Lampiran 1

FORMAT KAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes MEDISTRA
INDONESIA)

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :

Tempat :

Tanggal Pengkajian :

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. T Tanggal masuk RS 04 juni 2023

Tempat / Tgl Lahir : bandung, 27 maret 1991 Sumber informasi klien dan

keluarga

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain–lain)

Alamat : bandung

Status Perkawinan : sudah kawin

Agama : islam

Suku : sunda

Pendidikan : SMA

Alamat : bandung

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Lama Bekerja :-

II.Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : tidak dapat berkemih

2.Faktor Pencetus : striktur uretra

3. Lamanya keluhan :. 1 minggu sebelum masuk rs

4. Timbulnya keluhan : [√ ] bertahap

[ ] mendadak
5.Faktor yang memberatkan : nyeri saat berkemih

6.Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri : membeli obat warung

Oleh orang lain: tidak ada

7.Diagnosa medik

a striker uretra Tanggal 04 juni 2023

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak : demam, batuk, pilek

b. Kecelakaan : jatuh dari tangga

c. Pernah dirawat penyakit : tidak pernah

Waktu :-
d. Operasi : tidak pernah

2. Alergi :

Tipe seafood Reaksi gatal-gatal Tindakan minum obat

warung

3. Imunisasi: tidak dikaji

4. Kebiasaan : merokok / kopi

5. Obat – obatan :

Lamanya: -

Sendiri: -

Orang lain (resep) : -

6. Pola nutrisi :

Frekwensi makanan: 3 x / hari

 Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 165 cm

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk

Makanan yang disukai : makanan manis seperti kue bolu

Makanan yang tidak disukai: makanan pedas

Makanan pantang : udang, dikarenakan alergi

Nafsu makan [ √ ] baik

[ ] sedang – alasan : mual/muntah/sariawan
[ ] kurang – alasan : mual/muntah/sariawan
Perubahan berat badan 3 bulan terahir : [ ] bertambah.......................kg
[ √ ] tetap
[ ] berkurang........................kg
7. Pola Eliminasi :

a. Buang air besar

Frekwensi : 1-2 x/hari .penggunaan pencanar : tidak ada

Waktu : pagi/siang

Warna :kuning kecoklatan.konsintensi : lembek

b. Buang air kecil

Frekwensi : 6-8 x/hari/ keluar sedikit sedikit karna ada nyeri dan sulit

berkemih

Warna : kuning jernih

Bau : khas

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 21.00-05.00 WIB

Lama tidur/hari : 7-8 jam /hari
Kebiasaan pengantar tidur : merokok
Kebiasaan saat tidur : tidak ada

Kesulitan dalam hal tidur [ ] menjelang tidur

[ √ ] sering / mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
9. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : menjadi tim produksi di pabrik tekstil

b. Olah raga :
 - Jenis : bulu tangkis

- Frekwensi : 1 minggu sekali

c. Kegiatan diwaktu luang : jalan jalan dengan keluarganya

d. Kesulitan / keluhan dalam hal :

[ ] pergerakan tubuh
[ ] mandi
[ ] mengenakan pakaian
[ ] bersolek
[√ ] berhajat
[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktifitas
[ ] mudah merasa kelelahan

10. Pola kerja :

a. Jenis pekerjaan : buruh pabrik lamanya 8 jam

b. Jumlah jam kerja : 3 lamanya 8 jam

c. Jadwal kerja : 08.00 - 17.00 WIB

d. Lain – lain (sebutkan) : tidak ada

IV.Riwayat keluarga

Tn. T mengatakan dikeluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

maupun penyakit menular

Genogram :

32 th

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Orang yang tinggal serumah
Usia
32 th
 Pasien

V. Riwayat Lingkungan

Kebersihan lingkunan : lingkungan sekitar rumah klien bersih

Bahaya : dekat pabrik

Polusi : penggorengan pabrik kerupuk

VI.Aspek Psikososial

1.Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

[ √ ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami : tidak ada

[ ] Sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
[ ] mambaca/menulis

2.Persepsi diri

Hal yang dipkiri saat ini : Tn.T mengatakan hsl yang difikirin saat ini

hanyalah ingin segera sembuh dan bisa berkemih dengan normal kembali

Harapan setelah menjalani perawatan : Tn.T mengatakan harapannya

adalah benar benar sembuh dari penyakit ini dan tidak berulang kembali

Perubahan yang dirasa setelah sakit : nyeri saat berkemih dan tidak

nyaman

3. Suasana hati : Tn. T mengatakan suasana hati yang dirasakan

adalah berubah rubah, tetapj paling banyak yang dirasakan adalah sedih karena rasa

nyeri dsn tidak bisa berkemih normal

Rentang perhatian : keluarga mengatakan Tn.T adalah seseorang yang

penyayang dan perhatian kepada keluarganya

4.Hubungan/komunikasi : keluarga mengatakan hubungan/komunikasi

dengan keluarganya sangatlah baik, dan Tn.y adalah orang yang sangat ramah
 a. Bicara Bahasa utama: indonesia

[ √] jelas Bahasa daerah : sunda

[ √ ] releven

[ √ ] mampu mengekspresikan

[ √ ] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

[√ ] sendiri

[ ] bersama orang lain yaitu :

c. Kehidupan keluarga

- Adat istiadat yang dianut : adat istiadat yang dianut Tn.t dan

keluarganya adalah adat sunda

- Pembuatan keputusan dalam keluarga : pembuat keputusan dalam

keluarganya adalah Tn.T dengan dibicarakan bersamsama dengan istrinha

- Pola komunikasi : pola komunikasi yang

digunakan Tn.T kepada istrinya adalah komunikasi terbuja

- Keuangan [√ ] memadai
[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga; tidak ada

[ ] hubungan orang tua

[ ] hubungan orang keluarga
[ ] hubungan perkawinan

5.Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : tidak ada

[ ] Fertilitas [ ] mentruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Tn.T memahami mengenai pemahaman

terhadap fungsi seksual

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

[ ] sendiri

[ √ ] dibantu orang lain : dibicarakan bersama dengan istri dan anaknya

b. yang disukai tentang diri sendiri: Tn.t mengatakan menyukai sifat tenang dan

sabar dalam diri sendiri

c. yang ingin dirubah dari kehidupan: Tn.t mengatakan ingin merubah kehidupan

keluarganya agae bisa lebih bahagia

d. yang dilakukan jika tres :

[√ ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[ ] cari pertolongan
[ ] lain – lain (misal, marah, diam, dll) sebutkan.......................................

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membina hubungan

terapeutik

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan: yakin pada diri sendiri dan yakin bahwa tuhan

maha penolong

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

[√ ] ya [ ] tidak

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi) :

solat 5 waktu, berzikir, tawasulan 1 minggu 1 kali

d.Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,

solat, berzikir

VII. Pengkajian fisik

Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan

Kepala : Bentuk simetris, bersih

 Keluhan yang berhunbungan :tidak ada

Pusing/sakit kepala: tidak ada

Mata : Ukuran pupil: isokor

Reaksi terhadap cahaya: normal
Akomodasi: normal
Bentuk.: normal
Konjungtiva.: tidak anemis
Fungsi penglihatan :
- baik / kabur / tidak jelas: baik -
Tanda – tanda radang: tidak ada
Pemeriksaan mata terahirL tidak ada
Operasi: tidak pernah
Kaca mata: ya

Hidung : Reaksi alergi: tidak ada

Cara mengatasinya: tidak ada
Pernah pengalami flu: ya
Bagaimana frekwensinya dalam setahun: 8x
Sinus tidak ada perdarahan tidak ada

Mulut dan tenggorokan : Gigi geligi

Kesulitan / gangguan bersuara: tidak

Kesulitan menelan: tidak
Pemeriksaan gigi terahir: tidak pernah

Pernafasan : Suara paru: vesikuler

Pola nafas : 23x/menit batuk: tidak

Sputum : tidak ada .nyeri tidak ada

Kemampuan melakukan aktifitas; mampu

Batuk darah : tidak ada

Rontgen foto terakhir: tidak ada

Sirkulasi : Tekanan darah: 120/90 mmHg

Nadi : 90x/menit
PeriferCapilary Refiling < 2 detik
Distensi vena jugularis: tidak ada
Suara jantung: lup dub
Suara jantung tambahan: tidak ada
Irama jantung (monitor): normal
Nyeri: tidak ada Edema: tidak ada
Palpitasi: tidak ada
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll): tidak ada
Clubbing: tidak ada
Keadaan Esntremitas: normalSyncope: tidak ada
Nutrisi : Jenis diet: tidak ada Nafsu makan: normal
Rasa mual: tidak ada muntah: tidak ada
 Intake cairan: 230 ml/hari
Eliminasi : Pola rutin

(bab) Penggunaan laxan: tidak ada

Colostomy: tidak ada
Ilostomy: tidak ada
Konstipasi: tidak ada
Diare: tidak ada
(bak) Inkotinensia:tidak ada
Infeksi: terdapat nyeri
Nemaururi: tidak ada
Catheter: terpasang
Urine out put: kurang

Reproduksi : tidak dikaji

Neurologi : Tingkat kesadaran: compos mentis

Disorientasi: normal
Tingkah laku: normal
Riwayat epilepsy/kejang/parkinson: tidak ada
Reflek: normal
Kekuatan mengenggam: 5
Pergerakan ekstremitas: penuh
Muskuloskeletal :Nyeri: tidak ada
Kelakuan : tidak ada
Pola latihan gerak: tidak ada
Kulit : Warna: sawo matang Integritas: baik Tugor: normal
Data Laboratorium :

Jenis
hasil Nilai normal Satuan
pemeriksaan
Sedimen epitel sel 10 - Lpk
Sedimen lain-lain Bakteri (+) -29 - Ul
GDS 114 140 Mg/dl
Ureum 32 10.50 Mg/dl
Kreatinin 1.07 <1.3 Mg/dl
SGOT 22 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Natrium 138 136-145 Mmol/I
Kalium 4.8 3.5-5.1 Mmol/I
Klorida 103 97-111 Mmol/I
Pengobatan :

1. Infus RL 20 tpm

2. Obat

No Nama Dosis Indikasi

1. ceftriaxone 1 gr/12 j/iv Untuk infeksi, digunakan
sebagai prifilaksis bedah atau
pencegahan infeksi
2. paracetamol 1 gr/8 j/iv Untuk mengurangi rasa nyeri
ringan sampai sedang, serta
menurunkan demam. Selain
itu paracetamol juga
mempunyai efek anti radang
yang lemah
3. omoprazole 40 mg/12 j/iv Digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi yaitu, nyeri
ulu hati, gerd dan tukak
lambung akibat infeksi bakteri
4. Adona 1 amp/8 j/iv Untuk perdarahan akibat
penurunan resistensi

Hasil pemeriksaan diagnosa lain: tidak ada

Persepsi klien terhadap penyakit :

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan belum memahami tentang

penyakitnya
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Etiologi

Keperawatan
-klien tampak nyeri akut agen pencedera
klien mengeluh meringis fisiologis
nyeri saat - klien tampak
berkemih memegang area
P: nyeri berkemih nyeri
Q: seperti
tertusuk tusuk
R: uretra
S: skala 4
T: saat berkemih

- klien - kandung kemih retensi urine peningkatan

mengatakan sulit teraba penuh tekanan uretra
berkemih - frekuensi
-klien kencing sedikit
mengatakan sedikit
harus mengejan -N 90x/menit
bila berkemih
- klien
mengatakan
pancaran air
kencing yang
kecil
klien mengatakan klien terlihat defisit kurang terpapar
tidak tahu tentang gelisah pengetahuan informasi
penyakitnya dan
rencana
pembedahan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

Keperawata
n

nyeri akut Setelah Manajemen manajemen nyeri

b.d agen dilakukan Nyeri Observasi observasi
pencedera tindakan 1) Identifikasi 1.) untuk mengetahui lokasi,
fisiologis keperawatan lokasi, karakteristik nyeri durasi,
selama 2x24 Karakteristik durasi, frekuensi, intensitas, dan
jam diharapkan frekuensi, intensitas, dan kuliatias nyeri
tingkat nyeri kuliatias nyeri 2.) untuk mengetahui skala
menurun/teratasi 2) Identifikasi skala nyeri nyeri
dengan kriteria 3) Identifikasi factor yang 3.) untuk mengetahui faktor
hasil : memperberat yang memperberar nyeri
· Klien sudah dan memperingan nyeri 4.) untuk mengetahui
tidak 4) Monitor seberapa berhasil terapi
mengeluh keberhasilan terapi yang sudah diberikan
nyeri saat komplementer yang terapeutik
berkemih sudah diberikan 1.) untuk mengurangi nyeri
· Skala nyeri 0 Terapeutik 2.) untuk memilih strategi
(0-10) 1) Berikan Teknik yang tepat untuk
•Klien sudah tidak non farmakologi meredakkan nyeri
tampak meringis untuk mengurangi rasa 3.) untuk memulihkan aistem
nyeri tubuh
2) Pertimbangan jenis dan edukasi
sumber nyeri dalam 1.) agar klien mengetahui
pemilihan penyebab periode dan
strategi meredakan nyeri pemicu nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan 2.) agar klien mengetahui dan
tidur emahami strategi
Edukasi meredakan nyeri
1) Jelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
2.)Jelaskan strategi
meredakan nyeri
retensi urine setelah KateterisasiUrin (I.04148) kateterisasi urine (I.04148)
berhubungan silakukan Observasi observasi
dengan tindakan 1.)Periksa kondisi pasien (mis: 1.) untuk mengetahui kondisi
peningkatan keperawatan kesadaran, tanda- pasien yang termasuk
tekanan 2x24jam, tandavital, daerah indikasi pemasangan
uretra eliminasi urine perineal, distensi kandung kateterisasi
membaik kemih, inkontinensia urin,
dengan kriteria refleks berkemih) terapeutik
hasil :( L.04034) Terapeutik 1.) agar pemasangan
Sensasi 2.)Siapkan peralatan, bahan- kateterisasi berjalan lancar
berkemih bahan, dan ruangan 2.) untuk memastikan pasien
meningkat Tindakan apakah sudah siap
 Desakan 3.)Siapkan pasien: bebaskan dipasang atau belum
berkemih pakaian bawah dan 3.) agar tetap steril dan
(urgensi) posisikan dorsal terbebas dari kuman
menurun rekumben (untuk Wanita) 4.) untuk mencegah adanya
Distensi dan supine (untuk laki- kuman
kandung kemih laki) 5.) urine bag berfungsi
menurun 4.)Pasang sarung tangan sebagai alat untuk
Bersihkan daerah perineal atau menampung urine
preposium dengan cairan 6.) agar kateter tetap kuat dan
NaCl atau aquades tidak mudah copot
5.)Lakukan insersi kateter urin 7.) untuk merekatkan selang
dengan menerapkan dengan paha kien
prinsip aseptic 8.) agar laju urine dari
6.)Sambungkan kateter urin kandung kemih ke dalam
dengan urin bag urine bag berjalan
7.)Isi balon dengan NaCl 0,9% lancar/tidk terhmbat
sesuai anjuran pabrik 9.) untuk mengetahui waktu
8.)Fiksasi selang kateter diatas pemasangan dan
simpisis atau di paha pencopotan
9.)Pastikan urin bag edukasi
ditempatkan lebih rendah 1.) agar klien memahami
dari kandung kemih tujuan dan prosedur
10.Berikan label waktu pemsangan kateter
pemasangan 2.) untuk meminimalisir
Edukasi rasa nyeri saat
11.)Jelaskan tujuan dan pemasangan
prosedur pemasangan
kateter urin
12.)Anjurkan menarik napas
saat insersi selang kateter
defisit setelah silakukan Edukasi Kesehatan Edukasi kesehatan (I.12383)
pengethuan tindakan (I.12383) Observasi
b.d kurang keperawatan Observasi 1.)Untuk mengetahui apakah
terpapar 2x24jam, tingkat 1.)Identifikasi kesiapan dan klien sudah siap dan ampu
informasi pengetahuan kemampuan menerima menerima informasi
meningkat dengn informasi 2.)agar motivasi klien terus
kriteria hasil: 2.)Identifikasi faktor-faktor meningkat
(L.12111 ) yang dapat meningkatkan Terapeutik
dan menurunkan motivasi 3.)agar proses penkes berjalan
perilaku hidup bersih dan dengan lancer
sehat Edukasi
Terapeutik 4.)agar klien memahami
3.)Sediakan materi dan media proses penyakit striktur
Pendidikan Kesehatan uretra dan rencana
Edukasi pembedahan
4.)Ajarkan perilaku hidup 5.)agar klien mengetahui
bersih dan sehat strategi untuk
5.)Ajarkan strategi yang dapat meningkatkan kesehatan
digunakan untuk agar hal yang sama tidak
meningkatkan perilaku terulang kembali
hidup bersih dan sehat
 CATATAN PERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Waktu Tindakan Paraf dan

Keperawatan nama
Mahasiswa
Minggu, 04  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1 juni 2023 frekuensi, intensitas, dan kuliatias nyeri
DS : klien mengatakan nyeri di bagian perut
bawah bekas operasi, Do: skala nyeri 4 (0-10)
 Mengidentifikasi skala nyeri
08.00 WIB Ds: : Klien mengatakan skala nyeri di rentang
4 (0-10)
Do: klien tampak meringis dan memegang area
nyeri
 Mengidentifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Ds : klien mengatakan nyeri dirasakan ketika
berkemih
Do: klien tampak meringis

2 Minggu, 04 1. memeriksa kondisi pasien (mis: kesadaran, tanda-

juni 2023 tandavital, daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urin, refleks berkemih)
Ds: klien mengatakan nyeri saat berkemih dan
keluar sedikit sedikit
Do:
09.00 WIB -TTV: TD 120/90 mmHg, N 80x/menit S 36,5 C, RR
23x/menit
-distensi kandung kemih
2. menyiapkan peralatan, bahan-bahan, dan ruangan
Tindakan
Ds; -
Do: peralatan nya selang kateter, spuit, bengkok,
handscoon, urine bag, Nacl
3. menyiapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan
posisikan dorsal rekumben (untuk Wanita) dan
supine (untuk laki-laki)
Ds: -
Do: posisi klien supine
4. memasang sarung tangan
Ds:-
Do: sarung tangan terpasang
5. membersihkan daerah perineal atau preposium
dengan cairan NaCl atau aquades
Ds: klien mengatakan merasa nyaman setelah
dibersihkan
Do: daerah preposium sudah bersih
6. melakukan insersi kateter urin dengan
menerapkan prinsip aseptic
Ds:-
 Do: kateter sudah di insersi
6.)menyambungkan kateter urin dengan urin bag
Ds: -
Do: sudah tersambung
7.)Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
Ds: klien mengatakan merasa sedikit berbdeda
rasanya/ngilu
Do: selang kateter sudah rekat
8.)memfiksasi selang kateter diatas simpisis atau di
paha
Ds:-
Do: selang kateter dan paha sudah merekat
9.)memastikan urin bag ditempatkan lebih rendah
dari kandung kemih
Ds:-
Do: urine bag sudah ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
10.memberikan label waktu pemasangan
Ds:-
Do: label 04 juni 2023 jam 09.00 Wib
Edukasi
11.)Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urin
Ds: klien mengatakan sudah memahami prosdur
pemasangan kateter urin
Do: klien tampak paham
12.)Anjurkan menarik napas saat insersi selang
kateter
Ds: -
Do: klien tampak menarik nafas
Respon setelah diberikan tindakan kateter
Ds: klien mengatakan merasa nyaman dan urine
keluar sendirinya
Do: tidak terdapat distensi kandung kemih
3 Minggu,04 1.)mengidentifikasi kesiapan dan
juni 2023 kemampuan menerima informasi
Ds:klien mengatakan sudah siapuntuk
menerima informasi
Do: klien tampak mau menerima
informasi
2.)mengidentifikasi faktor-faktor yang
10.00 WIB dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
Ds:klien mengatakan lebih semngat
jika banyak keluarga yang mensupport
Do: keluarga berpengaruh untuk
meningkat motivasi klien
3.)menyediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
Ds: -
Do: materi pendidikan kesehatan
mengenai penyakit striktur uretra dan
rencana pembedahan
 Edukasi
4.)mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
Ds:klien mengatakan sudah
memahami perilaku hidup bersih dan
sehat
Do: klien dapat menyebutkan perilaku
hidup bersih dan sehat
5.)mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ds: klien dapat memahami dan mencontoh strategi
perilaku hidup bersih dan sehat
Do: strategi yang diajarkan adalah biasakan cuci
tangan dan makan makanan yang bergizi
1 Senin, 05 Mengidentifikasi lokasi,
juni 2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas, dan kuliatias nyeri
Ds:klienmengatakan nyerisaat
13.00 WIB berkemih
-klien mengatakan skala nyeri
berkurang 1-2 (0-10)
•Mengidentifikasi skala nyeri
Ds: klien mengatakan skala nyeri
berkurang di rentang 1-2 (0-10)
Do: klien tampak sedikit meringis
•Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Ds :klien mengatakan nyeri dirasakan
ketika berkemih
Do: klien tampak meringis
• Terapi komplementer yang
sudah diberikan
Ds :-
Do: klien mengikuti arahan perawat
dalam mengikuti teknik napas dalam
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Waktu Evaluasi Paraf dan nama

Keperawatan Mahasiswa
Minggu, 04 juni S:
1 2023 -klien mengeluh nyeri saat
08.00 WIB berkemih
-P: nyeri berkemih
Q: seperti tertusuk tusuk
R: uretra
S: skala 4
T: saat berkemih
O:
-klien tampak meringis
- klien tampak memegang
area nyeri
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
4) Berikan Teknik
non farmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
5) Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan
strategi meredakan
nyeri
6) Fasilitasi istirahat dan
tidur

2 Minggu, 04 juni S:
2023 -klien mengatakan sudah
09.00 WIB dapat berkemih otomatis
dengan selang kateter
-klien mengatakan merasa
nyaman
O:
- tidak terdapat distensi
kandung kemih
-N 80x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervesi
3 Minggu, 04 juni S:
2023 -klien mengatakan sudah
10.00 WIB memahami penyeakit striktur
 uretra dan rencana
pembedahan
O:
-klien tampak paham
-klien dapat menyebutkan
gejala striktur uretra dan
rencana pembedahan
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
1 Senin. 05 juni S:
2023 -klien mengatakan nyeri
13.00 WIB berkurang saat berkemih
-P: nyeri berkemih
Q: seperti tertusuk tusuk
R: uretra
S: skala berkurang 1-2 (0-10)
T: saat berkemih
O:
-klien tampak sedikit
meringis
- klien tampak memegang
area nyeri
A: masalah teratasi sebagian
P:pertahankan intervensi
 Lampiran 2
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Skort (1-4)
No Kriteria Mahasiswa ke Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst
1 Pengkajian (20%)
a. mengumpulkan data subjektif dan objektif
b. menuliskan jenis data secara lengkap
c. melengkapi data klien dari status
d. mengumpulkan data penunjang
2 Perencanaan (35%)
a. menganalisa data
b. merumuskan diagnosa
c. memprioritaskan diagnosa
d. merumuskan tujuan dan kriteria hasil
e. menguraikan intervensi
f. menguraikan rasional dari intervensi
g. membuat rencana pulang dan perawatan di rumah
3 Implementasi (35%)
a. menggunakan komunikasi teurapetik
b. menggunakan alat secara efisisen
c. menerapkan terapi komplementer
d. melakukan kolaborasi
e. memperhatikan tumbuh kembang
f. melibatkan orang utua/keluarga
g. memberikan penkes
4 Evaluasi SOAP (10%)
a. menuliskan evaluasi
b. menerapkan aspek legal
Jumlah

Nama mahasiswa :
Bekasi, 20...
1.
2.
3. dst Pembimbing
Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali