PROPOSAL

PENGEMBANGAN PERHUTANAN SOSIAL

NUSANTARA (BANG PESONA)
TAHUN 2021

KELOMPOK TANI

BERDIKARI
DESA ASEM RAJAKECAMATAN JRENGIK

KABUPATEN SAMPANG

TAHUN 2021
 KELOMPOK TANI
“BERDIKARI”
Desa Asem Raja Kec. Jrengik-Kab. Sampang

Surat Permohonan Kegiatan Bang PeSoNa

Tahun 2021
Sampang, 20 Januari 2021
Nomor : 07/Poktan BDR /I/2021
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Usulan Kegiatan Bang PeSoNa Tahun 2021
Kepada Yth.:
Direktur BUPSHA
Di –
Jakarta
Dengan ini, kami sampaikan usulan untuk dapat diterima sebagai pelaksana kegiatan Bang
PeSoNa Kemenhut, dengan bahan usulan sebagai berikut :
a. Nama Kelompok : Kelompok Tani Berdikari
b. Alamat : Desa Asem Raja Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang Provinsi
Jawa Timur
c. Jumlah Anggota : 30 (Dua Puluh Tiga) orang
d. Lokasi Kegiatan : Pemanfaatan lahan saat ini dan luas :
1. Kawasaan Tegal dan Sawah Kelompok Berdikari
2. Tegal 21 ha Sawah 30 Ha
e. Jenis dan Volume : 1 .Penanaman; 3.800 Tanaman Wajib dan Tanaman MPTS ,
Kegiatan yang 2. Usaha Ternak ; 6 Volume , Pembelian Kambing, dan Sapi
3. Diusulkan (1.Penanaman;3.800 volume Tanaman Wajib dan
Tanaman MPTS , 2. Usaha Ternak;6 Volume, Pembelian Kambing
dan Sapi
f. Rencana Biaya : Rp. 50.000.000

Bersama ini pula kami nyatakan bahwa kelompok kami tidak sedang dalam proses menerima
dana Bang PeSoNa.
Demikian usulan ini kami sampaikan, mohon dapat diproses lebih lanjut.

Mengetahui:

Kepala Desa Asem Raja Ketua Kelompok TaniBerdikari

(H SELAMET RIYADI) (H SAMHAJI)

 KELOMPOK TANI
“BERDIKARI”
Desa Asem Raja Kec. Jrengik-Kab. Sampang

DATA DASAR KELOMPOK MASYARAKAT

PENERIMA KEGIATAN PENGEMBANGAN PERHUTANAN
SOSIAL NUSANTARA (Bang PeSoNa)
TAHUN 2021

1. NAMA KELOMPOK :BERDIKARI

2. PENGURUS KELOMPOK
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
3. ALAMAT KELOMPOK
4. PENGUKUHAN KELOMPOK
a. Pejabat yang Mengukuhkan : Kepala Desa Asem Raja
b. Tanggal Pengukuhan
5. JUMLAH ANGGOTA
6. KEGIATAN KELOMPOK
:
:H SAMHAJI
:HAYAT
:SLEMAN
: Desa Asem Raja
KecamatanJrengik Kabupaten Sampang
Provinsi Jawa Timur
:
: 07 April 2016
: 30 (Tiga Puluh Orang) orang
: a. Penanaman; 3.800 Volume Tanaman Wajib dan
Tanaman MPTS
b. Usaha Ternak; 6 Volume, Pembelian Kambing dan Sapi

7. NO. TELP/HP KETUA KELOMPOK : (082337629240)

8. NO. TELP/HP PENDAMPING :
Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

Sampang, 20 Januari 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Asem Raja, Ketua Kelompok,

(H SELAMET RIYADI) (H SAMHAJI)

 KELOMPOK TANI
“BERDIKARI”
Desa Asem Raja Kec. Jrengik-Kab. Sampang

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TANIBERDIKARI

No Nama Jabatan dalam Alamat NIK

Kelompok

1 2 3 4 5
1 H SAMHAJI Ketua DESA ASEM RAJA 3527070710550003
3527073008850001
2 SLEMAN Bendahara DESA ASEM RAJA
3527070806930004
3 HAYAT Sekretaris DESA ASEM RAJA
3527070804870002
4 LUKMANUL HAKIM Ketua Tim Perencana DESA ASEM RAJA
3527071206520001
5 H MUZAKKI Anggota Tim Perencana DESA ASEM RAJA
3527074805920007
6 SITI NASILAH Anggota Tim Perencana DESA ASEM RAJA
3527070605850002
7 LUDFI Ketua Tim Pelaksana DESA ASEM RAJA
3527041409900009
8 JUNAIDI Anggota Tim Pelaksana DESA ASEM RAJA
3527071301890002
9 MOH YASIN Anggota Tim Pelaksana DESA ASEM RAJA
3527070609600001
10 MUDEH Ketua Tim Pengawas DESA ASEM RAJA
3527076002890003
11 FATIMA Anggota Tim Pengawas DESA ASEM RAJA
3527071306980002
12 MAHRUS SAHRUL Anggota Tim Pengawas DESA ASEM RAJA
3527075505930010
13 SAPTA ARIWIDARTI Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527072008970002
14 MUNADI Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527071603910001
15 NUR MUHAMMAD Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527071701780002
16 SAIDI Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527070609600001
17 MUDEH Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527070102770004
18 SADIMAN Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527071108620002
19 SEKARI Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527070201660001
20 SULI Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527070107461074
21 MISKALI Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527076012550001
22 PATIMA Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527071009620001
23 MUADI Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527070107771527
24 HUSNUL YAKIN Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527071607600002
25 MASID Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527074703500001
26 MARYAM Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527071303870004
27 MARSUM Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527075910600002
28 MENNET Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
 3527072404630001
29 MASLI Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA
3527070701600001
30 SATIMIN Anggota Kelompok DESA ASEM RAJA

Sampang, 20 Januari 2021

Mengetahui :
Kepala DesaAsem Raja Ketua Kelompok,

(H SELAMET RIYADI) (H SAMHAJI)

 KELOMPOK TANI
“BERDIKARI”
Desa Asem Raja Kec. Jrengik-Kab. Sampang

RENCANA USULAN KEGIATAN Bang PeSoNa(RUK Bang PeSoNa)

TAHUN 2021

1. Nama Kelompok : BERDIKARI

2. Desa : ASEM RAJA
3. Kecamatan : JRENGIK
4. Kabupaten/Kota : SAMPANG
5. Provinsi : JAWA TIMUR
6. Jenis kegiatan dan anggaran :BANG PESONA (50.000.000)
7. Rincian kegiatan dan anggaran yang akan dilaksanakan, sebagai berikut:

SATUAN BIAYA JUMLAH

No KEGIATAN *)
(Ha, unit, Ekor, Batang) SATUAN Rp. Rp.
1 2 3 4 5
1 Kegiatan Penanaman 25.000.000
A Tanaman Wajib (Tanaman Kayu) 15.000.000
Mahoni 3.000 Batang 5.000 15.000.000

B Tanaman MPTS (Buah-Buahan) 11.000.000

Mangga 400 Batang 15.000 6.000.000
Jambu 400 Batang 10.000 4.000.000

2 Usaha Ternak 25.000.000

A Pembelian Domba/ Kambing 25.000.000
Kambing 4 Ekor 2.500.000 10.000.000
Sapi 2 Ekor 7.500.000 15.000.000
JUMLAH 50.000.000

Mengetahui :
Kepala DesaAsem Raja, Ketua Kelompok,

(H SELAMET RIYADI) (H. SAMHAJI)

 KELOMPOK TANI
“BERDIKARI”
Desa Asem Raja Kec. Jrengik-Kab. Sampang

SKET LOKASI KEGIATAN BANG PESONA

KELOMPOK TANI BERDIKARI

Klo

Mengetahui :
Kepala DesaAsem Raja Ketua Kelompok,

(H SELAMET RIYADI) (H SAMHAJI)

FOTO KOPY KTP
 LAMPIRAN SK/ BERITA ACARA PENGUKUHAN
DARI KEPALA DESA / SK MENKUHAM (AKTANOTARIS)
PILIH SALAH SATUNYA

WAJIB DILAMPIRKAN SK KUPS

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM RAJA
Jl. Raya Desa Asem Raja

SURAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH DESAASEM RAJA KECAMATAN JRENGIK KABUPATEN SAMPANG
Nomor :465/ /434.507.09/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PERHUTANAN SOSIAL (KUPS)

KELOMPOK TANI BERDIKARI
DESA ASEM RAJA KECAMATAN JRENGIK KABUPATEN SAMPANG PROVINSI JAWA
TIMUR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat

disekitar kawasan hutan perlu pengembangan usaha perhutanan
sosial;
b. Bahwa dalam rangka pengembangan usaha perhutanan sosial
perlu ditetapkan kelembagaan Kelompok Usaha Perhutanan
Sosial;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Pemerintah Desa Asem Raja Kecamatan Jrengik Kabupaten
Sampang tentang Pembentukan Kelompok Usaha Perhutanan
Sosial (KUPS) Kelompok Tani Hutan Berdikari Desa Asem Raja
Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang Provinsi Jawa Timur.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.83/Menlhk/Setjen/Kum.1/10/2016 tentang Perhutanan Sosial;
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.39/Menlhk/Setjen/Kum.1/6/2017 tentang Perhutanan Sosial di
Wilayah Kerja Perum Perhutani;
3. Surat Keputusan Pemerintah Desa Asem Raja Kecamatan Jrengik
Kabupaten Sampang Nomor 465/ /434.507.09/2021 tentang
Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan “Sumber Rejeki”;
4. Peraturan Direktur Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan
Lingkungan Nomor P.2/PSKL/SET/KUM.1/ 5/2018 tentang
Pedoman Pengembangan Usaha Perhutanan Sosial.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Pembentukan Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS) Kelompok Ta
ni Hutan Berdikari Desa Asem Raja KecamatanJrengik Kabupaten
Sampang Provinsi Jawa Timur.
PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan kelompok sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini sebagai Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS),
sebagai berikut:
a. Nama Kelompok : Kelompok Tani Hutan Berdikari
b. Jenis Usaha : Jagung, tembakau Sapi
c. Komoditi Usaha : Mangga dan Ternak Domba
d. Ketua : H SAMHAJI
e. Alamat : Desa Asem Raja Kec. Jrengik Kab.
Sampang Prov. Jawa Timur

f. Nomor Izin : Surat Keputusan Pemerintah Desa Asem

Raja Kec. Jrengik Kab. Sampang Nomor 4
65/ /434.507.09/2021 tanggal 15
 Janjuari 2021
g. Skema PS : Hutan Rakyat (HR)
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan, apa
bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dia
dakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Jrengik
Pada Tanggal :14 Januari 2021

Kepala Desa Asem Raja

H SELAMET RIYADI