BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas diri Klien

Nama : Tn. Z
Tempat/tgl lahir : Sawah Lunto / 19 – 3 - 1982
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawai Honor / Harian lepas
Lama bekerja : 9 bulan
Alamat : Panorama Baru
MR : 324803
Tgl masuk RS : 6 – 11 – 2012
Sumber Informasi : Status Pasien dan Keluarga

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (istri)

Nama : Ny. N
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Panorama Baru
Hub dengan klien : Istri klien

20
2. Status Kesehatan saat ini

a. Alasan kunjungan / keluhan utama :

Klien mengatakan sakit gigi sejak 10 hari yang lalu, bengkak pada pipi kanan

bawah ± sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak terasa sakit dan berwarna merah,

demam (+). Bengkak pecah 1 hari setelah dirawat di RS.

b. Faktor pencetus :

Sakit gigi dan peradangan pada gusi hilang timbul ± sejak 3 tahun yang lalu.

c. Lamanya keluhan, daerah keluhan, frekueni keluhan :

Nyeri dileher dirasakan hampir setiap waktu, terasa berdenyut- denyut, terutama

ketika nanah mulai menumpuk, nyeri berkurang setelah luka di bersihkan

d. Faktor yang memperberat :

Klien kesulitan menelan makanan, tindakan operasi ditunda.

e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri, bantuan orang lain dll

jelaskan : klien dibantu istri, orang tua dan mertua. Luka klien dibersihkan 2x

sehari perawat.

f. Diagnosa medik : Abses Leher, tanggal 08-11-2012

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Penyakit yang pernah dialami :

Klien pernah mengalami sakit gigi karena gigi berlubang tapi tidak dirawat di

rumah sakit, klien baru kali ini di rawat dirumah sakit

b. Riwayat alergi :

Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat obatan

21
c. Imunisasi :

Menurut orang tua klien, klien ada imunisasi, tapi orang tua tidak ingat apakah

lengkap atau tidak.

d. Kebiasaan merokok / kopi / obat-obatan / alkohol / lain-lain :

Klien mempunyai kebiasaan merokok 3 bungkus/hari sejak 10 tahun yang lalu, ±

8 th yang lalu minum alkohol

e. Obat-obatan :

Nama obat : Antalgin, Resocin

Cara mendapatkannya : tanpa resep

f. Pola Nutrisi :

BB / TB : 55 kg / 160 cm

Frekuensi maka : Sebelum sakit 3x/hari, sejak sakit nafsu makan klien

kurang

Makanan yang disukai : nasi, lontong

Makan yang tidak disukai : -

Makanan pantang :-

Nafsu makan : kurang

Alasan : muntah

Perubahan BB 6 bulan terakhir : berkurang 3 kg

g. Pola Eliminasi

1) Buang Air Besar

Frekuensi : 1x/hari, waktu : pagi, sejak sakit 1x/ 3hari

Warna : kuning, konsistensi : lunak

Penggunaan pencahar : tidak ada

22
 2) Buang air kecil

Frekuensi : 5-6x / hari

Warna : kuning, biasa

h. Pola tidur dan istirahat

1) Waktu tidur (jam) : tidur jam 04 pagi

2) Lama tidur / hari : 4 jam lebih

3) Kebiasaan pengantar tidur :-

4) Kebiasaan saat tidur :-

i. Kesulitan dalam hal tidur : sering mudah bangun

j. Pola aktifitas dan latihan :

1) Kegiatan dalam pekerjaan : klien bekerja sebagai pegawai honorer, sejak

sakit klien tidak lagi bekerja

2) Olahraga : klien tidak biasa olah raga

3) Kegiatan diwaktu luang : duduk di warung bersama teman teman klien

4) Kesulitan/keluhan dalam hal :

a) Pergerakan tubuh :klien kesulitan menggerakkan leher

karena sakit

b) Mandi dan menggenakan pakaian: tidak

c) Bersolek : tidak

d) Berhajat : tidak

e) Sesak nafas setelah mengadakan aktifitas: tidak

f) Mudah merasa kelelahan : kadang kadang

k. Pola bekerja :

a) Jeni pekerjaan : Buruh harian

b) Lama bekerja : 5 bulan

23
 c) Jumlah jam kerja : ± 18 jam / hari

d) Lain-lain (sebutkan) : Klien tidur rata-rata 4 jam / hari

4. Riwayat Keluarga

genogra
:

Laki-laki meninggal
Perempuan meninggal
Laki-laki

perempuan
klien

5. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : Kamar kotor, berbau

Bahaya : Lingkungan tempat tinggal klien jauh dari bahaya

Polusi : lingkungan tempat tinggal klien jauh dari sumber polusi

6. Pola Kognitif / persepsi

a. Tingkat kesadaran : compos mentis

Orientasi terhadap orang, waktu, tempat : baik, klien dapat mengenal orang,

waktu dan tempat

b. Nyeri : klien merasakan nyeri pada leher yang bengkak, nyeri dirasakan berdenyut

terutama bila nanah sudah menumpuk

Metode manajemen nyeri yang digunakan : diam, duduk, dan membungkuk

c. Sensori

24
 Telinga / pendengaran : normal

Mata / penglihatan : normal

Hidung / pengidu : normal

Lidah / sentuhan : normal

Kulit / sentuhan : normal

Baal / hilang rasa : tidak

Vertigo : tidak

Gangguan wicara : tidak

Kesimpulan masalah keperawatan : perubahan persepsi sensori

7. Toleransi koping terhadap stress / persepsi / konsep diri

Fokus perhatian utama klien sejak dirawat: self care

Kehilangan yang terjadi perubahan pada masal lalu : tidak ada:

Status emosional : stabil

Adanya pengalaman yang membuat stressfull terhadap prosedur tindakan: tidak

Manajemen stress yang digunakan : tehnik relaksasi

Yang dilakukan untuk relaksasi : menarik nafas dalam, duduk bersandar

Adanya kelompok pendukung / konseling : keluarga dan perawat

Apakah berguna : ya

8. Pola peran hubungan

Pekerjaan : pegawai honorer

Orang yang paling mendukung saat ini : istri, orang tua (ibu) mertua

Status perkawinan : kawin

Tinggal bersama : dengan keluarga

Perasaan keluarga terhadap hospitalisasi : cemas

Kesimpulan masalah keperawatan : ansietas

25
9. Pola kepercayaan – nilai

Agama : Islam

Apakah penyakit / hospitalisasi mempengaruhi praktek spiritual / agama ? Ya

Jika ya jelas kan : Klien tidak bisa beribadah karena nanah mengalir

Apakah anda memerlukan pembimbing rohani : ya

Kesimpulan masalah keperawatan : gangguan pemenuhan kebutuhan spiritual

10. Pola seksual reproduksi

Laki-laki

Masalah prostat : tidak , pemeriksaan testis : tidak

Kelainan (lender / perdarahan / lesi) : tidak

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

11. Pemeriksaan fisik

Tanda tanda vital

- TD : 100/60

- Nadi : 92x/mnt

- Suhu : 38°c

Kepala

Inspeksi : bentuk bulat, rambut lurus, agak kotor, ketombe tidak ada

Palpasi : tidak ada bengkak, nyeri tekan (-)

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Mata

Inspeksi : simetri kiri & kanan, conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,

pupil isokor lingkar bawah mata hitam,

Palpasi : nyeri tekan (-)

Kesimpulan masalah keperawatan : gangguan pola tidur

26
Hidung

Inspeksi : bentuk simetris, secret (-), penafasan cuping hidung (-)

Palpasi : tidak teraba pembengkakan, krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Telinga

Inspeksi : simetris kiri & kanan, kebersihan kurang, cerumen (+)

Palpasi : tidak teraba pembengkakan, nyeri tekan (+)

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Mulut

Inspeksi : Keluar darah dari gusi, bibir pucat, caries (+)

Palpasi : nyeri tekan (+)

Kesimpulan masalah keperawatan : Gangguan menelan

Leher

- Inspeksi : sebelah kanan meradang ukuran ± 15x10x3cm, warna kemerahan,

keluar pus dari luka (+)
Palpasi : nyeri tekan (+),

Kesimpulan masalah keperawatan : gangguan integritas kulit

Dada

Paru-paru

Inspeksi : bentuk dada normal, pengembangan rongga dada simetris kiri

& kanan, penggunaan otot bantu pernafasan (+)

Palpasi : vocal premitus sama kiri & kanan

Perkusi : sonor pada apangan paru

Ausultasi : veskuler, wheezing (-), roncho (-)

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Jantung

27
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : thrill (kuat angkat)

Perkusi : redup

Auskultasi : S1, S2, normal, bunyi tambahan (-)

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terlihat pembesaran abdomen

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, asistes (-) hepatomegali (-)

Perkusi : Timpani

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Muskuloskletal

Ekstremitas atas

Inspeksi : edema (-), pergerakan aktif, tangan kiri terpasang infus

Palpasi : akral hangat, CR > 3 dtk,

Ektermitas bawah

Inspeksi : bentuk tungkai normal, edema (-), pergerakan aktif,

Palpasi : akral hangat, CR > 3 dtk,

Kelainan otot : 5555 5555

5555 5555

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Keadaan umum

Kesan Umum :( ) baik ( ) cukup ( √ ) sedang ( ) buruk

( ) dispena ( √ ) nyeri

Wajah :( ) baik ( √ ) expresi datar ( ) kelainan bentuk

28
 Bentuk badan :( ) kekar ( ) sedang ( √) ramping

( ) obesitas ( ) sangat kurus

Bicara :( ) jelas dan lancar ( ) cepat ( ) parau

( ) monoton ( √ ) pelan /lemah

( ) kekerasan naik turun

Pakaian :( ) bersih ( ) rapi ( ) serasi ( ) kotor

( √ ) berbau ( ) parfum berlebihan

Sirkulsai

Nadi perifer : 92 x/i

Distensi vena jugularis : tidak

Pengisian kapiler : < 3/detik

Edema : tidak

Kesimpulan masalah keperawatan : tidak ada masalah

Neurologi

a. Tingkat kesadaran: compos mentis

b. GCS : 15

c. Pengkajian syaraf cranial : Nervus I – XII normal

29
Data penunjang

EKG :-

Rontgent :-

Laboratorium :

Tanggal Data yang ditemukan Nilai Normal

06 – 11 -2012  WBC : 12.3 5.0-10.0

 RBC : 4.79 4.5-5.5

 HGB : 13.0 13.0-16.0

40.0-48.0
 HCT : 38.4
150-400
 PLT : 259
20-40
 Ureum : 54
0.5-1.5
 Kreatinin : 0.71

 GDR : 107

17 – 11 -2012  WBC : 8.0 5.0-10.0

 RBC : 1.67 4.5-5.5

 HGB : 4.5 13.0-16.0

40.0-48.0
 HCT : 14.7
150-400
 PLT : 363

 CT : 3’

 BT : 3’30”

30
 Therapy

- IVFD RL 20 tts/mnt

- IVFD Ka enmg3 16 tts/mnt

- Inj. Ceftazidin 2x1gr

- Metromodazol 3x500mg

- Tramadol 3 x 1 Amp

- Bisolvon syr 2 x 1 cth

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF :
- Klien mengatakan badan menggigil
- Klien mengatakan sakit ketika nanah dibersihkan perawat
- Klien mengatakan 2 jam setelah dibersihkan perawat, nanah, tetap keluar, kassa
basah
- Leher terasa tegang
- Klien mengatakan sulit menelan
- Klien mengatakan perut lapar

DATA OBJEKTIF
- Klien kelihatan meringis
- TD : 100/80
- S : 38OC
- N : 92 xli
- P : 24%
- Setiap redressing keluar pus ± 70cc
- Leher bernanah ukuran ± 15x10x3cm
- Os kelihatan lesu, pucat
- KU lemah

31
- BU (+) lemah
- Os sering muntah
- Auskultasi terdengar ronki
- Klien terpasang O2 3-4 L/mnt
- Terdapat secret pada jalan nafas
- Klien sering batuk produktif

32