FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

STIKES MALUKU HUSADA

Nama Mahasiswa : Johana Angel Tuhumury

Ruangan : Post Of Operasi
RS : RSUD Masoholi

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Diri Klien
Nama : Ny.W
Tempat/Tgl lahir : 20 Desember 1985
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Ambon
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru

2. Identitas Keluarga/Sumber Informasi

Nama : Tn.Y
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Tanjung
No.tlp : 081290017286
Hubungan dengan klien : Suami

3. Ruang rawat : Post Of Operasi

No.rekam medik :
Tgl/jam masuk : 13 Januari 2024 / 00.20 Wit
Tgl/jam pengambilan data: 17 Januari 2024 / 10.00 Wit
Diagnosa masuk : G1P0A0, Partus macet, Sepsis internal, PEVS
Cara masuk : berjalan
Kiriman dari poliklinik : Tidak ada
Pindahan dari : Ruang IGD
Perawat /Tim yang bertanggung jawab :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien datang dengan keluhan perut sakit mau
melahirkan
2. Keluhan Utama saat pengkajian: nyeri pada tempat operasi
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
Penyebab : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat Imunisasi (Pasien anak) : Tidak ada
Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alkohol / dll (Tidak Ada)
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram
 Klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit hipertensi
2. Simbol Genogram

Laki-laki Perempuan Identifikasi Klien Meninggal Menikah

Pisah Ranjang Cerai Cerai Anak Kandung

Kembar Tinggal Satu Rumah Anak Angkat Aborsi

E. RIWAYAT PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL
1. Pola konsep diri
a. Peran :
( ) overload peran
( ) Konflik peran
(√) perubahan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan : klien mengatakan sejak sakit, perannya diambil ahli suaminya
Body image/Gambaran diri :
( ) Cacat Fisik
(√) Perubahan ukuram fisik
( ) keluhan karena kondisi tubuh
( ) Perubahan fisiologi tumbuh kembang
( ) pernah oprasi
( ) Gangguan struktur tubuh
Jelaskan : Klien mengatakan semenjak sakit, bentuk tubuhnya berubah
b. Identitas diri :
(√) kurang percaya diri
( ) merasa terkekang
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Klien mengatakan semenjak sakit merasa kurang percaya diri
Self estreem/Harga diri :
( ) Mengkritik diri sendiri dan orang lain
( ) merasa jadi orang penting
( ) merusak diri
( ) merasa bersalah
( ) menyangkal kepuasa diri
( ) mengicilkan diri
(√) keluhan fisik
Jelaskan : Klien mengatakan semenjak sakit bentuk fisiknya berubah
Ideal diri :
( ) masa depan suram
(√) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
 ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan
2. Pola kognitif
a. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : Klien mengatakan berharap
kondisinya segera membaik dan cepat pulih
b. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien mengatakan mengetahui kalau
dirinya baru selesai operasi
c. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa indonesia
d. Keyakinan terhadap kesehatannya : Klien mengatakan yakin kalau kondisinya
bisa segera pulih
3. Pola koping
a. Pengambilan keputusan : sendiri, dibantu orang lain: Dibantu suami
b. Yang disukai tentang diri sendiri: Klien mengatakan menyukai semua yang ada
pada dirinya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : klien mengatakan ingin merubah pola pikir
menjadi lebih baik lagi
d. Cara yang dilakukan untuk pemecahan masalah: Klien mengatakan biasanya
berdiskusi dengan suami dan orang-orang terdekat untuk memecahkan masalah
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Bersikap baik dan
lembut, tidak marah-marah
4. Pola interaksi sosial
a. Bicara : jelas, mampu mengekspresikan, mampu mengerti orang lain Bahasa
utama : Bahasa Indonesia
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien memiliki hubungan yang baik dengan
anggota keluarga
c. Hubungan dengan masyarakat : Klien memiliki hubungan yang baik dengan
masyarakat
d. Aktivitas sosial : Klien sering mengikuti kegiatan tahlilan dan kegiatan lainnya
e. Keadaan lingkungan : Klien tinggal pada lingkungan yang baik
f. Pola komunikasi : Klien memiliki pola komunikasi yang baik
g. Pembuat keputusan keluarga : Klien mengatakan yang membuat keputusan
dalam keluarga adalah suami klien
5. Pola spiritual
a. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Sholat 5 waktu
b. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Sholat
c. Siapa / apa sumber kekuatan : Allah SWT
6. Pola seksualitas / Reproduksi
a. Aktif melakukan hubungan seksual : ya
b. Penggunaan kondom : tidak
c. Masalah – masalah / kesulitan seksual : Tidak ada
Kalau ada sebutkan : Tidak ada
d. Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : Tidak
Kalau ya sebutkan : Tidak ada
e. Wanita:
 Usia menarke : 14 tahun
 Siklus menstruasi : 28 hari
 Durasi menstruasi : 5-7 hari
 Menopause : belum
 Rutin pemeriksaan payudara sendiri/sadari : Tidak
 Gangguan reproduksi wanita : Tidak ada
Kalau ada sebutkan : Tidak ada
 Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
 f. Pria :
 Gangguan Prostat : Tidak
 Sirkumsisi : Tidak
 Vasektomi : Tidak
Kalau ya kapan : Tidak ada
 Gangguan reproduksi pria : Tidak
Kalau ada sebutkan : Tidak ada
7. Pola Koping/ Toleransi Stress
1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
: Tidak ada
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi
(√) tidak percaya pada orang lain
( ) Merasa tertekan
( ) Wawasan sempit
Jelaskan : Klien mengatakan dirinya kurang percaya pada orang lain kecuali
kerabat terdekatnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
b. Tahap Anger/Marah
( ) Marah pada diri sendiri
(√ ) Marah pada orang lain
( ) meningkatkn kesadaran klien pada realita
Jelaskan : Klien mengatakan dirinya sering marah-marah pada orang lain
terutama pada suaminya
c. Kemampuan Adaptasi
Jelaskan : Klien mengatakan dirinya mampu beradaptasi dengan keadaan
sekitar

F. POLA DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 BB : 143 kg, TB : 154 cm,  BB Sekarang : 146 kg
LILA : ..........cm  Jenis diet : Tidak ada
 Jenis makanan : Makanan sehat  Nafsu makan : Sedang
 Makanan yang disukai : Sayuran dan ayam  Frekuensi : 3x/hari
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada  Porsi makan : ………
 Makanan pantangan : Tidak ada  Rasa mual : ada
 Nafsu makan : baik  Muntah : ya
 Frekuensi : 3x/hari  IMT : .............
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :  Balance cairan ....................
Tetap

2. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Buang Air Besar (BAB)  Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 2x/hari - Frekuensi : 2x/hari
- Konsistensi : Lunak - Konsistensi : Lunak
 Buang Air Kecil (BAK)  Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 3x/hari - Frekuensi : 4x/hari
- Warna : kuning pucat - Warna : Kuning pucat
 3. Pola istirahat tidur
Sebelum Sakit
 Waktu tidur (jam) : 21.00 WIT
 Lama tidur/hari : 8 jam/24 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Bermain Hp
 Kebiasaan saat tidur : ............................
 Kesulitan dalam tidur : mudah terbangun
Saat Sakit
 Waktu tidur (jam) : 22.30 Wit
 Lama tidur/hari : 8 jam/24 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Menonton
Tv
 Kebiasaan saat tidur : ........................
 Kesulitan dalam tidur : Sulit tidur,
terkadang sering terbangun

4. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
ADL Mandiri Dibantu Dibantu Mandiri Dibantu Dibantu
Sebagian Total Sebagian Total
Makan √ √
Mandi √ √
BAB √ √
BAK √ √

a. Sebelum Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : klien mengatakan kegiatan nya mengajar di
dalam kelas
 Olah raga : klien mengatakan jarang berolahraga
 Jenis : tidak ada
 Frekuensi : tidak ada
b. Kegiatan diwaktu luang : Klien mengatakan biasanya jalan-jalan bersama suami
dan keluarga untuk mengisi waktu luang
c. Perubahan saat Sakit : Klien mengatakan saat sakit sudah jarang untuk keluar
rumah
5. Pola pekerjaan
a. Sebelum Sakit
 Jenis pekerjaan : PNS
 Lamanya : 07.00 - 16.00 Wit
 Jumlah jam kerja : 10 jam
 Lamanya : 07.00 - 16.00 Wit
 Jadwal kerja : Senin - sabtu
b. Perubahan Saat Sakit : Klie mengatakan saat sakit ia hanya bekerja setengah
hari dan mengambil cuti beberapa bulan sebelum lahiran

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Cukup
Tanda-tanda IItal : TD : 130/80 mmHg, P : 20 x/mnt,
N : 86 x/mnt, S : 37 oC
2. Kulit/Integumen :
a. Tekstur : Normal
b. Kelembaban : Normal
c. Lesi : Ada (pada tempat operasi)
d. Perubahan warna : Normal
e. Turgor : Baik
f. Suhu : Normal
g. Edema : Tidak ada
3. Kepala & Rambut : Bentuk kepala : Normal
Lesi : Tidak ada
 Keluhan yang berhubungan : pusing, yang lain sebutkan : Tidak ada
Warna rambut : Hitam
Rambut rontok : Tidak
4. Mata : Menggunakan alat bantu penglihatan : Tidak
Pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : Baik
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera ikterik : Tidak
Fungsi penglihatan : Baik
Nyeri : Tidak ada
Tanda – tanda radang : Tidak ada
Operasi : Tidak pernah, kalau pernah kapan : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
5. Hidung : Bentuk dan posisi : Normal
Peradangan : Tidak ada, kalau ada sebutkan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Reaksi alergi : Tidak ada
6. Telinga : Bentuk dan posisi : Normal
Serumen : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
7. Mulut dan gigi : Bibir : Simetris, mukosa..........., gusi : Normal
Stomatitis : Tidak ada
perdarahan : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada
Gigi tanggal : Tidak ada
Gigi karies : Tidak ada
8. Leher : Pembengkakan kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Kekakuan : Tidak ada
Keluhan lain : sebutkan : Tidak ada
9. Dada & Paru-paru: Suara nafas : Vesikuler
Pola nafas : Normal
Batuk : Tidak, kalau ya sudah berapa lama : Tidak ada
Sputum : Tidak ada, Nyeri dada : Tidak ada
Sesak nafas : Tidak
Inspeksi : Pergerakan dada normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
10. Jantung & sirkulasi : Nadi perifer........................
Capillary refilling Time : < 2 detik
Distensi vena jugularis.......................................
Inspeksi : .......................................................
Palpasi : Nadi 86 x/menit
Perkusi : Pekak
Auskultasi : ...................................................
11. Abdomen :
Inspeksi : Ada luka bekas operasi
Auskultasi : Peristaltik usus : 10 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan : Ada, Pembesaran hati : Tidak ada
Massa : Tidak ada
 Perkusi : ...................................................................
12. Perineum dan Genitalia : Kebersihan : Tidak dikaji
Peradangan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
13. Ekstremitas : Kesimetrisan : Simetris, Atropi : Tidak ada
ROM.................., Cyanosis : Tidak ada, Akral : Hangat, edema : Tidak ada

Kekuatan Otot Ekstremitas

Ekstremitas Kekuatan Otot
Tangan kanan
Kaki kanan
Tangan Kiri
Kaki Kiri

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Morse Fall Scale (MSF)

Faktor Risiko Skala Point Skor Kesimpula/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0 0
Alat Bantu Perabot 30
Tongkat/ Alat 15
Penopang
Tidak Ada/ kursi 0 0
roda/
perawat/ tirah
baring
Terpasang Infus Ya 20 20 Tidak beresiko
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah 0 0
baring/
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik 0 0
terhadap
kemampuan diri
sendiri
Catatan Total 20

H. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik)

1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Dan lain-lain
I. TERAPI MEDIS
1. Obat – obatan tanggal……

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

OBAT OBAT
Ceftriaxin

dst

2. Dan lain-lain sebutkan

……..……., ……….…………….2024

Yang Mengkaji

(.....................................................)
NPM :
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang
lain)
DS: Klien mengatakan nyeri pada Nyeri akut
tempat operasi
P : Nyeri karena luka insisi
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Letaknya pada tempat operasi
S : Skala nyeri sedang = 6
T : Nyeri timbul ± 1-5 menit ketika
bergerak

DO:
- K/U : Cukup
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 37 °C
RR : 20 x/menit
- Klien tampak meringis kesakitan
- Tempat luka bekas operasi
tertutup kassa steril

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 17 Januari 2024

1. Nyeri akut b/d
2.
3.
4.
5.
DST

INTERVENSI
TGL/JAM DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria
Hasil)
17/01/2024 Setelah dilakukan 1. Observasi nyeri
08.00 tindakan secara komprehensif 1. Untuk
 keperawatan 2. Observasi reaksi non mengetahui
selama 1x24 jam, verbal dari lokasi terjadinya
diharapkan nyeri ketidaknyamanan nyeri dan berapa
dapat akibat rasa nyeri lama nyeri
berkurang/hilang 3. Ajarkan teknik non berlangsung
dengan kriteria farmakologi untuk 2. Untuk
hasil : mengurangi nyeri, menunjang data
1. Pasien seperti teknik distraksi subjektif yang
mengetahui dan relaksasi diperoleh dari
tentang 4. Kolaborasi dengan pasien
manajemen nyeri dokter dan tim medis 3. Untuk
2. Pasien mau dalam pemberian terapi mengurangi
melakukan teknik secara rasa nyeri yang
mengontrol nyeri farmakologi/pemberian timbul secara
3. Mampu obat anti nyeri tiba tiba dengan
mendemonstrasika cara nafas
n teknik distraksi panjang
dan relaksasi 4. Untuk
secara mandiri membantu
4. Wajah pasien mempercepat
sudah tidak proses
meringis lagi penyembuhan
5. Skala nyeri pasien
berkurang/hilang
6. Nyeri
berkurang/hilang

DST

IMPLEMENTASI

TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
17/01/2024 Nyeri akut b/d 1. Mengobservasi
10.00 nyeri secara
komprehensif
P : Nyeri karena
luka insisi
Q : Nyeri seperti
ditusuk tusuk
R : Letaknya pada
tempat operasi
S : skala nyeri
sedang = 6
T : nyeri timbul ±
1-5 menit ketika
bergerak.
10.30 2. Mengobservasi
 reaksi non verbal
dari
ketidaknyamanan
akibat rasa nyeri.
11.00 3. Mengajarkan
teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri dengan cara
relaksasi nafas
dalam
11.30 5. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik

DST

EVALUASI
TGL/ DIAGNOSA EVALUASI
JAM KEPERAWATAN PARAF

Qq. Nyeri akut b/d S: Klien mengatakan nyeri pada tempat

17/01/2023. 17/01/23 operasi

12.00 O:
- KU : Baik
- TD : 120/80 mmHg, N: 80x/menit,
RR : 18x/menit, S: 36,5 °C
- Skala nyeri 4
- SpO2 : 98 ℅
- Luka masih dalam keadaan tertutup
perban

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

1. Observasi nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dari
 ketidaknyamanan akibat rasa nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri, seperti
teknik distraksi dan relaksasi
4. Kolaborasi dengan dokter dan tim
medis dalam pemberian terapi
secara farmakologi/pemberian obat
anti nyeri
DST