Form I

Lampiran I
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap : Ardin Moilo
Tempat/Tanggal Lahir : sumalata/65 thn
Jenis Kelamin : wanita
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SD
Diagnosis Medis : Hipertensi
Alamat : Desa Dulukapa

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Jabar Gobel
Alamat : Desa Dulukapa
No. Telepon :-
Hubungan dengan Klien : Suami

3. Aktivitas rekreasi
Hobi : Menonton TV
Bepergian / Wisata :-
Keanggotaan organisai : Majelis Talim
Lain – lain :-

4. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

1.Armin Moilo Sehat Riwayat hipertensi
2.
3.
4.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama :
Umur :
 Penyebab kematian :

c. Kunjungan keluarga :

B. Pola kebiasaan sehari – hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3x Sehari
Nafsu makan :Baik
Jenis makanan :Nasi,Lauk pauk
Kebiasaan sebelum makan : Mencuci tangan
Makanan yang tidak disukai : ikan cakalang
Alergi terhadap makanan :-
Pantangan makanan : Makanan yang mengandung Santan
Keluhan yang berhubungan dengan makan :klien mengatakan kalau makan yang bersan
Tan dan bergaram akan sakit kepala
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 4-5 x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : 1x
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1-2 x sehari
Konsistensi : Lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
Pengalaman memakai pencahar : tidak pernah

3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 2x sehari
Pemakaian sabun (ya/tidak) : ya
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :2x sehari
Menggunakan pasta gigi :iya
c. Cuci rambut
Frekuensi :tiap 2 hari sekali
Penggunaan shampo (ya/tidak) : ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : tiap 10 hari sekali
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ya

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : 8 jam
Tidur siang : 2 jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga :-
b. Nonton TV : Iya
c. Berkebun / memasak : iya
d. Lain – lain :

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok (ya/tidak) :tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) :tidak
c. Ketergantungan terhadap obat :tidak

7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

memasak 2 jam
berkebun 3 jam
menyapu 15 menit

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir : klien mengatakan sering sakit kepala
b. Gaejala yang dirasakan : sakit kepala dan sakit bagian tengkuk,sering
mengalami pusing
c. Faktor pencetus : makanan
d. Timbulnya keluhan : (mendadak) (bertahap)
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :
f. Upaya mengatasi
 Pergi ke RS /klinik pengobatan/dokter praktik :
 Pergi ke bidan/perawat : pergi ke perawat
 Mengkonsumsi obat – obatan sendiri : iya
 Mengkonsumsi obat – obatan tradisional :-
 Lain – lain :

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain – lain)
c. Riwayat kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat
 3. Pengkajian / pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) : TD: 170/80 Mmhg ND:100X /menit SB: 36,5 C
b. BB / TB : 70 KG
c. Rambut : ikal beruban
d. Mata : mata klien sudah agak kabur
e. Telinga : blm ada gangguan pendengaran
f. Mulut, gigi, dan bibir : sudah banyak yang tanggal dan mulai keropos
g. Dada : tidak ada gangguan pada bagian dada
h. Abdomen : normal
i. Kulit :sdikit berkeriput
j. Ekstremitas atas :normal
k. Ekstremitas bawah :normal

D. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan :baik
2. Penerangan :baik
3. Sirkulasi udara :baik
4. Keadaan kamar mandi dan wc :bersih
5. Pembuangan air kotor :ada spal
6. Sumber air minum :PAM
7. Pembuangan sampah : Di tempat sampah
8. Sumber pencemaran : tidak ada
9. Resiko Injuri : tidak ada

E. Psikologis
1. Pengenalan masalah-masalah utama
Klien bisa menjelaskan masalah apa saja yang ada pada dirinya yaitu sering sakit
kepala karena faktor makanan
2. Sikap terhadap proses penuaan
Klien bisa menerima keaadanya karena faktor usianya sekarang ini

3. Perasaan dibutuhkan
Klien merasa sangat di butuhakan di keluarganya saat ini
4. Koping stressor
Klien mengatakan stress memikirkan penyakit yang di deritanya
5. Penyesuaian diri
Klien mengatakan agak susah menyesuaikan diri di tempat- tempat umum

6. Kegagalan
Klien mengatakan untuk kegagalan belum ada

7. Harapan saat ini dan yang akan datang

 Klien mengatakan harapanya saat ini adalah agar cucunya satu-satunya cepat selesai
kuliahnya dan klien berharap agar bisa melihat cucnya di wisuda sebelum klien
meninggal dunia
8. Fungsi kognitif
a. Daya ingat
Klien mengingat semua hal-hal yang terjadi dalam dirinya
b. Proses pikir
Klien mengatakan selalu mengingat akan penyakit hipertensi yang di deritanya

c. Alam perasaan
Perasaan klien saat ini agak terlihat sedih karena merasa sunyi di rumahnya
karena cucu satu-satunya sedang tidak ada di rumah,karena sedang kuliah di
kota
d. Orientasi
Orientasi klien sangat baik dengan keluarganya

e. Kemampuan dalam penyelesaian masalah

Klien mengatakan penyelesaian masalah sering di bicarakan berdua dengan
suaminya tercinta

F. Sosial Ekonomi
1. Sumber keuangan
Klien mengatakan keungan keluarga saat ini bersumber dari hasil sawahbyaitu
beras dan kemudian di jual decara ecer di rumah klien
2. Kesibukan dalam mengisi waktu
Klien mengatakan kalu ada waktu luang pasien sering datang ke pantai karena
kebetulan pantai dekat rumahnya klien
3. Teman tinggal
Klien tinggal bersama dengan suamimya

4. Kegiatan organisasi
Klien sering mengikuti majelis talim
5. Pandangan terhadap lingkungannya
Menurut klien lingkungan rumahnya sangat asri karena lingkungan rumahnya
berada di daerah pedesaan
6. Hubungan dengan orang lain di luar rumah
Klien mengatakan hubungan dengan tetangga sangat baik
7. Yang biasa mengunjungi
Klien mengatakan keluarga,ponakan sering mengunjungi rumahnya

8. Penyaluran hobi/keinginan sesuai fasilitas yang ada

Klien mengatakan senang sekali berkebun
G. Spiritual
1. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sering ke mesjid untuk melakukan sholat 5 waktu dan
pengajian
2. Kegiatan keagamaan
Klien mengatak sering hadir pada majelis talim
3. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah
Klien mengatakan selalu menyelesaikan setiap masalah bersama suaminya
4. Penampilan Lansia
Ketika di kaji berpenampilan menggunkan jilbab dan baju tertutup

H. Psikososial
1. Tingkat ketergantungan
Klien mengatakan tidak pernah tergantung pada orang lain kecuali suaminya
2. Focus diri
Klien tidak hanya berfokus pada dirinya sendiri melainkan kepada keluarganya
sendiri
3. Perhatian
Klien mengatakan selalu di berikan perhatian yang lebih oleh suaminya apabila
klien sedang sakit
4. Rasa Kasih Sayang
Klien mengatakan suami,anaknya dan cucunya menunjukkan rasa kasih sayang

I. Pengkajian Fungsional Klien

(KATZ Indeks)
Termasuk / kategori yang manakah klien :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi.
h. Lain-lain :

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
J. Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Jumlah :9 Jumlah :1
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun
lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secar menurun

Interpretasi hasil :
a.      Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c.       Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

HARTIN HAMZA LAYA

………………………......
Yang Mengkaji
 ……
C01419220………………
……
NIM
I. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

-Klien mengatakan sering sakit kepala
-Klien sering pusing
-Klien mengatakan sering cepat emosi

2. Data objektif
-Klien tampak gelisah
-Klien tampak tegang
-Klien memegang kepala dan bagian tengkuk
-TD: 170/80Mmhg

II. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN

Gangguan Rasa Nyaman(Gangguan psikologis)

DS:

-Klien mengatakan sering sakit kepala

-Klien sering pusing
-Klien mengatakan sering cepat emosi

DO:
 -Klien tampak gelisah
-Klien tampak tegang
-Klien memegang kepala dan bagian tengkuk
-TD: 170/80Mmhg

Ansietas

DS:

Klien mengatakan susah dalam mengendalikan emosi

DO:

-Klien tampak gelisah

-TD:170/80Mmhg

III. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN

PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnosa Medis) Klien : Hipertensi

Respon utama :Klien mengeluh sering sakit kepala
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
IV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

N Tanggal muncul Masalah Masalah

O

1. Rabu 02/12/2020 -Gangguan Rasa nyaman

-Ansietas
V. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman…..

DS :
-Klien mengatakan sering sakit kepala
-Klien sering pusing
-Klien mengatakan sering cepat emosi

DO :
-Klien tampak gelisah
-Klien tampak tegang
-Klien memegang kepala dan bagian tengkuk
-TD: 170/80Mmhg

2. ….Ansietas.
DS :

-Klien mengatakan susah dalam mengendalikan emosi

DO:

-Klien tampak gelisah

-TD:170/80Mmhg

.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………
No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial klien : …………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : …………………………
No.Dx. TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI