Format pengkajian

Nama Mahasiswa : Ni Kadek Putri Arta Indah Pratiwi

Tempat Pratek : RSUD Bangli Ruang Nusa Indah

Tanggal Pengkajian : 18/03/2021

PENGKAJIAN

I. Identitas Diri Pasien

Nama : Tn.W

Tanggal Masuk RS : 17 Maret 2021

Tempat/Tanggal Lahir : ...................................

Sumber Informasi : rekam medis dan wawancara

Umur : 15 tahun Agama : Hindu

Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan : belum menikah

Pendidikan : SMA S u k u : Bali

Pekerjaan : Siswa

Lama Bekerja : -

Alamat : ..................................................................................................

Keluhan Utama: Pasien datang ke IGD RSUD Bangli diantar oleh keluarganya pada tanggal 17
Maret 2021 pada pukul 15.30 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, di IGD
telah dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm. Pasien dipindahkan ke ruang
Nusa Indah pada pukul 23.59 Wita. Hasil TTV didapatkan : TD : 120/80, N:
80, Suhu: 37,5 dan RR : 20

Riwayat Penyakit: keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya belum pernah dirawat di
Rumah Sakit sebelumnya dan tidak memiliki riwayat penyakit menular.
 1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain- lain)
Pekerjaan : ...................................

Pendidikan : ...........................

Alamat : ...........................................................................................................

2. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan

- - -

3. Kebiasaan
Merokok / kopi / obat / alkohol / lain-lain

Jika ya, jelaskan : -

4. Obat-obatan
Lamanya :-

Sendiri :-

Orang lain (resep) :-

5. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan : 3-4 kali sehari dengan porsi sedang

Berat Badan : .................. kg Tinggi Badan: ........... cm

Jenis makanan : pasien mengatakan biasa makan makanan yang di rumah

Makanan yang disukai : pasien mengatakan menyukai makanan pedas dan makanan siap saji

Makanan tidak disukai : pasien mengatakan tidak suka makan sayuran

Makanan pantangan : pasien tidak memiliki pantangan dalam makan

Nafsu makan : [ v ] baik

[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

 [ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir :

[ ] bertambah ........................... kg

[ v ] tetap

[ ] berkurang ........................... kg

6. Pola eliminasi:
a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali Waktu : pagi/siang/sore/malam

Warna : kuning kecoklatan Konsistensi : kuning kecoklatan

Penggunaan Pencahar : -

b. Buang air kecil

Frekuensi : 4-5 kali Warna : kuning

Bau : khas

7. Pola tidur dan istirahat :

Waktu tidur (jam) : 22.00-08.00 Wita

Lama tidur/hari : lama jam tidur tidak menentu

Kebiasaan pengantar tidur :-

Kebiasaan saat tidur :-

Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur

[ ] sering/mudah terbangun

[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola aktivitas dan latihan :

a. Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan biasanya sekolah via daring
(online) dari pagi hingga siang
b. Olah raga : pasien mengatakan jarang berolahraga
c. Kegiatan di waktu luang : main game
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
 [ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek

[ ] mandi, berhajat [ ] mudah merasa kelelahan

[ ] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola kerja :
Jenis pekerjaan : pelajar lamanya : -

Jumlah jam kerja : 8 jam lamanya : -

Jadwal kerja : Senin-Jumat

Lain-lain (sebutkan) : -

II. Riwayat Keluarga

Genogram :

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : lingkungan rumah klien bersih

Bahaya :-

Polusi :-

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami :

[ - ] sering pusing

[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin

[ - ] membaca/menulis

2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : pasien memikirkan keadaannya sekarang karena merasa
nyeri pada perut kanan bawah

Harapan setelah menjalani perawatan: nyeri pada perut kanan bawahnya hilang

Perubahan yang dirasa setelah sakit : merasa nyeri dan meringis

3. Suasana hati : gelisah
4. Hubungan/komunikasi:
a. Bicara
[ v ] jelas bahasa utama : Bahasa Indonesia

[ ] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali

[ v ] mampu mengekspresikan

[ v ] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal
[ ] sendiri

[ v ] bersama orang lain, yaitu orang tua

c. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut : Adat Bali

Pembuatan keputusan dalam keluarga : Orang Tua

Pola komunikasi : baik

Keuangan : [ v ] memadai [ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[ - ] hubungan dengan orang tua

[ - ] hubungan dengan sanak keluarga

[ - ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] fertilitas [ - ] menstruasi

[ - ] libido [ - ] kehamilan

[ - ] ereksi [ - ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : -

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
 [ ] sendiri

[ v ] dibantu orang lain: orang tua

b. Yang disukai tentang diri sendiri : mau bekerja keras

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : keadaan sakit
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan

[ ] makan [ ] makan obat

[ v ] tidur

[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ..........................................

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : orang tua dan keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[v] ya [ ] tidak

c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

Sebutkan : pasien rutin sembahyang setiap sore

d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : pasein tetap sembahayng dalam keadaan sakit

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Suhu : 37,5 derajat celcius

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

B. Kesadaran : composmetis

GCS : normal

Eye :-

Motorik :-
Verbal :-

C. Keadaan umum :

Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat

Skala nyeri :4

Nyeri di daerah : perut kanan bawah

Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : …………..TB : …………….

Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri

Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….

Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala

Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale 3. hidrochepale

4. lain- lain ……………

Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. lain-lain………….

Rambut

Warna : hitam

Kelainan : tidak ada

Mata

Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….

Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak

Kelainan : tidak ada

Data tambahan : tidak ada

Hidung

Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan

Sekret/ darah/ polip : tidak ada

Tarikan caping hidung : 1. ya 2. tidak

Telinga

Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri

4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya

Skret/ cairan/ darah : tidak ada

Mulut Dan Gigi

Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah

Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis

Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain

Leher

Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak

Lesi : tidak

Nadi karotis : teraba

Pembesaran limfoid : tidak

Thorax

Jantung : 1. nadi 80x/ menit, 2. kekuatan: kuat

3. irama : teratur 4. lain-lain…………….

Paru : 1. frekwensi nafas : 20x/menit teratur

2. kualitas : normal

3. suara nafas : vesikuler

4. batuk : tidak

5. sumbatan jalan nafas: tidak ada

 6. Retraksi dada : tidak ada

Abdomen

Peristaltik usus : tidak ada

Kembung : tidak

Nyeri tekan : ya di bagian kanan bawah

Ascites : tidak ada

Genetalia

Pimosis : tidak

Alat Bantu : tidak

Kelainan : tidak

Kulit

Turgor : elastis

Laserasi : tidak ada

Warna kulit : normal (putih/sawo matang/ hitam)

Ekstremitas

Kekuatan otot :

ROM : penuh

Hemiplegi/parese : tidak

Akral : hangat

Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

Edema : tidak ada

Lain-lain : -

Data pemeriksaan fisik neurologis :-

1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium, rongent, USG, MRI, dll
b. Program Terapi: ...................................................................................................

ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah

Data Subyektif : pasien Apendiksitis Nyeri Akut

mengeluh nyeri pada bagian
perut kanan bawah
Agen Pencedera Fisiologis

Data Obyektif :
Nyeri Akut
P : apendiksitis

Q : seperti teriris-iris
Mengeluh Nyari
R : perut kanan bagian bawah

S:4

T : hilang timbul

TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 37,5 derajat celcius

- Tampak meringis
- Tampak bersikap protektif
- Tampak gelisah
- Tampak menarik diri
- Tampak berfokus pada diri
sendiri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencendera fisiologis dibuktikan dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, menarik diri, berfokus pada diri sendiri.

PERENCANAAN

NO DIAGNOSA STANDAR LUARAN STANDAR INTERVENSI

KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 Observasi
jam maka Tingkat Nyeri
dengan agen a. Identifikasi lokasi,
menurun dan Kontrol Nyeri
pencedera fisiologis Meningkat dengan kriteria karakteristik, durasi,
(inflamasi) hasil: frekuensi, kualitas,
1. Tingkat Nyeri intensitas nyeri
a. Keluhan nyeri b. Identifikasi skala nyeri
menurun (5) Terapeutik
b. Meringis menurun (5) a. Berikan teknik non-
c. Gelisah menurun (5) farmakologis untuk
mengurangi nyeri
2. Kontrol Nyeri Edukasi
a. Melaporkan nyeri
a. Ajarkan teknik
terkontrol meningkat
nonfarmakologis untuk
(5)
mengurangi rasa nyeri
b. Kemampuan
Kolaborasi
mengenali onset nyeri
a. Kolaborasi pemberian
meningkat (5)
analgetik jika perlu
c. Kemampuan
mengenali penyebab
2. Pemberian Analgesik
nyeri meningkat (5)
Observasi
d. Kemampuan
a. Identifikasi karakteristik
menggunakan teknik
nyeri (mis. Pencetus,
 non-farmakologis pereda, kualitas, lokasi,
meningkat (5) intensitas, frekuensi,
e. Keluhan nyeri durasi)
menurun (5) b. Identifikasi riwayat
alergi obat
c. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgetik
Terapeutik
a. Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak
diinginkan
b. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian dosis

dan jenis analgesic, sesuai
indikasi

PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1. 18/03/2021 a. Mengidentifikasi lokasi, DS= Pasien Putri

08.30 Wita karakteristik, durasi, mengatakan nyeri

frekuensi, kualitas, pada perut bagian
intensitas nyeri kanan bawah

DO = tampak
meringis, bersikap
protektif, gelisah,
menarik diri,
berfokus pada diri
sendiri.
P : apendiksitis

Q : seperti teriris-
iris

R : perut kanan
bagian bawah

S:4

T : hilang timbul

08.35 b. Mengidentifikasi skala DS= Pasien

nyeri mengatakan skala
nyeri 4

DO = Skala nyeri 4,
tampak meringis,
gelisah, menarik diri

08.40 c. Memberikan teknik DS= Pasien

non-farmakologis mengatakan masih
untuk mengurangi merasa nyeri
nyeri (teknik nafas
 dalam) DO = Skala nyeri 4,
tampak meringis,
gelisah, menarik diri

08.45 d. Mengajarkan teknik DS : Pasien

nonfarmakologis untuk mengatakan sudah
mengurangi rasa nyeri paham dengan
teknik
nonfarmakologis
yang dianjarkan

DO : Pasien tampak
mengerti

e. Mengkolaborasi DS : -
pemberian analgetik
DO : Pasien
jika perlu
diberikan analgetik

11.00 f. Mengdentifikasi DS : pasien

riwayat alergi obat mengatakan
sebelumnya tidak
ada riwayat alergi
pada obat

DO : -

11.30 g. Memonitor tanda-tanda DS : -

vital sebelum dan
DO :
sesudah pemberian
analgetik TTV :

TD : 120/80 mmHg
 N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 37,5

Tidak ada
perubahan yang
signifikan pada
TTV setelah
diberikan analgetik

h. Mendokumentasikan DS : Pasien
respons terhadap efek mengatakan tidak
analgesic dan efek ada efek yang tidak
yang tidak diinginkan diinginkan setelah
diberikan analgetic

DO : -

i. Menjelaskan efek DS : Pasien

terapi dan efek mengatakan paham
samping obat dengan efek
samping obat

DO : pasien tampak
mengerti

j. Mengkolaborasi DS :
pemberian dosis dan
DO : Dosis
jenis analgesic, sesuai
analgetic yang
indikasi
diberikan
EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

1 18/03/2021 S = Pasien mengeluh masih merasakan nyeri pada

perut bagian kanan bawahnya

O = pasien tampak meringis dan gelisah

 - P= Agen Pencedera Fisiologis
( Apendiksitis)
- Q = Seperti diiris-iris
- R = Perut bagian kanan bawah
- S = 4
- T = hilang timbul
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi

.................................. 2021

Nama Clinical Teacher / CT, Nama Mahasiswa,

................................................... .................................................................

NIP NIM