FORMAT PENGKAJIAN LUKA

WOUND CARE ASSESSMENT

II. IDENTITAS DIRI KLIE

Nama Pasien :
Tempat/Tgl.Lahir : -
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : BTN Pepabri Blok.O No.16 Wajo
Sts. Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Lama kerja : -
Tgl. Masuk RS :
Ruangan :
No.RM : 48 25 37
Tgl.Pengkajian :
Sumber Informasi : Klien dan Ibunya
Keluarga yang dapat di hubungi :
III. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Lemah kedua tungkai dialami ± 4 bulan sebelum masuk RS secara perlahan lahan
diawali dengan nyeri punggung bawah dirasakan sejak bulan Maret 2010 akibat jatuh dari Motor
2. Faktor Pencetus :
Sering mengangkat barang barang waktu bekerja jadi karyawan di salah satu toko, dan keluhan
tersebut tambah berat sa,at klien jatuh dari kendaraan motor pada Tahun 2009
3. Lamanya Keluhan :
Sekitar 3 Bulan sampai sekarang
4. Timbulnya Keluhan : Bertahap
5. Faktor yang memperberat :
Hemiparese yang di derita oleh klien
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : -
Oleh orang lain :
7. Riwayat Diagnosa medis
 a. ……………………………………… Tanggal ……………………………….
b. ………………………………………Tanggal…………………………………
c. ……………………………………… Tanggal …………………………………
d. ……………………………………… Tanggal …………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Tidak ada
b. Kecelakaan : Pernah jatuh dari Motor Tahun 2009
c. Pernah dirawat : RS. Watamponen, Thn 2010 Diagnosa : paraparese
d. Operasi :……………………………………………………………
2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada - -

3. Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan
Lengkap

4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain

Komentar :
Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok,minum kopi, dan minum alcohol

Obat-obatan :
Tidak ada
Lamanya …………………………………………………………………………………..
Sendiri ……………………………………………………………………………………
Orang lain ………………………………………………………………………………….
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 50 Kg Tinggi badan : 150 Cm LLA : Cm
 Jenis makanan : Nasi, Sayur, Ikan dan buah buahan
 Makananan yang disukai :Tidak ada makana yang dominan disukai
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : Makanan yang terlalu pedas
 Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan
( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan

 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :

 ( ) Bertambah …….. Kg ( ) Tetap …..… Kg ( V ) Berkurang
Perubahan Setelah Sakit :
Jenis diet biasa Nafsu makan baik…………………………..
Rasa mual ( + / - ) Muntah ………………………………………………
Intake cairan : 2500cc/hr Out put cairan 2000cc/hr
Porsi makan 3 x 1 porsi/hari

6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
A Buang Air Besar
Frekuensi : 1kali Perhari Penggunaan pencahar : …...
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : lunak………………………………………………………
B Buang Air Kecil
Frekuensi : 5-6 kali perhari
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Bau : pesing warna kuning
Perubahan Setelah Sakit :
A BAB : tidak ada perubahan
B BAK : tidak ada perubahan
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : 22.00 – 05.00
 Lama tidur / hari : 6 – 8 jam
 Kebiaasaan pengantar tidur : dengar musik
 Kebiasaan saat tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam tidur
(- ) Menjelang tidur
(-) Sering / mudak terbangun
(-) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit :
Tidak ada perubahan, klien dapat tidur dengan nyenyak
8. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum Sakit :
A Kegiatan dalam pekerjaan : klien bekerja sebagai karyawati disalah satu toko elektronik
B Olah raga :
Jenis : tidak ada Frekuensi : tidak ada
C Kegiatan diwaktu luang : nonton TV
Perubahan Setelah Sakit :
 Klien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya, dalam melakukan ADL klien dibantu
oleh ibunya.S
9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : Karyawati Lamanya : 1,5 tahun
b. Jumlah jam kerja : 9 jam Lamanya : …………………
c. Jadwal kerja: pagi sampai sore
Perubahan Setelah Sakit :
Klien tidak mampu bekerja lagi seperti biasanya

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal …… : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar : kakek klien memiliki riwayat DM

VI. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : tidak ada polusi atau bahaya sekitar rumah, menurut ibu klien
mengatakan rumah klien bersih
VII. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / tidak ada
b. Kesulitan yang dialami :
( V ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( - ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien memikirkan tentang lukanya
Harapan setelah perawatan : klien dapat sembuh
Perubahan setelah sakit :
3. Suasana hati : klien nampak sedih
Rentang perhatian : ……………………………………………………………
4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
( √) Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : Bugis
( ) Mampu mengerti orang lain
b. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
( √) Bersama , yaitu : ibu dan neneknya
c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : bugis
2. Pembuat Keputusan Keluarga : ibu klien yang memegang keputusan
3. Pola komunikasi : toleransi
4. Pola keuangan : ( ) Memadai ( √ ) Kurang
d. Kesukitan dalam keluarga.
( - ) Hubugan dengan orang tua
( - ) Hububungan dengan sanak saudara
( - ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : tidak dikaji
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi. Lainnya : …………………………
( ) Libido ( ) Kehamilan. ………………………
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi. ………………………
b. Pemahaman tentang seksual : ………………………………………………
 6. Pertahanan koping
1. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( √ ) Dibantu orang lain : klien dibantu denga ibunya
2. Yang disukai tentang diri sendiri : …………………………………………..
3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ………………………………………..
4. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( √ ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain (diam/marah/dll) : …………………………………………………

5. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : perawatan luka yang diderita
7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : ibu dan nenek klien
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √) Ya ( )Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : shalat 5 waktu
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : klien tidak melakukan shalat 5
waktu lagi, klien hanya berdoa
8. Tingkat perkembangan.
Usia : remaja

VIII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : compos mentis Keadaan Umum : sangat lemah/paraparese
Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 60x/m
x/menit
o
P : 16 x/menit S : 37 C
2. Kepala : Bentuk mesocepal
Keluhan yang berhubungan :
Pusing / sakit kepala / : tidak ada
3. Mata : Ukuran pupil : 0,5 mm Isokor
Reaksi terhadap cahaya
Konjungtiva tidak anemis
Lain-lain : tdak ada keluhan
4. Hidung : Reaksi alergi : tidak ada keluhan
Perdarahan : tidak ada
5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi lengkap Caries : tidak ada
Kulit / gangguan bicara : tidak ada
Kesulitan menelan tidak ada
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah
 6. Dada & Paru-paru : Suara napas : brokovesikuler
7. Jantung dan sirkulasi : Nadi perifer : ………………………………………
Capilarry refilling 2 detik , Distensi vena jugularis : …… cm
Suara jantung tambahan : tidak ada
Nyeri ………………………………Palpitas i ( + / - ) Baal ( + / - )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) klien nampak pucat
Clubbing ( + / - ) Syncop ( + / - ) Rasa pusing ( + / - )
Monitoring hemodinamik ………………………….. mm H2O
8. Abdomen : Peristaltik usus ………..…x/menit Lingkar perut : ……… cm
Nyeri tekan ………………………. Pembesaran hati ……………
Massa ………………………………… Luka ………………………
9. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan ………………………………
Buah dada ……………………………. Perdarahan ………………
Pemeriksaan pap smear terakhir ……………………………………
Hasil …………………………………… Fluor Albus ……………
Prostat ………………………… Penggunaan kateter ……………
10. Status Neurologis : GCS  E : …… M …….. V ……..
Refleks Patologis : Kernig sign ( + / - ) Laseq Sign ( + / - )
Brusinsky ( + / - ) Babinsky ( + / - ) Chaddock ( + / - )
………………………………………………………………………

11. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas

Kekuatan : 5 5 N N
K: RF :

- -
RP :
- -
IX. PENGKAJIAN LUKA
( ) Akut ( √ ) kronik
an
ntion Healing ( ) Delayed Primary Intention Healing.
tention Healing.
gan.( ) Superficial Thickness. ( √) Partial Thickness.
( ) Full Thickness.
s. ( ) Necrotic atau hitam. (√) Sloughy atau kuning.
 (√) Granulating atau merah. (√) Epitheliating atau pink.
kong, sakrum dan simpisis pubis

ional assessment ( √) Three dimensional assessment

Lampirkan foto luka
Yang Mempengaruhi Atau Menghambat Penyembuhan
Diabetes Anemia Rheumatoid Arthritis Smoking
IBD keganasan Gangguan pembuluh darah benda
asing pada luka

Infeksi immobilitas radiotherapi perilaku pasien

Faktor tak diketahui dll
g berpengaruh pada penyembuhan
Steroid sitotoksin immunosuppressants
NSAIDS
Antibiotik TT dll

Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding

tinggi badan
Sedang Suplemen nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding
tinggi badan
Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi
badan
BB turun: Kg Berat badan saat ini

nomor untuk setiap luka)

Depan Belakang
Anterior Posterior Medial Lateral Plantar Dorsal

PENGKAJIAN KLINIS – LOWER LEG WOUNDS

Kanan Kiri
Posterior Tibial - Kondisi tidak ada atau
menghilang atau mudah (state if absent or Tdk Dikaji Tdk Dikaji
diminished or easify palpable)
Denyut(pulsese) Dorsalis Pedis – kondisi jika tidak ada / menghilang
atau mudah (state if absent or diminished or easify Tdk Dikaji Tdk Dikaji
palpable)
Pengukuran Mata kaki (Ankle) Cm ….. Cm …..
(Measurements) Betis (Calf) Cm ….. Cm …..
 Pengkajian rasa – sensitif terhadap sentuhan dan
Neurological rasa sakit (Assess for feeling – sensitivity to touch
and pain)
ABPI (Ankle NB :Idealnya luka kaki bawah seharusnya dilakukan
pembacaan ABI pada bagian kaki yang terluka
Brachial (Ideally lower leg wounds should have on ABI
Pressure Index) reading taken on the leg with the wounds)

PLANTAR DORSAL

Kanan Kiri
Posterior Tibial – Kondisi palpasi tidak ada,
menghilang atau mudah (state if absent or
diminished or easily palpable)
Denyut (Pulses)
Dorsalis Pedis – Jika kondisi palpasi tidak ada
,menghilang atau mudah (state if absent or
diminished or easily palpable)
Pengukuran Cm ….. Cm …..
(Measurements) Cm ….. Cm …..
Pengkajian rasa – sensitive terhadap sentuhan dan
Neurological rasa sakit (assess for feeling – sensitivity to touch and
pain)
ABPI (Ankle
Brachial Pressure
Index)

LUKA 1 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan
40 % Pink-epithelialisation 50% Red-granulating 10 % Yellow-Slough  Black-Necrotic
 % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)
Exudate
Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)
 Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent
Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour
Kulit sekitar
 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous
 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema
Rasa sakit
 Tidak ada (Nil)  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)
 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari (Noctumal)  Other
Ukuran - cm
Panjang (Length) 13 cm Tinggi (Depth) 0,5 cm Lebar (Width) 10 cm Volume___________(ml)
 Acetate Tracing  Photograph

LUKA 2 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan
70 % Pink-epithelialisation 30 % Red-granulating  % Yellow-Slough  Black-Necrotic
 % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)
Exudate
Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)
 Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent
Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour
Kulit sekitar
 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous
 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema
Rasa sakit
 Tidak ada (Nil)  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)
 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari (Noctumal)  Other

Ukuran - cm
Panjang (Length) 5 cm Tinggi (Depth) 0,2 cm Lebar (Width) 4 cm Volume___________(ml)
 Acetate Tracing  Photograph

LUKA 3 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan
40 % Pink-epithelialisation 60 % Red-granulating  % Yellow-Slough  Black-Necrotic
 % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)
Exudate
Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)
  Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent
Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour
Kulit sekitar
 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous
 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema
Rasa sakit
 Tidak ada (Nil)  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)
 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari (Noctumal)  Other
Ukuran - cm
Panjang (Length) 7 cm Tinggi (Depth) 0,5 cm Lebar (Width) 7 cm Volume___________(ml)
 Acetate Tracing  Photograph

LUKA 4 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan
30 % Pink-epithelialisation 70 % Red-granulating  % Yellow-Slough  Black-Necrotic
 % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)
Exudate
Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)
 Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent
Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour
Kulit sekitar
 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous
 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema
Rasa sakit
 Tidak ada (Nil)  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)
 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari (Noctumal)  Other
Ukuran - cm
Panjang (Length) 7,5 cm Tinggi (Depth) 1 cm Lebar (Width) 7 cm Volume___________(ml)
 Acetate Tracing  Photograph

LUKA 5 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan
85% Pink-epithelialisation 5% Red-granulating 15 % Yellow-Slough  Black-Necrotic
  % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)
Exudate
Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)
 Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent
Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour
Kulit sekitar
 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous
 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema
Rasa sakit
 Tidak ada (Nil)  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)
 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari (Noctumal)  Other
Ukuran - cm
Panjang (Length) 6 cm Tinggi (Depth)_______ Lebar (Width) 6 cm Volume___________(ml)
 Acetate Tracing  Photograph

LUKA 6 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan
5 % Pink-epithelialisation 5 % Red-granulating 90 % Yellow-Slough  Black-Necrotic
 % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)
Exudate
Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)
 Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent
Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour
Kulit sekitar
 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous
 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema
Rasa sakit
 Tidak ada (Nil)  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)
 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari (Noctumal)  Other
Ukuran - cm
Panjang (Length) 6 cm Tinggi (Depth) 2 cm Lebar (Width 6 cm Volume___________(ml)
 Acetate Tracing  Photograph

LUKA 7 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan
10 % Pink-epithelialisation 20% Red-granulating 70 % Yellow-Slough  Black-Necrotic
 % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)
Exudate
Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)
 Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent
Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour
Kulit sekitar
 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous
 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema
Rasa sakit
 Tidak ada (Nil)  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)
 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari (Noctumal)  Other
Ukuran - cm
Panjang (Length) 6 cm Tinggi (Depth) 2 cm Lebar (Width) 7 cm Volume___________(ml)
 Acetate Tracing  Photograph

Tujuan Perawatan Luka Jangka Pendek

Expected Date Achieved Date Not Aplicable

Tidak ada jaringan nekrptik (jika berhubungan) dalam 2 minggu (absence of

nrcrotic tissue (if relevant) within 2 weeks)
Jika lebih dari 2 minggu membutuhakan penyesuaian tanggal yang
diharapkan (if more than 2 weeks required alter expected date accordingly)
 Identifikasi perencanaan perawatan dibutuhkan intervensi untuk mencapai
hasil yang maksimal (Identify in nursing care plan nursing interventions required
to achieved outcome)
Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi dalam 2 minggu (Absence of
clinical sifns of syntoms of infection within 2 weeks)
Kulit sekitar sehat dan oudem sekitar berkurang dalam 2 minggu (Healthy
surrounding skin and a decrease in oedema within 2 weeks)
Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh (expected time for healing)_____________minggu (weeks)
Tanggal sembuh yang diharapkan (expected date of healing)_______________________
Tanggal pengkajian (Date of Assessment) _________________ Inisial(Initial) _______________
Tanggal Kesembuhan (Achieved Date of Healing) ____________ Inisial (Initial)_______________

N
O ITEMS PENGKAJIAN L L L L L L L
1 2 3 4 5 6 7

1 1 = PXL < 4 cm 5 3 4 4 3 4 4
UKURAN 2 = PXL 4 < 16 cm
LUKA 3 = PXL 16 < 36 cm
4 = PXL 36 < 80 cm
5 = PXL 80> 80 cm
2 1 =stage 1 2 2 2 2 2 2 3
KEDALAM 2 = stage 2
AN 3 = stage 3
4 = satge 4
5 = necrosis wound
3 1 = samar, tidak jelas terlihat 3 2 3 2 2 3 2
TEPI LUKA 2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka luka
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dengan dasar uka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/hyperkeratonic
 4 GOA 1 = tidak ada 2 1 2 1 1 3 1
2 = goa < 2 cm dia are manapun
3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka
4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir luka
5 = goa > 4 cm di area manapun
5 TIPE 1 = tidak ada 2 3 2 3 3 3 3
EKSUDAT 2= bloddy
3 = serosangineous
4 = serous
5= purulent
6 JUMLAH 1 = kering 3 3 3 3 3 3 3
. EKSUDAT 2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
7 WARNA 1 = pink/ormal 1 1 1 1 1 1 1
KULIT 2 = merah terang jika ditekan
SEKITAR 3 = putih atau pucat atau hipopigmentgasi
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam atau hiperpigmentasi
8 JARINGAN 1 = no swelling atau edema 1 1 1 1 1 1 1
YANG 2 = non pitting edema kurang dari 4 cm di sekitar luka
EDEMA 3 = non pitting edema > 4 cm di sekitar luka
4 = pitting edema < 4 cm di sekitar luka
5 = krepitasi atau pitting edema > 4 cm
9 JARINGAN 1 = kulit utuh atau stage 1 3 3 3 3 4 4 4
GRANULA 2 = terang 100 % jaringan granulasi
SI 3 = terang 50 % jaringan granulasi
4 = granulasi 25 %
5 = tidak ada jaringan granulasi
1 EPITELISA 1 = 100% epitelisasi 5 4 4 4 3 5 5
0 SI 2 = 75% - 100% epitelisasi
3 = 50% - 75% epitelisasi
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 27 23 25 2 2 2 2
4 3 9 7
PARAF DAN NAMA PETUGAS
STATUS KONDISI LUKA
Luka 1

1 15 30 40
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat luka luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

Luka 2
 1 15 30 40
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat luka luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

Luka 3

1 15 30 40
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat luka luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

Luka 4

1 15 30 40
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat luka luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

Luka 5

1 15 30 40
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat luka luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

Luka 6

1 15 30 40
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat luka luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

Luka 7
 1 15 30 40
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat luka luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

X. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium ( Tanggal 26 November 2011 )
WBC : 8,26 (10^.3/ul)
RBC : 4,17 (10^.6/ul)
HGB : 10,0 (g/dl)
HCT : 33,5 (%)
MCV : 80,3 (FL)
MCH : 24,0 (Pg)
MCHC : 29,9 (g/dl)
PLT : 608 (10^.3/ul)
RDW-SD : 52,6 (FL)
RDW-CV : 18,4 (%)
PCW : 7,8 (%)
MPV : 8,0 (FL)
PLR : 10,9 (%)
PCT : 0,49 (%)
2. Radiologi
Hasil MRI Tgl 17 oktober 2011
Kesan : Fraktur Kompressi cv Th.11
Foto Rontgen
Kesan : Efusi Pleura Dextra
XI. TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
Lioresal 2x1
Ranitidin 150mg 2x1
Neurodex 2x1
Posted by Muslihuddin,S.Kep,Ns,CWCCA at 10:15 PM
Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest
Labels: PERAWATAN LUKA

No comments:

Post a Comment