KUESIONER PENGUMPULAN DATA KELUARGA

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. KEPALA KELUARGA

1. Nama KK : Purwanto

2.JenisKelamin : Laki Laki

3.Umur /tgl lahir : 59 Tahun/ 29 April 1962

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA/SLTA

6. Pekerjaan : Serabutan

7. Alamat : Jalan Gendong Raya Rt 03 Rw 08 Kel Sendang Mulyo Kec Tembalang

Kode Pos 50272 Kota Semarang
 B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama umur Jenis Hub dg keluarga pendidikan Pekerjaan* Ket.

Kelamin

1. Purwanto 59 Tahun Laki Laki Kepala Keluarga SLTA Serabutan

2. Kasiyem 54 Tahun Perempuan Ibu SLTP IRT

3. Saekunah 76 Tahun Perempuan Nenek Tidak ada Petani

4. Sinatria K 22 Tahun Laki Laki Anak SMA Mahasiswa

C. GENOGRAM

Keterangan Legenda Genogram:

Ditanyakan dua generasi diatasnya

laki-laki

Perempuan

Meninggal

D. PENGAMBILAN KEPUTUSAN (Khusus untuk keluarga binaan)

 1. Pola pengambilan keputusan

[ ] otoriter [ ] suara terbanyak [ V ] musyawarah

[ ] penawaran [ ] sendiri – sendiri [ ]lain-lain ……..

2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga

[ V ] ayah [ ] ibu [ ] anak-anak

[ ] mertua [ ] anak laki2 tertua [ ]lain-lain ……..

3. apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dalam keluarga

[ V ] ya [ ] tidak [ ] bila ya, siapa …….

4. Pengambilan keputusan keluarga mengarah pada tipe musyawarah dengan mengambil

kebaikan bersama.

E. HUBUNGAN DALAM KELUARGA (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Hubungan antar anggota keluarga

[ V ] Harmonis

[ ] Tidak harmonis, alasannya ...................

2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu memecahkan
masalah keluarga yang ada dalam keluarga?

[ ] anak tertua [ V ] istri [ ] anak laki-laki tertua

3. Bagaimana keluarga mengasuh anak?

[ ] bebas [ V ] sangat dilindungi [ ] bebas terbatas

4. Harapan keluarga terhadap anak :

Menjadi anak anak yang bisa membanggakan kedua orang tua dan nama baik keluarga,
menjadi anak yang selalu mendoakan kebaikan kepada kedua orang tuanya.
KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

A. KEBUTUHAN GIZI

1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:

[ ] membeli

[ V ] memasak sendiri

[ ] lain-lain, sebutkan ...................

2. Komposisi jenis makanan (berikan tanda √ pada kolom yang sesuai)

Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu ada

Makanan pokok (mis V

nasi, dll)

Protein hewani V

Protein nabati V

Sayur mayur V

Buah-buahan V

Susu V

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga:

[ V ] terbuka [ ] tertutup [ ] kadang-kadang saja tertutup

 4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga:

[ ] tidak ada

[ V ] ada, sebutkan untuk jangan terlalu sering masak yang bersantan karena ingin menjadi
keluarga yg sehat tanpa adanya penyakit degeratif

5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum:

[ ] tidak dimasak [ ] kadang dimasak [ V ] selalu dimasak

6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan / sayuran:

[ ] tidak dicuci [ V ] dipotong baru dicuci [ ] dicuci baru dipotong

B. KEBUTUHAN ELIMINASI (Khusus untuk keluarga binaan)*)

1. Pola BAB (buang Air Besar) .................... x / hari.

- Bapak 2x/hari
- Ibu 2x/hari
- Anak 2x/hari
2. Pola BAK (buang Air Kecil) .................... x / hari
- Bapak 4x/hari

- Ibu 4x/hari

- Anak 6x/hari

*) untuk tiap anggota keluarga

C. ISTIRAHAT TIDUR (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kebiasaan tidur siang hari?

[ ] ya, mengapa.....................

[ V ] tidak, Karena masing masing memiliki kesibukan dan kewajiban yang tidak bisa
ditinggal.

2. Apakah tiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing?

[ V ] ya [ ] tidak
 Bila tidak, bagaimana pembagian kamarnya.........................

3. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya? Mengatasinya dengan
cara mencoba menenangkan diri lalu coba minum air.

D. AKTIVITAS OLAH RAGA

1. Apakah keluarga senang olah raga?

[ ] tidak [ V ] ya, Bersepeda. Jalan pagi.

2. Kapan olah raga biasa dilakukan?

[ ] setiap hari

[ V ] setiap minggu

[ ] tidak tentu

[ ] lain-lain, sebutkan ...................

3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti kegiatan olah raga?

[ ] ya [ V ] tidak. Karena hanya beberapa anggota saja yang senang dengan kkegiatan
olahraga
E. KEBERSIHAN DIRI (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Mandi x / hari.

 Bapak 2x/Hari
 Ibu 2x/hari
 Anak 2x/hari
2. Sikat gigi x / hari

 Bapak 1x/hari
 Ibu 2x/hari
 Anak 2x/hari
3. Cuci rambut .. x / hari

 Bapak 1x/hari
 Ibu 2x/hari
 Anak 2x/hari
*) untuk tiap anggota keluarga
F. REKREASI / WAKTU SENGGANG

1. Apakah keluarga memiliki kebiasaan rekreasi yang teratur?

[ ] ya, mengapa......

[ V ] tidak, mengapa Karena keluarga kurang senang jika rekreasi terlalu sering.

2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi?

[V] luar kota [ ] dalam kota [ ] lain-lain, sebutkan ......

3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan bermanfaat?

[V ] ya

[ ] tidak, mengapa ...................

4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya sendiri?

[ ] ya, apa bentuknya........

[ V ] tidak

5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya?

[ ] ya, terhadap aspek apa.........................

[ V ] tidak

G. POLA ASUH ANAK (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Bagaimana keluarga mengasuh anak?

[ ] bebas

[ V] sangat dilindungi

[ ] bebas terbatas

2. Harapan keluarga terhadap anak. Semoga menjadi anak yang dapat membanggakan kedua
orangtua nya juga nama baik keluarga dan mendoakan kebaikan kepada kedua orang tua.
FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN

1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri?

[ ] ya, siapa saja...................

[ V ] tidak

2. Apakah penghasilan tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?

[ V ] ya [ ] tidak

3. Bila digabungkan, berapa pendapatan keluarga?

Rp. 5.000.000.00.,

4. Berapa pengeluaran rata-rata keluarga per bulan?

Rp. 3.000.000.00.,

5. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari?

[ V ] ya

[ ] tidak, mengapa.........................................

6. Apakah ayah bekerja?

 [ V ] ya, Kerja serabutan.

[ ] tidak

7. Apakah ibu bekerja?

[ V ] ya, berapa jam sehari.8 Jam dimana membuka toko dirumah.

[ ] tidak

8. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan?

[ V ] ya, siapa Ibu dan anak

[ ] tidak, mengapa..........................

9. Siapa pengelola keuangan dalam keluarga?

[ ] ayah [ V ] ibu [ ] lain-lain, sebutkan..........................

B. PENDIDIKAN (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal?

[ V ] tidak

[ ] ya, siapa dan dimana.....................

2. Apakah ada anggota keluarga yang tidak bisa membaca?

[ V ] tidak [ ] ya, menagapa ....................

3. Adakah anggota keluarga yang memiliki ketrampilan khusus?

[ V ] ya, sebutkan Menjahit, Jualan.

[ ] tidak

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga?Keluarga selalu

menjadikan pendidikan merupakan prioritas utama karena itu sangat penting bagi kehidupan
kedepannya dan kesejahteraan..

C. SISTEM NILAI (Khusus untuk keluarga binaan)

 1. Suku ayah : Jawa

Suku ibu : Jawa

Budaya yang dominan dalam keluarga : Jawa

2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan?

[ V ] tidak [ ] ya, mengapa ....................

3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan?

[ ] ya, sebutkan...................

[ V ] tidak

4. Adakah kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan kesehatan?

[ ] ya, sebutkan...................

[ V ] tidak

5. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan? Kesehatan adalah hal yang sangat penting yg
harus diperhatikan karena ini adalah salah satu investasi masa depan dan kesejahteraan bagi
keluarga.

D. HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khsuusnya dalam bidang
kesehatan?

[ V ] tidak, alasannya Tidak ada organisasi kesehatan di masyarakat

[ ] ya, sebutkan..........................

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kesehatan
di masyarakat?

[ V ] tidak ada [ ] ada, sebutkan ....................

 3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat?

[ ] ya, contohnya...................

[ V ] tidak

4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat?

[ ] ya, sebutkan...................

[ V ] tidak ada

5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor yang ada di lingkungannya untuk memecahkan

masalah kesehatannya?

[ ] ya, sebutkan...................

[ V ] tidak ada, alasannya karena keluarga memecahkan dengan musyawarah bersama.

FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN

1. Jenis rumah?

[ ] paviliun

[ ] petak

[ V ] tersendiri

[ ] limasan

[ ] joglo

[ ] lain-lain
2. Jenis bangunan?

[ V ] permanen

[ ] non permanen

[ ] semi permanen

3. Luas pekarangan 50m2

4. Luas bangunan 100 m2

5. Status rumah:

[ V ] milik pribadi

[ ] sewa/kontrak

[ ] lain-lain, sebutkan........................

6. Adakah ventilasi di rumah?

[ V ] ya

[ ] tidak

7. Bila ya, berapa luasnya?

[ V ] ≥ 20% luas lantai

[ ] < 20% luas lantai

8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?

[ V ] ya

[ ] tidak, mengapa.................

9. Penerangan:

[ ] lampu tempel

[ V ] listrik (PLN)
 [ ] disel sendiri (genset)

[ ] lain-lain, sebutkan........................

10. Lantai

[ ] tanah

[ ] plester (floor)

[ V ] keramik

[ ] ubin

[ ] batu bata

[ ] lain-lain, sebutkan........................

11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan?

[ ] berdebu

[ ] sampah bertebaran

[ ] banyak sarang laba-laba

[ ] banyak lalatnya

[ V ] lain-lain, sebutkan Keluarga selalu menjaga kebersihan rumah secara keseluruhan

12. Kelengkapan bagian rumah (beri tanda √ pada kolom yang sesuai)

Bagian rumah Tidak ada Bila ada

Kotor Bersih

Halaman V

Ruang tamu V

Ruang keluarga V

Ruang tidur V

Ruang makan V

Dapur V

Kamar mandi V

WC V

Catatan:

Adakah faktor-faktor risiko bahaya listrik? Tidak ada

13. Denah rumah (gambar dengan jelas situasi rumah) tunjukkan arah utara dan
selatannya.
 9 13
1. Karakteristik Rumah
8 10
a. Denah rumah

18 m
U
1 3
7 11

2
1

4 5
6
9

12

18 m
Keterangan :

1 : Teras 8 : Kamar 3

2 : Garasi 9 : Mushola

3 : Ruang tamu 10 : Kamar mandi

4 : Kamar 1 11 : Dapur
B. PENGELOLAAN LIMBAH

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?

[ V ] ya

[ ] tidak, mengapa.........................

2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut?

[V ] terbuka

[ ] tertutup

3. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga?

[ ] dibuang ke sungai / selokan

[ ] dibakar

[ ] diangkut petugas

[ ] ditimbun

[ ] lain-lain, sebutkan........................

C. SUMBER AIR

1. Apakah keluarga mempunyai sumber air?

[ V ] ya

[ ] tidak, mengapa.........................darimana sumbernya...............

2. Bila ya, darimana sumber penyediaan air bersih?

[ ] PAM

[ ] sungai

[ V ] sumur bor

[ ] lain-lain, sebutkan................
 3. Apakah air minum sehari-hari menggunakan sumber sebagaimana pada pertanyaan C.2?

[ V ] ya

[ ] tidak, bagaimana memperolehnya.....................

4. Bagaimana keadaan fisik air minum (perlu diobservasi)? Boleh memilih lebih dari satu

[ ] berasa

[ ] berbau

[ ] berwarna

[ V ] tidak berasa

[ V ] tidak berbau

[ V ] tidak berwarna

D. KANDANG TERNAK

1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak?

[ ] ya

[ V ] tidak, mengapa. Karena tidak ada tempat untuk hewan ternak

E. JAMBAN KELUARGA

1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga?

[ V ] ya

[ ] tidak

2. Bila ya, apakah macam jamban keluarga yang dimiliki?

[ V ] leher angsa dan ada septik tanknya

[ ] cemplung

[ ] lain-lain, sebutkan
3. Bagaimana keadaan jamban?

[ V ] bersih

[ ] kotor
F. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Adakah pembuangan air limbah di keluarga?

[ V ] ya

[ ] tidak

2. Bila ya, apakah macam pembuangan air limbah?

[ V ] SPAL

[ ] kolam

[ ] sungai

[ ] sembarang tempat
TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

A. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di wilayah ini?

[ V ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa....

B. Jika tersedia jenisnya apa? Boleh menjawab lebih dari satu

[ V ] Rumah sakit

[ V ] Puskesmas

[ V ] Klinik

[ V ] Praktik mandiri Dokter

[ V ] Praktik mandiri Perawat

[ V ] Praktik mandiri Bidan

[ ] lain-lain, sebutkan

C. Siapa pengguna tempat pelayanan sebagaimana jawaban di butir B?

[ V ] masyarakat setempat
[ V ] masyarakat luar wilayah
[ V ] masyarakat setempat dan luar wilayah

D. Bagaimana masyarakat memanfaatkan layanan kesehatan sebagaimana jawaban di butir

B?
[ V ] gratis / ditanggung asuransi
[ V ] membayar
EDUKASI

A. Apakah tersedia sarana pendidikan?

[ V ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana pendidikan yang ada?

[ V ] TK
[ V ] SD
[ V ] SMP
[ V ] SMA
[ V ] Perguruan Tinggi

C. Bagaimana status kepemilikan sarana pendidikan sebagaimana jawaban pada butir B?

[ V ] Pemerintah
[ V ] Swasta / NGO

D. Siapa yang memanfaatkan saranan pendidikan sebagaimana jawaban pada butir B?

[ V ] masyarakat setempat
[ V ] masyarakat luar wilayah
[ V ] masyarakat setempat dan luar wilayah
REKREASI

A. Apakah tersedia sarana rekreasi?

[ V ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa?
B. Apakah jenis sarana rekreasi yang ada?
[ V ] taman
[ V ] wahana bermain
[ ] kebun binatang
[ ] lain-lain, sebutkan

C. Bagaimana status kepemilikan sarana rekreasi sebagaimana jawaban pada butir B?

[ ] Pemerintah
[ V ] Swasta / NGO

D. Siapa yang memanfaatkan saranan rekreasi sebagaimana jawaban pada butir B?

[ V ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat luar wilayah
[ ] masyarakat setempat dan luar wilayah

E. Bagaimana masyarakat memanfaatkan sarana rekreasi sebagaimana jawaban di butir B?

[ V ] gratis / ditanggung asuransi
[ ] membayar
REKREASI

A. Apakah tersedia sarana komunikasi di masyarakat?

[ V ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia,

B. Apakah jenis sarana komunikasi yang sering digunakan masyarakat?

[ ] radio
[ ] televisi
[ ] koran
[ V ] lain-lain, sebutkan: Handphone

C. Mengapa masyarakat memanfaatkan media / jenis komunikasi sebagaimana jawaban pada

butir B?
[ V ] memperoleh informasi kesehatan
[ V ] untuk hiburan
[ ] lain-lain, sebutkan...

SARANA TRANSPORTASI

A. Apakah tersedia sarana transportasi di masyarakat?

[ V ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana transportasi yang sering digunakan masyarakat?

[ V ] ojek roda dua
[ V ] ojek roda empat/lebih
[ ] sepeda
[ ] lain-lain, sebutkan
C. Mengapa masyarakat memanfaatkan sarana transportasi sebagaimana jawaban pada butir
B?
[ V ] melakukan aktifitas sehari-hari
[ ] berdagang
[ ] lain-lain, sebutkan...

DERAJAT KESEHATAN

A. KEJADIAN KESAKITAN

1. Adakah saat ini anggota keluarga yang sedang menderita sakit tertentu?

[ V ] ada, sebutkan jenis penyakitnya Maag,Mual muntah dan Sakit Kepala

dan siapa yang menderita Ibu Saekunah usia 76 Tahun.

[ ] tidak ada

2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis?

[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................

dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)

diderita sejak kapan............................... (lamanya menderita)

[ V ] tidak ada
 3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit atau gangguan kesehatan dalam satu tahun
terakhir?

[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................

dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)

diderita sejak kapan............................... (lamanya menderita)

[ V ] tidak ada

B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN SAKIT

1. Bagaimana kebiasaan berobat jika anggota keluarga ada yang sakit?

[ ] tidak berobat

[ ] beli obat di warung

[ ] ke dukun / orang pintar

[ V ] medis / dokter

[ V ] perawat/bidan

[ ] lain-lain, sebutkan..................

2. Bila beli obat sendiri, apakah yang menjadi alasannya?

[ ] diberitahu tetangga / teman

[ V ] sudah biasa menggunakan obat yang bersangkutan

[ ] lain-lain, sebutkan..................

3. Jika berobat ke medis / dokter/perwat/bidan, dimana tempatnya?

[ V ] puskesmas

[ ] posyandu

[ V ] dokter praktik swasta

[ V ] RS
 [ ] lain-lain, sebutkan....................

C. KEJADIAN CACAT

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami kecacatan?

[ ] ada, sebutkan jenis cacatnya....................

dan siapa yang menderita............................. (nama, umur)

diderita sejak kapan............................... (lamanya menderita)

[ V ] tidak ada

2. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarganya yang cacat?

[ ] dibiarkan saja

[ V ] dibawa ke tempat pelayanan kesehatan

[ ] lain-lain, sebutkan.................

D. KEJADIAN KEMATIAN 1 TAHUN TERAKHIR

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir?

[ ] ada

[ V ] tidak ada
E. SKRINING TB PARU (PERHATIAN KHUSUS)

1. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit tuberkulosis?

[ ] ada

[ V ] tidak ada

2. Jika ada, apakah sudah mendapatkan pengobatan TBC paru dari tempat pelayanan kesehatan
(Puskesmas)?

[ ] sudah

[ ] belum, mengapa ..............................

3. Adakah anggota keluarga yang berhubungan atau kontak dengan penderita TBC paru dalam 6
bulan terakhir?

[ ] ada, siapa................... umur................ jenis kelamin.....................

[ V ] tidak ada

4. Adakah anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu (tidak sembuh) ?

[ ] ada

[ V ] tidak ada
 5. Apakah batuknya disertai darah ?

[ ] ya

[ V ] tidak

6. Apakah yang batuk mengalami demam akhir-akhir ini?

[ ] ya

[ V ] tidak

7. Apakah yang batuk berkeringat di malam hari?

[ ] ya

[ V ] tidak

8. Apakah yang batuk mengalami penurunan berat badan secara drastis?

[ ] ya

[ V ] tidak

F. SURVEY JENTIK NYAMUK (PERHATIAN KHUSUS)

1. Adakah tempat atau bejana*) yang memungkinkan menjadi tempat perkembangbiakan

nyamuk Aedes? (MENGGUNAKAN METODA OBSERVASI)

[ V ] ada

[ ] tidak ada

2. Jika ada, apakah tempat atau bejana tersebut berisi air?

[ V ] ya

[ ] tidak
 3. Jika tempat atau bejana berisi air, bagaimana kondisinya?

[ V ] dibiarkan terbuka

[ ] tertutup

4. Tempat atau bejana yang berisi air, apakah airnya diganti?

[ V ] ya, seminggu sekali / kurang dari seminggu

[ ] ya, lebih dari seminggu

[ ] tidak, sebutkan alasannya.....................

5. Lakukan pengamatan pada tempat atau bejana penampung air:

a) Kondisi airnya : Jernih

b) Adakah larva / jentik nyamuk : Tidak ada

c) Jika ada jentik nyamuk berapa jumlahnya : -

Catatan:

*) Tempat / bejana penampungan air berukuran besar seperti bak mandi, tempayan, drum, bak
penampungan air lainnya; yang berukuran kecil seperti vas bunga, pot bunga, tempat minum
burung, aquarium, penampung air di belakang lemari es, penampung air buangan di galon air
minum, dll.
BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

      1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah adalah Kuliah.

      2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :

            (  V ) Sehat                                             (   ) Sakit

   3.Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya__________________

A. LANSIA

1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)?

( V ) ada

( ) tidak ada

2) Jika ada, apakah dalam kondisi sehat?

( V ) ya

( ) tidak, mengapa.......................

3) Apakah bayi / balita memiliki KMS?

( ) ya

( ) tidak, mengapa...............

4) Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS?

( ) ya

( ) tidak, mengapa............... keluhannya apa.................

5) Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?

( ) ya

( ) tidak
 6) Apakah usia memiliki KMS lansia?

( V ) ya

( ) tidak

7) Pemeriksaan fisik:

a) TB 155.cm

b) BB 45.kg

c) TD........................mmHg

d) Nadi ....................... x / menit

e) Pernapasan ...............x / menit

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

      1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan mental/Psikososial :

            (   ) Ya                                     ( V  ) Tidak

      2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________

      3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :

            (    ) Ke pelayanan kesehatan    (   ) didiamkan saja                   (   ) Alternatif

4.Apakah klien tinggal serumah atau dipasung?

( ) Ya ( ) Tidak
 2. Format analisa data & prioritas masalah

1. Anggota Keluarga Ada Yang Mengalami Maag Dan Sakit Kepala

No. Data (Symtom) Etiologi (Etiology) Masalah (Problem)

1. DS : Ketidakefektifan Manajemen
1) Ny. S Ny S mengatakan bahwa Pemeliharaan kesehatan keluarga
beliau sering mengeluh sakit Kesehatan b.d keluhan tidak efektif
yang dialami Ny S
maag,sakit pada kepala dan
terkadang merasa mual dan muntah.
2) Ny. K mengatakan bahwa rasa mual
muntah hilang timbul dan tidak
tetap waktunya kapan
3) Ny K mengatakan bahwa Ny S
menderita penyakit itu cukup lama
dan pernah dirawat di rumah sakit

DO :
1. Ny S mengkonsumsi obat tablet
ranitidine yang diberikan oleh Ny K
2. Hasil pengkajian ditemukan adanya
kantung muntah Ny S
I. Prioritas Masalah

Prioritas Masalah Kesehatan : Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif

Kriteria Skor Bobot Skoring

Sifat Masalah
Wellness 3
Aktual 3 1
1
Resiko 2
Potensial 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
Mudah 2
2 1
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensi masalah untuk dicegah
Tinggi 3
1 2/3
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya masalah
Segera 2
1 1
Tidak perlu 1
Tidak dirasakan 0
Total 3 2/3

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif b/d ketidak efektifan pemeliharaan
kesehatan dengan keluhan Ny S