FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 37 48 13
Tanggal : 06-01-2020
Tempat : Irina F/Nuri
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Z.K Umur : 39 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo/06-06-1980 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Suku :
Gorontalo
Pendidikan : SMP Dx. Medis : TB Paru
Alamat : Kec.Bionga Telepon :
082121421530
Tanggal masuk RS : 28-12-2019 Ruangan : Irina F
Golongan Darah : AB Sumber info : Pasien

Diagnosa Medis : 1. TB Paru Tanggal : 28-12-2019

2. Diare Tanggal : 28-12-2019
3. Hipoalbumin berat Tanggal : 28-12-2019

2. Identitas Kluarga Terdekat

Nama : Rizki Abdul Kadir
Alamat : Kec. Bionga
Pendidikan : SMK

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status kesehatan Saat Ini :

a. Alasan masuk Rumah Sakit : Klien masuk Rumah Sakit Dunda Limboto
pada tanggal 28-12-2019 jam 18.00 Wita dengan keluhan diare ± 10
 x/hari, konsistensi cair, klien mengeluh batuk berdahak yang dirasakan
sejak ± 1 tahun lalu.
b. Keluhan utama : Klien mengeluh batuk berdahak
c. Riwayat keluhan utama : Saat dilakukan pengkajian, pada tanggal 06-1-
2020 jam 09.00 Wita klien mengeluh batuk berdahak, kurang nafsu
makan, dan bengkak pada kaki kanan dan kiri.
d. Faktor pencetus : Klien megatakan sebelum sakit, klien merupakan
perokok aktif dan minum minuman beralkohol
e. Lamanya Keluhan : Tidak menentu

f. Timbul keluhan : Bertahap

g. Factor yang memperberat : Saat melakukan aktifitas

2. Status Kesehatan Masa Lalu :

a. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan tidak memilki riwayat
penyakit yang sama degan penyakit yang diderita klien saat ini
b. Kecelakaan : Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan kerja
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : -
2) Tanggal : -
d. Riwayat Operasi : Tidak ada
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama diderita oleh klien

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : Klien mengatakan saat sakit klien
berobat ke Puskesmas
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :
Klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang dideritanya dan
tentang perawatannya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
 1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat :
Klien mengatakan masih sering makan makanan yang berminyak
seperti, gorengan, makanan bersantan.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi :
Klien mengatakan melakukan rawat jalan di Puskesmas Limboto dan
sementara dalam pengobatan 6 bulan. Jenis obat yang dikonsumsi yaitu
OAT
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bilas sakit : Klien minum obat yang diberikan oleh
petugas kesehatan
b) Kemana pasien berobat bila sakit : Klien berobat di Puskesmas
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alcohol/ kopi/ kebiasaan
olahraga )
Merokok : 2 pak/hari, lama : > 10 (tahun)
Alcohol : Ya.lama : 3 tahun
Kebiasaan olahraga : Tidak ada

No Obat/ Jamu yang biasa Dosis Ket.

dikonsumsi
1 4 FDC 1 x 3 tablet -

d. Factor social ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan :
2) Asuransi / jaminan kesehatan : Klien memilki kartu BPJS untuk berobat
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Klien tinggal di rumah milik
sendiri, jarak antara rumah klien dengan rumah yang lain berdekatan

2. Nutrisi, cairan dan metabolic

a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) : Bubur Jumlah makan perhari : 2 kali
2) Pola Diit : Tidak ada Makan Terakhir : Di Rumah Sakit
 3) Nafsu/selera makan : Klien mengatakan kurang nafsu makan
4) Mual : Tidak
5) Muntah : Tidak
6) Nyeri ulu hati : Tidak
7) Alergi makanan : Tidak
8) Masalah Mengunyah/menelan : Ya, jelaskan : Klien mengatakan
memiliki sariawan dan sakit saat menelan makanan atau minuman
9) Pola minum / cairan : jumlah minum : 2 botol aqua 600 ml jenis :
Air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : Ya, jelaskan : Klien
mengatakan BB sebelum sakit : 60 Kg dan BB sekarang : 38 Kg

b. Tanda (objective)
1) Suhu tubuh : 36,5 ˚C Diaforesis : Tidak
2) Berat badan : 38 Kg Tinggi badan : 165 Cm IMT : 13,9
Turgor kulit : Menurun Tonus Otot : Baik
3) Edema : Ya, lokasi dan karaterisktik : Edema bagian
ekstremitas bawah kanan dan kiri
4) Asites : Tidak
5) Integritas kulit perut : Menurun lingkar abdomen :
6) Distensi vena jugularis : Tidak
7) Hernia/Massa : Tidak
8) Bau mulut/halitosis : Tidak
9) Kondisi mulut, gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Tampak candidiasis

3. Pernapasan, aktifitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : Tidak
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak : Tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara yag berbahaya : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : Tidak
b. Tanda (Objektif)
1) Pernapasan :
 - Frekuensi : 22 x/menit
- Kedalaman : Dangkal
- Simetris : Kanan dan kiri
2) Penggunaan otot bantu pernapasan : Tidak ada
Nafas cuping hidung : Tidak ada
3) Batuk : Ya Sputum (karateristik sputum) : Kental, warna
kecoklatan
4) Fremitus : Kanan dan kiri Auskultasi bunyi nafas : Ronkhi
5) Egofoni : Tidak ada .Sianosis : Tidak
6) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak ada
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas :
- Pergerakan tubuh : Normal
- Kemampuan merubah posisi : Mandiri
- Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll)
perlu bantuan
Jelaskan, Klien dibantu oleh keluarga untuk ganti pakaian dan
memenuhi kebetuhan yang lainnya
3) Toileting (BAK/BAB) : Mandiri
4) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : Tidak
5) Mudah merasa kelelahan : Tidak
Toleransi terhadap aktifitas: Kurang, jelaskan : Klien kurang mampu
beraktifitas karena sakit
b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Tidak ada
2) Status mental ( misalnya menarik diri, letargi ) : Normal
3) Tampilan umum :
- Tampak lemah : Ya
- Kerapian berpakaian : Klien tampak cukup rapi dalam berpakaian
 4) Pengkajian neuromuskuler : 5 5
5) Massa/tonus otot : Baik Kekuatan otot : 5 5
Postur : Normal Rentang gerak : Bebas
Deformitas : Tidak ada
6) Bau badan : Tidak
Kondisi kulit kepala : Tidak ada peradangan, tidak ada massa
Kebersihan kuku : Bersih

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur : Tidak ada Lama tidur : 8 jam
2) Masalah yang berhubungan dengan tidur :
- Insomnia : Tidak
- Kurang puas/segar setelah bangun tidur : Tidak ada
- Lain-lain, sebutkan : Tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : Tidak
2) Mata merah : Tidak
3) Sering menguap : Tidak
4) Kurang kosentrasi : Tidak

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : Klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit jantung ataupun hipertensi
2) Riwayat edema pada kaki : Ya, jelaskan : Klien memiliki riwayat
edema pada kaki kanan dan kiri
3) Penyembuhan lambat : Ya
4) Rasa kesemutan : Tidak
5) Palpitasi : Tidak
6) Nyeri dada : Tidak
 b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/tekanan nadi : 96 x/menit
3) Bunyi jantung :
Frekuensi : 70 x./menit
Regular/irregular : Kuat
4) Friksi gesek : Tidak Murmur : Tidak
5) Ekstremitas : suhu : 36,5 ˚C Warna : Normal Tanda
Homan :
Tidak ada
6) Pengisian kapiler : > 3 detik Varises : Tidak ada
Phlebitis : Tidak
7) Warna :
Membran Mukosa : Tampak lembab
Bibir : Tampak tidak pucat
Konjungtiva : Tampak Tidak anemis
8) Bibir : Tampak tidak pucat Punggung Kuku : Normal
Sklera : Tampak Tidak ikterik

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Frekuensi : 4 kali Konsisten : lunak dan berlendir
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (pengunaan alat tertentu misal :
terpasang kolostomi/ileotomy) : Tidak ada
3) Kesulitan BAB : konstipasi : Tidak Diare : Ya
4) Penggunaan Laksatif : Tidak
5) Waktu BAB terakhir : Di Rumah Sakit
6) Riwayat perdarahan : Tidak Hemoroid : Tidak
7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Tidak
9) Riwayat penggunaan diuretic : Tidak
 10) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : Tidak
11) Kesulitan BAK : Tidak
12) Keluhan BAK : Tidak ada
Lain : Tidak ada keluhan

b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen :
- Inspeksi : Abdomen membuncit : Tidak
- Auskultasi : bising usus : > 5 kali bunyi abnormal : Tidak
- Perkusi :
Bunyi timpani : Ya
Kembung : Tidak
Bunyi abnormal lain : Tidak
- Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak
Distensi kandung kemih : Tidak

2) Pola eliminasi :
- Konsistensi lunak/keras : Lunak
Massa : Tidak
- Pola BAB : konsistensi : Lunak warna abnormal : Tidak
- Pola BAK : inkotinensia : Tidak
- Karateristik urine :
Warna : Merah
Jumlah :
Bau : Khas
- Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy : Tidak ada
8. Neurosensori dan Kognitif
a.Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri : Tidak ada
2) Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak
 3) Sakit kepala :Tidak
4) Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak
5) Kejang : Tidak
6) Mata : penurunan penglihatan : Tidak
7) Pendengaran : penurunan pendengaran : Ya, jelaskan : Klien
mengatakan semenjak sakit klien kurang dalam pendengaran
Telinga berdengung : Tidak
8) Epistaksis : Tidak

b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : Composmentis
2) Skala Koma Glasgow (GCS) : 15
E=4
M=5
V=6
3) Terorientasi/disorientasi : Terorientasi
4) Persepsi sensori :
Ilusi : Tidak Halusinasi : Tidak
5) Delusi : Tidak Afek :
6) Memori : saat ini : Baik Masa lalu : Baik
7) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : Tidak
8) Reaksi pupil terhadap cahaya : kanan/kiri : Simetris
Ukuran pupil : 2 mm
9) Fascial drop : Tidak
Postur :
Reflex :
10) Penampilan umum tampak kesakitan : Tidak
Menjaga area sakit : Tidak respon emosional : Baik
Penyempitan focus : Tidak
9. Keamanan
a.Gejala (Subjektif)
1) Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
ataupun obat-obatan
2) Obat – obatan : Tidak ada
3) Makanan : Tidak ada
4) Faktor Lingkungan : Tidak ada
- Riwayat penyakit hubungan seksual :
- Riwayat transfusi darah : Tidak ada
- Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada
6) Riwayat cidera : Ya, sebutkan : Kecelakaan kerja
7) Riwayat kejang : Tidak ada

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36,5 ˚C
Diaforesis : Tidak
2) Integritas jaringan :
3) Jaringan parut : Tidak
4) Kemerahan/pucat : Tidak
5) Adanya luka : Tidak ada
6) Faktor risiko : terpasang alat invasi : Tidak
7) Gangguan keseimbangan : Tidak
8) Kekuatan umum :
Tonus otot : Baik
Parese atau paralisa : Tidak ada

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi
seksual………………………………………...
 2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit)…………………………………………………………………
3) Permasalahan selama aktifitas seksual ( ) tidak ada, ( ) Ada,
Jelaskan…………………………………………………………………
4) Pengkajian pada laki – laki; rabas pada penis…………...gangguan
prostat…………………………………………………………………
5) Pengkajian pada perempuan:
a) Riwayat mentruasi (keturunan, keluhan)
…………………………….......
b) Riwayat
kehamilan………………………………………………………
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi missal pap
smear……………………..

b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan payudara/ penis/
testis…………………………………………
2) Kutil genital /
lesi……………………………………………………………

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress : Klien mengatakan cemas dengan penyakit yang
dideritanya
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : Klien sendiri dalam
pengambilan keputusan
3) Yang dilakukan jika menghadapi satu masalah (misalnya: memecahkan
masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan,
tidur, minum obat – obatan, marah, diam, dll) : Klien berbicara dengan
orang lain
 4) Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Klien
melakukan pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit
5) Perasaan cemas/takut: Ya, jelaskan : Klien merasa cemas dengan
penyakit yang diderita klien saat ini
6) Perasaan ketidakberdayaan : Tidak
7) Perasaan keputusasaan : Tidak
8) Konsep diri :
- Citra diri : Klien menyukai semua yang ada pada dirinya
- Idela diri : Klien menyadari bawra dirinya adalah seorang laki-laki
- Harga diri : Klien berfikir positif terhadap dirinya sendiri
- Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : Tidak ada
- Konflik dalam peran : Tidak ada

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional : Tenag
2) Respon fisiologis yang terobservasi :
perubahan tanda vital : Tidak ada
ekspresi wajah : Tampak lemah

12. Interaksi social

a. Gejala (Subjektif)
1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh : Istri klien
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :
Keluarga Klien
3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan : Tidak
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan /pasien lain : Tidak

b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan bicara : Jelas
2) Tidak dapat dimengerti : Tidak ada
Afasia : Tidak
 3) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak
5) Adanya laringaktomy/trakeostomy : Tidak
6) Komunikasi non verbal. Verbal dengan keluarga/orang lain : Tidak
7) Perilaku menarik diri : Tidak

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Istri dan anak-anak klien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : Tidak
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan :
Frekuensi : Klien mengatakan tidak menjalankan ibadah di Rumah
Sakit
4) Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat :
Tidak ada.
5) Pemecahan oleh pasien : Dibantu oleh keluarga
6) Adakah keyakinan /kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan : Tidak
7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : Tidak

b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan perilaku :
Menarik diri : Tidak
Marah/sarkasme : Tidak
Mudah tersinggung : Tidak
Mudah menangis : Tidak
Menolak pengobatan : Tidak
Berhenti menjalankan aktifitas agama : Ya, jelaskan : Klien
mengatakan selama melakukan perawatan di Rumah Sakit klien tidak
menjalankan aktifitas agama
Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : Tidak
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium : 28-12-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 14.0 Gr/dl 11-18
Leukosit 8.7 10 3/mm 5-10 Ribu
Trombosit 240 10 3/mm 150-450 Ribu
Hematokrit 37.1 % 44-65
Erirosit 5.02 10 6/mm 3.5-5.5 Juta
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 81 Mg/dl <150
Asam urat 6.5 Mg/dl Lk:3.4-7.0/PR:2.4-5.7
Ureum 10 Mg/dl 10-50
Kreatinin 0.3 Mg/dl 0.6-1.6
Albumin 1.2 Mg/dl 3.5-5.7
SGOT/AST 26 Ul 0-37
SGPT/ALT 45 Ul 0-31
Natrium darah 120 mEq 135-145
Kalium darah 3.1 mEq 3.5-5.0
Klorida darah 87 mEq 90-110
Imunologi
HbsAg Neg -
HIV Neg -

Pemeriksaan laboratorium : 03-01-2020

Imunologi Hasil Nilai Normal
HIV Neg Negatif -

Pemeriksaan laboratorium : 06-01-2020

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
Albumin 1.7 Mg/dl 3.5-5.7

Pemeriksaan laboratorium : 08-01-2020

Feses Rutin Hasil Nilai Normal

Makroskopis- Coklat - -
Warna
Makroskopis- Lembek - -
Konsistensi
Makroskopis- Neg - -
Darah
Makroskopis- Positif (+) - -
Lendir
Makroskopis-Telur Cacing Neg - -
 Mikroskopis-Amuba Neg - -
Mikroskopis-Leukosit (+) - -
Mikroskopis-Eritrosit 0-1 - -

V. PENATALAKSANAAN MEDIS
- IVFD NaCl 0,9% + KCL 25 Mg 20 tetes/menit
-Ijeksi Metronidazole 500 Mg/drips
-Injeksi Ceftriaxone 1 Gr/intra vena
-Injeksi Omeprazole 1 Vial/intra vena
-Xantin 3 x 1
-Zink 1 x 1
-B fluid 500 cc
-Paracetamol 500 Mg 3 x 1 tablet
-OAT
-Betadine kumur

………………………
......
Yang Mengkaji

………………………
…
NIM
VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif) :

-Klien mengeluh batuk berdahak
- Klien mengeluh bengkak pada kaki kanan dan kiri
-Klien mengeluh kurang nafsu makan

2. Data objektif :
-Klien tidak mampu batuk efektif
-Ada suara nafas tambahan ronkhi
-BB sebelum sakit : 60 Kg, dan BB saat dikaji : 38 Kg
-Porsi makan 1 piring, tidak dihabiskan
-Tampak edema Grade II pada ekstremitas bawah, waktu kembali : 5 detik
-Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal : 28-12-2019
Albumin : 1.2 mg/dl
-Tanda-tanda vital :
-Tekanan darah : 110/70 mmHg
-Frekuensi nadi : 96x/menit
-Frekuensi pernapasan : 22x/menit
-Suhu badan : 36,5 ˚C

VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN

GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Hipervolemia
3. Defisit nutrisi
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien : Tuberculosis Paru

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)

Bakteri Mycobacterium Tuberculosis

Terinhalasi Oleh Orang Sehat

Masuk Ke Alveoli dan Berkembang Biak

Serta Membentuk Focus Local/Focus Ghon

Merusak Jaringan Paru Memicu Pembentukan

Serotinin
Inflamasi

Tumbuh dan Berkembang Di Sitoplasma Makrofag

Bertempat Di Hilus (Kompleks Primer Ranks) atau TB Paru Primer

Menyebar Ke Organ Lain (Bagian Paru, Saluran Pencernaan, Tulang)

Peningkatan Produksi Sputum Pada Saluran Pernapasan

Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif

Anoreksia

Asupan Nutrisi Kurang

Berat Badan Menurun

Defisit Nutrisi
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal muncul Masalah Masalah

1 28-12-2019 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2 28-12-2019 Hipervolemi
3 28-12-2019 Defisit Nutrisi

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
ditandai dengan :
- Data Subjektif :
-Klien mengeluh batuk berdahak
- Data Objektif :
-Klien tidak mampu batuk efektif
-Ada suara nafas tambahan ronkhi
-Tanda-tanda vital :
-Tekanan darah : 110/70 mmHg
-Frekuensi nadi : 96 x/menit
-Frekuensi pernapasan : 22 x/menit
-Suhu badan : 36,5 ˚C
2. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan ditandai dengan :
- Data Subjektif :
-Klien mengeluh bengkak pada kaki kanan dan kiri
- Data Objektif :
-Tampak edema grade II pada ekstremitas bawah, waktu kembali : 5 detik
-Hasil pemeriksaan Laboratorium : 28-12-2020 (Albumin : 1.2 mg/dl)
-Tanda-tanda vital :
-Tekanan darah : 110/70 mmHg
-Frekuensi nadi : 96 x/menit
-Frekuensi pernapasan : 22 x/menit
-Suhu badan : 36,5˚C
3. Defisit nutrisi berhubungan faktor psikologis (keengganan untuk makan) ditandai
dengan :
- Data Subjektif :
-Klien mengeluh kurang nafsu makan
- Data Objektif :
-Porsi makan 1 piring, tidak dihabiskan
-BB sebelum sakit : 60 Kg, dan BB saat dikaji : 38 Kg
-Tanda-tanda vital :
-Tekanan darah : 110/70 mmHg
-Frekuensi nadi : 96 x/menit
-Frekuensi pernapasan : 22 x/menit
-Suhu badan : 36,5˚C
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Tgl / Tujuan dan Waktu Evaluasi Waktu

Daftar Masalah/Diagnosis Intervensi Intervensi Lanjutan
Jam Keluaran (Outcome) (Taggal) Evaluasi

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

PROGRAM DOKTER Jenis

Waktu Nama Perawat
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Cairan Lama Terapi
Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
program infus / terapi cairan, serta nama jelas Cairan/ Infus Ket
Jam Jalur Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam) Yang Verifika
dan tanda tangan dokter yang memberikan Diberikan Mulai Selesai
program terapi) Selang Pasang tor
 NRM :
Nama :
DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Ruang Rawat/Unit Kerja : …………………

Riwayat Alergi : Tidak Ada Ya

Alergi Terhadap Obat :
Dihentika
Tgl/ Frekuen Cara
No
Jam
Nama Obat Dosis
si Pemberian
n Tgl
(Tgl/Jam)

Jam

tanda
Initial
Jam
tanda
Initial
Jam
tanda
Initial
Jam
tanda
Initial
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Evaluasi
Waktu (Dituliskan dengan Format SOAP,
Evaluasi Hasil Tatalaksana
No. Diagnosa (Tanggal/ Implementasi dituliskan dalam Assesmen, Harap
Jam) Bubuhkan Stempel Nama, dan
Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)