ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN .........

DENGAN KEBUTUHAN
DASAR CAD/PJK

A. PENGKAJIAN
No. Register :
Ruang :
Tanggal MRS/Jam :
Tanggal Pengkajian/Jam :
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis : CAD/PJK

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Hubungan Dengan Klien :

Alasan Dirawat : Nyeri dada seperti tertikam yang dirasakan sejak 4

jam sebelum MRS.
2. Keluhan utama
Sebelumnya : Klien menderita penyakit rematik, klien mengeluh sakit
pinggang, sakit di daerah paha kiri, persendian kaki kiri.
Upaya yang telah dilakukan : Klien pernah di rawat di rawat di RSUD
serta berobat ke dokter praktek.
Operasi yang pernah dilakukan : tidak pernah di operasi.
3. Riwayat keperawatan
Status Kesehatan Saat ini :
a. Alasan kunjungan/keluhan utama: nyeri dada seperti tertikam pada
daerah dada dan badan terasa lemah . Saat dikaji Klien : masih
 mengeluh nyeri dada, sesak napas dan badan terasa lemah. Kering at
dingin, Rasa seperti demam, Kalau bergerak rasa nyeri,
b. Faktor pencetus : Waktu tidur malam dan bila terlalu lelah
c. Lama keluhan : 1 bulan sebelum MRS
d. Timbulnya keluhan : bertahap
e. Faktor yang memperberat : Sesak napas bertambah bila tidur / berbaring
dan bila melakukan aktivitas.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Bangun dan duduk
sebentar, karena terasa semakin nyeri maka : Pergi ke IRD RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
f. Diagnosa medik : Old Myocard Infark
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak : panas, batuk, pilek
Pernah dirawat di RSUD Dr Soetom tahun 2009
Operasi : Tidak pernah
b. Alergi : --
c. Imunisasi : --
d. Kebiasaan : Merokok kretek dan sudah berhenti sejak tahun 2009
e. Obat-obatan : --

5. Pola nutrisi :
a. Frekwensi makan : 3 kali sehari
b. Berat badan : 53 kg
c. Tinggi badan : 170 cm
d. Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
e. Makanan yang disukai : semua makanan suka
f. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
g. Makanan pantang : Tidak Ada
h. Nafsu makan : Normal
i. Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berat
badan
6. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
b. Frekuensi : 1-3 x per hari Penggunaan pencahar : tidak ada
c. Waktu : pagi hari dan siang hari
d. Warna : kuning
e. Konsistensi : lembek
f. Buang air kecil
g. Frekuensi : 4-5 x per hari
h. Warna : kuning
i. Bau : amoniak
7. Pola tidur dan istirahat
a. Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 05.00 Wib
b. Lama tidur/hari : 8 jam
 c. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
d. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga
e. kesulitan dalam hal tidur :Sering terbangun saat tidur karena sesak
napas dan nyeri dada
8. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Naik dan turun tangga
b. Olah raga
c. Jenis : Jalan kaki
d. Freakuensi : tidak tentu
e. Kegiatan di waktu luang : Membaca
f. Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
9. Pola bekerja
a. Jenis pekerjaan : Berat lama 23 tahun
b. Jumlah jam kerja : 07.00 – 17.00.00 lama : 10 jam
c. Jadwal kerja : teratur
d. Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

10. Riwayat Keluarga

Genogram
.

11. Riwayat lingkungan

Kebersihan : kurang
Bahaya : tidak ada
Polusi : jalan besar dan tempat sampah
12. Aspek Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : kaca mata
Kesulitan yang dialami : sering pusing
b. Persepsi diri
1) Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat
sembuh/tidak
2) Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua
kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.
3) Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
 c. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Rentang perhatian : sangat rentang
d. Hubungan/komunikasi
1) Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
Tempat tinggal : Dengan istri dan 4 orang anak
2) Kehidupan keluarga :
adat yang dianut : Jawa
pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu istri
pola komunikasi : baik
keuangan : memadai
kesulitan dalam keluarga : tidak ada
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain :
marah

e. Pertahanan koping
1) Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh istri
2) Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
3) Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang
menguntungkan.
4) Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu
dalam pelayanan perawatan
f. Sistem nilai dan kepercayaan
1) Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
2) Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
4) Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.
g. Tingkat perkembangan
Usia : 60 thn Karakteristik :

13. Pengkajian Fisik

Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
a. Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
b. Mata :
 Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya :
baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : tidak
anemis, Fungsi penglihatan : terganggu , Tanda-tanda radang : tidak ada,
Pemeriksaan mata terakhir : Lupa , operasi : tidak, Klien memakai kaca
mata ,
lensa kotak : tidak.
c. Hidung :
Reaksi alergi : tidak ada , pernah mengalami flu : pernah, bagaimana
frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak
ada
d. Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan :
tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.
1) Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (-), pola napas : teratur, Batuk
(-), sputum :(-), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas,
Batuk darah : (-), Ro terakhir : MRS, Hasil : ada di dokter.
2) Sirkulasi:
Nadi perifer : Cukup, Capilary refilling : Kurang dari 3 detik, Distensi
vena jugularis :tidak ada , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung
tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-),
Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : tidak
tampak, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : edem perifer tidak
ada , , Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak
dipasang
3) Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, tinggi protein , nafsu Kurang , rasa mual :
kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000-1500 cc/24 jam
4) Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-),
Ileostomy :(-), Konstipasi: (+)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-),
Cateter :(-), Urine out put : 750 – 1000 cc/24 jam
5) Reproduksi
Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
6) Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi :
kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat
epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam:
menurun, Pergerakan ekstremitas : terbatas
 7) Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada
8) Kulit
Warna : Sawo matang , Turgor : Normal , integritas : dalam batas
normal.
9) Data Laboratorium
GD acak erm kreatinin (0,4Meq/dl ), BUN (10), SGOT (32), SGPT (12),
Protein total, BTA Positif, Hb, 10,6 mg/dl
10)Pengobatan
NaCl 500 cc/24 jam, Lisinopril 1 X 5 mg, Asa 1 X 100 mg, ISDN 3 X 5
mg, Furosemid 1-0-0
11) Persepsi klien terhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien:
Klien kooperatif disebabkan karena rasa ingin tahu tentang
penyakitnya dan keinginan untuk sembuh sangat besar.
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

14. ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
KARAKTERISTIK DATA MASALAH
PENYEBAB
Data subyektif : Menurunnya Kontraksi Penurunan Cardiac
Klien mengeluh lemah, cepat lelah, sesak Jantung out put
napas, sulit melakukan aktivitas karena lelah,
terasa berdebar –debar. Sering terbangun
pada malam hari karena sesak dan nyeri dada
Data Obyektif :
Tensi 100/60, Nadi 100 X/menit, ireguler, kulit
dingin, Cappilary refill kurang dari 3 detik, CTR
60 %
Data Subyektif Ketidak seimbangan Tidak toleransi
Klien mengeluh sesak bila bangun dari posisi antara suplai dan terhadap aktivitas
tidur. kebutuhan akan
oksigen
 Data Obyektif
Berkeringat dingin bila merubah posisi dari
tidur langsung duduk.
Tanda vital setelah bangun dari tempat tidur :
Tensi :110/80 mmHg
Nadi : 124 x/mnt
Resp. :28 x/mnt.
Data Subyektif : Kurangnya informasi Cemas
Pasien mengatakan bahwa ia cemas dengan tentang penyakitnya
penyakinya karena kata orang
penyakitnya(jantrung) berbahaya , Pasien
bertanya tentang –perkembangan penyakitnya
Data obyektif :
Klien sering merenung dan susah tidur, banyak
bertanya , Ekpresi wajah cemas, Nadi 100
X/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Penurunan Cardiac OutPut sehubungan dengan penurunan Kontraksi
myocard.
2. Tidak toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan
antara kebutuhan dan suplai oksigen.
3. Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan
perkembangannya.

C. INTERVENSI

DX
NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
PERAWATAN
1. Penurunan Pasien akan 1. Kaji dan lapor tanda Rasional : Kejadian mortality
Cardiac out put mendemostrasikan penurunan CO. dan morbidity sehubungan
sehubungan keadaan jantung dengan MI yang lebih dari 24
menurunnya yang stabil. 2. Monitor dan catat jam pertama.
kontrasi jantung Kriteria : ECG secara continue Rasional : Ventrikal vibrilasi
Data Subyektif : 1. Tekanan Darah untuk mengkaji rate, sebab utama kematian akibat
Klien mengeluh Dalam batas ritme dan setiap MI akut terjadi dalm 4 – 12
lemah, keringat normal. (120/80 perubahan per 2 atau jam I dari terjadinya
dingin mmHg 4 jam atau jika perlu. serangan. ECG 12 lead
2. Nadi 80 X Buat ECG 12 lead. mengidentufikasi lokasi MI.
/menit 3. Kaji dan monitor
3. Tidak terjadi tanda vital dan Rasional : Mendeteksi
aritmia parameter terjadinya disfungsi myocard
4. Denyut jantung hemodinamik per 1 – karena komplikasi. .
dan irama 2 jam atau indikasi
jantung teratur karena keadan klinik.
5. Cappilary refill 4. Mempertahankan Rasional : Untuk mengurangi
kurang dari 3 bed rest dengan tuntutan kebutuhan
detik kepala tempat tidur 02 myocard.
elevasi 300

5. Memberi obat – Rasional : Mengurangi

obatan arythemia, luasnya infrak dengan perfusi
nitrat. Beta blocker. kembali otot – otot jantung
yang iskhemia.
6. Melanjutkan Rasional : Monitor tanda –
pengkajian dan tanda komplikasi awal,
moitor tanda Contoh : MI yang meluas,
penurunan CO. cardioganic yang meluas,
Auskultasi suara cardioganic shock. Heart
paru – paru dan failure. Miocardial ruptur,
jantung tiap 4 – 8 yang mungkinterjadi dalam 10
jam. hari dari terjadinya serangan
Rasional : Monitor yang hati –
hati diperlukan untuk
7. Tingkatkan level mendeteksi hipotensi dan
aktifitas sesuai distitmia dan melangkah ke
dengan status klinik. level aktifitas berikutnya yang
sesuai.

Cemas 1. Kaji tanda – tanda Rasional : Level kecemasan

sehubungan dan ekspresi verbal berkembang ke panik yang
dengan dari kecemasan. merangsang respon simpatik
kurangnya dengan melepaskan
pengetahuan katekolamin. Yang
tentang penyakit mengkontribusikan
dan peningkatan kebutuhan
perkembangann O2 myocard.
ya.
2. Mulai melakukan Rasional : Mengurangi
tindakan untuk rangsangan eksternal yang
mengurangi tidak perlu.
kecemasan. Beri
lingkungan yang
tenang dan suasana
penuh istirahat.
Memberi obat –
obatan yang sedatif
sesuai pesanan.
3. Temani pasien
selama periode Rasional : Pengertian yang
kecemasan tinggi empati merupakan
beri kekuatan, pengobatan dan mungkin
gunakan suara meningkatkan kemampuan
tenang. copyng pasien.

4. Berikan penjelasan
yang singkat dan Rasional : Memberi informasi
jelas untuk semua sebelum prosedur dan
prosedur dan pengobatan meningkatkan
pengobatan. komtrol diri dan ketidak
pastian.
5. Ijinkan anggota
keluarga membantu Rasional : Penggunaan
pasien, bila mungkin support system pasien dapat
rujuk ke penasihat meningkatkan kenyamanan
 spiritual dan mengurangi kelengangan.
6. Mendorong pasien
mengekspresikan Rasional : Menerima ekspresi
perasaan perasaan, perasaan membantu
mengijinkan pasien kemampuan pasien untuk
menangis. mengatasi ketidak tentuan
7. Mulai teknik pasien dan
relaksasi contoh : ketergantungannya.
nafas dalam, visual
imergery, musik – Rasional : Untuk mengalihkan
musik yang lembut. pasien dari peristiwa –
peristiwa yang baru saja
terjadi.

Gangguan rasa Mengatasi rasa Kaji tingkat rasa nyeri Untuk mendapatkan kontrol
nyaman : Nyeri nyeri : klien secara keseluruhan rasa nyeri yang meliputi
sehubungan Kriteria : lokasi, intensitas timbulnya,
dengan ketidak setelah perubahan persepsi klien, terhadap nyeri
seimbangan posisi tanda vital Anjurkan klien untuk
antara suplai dandalam bats normal melapor pada saat Nyeri adalah individual
kebutuan akan tensi 110/70 mmHg merasa nyeri sehingga
oksigen. Nadi 60-80x/mnt apa yang dirasakan klien
Do. Klien tidak resp. 16-24x/mnt Support klien untuk merupakan informasi yang
mau merubah mengungkapkan penting.
posisi tidur peasaan Adanya orang dekat klien
Tanda vital yang mau mendengarkan
setelah keluhannya , akan membantu
perubahan Anjurkan klien untuk menurunkan kecemasan dan
posisi: melakukan latihan nafas rasa takut
tensi : 110/70 dalam Dengan latihan nafas dalam
mmHg. maka suplai O² kejaringan
nadi : 130 x/mnt Kolaborasi Therapi yang nyeri meningkat
resp. 28 x/mnt. sehingga
mengurangi rasa nyeri
Ds. Klien
mengeluh nyeri
sehingga enggan
merubah posisi
tidur

Intoleransi Kaji hal hal lain yang Untuk mengetahui respon

aktifitas menyebabkan klien klien terhadap aktifitas. Untuk
sehubungan lemah,seperti nyeri dan mengetahui tingkat aktifitas
dengan obat yang dapat ditolerir oleh klien.
ketidakseimbang Monitor tingkat Kelemahan dapat disebabkan
an antara intoleransi aktifitas oleh hal lain seperti nyeri dan
pemasukan dan obat obatan
kebutuhan O 2
Do. : berkeringat Untuk menghindari adanya
dingin bila Tingkatkan aktifitas klien aktifitas yang berlebihan,
merubah posisi sesuai kemampuan sehingga berakibat fatal.
dari tidur Dapat meningkatkan
langsung duduk. kompensasi jantung terhadap
Tanda vital aktifitas
setelah bangun Bantu klien untuk
dari tempat merawat diri sendiri dan Dilakukan dengan maksud
tidur : tensi : pemenuhan kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan
110/80 mmHg dasar dasar klien
Nadi : 124 x/mnt
Resp. :28 x/mnt.

Ds. :Klien
mengeluh sesak
bila bangun dari
posisi tidur.

Potensial mengurangi resiko Diskusikan dengan klien Diharapkan dapat

kambuh untuk kambuh mengenai fungsi normal memprmudah menerangkan
sehubungan Kriteria : jantung penyakitnya
dengan ketidak setelah dijelaskan
tahuan klien dapat Jelaskan mengenai Rendah garam untuk
mengenai menjelaskan manfaat diet rendah mengurangi retensi
perawatan gagalkembali. garam,rendah lemak dan cairan,rendah lemak untuk
jantung Saat kunjungan memepertahankan berat mengurangikolesterol, dan
rumah/chek di yang ideal ( 50 kg ) berat badan ideal untu
Do.Klien rumah sakit tidak Diskusi dengan klien mengurangi beban
bertanya terdapat tanda mengenai jenis kerjajantung
mengenai cara gagal jantung makanan rendah garam Diharapkan agar klien dapat
untuk mencegah seperti peningkata dan rendahlemak mengurangi konsumsi
agar penyakitnya n berat badan, makanan tersebut untuk
tidak kambuh odem ekstremitas Jelaskan kepada klien mengurangi resiko kambuh
dan keluarga mengenai
Ds. Klien faktor faktor yang dapat Agar klien dapat menghindari
mengatakan meningkatkan resiko faktor faktor yang
tidak tahu kambuh seperti rokok, meningkatkan resiko
mengenai konsumsi garam yang kambuhdan keluarga dapat
makanan yang berlebihan,stress memberikan lingkungan yang
tidak boleh Jelaskan kepada klien mendudkung penyembuhan
dikonsumsi bila bebart badan
meningkat, odem
ekstremitas agar segera Berat badan meningka, odem
memeriksakan diri ekstremitas merupakan
indikasi penyakit kambuh.s
Menyarankan kepada
keluarga agar
memanfaatkan sarana Untuk memudahkan klien
kesehatan di dalam memonitor status
masyarakat. kesehatannya
D. IMPLEMENTASI
Sesuai dengan intervensi dan kondisi pasien

E. EVALUASI
Sesuai dengan kriteria hasil