Pengiriman 1

NAMA KAB/ KOTA : Mojokerto

ALAMAT : PKM DLANGGU
NOMOR TELEPON : 082131237103
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK : YAYUK SISWATININGSIH
KONTAK PERSON : 082131237103
ALAMAT EMAIL : yayuk.bdn@gmail.com

BULAN : MARET 23 :

SUMBER
NO PEMBIAYAAN
KODE RS NOMOR NOMOR (APBN, APBD,
NO NAMA FASYANKES DPJP/ TELEPON DPJP/PJ REKAM MEDIS DAK NON Nama Bayi
DIAN
HUSADA PJ FISIK,
MANDIRI)

0 1 2 3 4 5 6 7

1 PKM DLANGGU 82131237103 MOHAMMAD AL GHANI

2 PKM DLANGGU 82131237103 LUCITA YUMNA

3 PKM DLANGGU 82131237103 CYRA HANA SYAHREENA

MUHAMMAD ABIZAR
4 PKM DLANGGU 82131237103
KENZO A

5 PKM DLANGGU 082131237103 RAMADANI AL-SYAQI

6 PKM DLANGGU 082131237103 KHOIROTUL BAHIYAH

7 PKM DLANGGU 082131237103 HAIDAR ALTHAR

8 PKM DLANGGU 082131237103 M. RAMADHIKA FARHAN

9 PKM DLANGGU 082131237103 MUHAMMAD ALVIN A

10 PKM DLANGGU 082131237103 FELICIA CELINE A

11 PKM DLANGGU 082131237103 RAFASSYA PERKASA

12 PKM DLANGGU 082131237103 MUHAMMAD RAFANZA

12 PKM DLANGGU 082131237103 VANILLA EL NAURA

14 PKM DLANGGU 082131237103 NAJMI ZAIDAN

15 PKM DLANGGU 082131237103 AIZA SHAFA KIRANA

16 PKM DLANGGU 082131237103 KENZIE NORA PUTRA B

MUHAMMAD ABIDZAR
17 PKM DLANGGU 082131237103
AL GHIFARI

18 PKM DLANGGU 082131237103 NADINDA RIZQIANA

19 PKM DLANGGU 082131237103 M FATHIR NUR ROHMAN

20 PKM DLANGGU 082131237103 M RAYYAN AL HUSAYN

MUHAMMAD ASKARA
21 PKM DLANGGU 082131237103
BANYU AGHA RAVINDRA
 PENGIRIMAN KE : 1

NAMA IBU BAYI SUKU IBU NIK IBU NAMA AYAH BAYI SUKU AYAH

8 9 10 11 12
351609450793
LUDYA PRATIWI JAWA SOBICHIS JAWA
0004

351609630385
ITA KUSNIA JAWA HENDRA LUCIANG JAWA
0002

351602150198
ULLY SAFITRI JAWA JENNY ADI SAPUTRA JAWA
0001

351609680401
AMELIA PUTRI JAWA AHMAD UMAR AJI JAWA
0000

351610671197
TRI RAHAYU JAWA ISWANTO JAWA
0002
 351019640692
AINUL MASLUCHATIN JAWA WAWAN NURWANTO JAWA
0001

351609650795
VIVIN KARDIYAWATI JAWA SLAMET MUJIONO JAWA
0002

351609461296
TRI HANDAYANI JAWA MUHAMMAD MIFTACH JAWA
0002

351609531192
FAUZIYAH JAWA ROKHIMAN JAWA
0001

352604491207
ALFA STIAWATI JAWA ANGGA JAWA
0001

351609710795
INGE JULI JAWA AGUNG PRASTYO JAWA
0002

351609520496
DINA RAHMAWATI JAWA 0000 MUHAMMAD FARIS JAWA

351609570996
EVI DWI SEPTIANA JAWA ARIF SETIAWAN JAWA
0001

352706591196
MARWATI MADURA YANTO MADURA
0002

351609500590
WIWIN MUSTIKAWATI JAWA 0001 M AGUS JAINUL ARIF JAWA

351609691199
NOFIYANTI JAWA PUTRA DWI RAMADHAN JAWA
0002

351602701295
ROUDHOTUL MUTHOHAROH JAWA ABD. AZIZ JAWA
0001

351609700195
SITI MUDAYANA JAWA JOKOK KRISWANTO JAWA
0001

351609540686
NUR CHOLILAH JAWA ISMANUDIN JAWA
0003
 351609520896
ANIS SUSANTI JAWA AKHMAD KHOIR JAWA
0001

351603690800
DEWI LUSIANAH JAWA MUDHOFFAR HARIRI JAWA
0001
 TUNGGAL/ UMUR BERAT JENIS
NOMOR TELEPON/ KEHAMILA TANGGAL LAHIR DAN JAM
ALAMAT KEMBAR LAHIR KELAMIN
EMAIL N LAHIR
( T / K ) ( MINGGU ) ( GRAM ) ( P/ L )

13 14 15 16 17 18 19

TUMAPEL DLANGGU 83854644495 T 39 3500 L 2/28/2023

TALOK, DLANGGU 85855338462 T 40 3000 P 3/5/2023

TALOK, DLANGGU 85807451842 T 37 3000 P 3/17/2023

SAMBILAWANG, DLANGGU 081554317961 T 38 3200 L 4/2/2023

SUMBERTEBU , BANGSAL
085707743720 T 39 2900 L 09/04/2023. 08,30WIB
(DOMISILI KEDUNGLENGKONG)
 SAMBILAWANG, DLANGGU 085720403110 T 40 3000 P 05/04/2023, 22.18 WIB

NGEMBEH, DLANGGU 085736354819 T 38 2975 L 07/04/2023, 23.10 WIB

TAWANGSARI , TAMAN (DOMISILI

089529781991 T 38 3440 L 02/04/2023, 15.10 WIB
RANDUGENNEGAN)

MOJOKARANG 895622634993 T 38 3520 L 07-06-2023 07.30 WIB

PETING, TALOK, DLANGGU T 38 2925 P 16-06-2023 12.50 WIB

CLAKET, RANDUGENENGAN,
85895124351 T 39 3250 L 26-06-2023 15.10 WIB
DLANGGU

KAUMAN, JRAMBE, DLANGGU 85645341275 T 38 2900 L 13-07-2023 04.40 WIB

POHKECIK, DLANGGU 81528888804 T 39 3100 P 24-07-2023 23.40 WIB

PEKINGAN, SUMBERSONO,
81944121397 T 38 3200 L 30-07-2023 06.35
DLANGGU

POHKECIK, DLANGGU 87721183053 T 39 3200 P 30-07-2023 04.55 WIB

BARENG, TALOK, DLANGGU 85731264274 T 38 2900 L 30-07-2023 17.10 WIB

SUKOASRI 7/3, PUNGGUL,

85708718730 T 40 2900 L 07/08/2023 05,25 WIJB
DLANGGU

JRAMBE RT 2/1 JRAMBE,

85705854011 T 38 3200 P 20-08-2023 01.45 WIB
DLANGGU

JABARAN 2/5 POHKECIK,

87819330606 T 39 3700 L 30-08-2-23 02.45 WIB
DLANGGU
BARENG, TALOK, DLANGGU 85859683639 T 39 3900 L 17-08-2023 21.30 WIB

DSN.TALOK RT.001 RW.001

085231584218/'aprilianadiaariska@gmail.com
T 39 3300 L 02-09-2023 JAM 16.30 WIB
DS.TALOK-DLANGGU
 BAYI
DARAH
IBU ADA DENGAN
DIAMBIL MENGKONS KELAINAN BAYI WAJAH BAYI TANGGAL
TANGGAL DAN JAM DARI TRANSFUSI TANGGAL SAKIT MENDAPAT PENGIRIMAN
PENGAMBILAN SPESIMEN TUMIT/ DARAH (Y/T) TRANSFUSI UMSI OBAT BAWAAN ( YA/ MONGO PENGOBATAN SPESIMEN
VENA ( Tu / ANTI TIROID ( YA / TIDAK ) LOID ( SEBUTKAN ) (DDMMYY)
( YA/ TIDAK ) TIDAK ) (YA/TIDA
Ve )
K)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

3/6/2023 Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 3/9/2023

3/11/2023 Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 3/13/2023

4/1/2023 Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 4/3/2023

4/11/2023 Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 4/12/2023

13/04/2023, 08.30 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 4/14/2023
13/04/2023, 09.30 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 4/14/2023

13/04/2023, 10.00 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 4/14/2023

13/04/2023, 10.30 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 4/14/2023

10-06-2023 10.00 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 6/12/2023

20-06-2023 08.00 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 6/21/2023

03-07-2023 08.00 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 7/4/2023

23-07-2023 16.00 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 7/24/2023

03-08-2023 10.00 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 8/4/2023

03-08-2023 09.45 Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 8/4/2023

03-08-2023 10.00 Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 8/4/2023

03-08-2023 10.40 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 8/4/2023

10/8/2023 14,15 Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 8/11/2023

25-08-2023 16.00 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

03-09-2023 10.30 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

 25-08-2023 18.20 Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

05-09-2023 JAM 08.30 WIB Tu T Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 TANGGAL
TANGGAL TANGGAL INTEPRETASI TANGGAL HASIL MULAI
SPESIMEN HASIL HASIL SKRINING TES TES
PEMERIKSAAN PENGOBATA KETERANGAN
DITERIMA SKRINING (POSITIF/NEGATI KONFIRMAS KONFIR
(DDMMYY) (DDMMYY) F/REJECT) I (DDMMYY) MASI N
(DDMMYY)

30 31 32 33 34 35 36 37