ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN NYERI AKUT

SEBAGAI AKIBAT PATOLOGIS BATU URETER DI RUANG KEMONING RSUD

KLUNGKUNG PADA TANGGAL 14 MARET-15 MARET

Dosen Pembimbing :
I Made Mertha, SKp . M.Kep
Ns. I Wayan Sukawana, S.Kep.M.Pd

Disusun Oleh :
Nama : Anak Agung Gde Agung Mahotama Putra
NIM : P07120222023
Kelas / Jurusan : 2A / S.Tr Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2023/2024
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anak Agung Gde Agung Mahotama Putra

Tempat Pratek : Ruang Kemoning, RSUD Klungkung

Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2024

a. Identitas Diri Klien

Nama : I Nyoman Sandiadnya Tanggal Masuk RS : 10 Maret 2024
Tanggal Lahir : 31 Desember 1970 Sumber Informasi : Keluarga
Umur : 53 tahun Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Suku : Bali
Pekerjaan : Wiraswasta Lama Bekerja :-
Alamat : Br. Pande Dusun Pande Mas Desa kamasan

KELUHAN UTAMA :
Demam dan Nyeri Pinggang Kanan

RIWAYAT PENYAKIT :
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri di pinggang kanan dan ulu hati sejak >2 minggu. Nyeri
diulu hati kadang dirasakan seperti terasa kembung/begah.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pasien sempat operasi Batu Buli
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orangtua, wali, suami, istri, saudara, saudari)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Br. Pande Dusun Pande Mas Desa kamasan
2. Alergi : -
Tipe :
Reaksi :
Tindakan :

3. Kebiasaan : -

4. Obat-obatan : Allopurinol
Lamanya :
Sendiri :
Orang lain (resep) :

5. Pola Nutrisi : Baik

Frekuensi/porsi makan : Makan 3 kali sehari
Berat Badan : - TinggiBadan: -
Jenis makanan : Makanan yang disediakan Rumah Sakit
Makanan yang disukai : -
Makanan tidak disukai : -
Makanan pantangan : -
Nafsu makan :
[ ✓] Baik
[ ] Sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] Kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir :

[ ] Bertambah kg
[ ✓] Tetap
[ ] Berkurang kg

6. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar (BAB)
 Frekuensi : 1 kali seminggu Waktu : tidak teratur
Warna : coklat Konsitensi : padat
Penggunaan pencahar :

b. Buang air kecil (BAK)

Frekuensi : Menggunakan kateter Warna : Kuning
Bau : Khas urin

7. Pola Tidur dan Istirahat

Waktu tidur (jam) : tidak menentu
Lama tidur/hari : 3-4 jam
Kebiasaan pengantar tidur : -
Kebiasaan saat tidur : -
Kesulitan dalam hal tidur :
[ ] Menjelang tidur
[ ✓] Sering/mudah terbangun
[ ] Merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Berjualan
b. Olahraga :-
c. Kegiatan di waktu luang : -
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[ ] Pergerakan tubuh
[ ] Bersolek
[ ] Mandi, berhajat
[ ] Mudah merasa kelelahan
[ ] Mengenakan pakaian
[ ] Sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola Kerja :
 a. Jenis pekerjaan : Pedagang Lamanya : -
b. Jumlah jam kerja : ± 8-10 jam Lamanya :
c. Jadwal kerja : tidak menentu
d. Lain – lain (sebutkan) :

b. Riwayat Keluarga
Genogram : -

c. Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : -
Bahaya : -
Polusi :-

d. Aspek Psikososial
1. Pola Pikir dan Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] Kaca mata [ ] Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ ] Sering pusing
[ ] Menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] Membaca/menulis

2. Persepsi Diri :
Hal yang dipikirkan saat ini : Ingin segera pulang/kembali ke Rumah
Harapan setelah menjalani perawatan : Ingin segera sumbuh dari penyakit yang diidap
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Kesulitan BAK

3. Suasana Hati : Baik

4. Hubungan/komunikasi : Baik
a. Bicara
 [ ✓] Jelas Bahasa utama :

[ ✓] Relevan Bahasa daerah :

[✓ ] Mampu mengekspresikan

[ ✓] Mampu Mengerti orang lain

b. Tempat tinggal
[ ] Sendiri
[✓ ] Bersama orang lain, yaitu

c. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yang dianut : Adat Hindu Bali
b. Pembuatan keputusan dalam keluarga : Sendiri
c. Pola komunikasi : Baik
d. Keuangan : [ ✓] Memadai [ ] Kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[ ] Hubungan dengan orangtua
[ ] Hubungan dengan sanak keluarga
[ ] Hubungan dengan suami istri

5. Kebiasaan Seksual :
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] Fertilitas [ ] Menstruasi
[ ] Libido [ ] Kehamilan
[ ] Ereksi [ ] Alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : -

6. Pertahanan Koping :
a. Pengambilan Keputusan :
 [✓ ] Sendiri
[ ] Dibantu orang lain ; sebutkan

b. Yang disukai tentang diri sendiri : -

c. Yang ingin dirubah tentang diri sendiri : -
d. Yang dilakukan jika sedang stress : -
[ ] Pemecahan masalah [ ] Cari pertolongan
[ ] Makan [ ] Makan obat
[ ] Tidur
[ ] Lain-lain (misalnya marah, diam, dll) sebutkan :

7. Sistem Nilai -Kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ ✓] Ya [ ] Tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkan :
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan :

e. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 130/80
Suhu : 36
Nadi : 75x/menit
Pernafasan : 18x/menit
B. Kesadaran : Copos Mentis GCS : 15
Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
C. Keadaan Umum
▪ Sakit/nyeri : 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat
 Skala nyeri : 3
Nyeri di daerah : Pinggang kanan

▪ Status gizi : 1. Gemuk 2. Normal 3. Kurus

BB: - TB: -

▪ Sikap : 1. Tenang 2. Gelisah

3.Menahan nyeri

▪ Personal hygiene : 1. Bersih 2. Kotor 3. Lain-lain

▪ Orientasi waktu/tempat/orang : 1. Baik 2. Terganggu

D. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1. Kepala
▪ Bentuk : 1. Mesochepale 2. Mikrochepale
3. Hidrochepale 4. Lain-lain

▪ Lesi/luka : 1. Hematom 2. Perdarahan

3. Luka sobek 4. Lain-lain
2. Rambut
▪ Warna : Hitam
▪ Kelainan : -

3. Mata
▪ Penglihatan : 1. Normal 2. Kaca mata/lensa
3. Lain-lain

▪ Sklera : 1. Ikterik 2. Tidak ikterik

▪ Kongjungtiva : 1. Anemis 2. Tidak anemis
▪ Pupil : 1. Isokor 2. Anisokor
 3. Midriasis 4. Katarak

▪ Kelainan : 1. Tidak 2. Ya, kebutaan kanan/kiri

▪ Data tambahan : -

4. Hidung
▪ Penghidu : 1. Normal 2. Ada gangguan
▪ Sekret/darah/polip : 1. Tidak ada 2. Ada
▪ Tarikan caping hidung : 1. Ya 2. Tidak

5. Telinga
▪ Pendengaran : 1. Normal 2. Kerusakan
3. Tuli kanan/kiri 4. Tinnitus
5. Alat bantu dengar 6. Lainnya

▪ Sekret/cairan/darah : 1. Ada/tidak 2. Bau

3. Warna

6. Mulut dan Gigi

▪ Bibir : 1. Lembab 2. Kering
3. Sianosis 4. Pecah-pecah

▪ Mulut dan tenggorokan : 1. Normal 2. Lesi

3. Stomatitis

▪ Gigi : 1. Penuh/normal 2. Ompong

3. Lain-lain
7. Leher
▪ Pembesaran tyroid : 1. Ya 2. Tidak
▪ Lesi : 1. Tidak 2. Ya, di bagian
▪ Nadi karotis : 1. Teraba 2. Tidak
 ▪ Pembesaran limfoid : 1. Ya 2. Tidak

8. Thorax
▪ Jantung : 1. Nadi 75x/menit
2. Kekuatan : kuat/lemah
3. Irama : teratur/tidak
4. Lain-lain

▪ Paru : 1. Frekuensi napas : teratur/tidak

2. Kualitas : normal/dalam/dangkal
3. Suara nafas : vesikuler/ronchi/wheezing
4. Batuk : ya/tidak
5. Sumbatan jalan napas : sputum/lendir
/darah/ludah

▪ Retraksi dada : 1. Ada 2. Tidak ada

9. Abdomen
▪ Peristaltik usus : 1. Ada...x/menit 2. Tidak ada
3. Hiperperistaltik 4. Lain-lain

▪ Kembung : 1. Ya 2. Tidak

▪ Nyeri tekan : 1. Tidak

2. Ya, di kuadran……. / bagian…..

10. Genetalia
▪ Pimosis : 1. Ya 2. Tidak
▪ Alat bantu : 1. Ya 2. Tidak
▪ Kelainan : 1. Tidak 2. Ya, berupa
 11. Kulit
▪ Turgor : 1. Elastis 2. Kering
3. Lain-lain

▪ Laserasi : 1. Luka 2. Memar

3. Lain-lain

▪ Warna kulit : 1. Normal (putih/sawo matang/ hitam)

2. Pucat 3. Sianosis 4. Ikterik
5. Lain-lain
12. Ekstrimitas
▪ Kekuatan otot :

▪ ROM : 1.Penuh 2. Terbatas

▪ Hemiplegi/parese : 1. Tidak 2. Ya. Kanan/kiri
▪ Akral : 1. Hangat 2. Dingin
▪ Capillary refill time (CRT) : 1. <3 detik 2. >3 detik
▪ Edema : 1. Tidak ada 2. Ada, di daerah
▪ Lain-lain : 1. Ada 2. Tidak ada

13. Data pemeriksaan fisik neurologis : -

f. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Penunjang;
- Pemeriksaan Laboratorium (13 Maret 2024)
Lab Mikrobiologi
- Pemeriksaan Laboratorium (11 Maret 2024)
Pemeriksaan IMUNOSEROLOGI
- Pemeriksaan Laboratorium (10 Maret 2024)
Pemeriksaan HEMOSTASIS
 - Pemeriksaan Laboratorium (10 Maret 2024)
Pemeriksaan HEMATOLOGI
- Pemeriksaan Radiologi (10 Maret 2024)
- Pemeriksaan Laboratorium (15 Februari 2024)
Pemeriksaan HEMATOLOGI dan URINE
- Pemeriksaan Laboratorium (25 Oktober 2023)
Pemeriksaan HEMATOLOGI DAN KIMIA KLINIK
2. Program Terapi
-

B. ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah

DS : Dehidrasi Berat Nyeri Akut (D.0077) b.d

Pasien mengeluh nyeri
Kandungan garam tinggi
dan membentuk batu di
ginjal
prosedur operasi, d.d
mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap protektif
(posisi menghindar nyeri),
gelisah, sulit tidur

Batu mengalir melalui

ureter

Batu tersumbat di ureter dan

membesar

Batu Saluran Kemih

 Iritasi pada ureter dan
tersumbatnya aliran urine

Nyeri Akut

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Nyeri Akut (D.0077) b.d prosedur operasi, d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif (posisi menghindar nyeri), gelisah, sulit tidur
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan Intervensi Keperawatan Rasional
Kriteria Hasil (SIKI)
(SLKI)
1 L.0806 I.08238 I.08238
Setelah dilakukan Manajemen nyeri
Manajemen nyeri
- Untuk
asuhan keperawatan - Observasi mengetahui
selama 1x24 jam lokasi,
1. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat karakteristik,
karakteristik, durasi, durasi,
nyeri menurun, frekuensi,
frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil kualitas dan
intensitas nyeri
sebagai berikut: intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri - Agar kita
1. Keluhan nyeri
- Edukasi mengetahui
Menurun tingkat cedera
1. Jelaskan strategi
2. Meringis yang dirasakan
meredakan nyeri
oleh pasien
menurun
- Kolaborasi - Edukasi
3. Sikap protektif 1. Agar pasien
1. Pemberian analgetik
Menurun dapat meredakan
nyeri secara
4. Kesulitan tidur
mandiri ketika
menurun sudah pulang
dari rumah sakit
 - Kolaborasi
1. Agar rasa nyeri
yang dirasakan
pasien dapat
dihilangkan atau
dikurangi

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

1. 14-03-2024 Identifikasi lokasi, DS:

karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas P: Pasien mengatakan
nyeri nyeri di area pinggang
kanan

Q: Nyeri muncul ketika

beraktivitas
R: Nyeri dibagian
pinggang kanan
S: 3 (1-10)
T: Nyeri hilang timbul

DO:
Pasien tampak meringis
dan bersikap protektif
(posisi menghindari nyeri)
Mengidentifikasi skala nyeri
DS :
Pasien mengatakan nyeri
yang dirasa agak
mengganggu dan dari
angka 1-10 nyeri yang
dirasakan yaitu skala 3

Memberikan strategi untuk
2
14-03-2024 meredakan nyeri saat timbul,
yaitu dengan menarik nafas
dalam dan melakukan
distraksi rasa sakit dengan
mengobrol/bercerita bersama
istri
DO :
Skala nyeri pasien
termasuk ringan
DS :
Pasien mengatakan akan
mencoba stratgi yang
sudah diberikan jika rasa
nyerinya timbul

DO :
Pasien tampak sepakat
dengan strategi yang
diberikan

3 Memberikan analgetik
14-03-2024 DS :
(Paracetamol Sanmol F) 3x1
Pasien menerima dan
mengatakan akan
meminum analgetik yang
diberikan

DO :
-

4
Menjelaskan kepada pasien
15-03-2024 DS :
cara mencegah dan menjaga
saluran kemih agar tetap Pasien tampak
bersih dan sehat yaitu mendengarkan dan
dengan meminum air putih
mengatakan akan
minimal 8 gelas perhari,
mulai diet rendah garam, dll memperbanyak minum air
 putih dan menjaga pola
makan kedepannya

DO :
Pasien tampak paham dan
mau mengikuti saran yang
diberikan

C. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

1 15-03-2024 Subjektif :
Pasien mengatakan nyeri yang dirasa
sudah membaik hanya saja pasien belum
terbiasa untuk BAK seperti biasa
dikarenakan sebelumnya menggunakan
selang cateter

P: Nyeri yang dirasakan akibat adanya

batu pada ureter

Q: Sudah tidak terasa nyeri

R: Area nyeri di pinggang kanan sudah

tidak terasa

S: Pasien mengatakan skala nyeri 1 (1-10)

T: Nyeri sudah tidak dirasakan lagi

Objektif:
Pasien tampak sudah tidak merasakan
nyeri
Analisa:
Masalah nyeri akut teratasi

Perencanaan:
Intervensi dihentikan

Klungkung, Maret 2024

Nama Pembimbing / CT

I Made Mertha, SKp . M.Kep

NIP: 196910151993031015

Ns. I Wayan Sukawana,S.Kep.M.Pd

NIP: 196709281990031001