 1212061159 7/10/1996 26 ISTRI 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1a
smas di area Kecamatan No. Register :
Tanggal Pengkajian : 12/5/2018

esa Purworejo dan Sebelah Timur: RT 07

III. Status Kesehatan (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Pasangan Usia subur Ibu hamil
Pendapatan Pengeluaran
Pendidikan Pekerjaan ( per KK) (per KK) Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
Keluha Alasan Tidak Buku Renc
KB Penyakit Kelamin ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong
n KB KIA
Wira Lain2
Non PNS/ Peg. Peta Brh Tdk Lain 1-< <1 1- Ggn Lain Ane
TK SD SMP SMA PT swast Nelayan < 1 jt 3 jt > 3 jt > ISPA TBC HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal (Pegel IUD Pil Stk Kdm Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE Lain2 B C K Spt SC Dok
Formal TNI/Polri Swst ni Tani Bkj. 2 3 jt jt <3 jt Jiwa 2 mi
a Linu)

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1b

Bufas/Buteki Balita Anak Sekolah Remaja Lansia

Keluha BB di ASI Imunisasi MP Imuni Sakit TN

Penolong ASI Dsr
Posyandu Vit. A Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas
Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial
n KMS Eks ASI
Seks
<6 >6 Ro Nap Geng Tdk Akt Tdk
Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP kok za Mrs Beba Mtr ada R TR TP R TR TP R TR TP
bl bl s if Aktif

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Status L Rmh: Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaan Konsumsi Makan Sayur Tdk Merokok Olah Raga/
No. KK Jenis Rumah Lantai Ventilasi Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB Jentik Binatang CTPS Lauk / hari & buah /hari dlm Rmh hari
Rumah 8m2/org Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan
Sendiri Sewa P SP TP KA < >20%
TKA 20% Ya Tdk Air
PAM Sumur Sungai Lain2 Masak Air Tdk Lehar Cemp Tidak WC Sung Lada Ada Tdk Ditim Dibak TPA Got Sung Tdk Piara Penge Seran Bers Kot Tdk RS PKM Klinik Alter BPJS Man Lain Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Mineral dimasak angsa lung Punya ai ng bun ar ai ada an rat gga ih or ada natif diri 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

JML 5 0 5 0 0 2 3 0 5 5 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 0 5 0 5 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 5 0 5 0 2 3 1 4
 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 2 1 RS 0 1 Karang taruna 0
2 SD 3 2 PKM 0 2 PKK 1
3 SMP 0 3 Klinik Swasta 0 3 TPA 1
4 SMA 0 4 Poskesdes/ Ponkesdes 1 4 Kegiatan keagamaan 1
5 PT 0 5 Posyandu Balita 1 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia 1
7 Klinik Alternatif 0
Lain - lain (Bidan
8 1
Praktek)

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah

1 Masjid 2 1 Lap. Sepak Bola 1 1 Balai desa 1

2 Mushola Banyak 2 Lap. Bola Volley 2 2 Balai Dukuh 0
3 Gereja 0 3 Lap. Bulu Tangkis 0 3 Balai RW 0
4 Vihara 0 4 Lain - lain 0 4 Balai RT 0
5 Pura 0 5 Lain - lain 0
6 Lain - lain 0

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan
1 Pasar Tradisional 0 1 Makanan 0 No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 0 2 Pakaian 0 1 Pemadam Kebakaran 0
3 Toko kelontong Banyak 3 Sepatu 0 2 Pos Polisi 0
4 Warung Banyak 4 Lain - lain 0 3 Poskamling 0
5 Lain - lain 0 4 Lain - lain 0

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi Ada 1 Radio Ada 1 Angkutan Umum 0
2 PKK, LKMD, dll Ada 2 TV Ada 2 Angkutan Pribadi Banyak
3 Kebijakan yankes Ada 3 Telepon/Hp Ada
4 Internet Tidak
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah Tidak
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam Tidak No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang Tidak 1 Radio Ada
3 Taman Kota Tidak 2 TV Ada
4 Bioskop Tidak 3 Internet Tidak

5 Lain - lain Tidak 4 Papan pengumuman Tidak

5 Keliling Tidak

Magetan, 05 Desember 2018

Mengetahui Perawat
Koordinator Murniningtyas Putri Ratnasiwi

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014