ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN GASTROENTERITIS

OLEH :

ANAK AGUNG SAYU RISMA KUSUMA DEWI

P07120218012

SEMESTER VI/S.Tr.KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATANDENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI S.Tr.KEPERAWATAN
2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : A.A Sayu Risma Kusuma Dewi

Tempat Pratek :
Tanggal Pengkajian : 17-2-2021
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. N Tanggal Masuk RS: 17-2-2021
Tempat/Tanggal Lahir: Dps,12/11/89Sumber Informasi : Istri
Umur : 32 Agama : Hindu
Jenis Kelamin : L Status Perkawinan: Menikah
Pendidikan : SMA S u k u : Bali
Pekerjaan : Buruh Lama Bekerja : 3Th
Alamat : Jalan gunung tangkuban perahu, padangsambian

KELUHAN UTAMA:
K l i en m en ge l uh pe ru t te r a sa sa k i t , b ua ng a i r b es a r ca i r k ur a ng
l eb i h 6 ka l i , mu nt a h , b ad an l em a s , p us i ng

RIWAYAT PENYAKIT:
Riwayat penyakit sekarang : k l i en m en ga t a ka n pe ru t t e ra s a sa k i t ,
mu a l , d an n ye r i u lu a t i
Riwayat penyakit sebelumnya : klien sebelumnya pernah menderita penyakit
asma dan gastroenteritis akut.
Riwayat Kesehatan keluarga : klien mengatakan di dalam keluarganya
sering mengalami gastroenteritis akut

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan
lain-lain)
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
 Alamat : jalan gunung tangkuban perahu

2. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika ya jelaskan sering minum kopi di pagi hari dan
merokok

4. Obat-obatan :
Lamanya :...............................................................
Sendiri :...............................................................
Orang lain (resep) : ................................................................

5. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan :3x/sehari
Berat Badan :53kg TinggiBadan: 155cm
Jenis makanan : Bubur
Makanan yang disukai : Makanan pedas
Makanan tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan :
[ √ ] baik
[ ] sedang, alasan: mual/muntah/sariawan/dll [ ]
kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah....................................kg
[√ ] tetap
[ ] berkurang.................................kg

6. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi:4-6x/sehari Waktu :pagi/siang/sore/malam
Warna : kuning Konsistensi : cair
Penggunaan Pencahar : ........................................
b. Buang air kecil
Frekuensi : 5-6x/sehari Warna :kuning
Bau : pesing

7. Pola tidur dan istirahat :

 Waktu tidur (jam) : pukul 22.00
Lama tidur/hari : 7 jam
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kebiasaan saat tidur : selalu nemekuk satu kaki
Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur
[ √ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun
tidur
8. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : mengangkat barang
b. Olah raga :jalan-jalan di pagi hari
c. Kegiatan di waktu luang : memancing
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [ ] pergerakan tubuh [
] bersolek [ ] mandi, berhajat
[ ] mudah merasa kelelahan [ ] mengenakan pakaian [ ]
sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : buruh lamanya 3th
b. Jumlah jam kerja : 7 jam/hari lamanya
c. Jadwal kerja : senin – sabtu
d. Lain-lain (sebutkan) :-

II. Riwayat Keluarga

Genogram :

Keterangan :

laki-laki :
 perempuan :

laki-laki meninggal :

perempuan meninggal :

pasien :

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : lingkungan rumah bersih
Bahaya : lingkungan rumah aman
Polusi : tidak ada polusi di lingkungan rumah

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
 b. Kesulitan yang dialami :
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin [ ]
membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : klien sangat ingin sembuh dari penyakit
yang dialaminya
Harapan setelah menjalani perawatan : klien berharap tidak mengalami
sakit seperti sekarang ini
Perubahan yang dirasa setelah sakit : klien merasa sangat lemas

3. Suasana hati : kurang baik

4. Hubungan/komunikasi : baik
a. Bicara
[ √ ] jelas bahasa utama : Indonesia
[ ] relevan bahasa daerah : bali
[ ] mampu mengekspresikan
[ √ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[] sendiri
[ √ ] bersama orang lain, yaitu istri dan anak
c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut : bali
- pembuatan keputusan dalam keluarga : d i r i s e n d i r i
- pola komunikasi : lancar
- keuangan : [ √ ] memadai [ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan [
] sendiri
[ √ ] dibantu orang lain; sebutkan istri

b. Yang disukai tentang diri sendiri : sangat cepat akrab dengan

orang lain

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : sering makan makanan

cepat saji
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan [
] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ √ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan diam

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : istri dan anak
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ √ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam
dan frekuensi)
Sebutkan : bersembahyang 1xsehari di sore hari
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama
di rumah sakit,
 Sebutkan : berdoa dalam hati

V.Pengkajian Fisik

A. Vital Sign
Tekanan darah : 90/70mmHg
Suhu : 370C
Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 20x/menit
B. Kesadaran : compos mentis GCS : 15
Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6

C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri :-
Nyeri di daerah :-

 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB: 55kg TB : 155cm

 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. Bersih 2. kotor 3. lain-lain…….

 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. Baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……………

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek

4. lain-lain -
2. Rambut
 Warna : hitam
 Kelainan : rontok/ dll

3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/lensa
3. lain-lain

 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

 Pupil : 1. isokor 2. anisokor

3. midriasis 4. katarak

 Kelainan : kebutaan kanak/kiri

 Data tambahan -

4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan

 Sekret/ darah/ polip :-

 Tarikan caping hidung : 1. ya 2. Tidak

5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan
3. tuli kanan/kiri 4. Tinnitus
5. alat bantu dengar 6. lainnya

 Skret/ cairan/ darah: 1. ada/tidak 2. bau…........3. warna…

6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering
3. cianosis 4. pecah-pacah
  Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi
3. stomatitis

 Gigi: 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain

7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak

8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 80x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. ada;……x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran…......./
 bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada

10. Genetalia
 Pimosis: 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….

11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
  Laserasi : 1. luka 2. memar 3. lain-lain
di daerah -
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
5. lain-lain………

12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :

 ROM : 1. penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah
 Lain-lain :-

13. Data pemeriksaan fisik neurologis:

………………………………….

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

b. Program Terapi

NaCl 0,9%
Acetam 3gram
Pilet 80 mg
urodex 1 tab
B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

Data Subyektif : Gastroenteritis Hipovolemia
Klien mengatakan badannya
lemah dan pusing, Minum air gangguan sistem
transport aktif pada
putih habis 4 gelas/hari tetapi
usus
sering berkemih, muntah

sel mukosa iritasi

Data Obyektif :
TTV :
sekresi
- TD : 90/70mmHg cairan&elektrolit
- N : 80x/menit
- S : 370C dehidrasi
- RR : 20x/menit
- Nadi teraba lemah hypovolemia
- membrane mukosa
kering
DS : Inflamasi saluran Hipertermia
- pencernaan

DO :
- S: 370C Agen pirogenic

- Mukosa bibir kering

- turgor kulit kering Suhu tubuh
meningkat
- kulit terasa hangat

hipermia
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
dibuktikan dengan merasa lemah

2. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi dibuktikan dengan suhu tubuh

diatas nilai normal
D. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1. Setelah dilakukan asuhan Manajemen Syok Hipovolemia - u/ mengetahui
keperawatan selama 1x5jam Observasi keadaan klien
diharapkan status cairan membaik - Monitor status - u/ mengetahui
dengan kriteria hasil : kardiopulmonal (frekuensi status oksigen di

1) Kekuatan nadi meningkat dan Kekuatan nadi, dalam tubuh

2) Turgor kulit meningkat frekuensi napas, TD, MAP) - u/ mengetahui

3) Frekuensi nadi membaik - Monitor status oksigenasi status cairan

4) Tekanan darah membaik (oksimetrinadi, AGD) - mengethui tingkat

kesadaran dan
5) Membran mukosa membaik - Monitor status cairan
respon pupil
(masukan dan haluaran,
- pertahankan jalan
turgor kulit, CRT)
nafas paten
- Periksa tingkat kesadaran
- mempertahankan
dan respon pupil
saturasi oksigen
- Periksa seluruh permukaan
dalam tubuh
tubuh terhadap adanya
- memenuhi
DOTS
kebutuhan cairan
- Pertahankan jalan napas
paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Pasang jalur IV berukuran
besar (missal 14 atau 16)
- Kolaborasi pemberikan
infus cairan kristaloid 1- 2L
pada dewasa
2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia - u/ mengetahui
keperawatan selama 1x5jam - Identifikasi penyebab penyebab
diharapkan termoregulasi hipertermia hipertermia
membaik dengan kriteria hasil : - Monitor suhu tubuh - u/ mengetahui

1) Suhu tunuh membaik - Monitor kadar elektrolit kenaikan suhu

2) Suhu kulit membaik - Sediakan lingkungan yang tubuh secara tiba-

3) Tekanan darah membaik tiba

dingin
- memantau kadar
 - Longgarkan atau lepaskan elektrolit
pakaian - untuk
- Berikan cairan oral menurunkan suhu

- Kolaborasi pemberian cairan tubuh

dan elektrolit intavena, jika

perlu

E. PELAKSANAAN

No Tgl/ Implementasi Respon Paraf

jam
1 17/2/21 Pemeriksaan tingkat kesadaran dan DS:
09.00
respon pupil, Monitor suhu tubuh Klien mengatakan pusing
DO :
Klien tampah lemah
Risma
Pupil isokor
Klien compos mentis GCS : 15
S:370C
Akral hangat
09.05 Pasang jalur IV DS :
-
Risma
DO :
Terpasang NaCl 0,9%
09.10 Memonitor status kardiopulmonal, DS :
status oksigenasi -
DO:
TD : 90/70mmHg
Risma
N : 85x/mnt
RR: 20x/menit
Nadi teraba lemah
SpO2 : 95%
09.15 Memonitor status cairan DS:
-
DO: Risma
Mukosa bibir kering
BAK 5-6 kali
09.16 Mempertahankan jalan napas paten DS :
-
DO : Risma
Klien tidak kesulitan bernafas
RR : 20x/menit
 09.20 Pemberian cairan oral DS:
-
Risma
DO :
Klien tampak menerima

F. EVALUASI

No Tgl / Catatan Perkembangan Paraf

jam
1 17/2/21 S : Klien mengatakan sudah merasa membaik
13.00
O:
- Kekuatan nadi meningkat
- Turgor kulit meningkat
- Frekuensi nadi membaik Risma
- Tekanan darah membaik
- Membran mukosa membaik
A : Hipovolemia membaik
P : Pertahankan keadaan klien, lanjutkan intervensi
2 17/2/21 S : Klien mengatakan sudah merasa membaik
13.00
O:
- Suhu tunuh membaik
- Suhu kulit membaik
- Tekanan darah membaik Risma
- S:36,50C
- Mukusa bibir lembab
A : Hipertermia membaik
P : Pertahankan keadaan klien, lanjutkan intervensi